SKIEROWANIE NA BADANIE BAKTERIOLOGICZNE W KIERUNKU

………………………………………………..
Nazwa placówki i adres / pieczątka /
DATA …………………………………………...
………………………………………………….
Imię i nazwisko lekarza kierującego na badanie
…………………………………………………
Telefon kontaktowy
Nr laboratoryjny próbki………………………..
Wypełnia pracownik laboratorium WSSE
SKIEROWANIE NA BADANIE BAKTERIOLOGICZNE W KIERUNKU
KRZTUŚCA /WYMAZ Z NOSOGARDZIELI /.
Dane pacjenta
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………..
Data urodzenia ……………………….., płeć K, M, PESEL ……………………….
Miejsce zamieszkania: kod ……………., miejscowość …………………………….,
ulica ………………………………, nr domu …………, nr mieszkania ……………,
telefon kontaktowy ………………………………………………………..
Data początku choroby ……………………………………………………
Objawy :……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Leczenie: antybiotyk (makrolid) TAK/ NIE ……………………………………………….
Data rozpoczęcia antybiotykoterapii ……………………………………………………..
………………………………………………..
PIECZĄTKA I PODPIS LEKARZA KIERUJĄCEGO NA BADANIE