Kartę Zgłoszenia Dziecka
Transkrypt
Kartę Zgłoszenia Dziecka
14-100 Ostróda, ul. Osiedle Młodych 7 Tel. 89-646-69-74, e-mail: [email protected] ...…………………………….. data wpływu KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Proszę o przyjęcie …..……………………………..……………….............…………………………………….. (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Niepublicznego „Remiś” w Ostródzie od dnia …………..……………..…................ 1. Dane dziecka: Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres zamieszkania, Adres zameldowania jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Rodzeństwo /podać imiona i rok urodzenia/ 2.Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka MATKA /OPIEKUNKA OJCIEC /OPIEKUN ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania jeżeli jest inny niż adres zamieszkania, Telefon kontaktowy /domowy, komórkowy/ Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, stanowisko, godziny pracy Inne ważne informacje o dziecku lub rodzinie /choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie, rodzina zastępcza i inne sytuacje/ . Proszę wpisać poniżej. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli w porządku preferowanych: - od najbardziej do najmniej 1/ . ..……………………………………………………………………………………………………………... 2/ ……………………………………………………………………………………………………………….. 3/ ………………………………………………………………………………………………………………... 4/ ……………………………………………………………………………………………………………….. 5/ ……………………………………………………………………………………………………………….. 4. Inne oświadczenia i zobowiązania rodziców: Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat związanych z utrzymaniem i wyżywieniem dziecka w przedszkolu, do informowania o zmianie danych osobowych zawartych we wniosku oraz o chorobach zakaźnych występujących u dziecka. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola i z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. Nr 1182, z późn. zm.). Wyrażam / nie wyrażam * zgodę/y na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, Internet, telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka . Ostróda, dnia ………………………... .………………………………………… (czytelny podpis matki/opiekunki) ..………………..……………………. (czytelny podpis ojca/opiekuna) 5. Rozpatrzenie zgłoszenia . …………………………………………………… został(a)/ nie został(a)* przyjęty(a) (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Niepublicznego „Remiś” w Ostródzie od dnia …………………………….……. ……………………………………………. (data i podpis dyrektora przedszkola) * niepotrzebne skreślić