ZAMÓWIENIE A. OPŁATA ZJAZDOWA
Transkrypt
ZAMÓWIENIE A. OPŁATA ZJAZDOWA
SEKCJA PERIODONTOLOGII POLSKIEGO TOWARZYSTWA STOMATOLOGICZNEGO ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok; tel./fax +48 85 742 17 74, e-mail: [email protected] MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA NAUKOWA SEKCJI PERIODONTOLOGII PTS POSTĘPY W DIAGNOSTYCE CHORÓB PRZYZĘBIA I BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ BIAŁYSTOK 17-19.06.2010 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Prosimy o wypełnienie karty zgłoszenia i przesłanie jej na adres Zarządu Sekcji Periodontologii PTS 15-276 Białystok ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a Imię i nazwisko ……………………….………………………………………………………………………… Adres do korespondencji: Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ……………………………………………………… Ulica …………………………………………………………………………..… nr ……………………. Telefon …………………………………… e-mail ……………………………………………. DANE DO FAKTURY Imię i nazwisko / nazwa instytucji ……………………………………………………………………………………………………………………… NIP ………………………………………………………….. Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ……………………………………………………… Ulica ……………………………………………………………………….. nr …………………………….. Oświadczam, że upoważniam Zarząd Sekcji Periodontologii PTS do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu. ............................................ Pieczątka i czytelny podpis ZAMÓWIENIE A. OPŁATA ZJAZDOWA Opłata zjazdowa obejmuje: wstęp na obrady, materiały zjazdowe, przerwy kawowe, udział w bankiecie powitalnym w Aula Magna Pałacu Branickich w dniu 17.06.2010 i koktajlu na zakończenie konferencji w dniu 19.06.2010. Wysokość opłaty zjazdowej jest uzależniona od terminu nadesłania zgłoszenia (decyduje data stempla pocztowego). Data Członkowie PTS Osoby niezrzeszone w PTS Studenci do 31.03.2010 550 zł 650 zł 150 zł po 31.03.2010 590 zł 690 zł 150 zł WPŁACONA ZOSTAJE KWOTA ………………………………………………………….. Uczestnicy otrzymają certyfikaty upoważniające do otrzymania punktów edukacyjnych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6.10.2004 r. Dz. U. 231 poz. 2326. B. NOCLEGI W HOTELU GOŁĘBIEWSKI ul. Pałacowa 7 Białystok Cena dotyczy doby hotelowej ze śniadaniem i obejmuje bezpłatny wstęp do Parku Wodnego Tropikana (kompleks basenów, zjeżdżalni, saun i jacuzzi) oraz do Klubu Nocnego. POKÓJ JEDNOOSOBOWY DATA CENA 17/18.06.2010 18/19.06.2010 19/20.06.2010 320 zł 264 zł 264 zł REZERWUJĘ POKÓJ DWUOSOBOWY UCZESTNIK DATA 17/18.06.2010 18/19.06.2010 19/20.06.2010 CENA 180 zł 150 zł 150 zł OSOBA TOWARZYSZĄCA REZERWUJĘ DATA 17/18.06.2010 18/19.06.2010 19/20.06.2010 CENA 180 zł 150 zł 150 zł REZERWUJĘ UWAGA! W przypadku wyboru noclegu w pokoju dwuosobowym prosimy o podanie nazwiska uczestnika, z którym chcielibyście Państwo być zakwaterowani, w przeciwnym razie zostaniecie Państwo zakwaterowani z przypadkowo dobraną osobą. Proszę o zakwaterowanie z …………………………………………………………………… WPŁACONA ZOSTAJE KWOTA ……………………………………………………………….. C. REZERWACJA POSIŁKÓW Posiłki w formie bufetu szwedzkiego. DATA 18.06.2010 18.06.2010 19.06.2010 UCZESTNIK POSIŁEK CENA LUNCH 60 KOLACJA 60 LUNCH 60 REZERWUJĘ OSOBA TOWARZYSZĄCA DATA POSIŁEK CENA REZERWUJĘ 18.06.2010 LUNCH 60 18.06.2010 KOLACJA 60 19.06.2010 LUNCH 60 WPŁACONA ZOSTAJE KWOTA ………………………………………………………………… D. OPŁATA ŁĄCZNA Prosimy o przesłanie kserokopii dowodu wpłaty wraz z formularzem zgłoszeniowym. Suma zaznaczonych pól z części A, B, C ……………………………. Powyższa kwota została przelana na konto Zarządu Sekcji Periodontologii PTS w dniu……………………… Nr konta: PKO BP I Oddział Białystok 29 1020 1332 0000 1002 0255 6884 ............................................................ . Pieczątka i czytelny podpis Uwaga! Karta Zgłoszenia Uczestnictwa w Konferencji traktowana jest jako umowa zawarta pomiędzy organizatorami Konferencji a uczestnikiem.