OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z OCHRONY

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
W RAMACH UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
„iDEALNIE UBEZPIECZONY WYŚWIETLACZ” DLA KLIENTÓW „iSPOT”
I Dane Ubezpieczonego
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
–
–
NIP
Adres do korespondencji:
Ulica
–
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
II Dane Urządzenia
Numer seryjny Urządzenia / Numer IMEI
III Oświadczenie
Niniejszym rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia
„iDealnie ubezpieczony wyświetlacz” dla Klientów iSPOT, do której zastosowanie mają Ogólne
warunki
grupowego ubezpieczenia „iDealnie ubezpieczony wyświetlacz” dla Klientów iSPOT ustalone uchwałą
nr UZ/231/2014 Zarządu PZU SA z dnia 8 sierpnia 2014 r.
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczonego
Miejscowość, data
Podpis pracownika / przedstawiciela Sieci Sprzedaży SAD sp. z o.o.
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
PZU SA 9A43
1/1