DDiK supl B_07_nowy!.p65

Transkrypt

Cukrzyca a ryzyko złamania szyjki kości udowej — Nurses’ Health Study
Janghorbani M. i wsp.
Prospective study of diabetes and risk of hip fracture. The Nurses’ Health Study Diab. Care 2006; 29: 1573
Przeprowadzone dotąd badania przyniosły sprzeczne wyniki dotyczące wpływu zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2 na gęstość mineralną
kości oraz na występowanie złamań. W Diabetes Care ukazały się wyniki analizy danych pochodzących z Nurses’ Health Study. Autorzy,
w prospektywnej ocenie, zbadali ryzyko złamania szyjki kości udowej u kobiet chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Do roku 2002 obserwowano 109
983 kobiety w wieku 34–59 lat (w roku 1980). W odstępach dwuletnich oceniano występowanie cukrzycy, jej leczenie oraz obecność innych
czynników ryzyka złamania szyjki kości udowej. U 1398 kobiet doszło do złamania szyjki kości udowej (2,22 milionów osobolat obserwacji).
W porównaniu z kobietami bez cukrzycy standaryzowane względem wieku względne ryzyko złamania wśród kobiet chorych na cukrzycę typu 1
wyniosło 7,1 (95% CI 4,4–11,4), zaś wśród kobiet chorych na cukrzycę typu 2 — 1,7 (95% CI 1,4–2,0). Po uwzględnieniu w analizie indeksu masy
ciała, palenia, aktywności fizycznej, obecności menopauzy, dziennego przyjmowania wapnia, witaminy D, białka oraz stosowania hormonalnej
terapii zastępczej względne ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej u badanych chorych na cukrzycę typu 1, w porównaniu z badanymi
bez cukrzycy, wyniosło 6,4 (3,9–10,3), a na cukrzycę typu 2 — 2,2 (1,8–2,7). U kobiet, u których cukrzyca typu 2 trwała dłużej, w porównaniu
z kobietami krócej chorującymi, ryzyko wystąpienia złamania było większe. Ryzyko to w grupie osób chorych na cukrzycę typu 2, w porównaniu
z grupą bez cukrzycy, okazało się większe niezależnie od stosowania bądź niestosowania insuliny. Jak podkreślają autorzy analizy, istnieje
zatem potrzeba opracowania strategii prewencji złamań u kobiet chorych na cukrzycę (niezależnie od jej typu).
Data ukazania się notatki: 17 lipca 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/lipiec 2006
Magdalena Lipczyńska
Czy egzogenna insulina zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego?
Chin-Hsiao T.
Exogenous insulin use and hypertension in adult patients with type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 1184
Na łamach Archives of Internal Medicine powrócono po raz kolejny do debaty nad proaterogennym działaniem insuliny. Dotychczas
sugerowano, że insulina może zwiększać wydzielanie przez śródbłonek dużych tętnic substancji naczyniokurczących, poprzez działania
mitogenne nasilać procesy miażdżycowe i powodować pogrubienie kompleksu intima-media. Insulina działa także stymulująco na układ
współczulny, sprzyja retencji sodu oraz indukuje stres oksydacyjny. Autorzy pracy opublikowanej w Archives of Internal Medicine próbowali
z kolei odpowiedzieć na pytanie, czy egzogenna insulina wywołuje nadciśnienie tętnicze. Chin-Hsiao, posługując się krajowym rejestrem
ubezpieczeń zdrowotnych na Tajwanie, przeprowadził analizę danych obejmującą 87 850 dorosłych chorych na cukrzycę typu 2, w tym 5927
przyjmujących insulinę. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w grupie osób leczonych insuliną wyniosła 61,3%, w porównaniu
z 53,9% w grupie nieleczonej insuliną. Siła zależności nadciśnienia tętniczego od insuliny wzrastała w miarę czasu trwania terapii insuliną,
niezależnie od płci, wskaźnika masy ciała, palenia tytoniu i rodzinnego wywiadu nadciśnienia tętniczego. Wskaźniki ryzyka nadciśnienia
tętniczego rosły od 1,14 dla osób leczonych insuliną przez mniej niż 5 lat, 1,35 dla osób leczonych insuliną przez 5–9 lat, do 1,46 dla
leczonych insuliną przez 10 lat i dłużej. U chorych bez nadciśnienia tętniczego w momencie rozpoczęcia terapii insuliną ryzyko jego wystąpienia rosło 1,5 i 2,15 razy (u osób stosujących insulinę przez odpowiednio 5–9 i ponad 10 lat, w porównaniu z grupą leczoną insuliną przez mniej
niż 5 lat). Wyniki badania sugerują, że leczenie cukrzycy typu 2 egzogenną insuliną wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju nadciśnienia
tętniczego, a zatem może ona zwiększać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.
Opracowane na podstawie: Archives of Internal Medicine/12 czerwca 2006
Marek Kowrach
Ludzka insulina w postaci wziewnej — środki ostrożności i przeciwwskazania
Stoller J.K.
Inhaled human insulin: coup or caution? Clev. Clin. J. Med. 2006; 73: 580
W styczniu 2006 roku decyzją Food and Drug Administration wprowadzono na amerykański rynek wziewną postać ludzkiej insuliny.
Zadowoleniu z poszerzenia spektrum metod leczenia cukrzycy typu 1 i typu 2 towarzyszą obawy związane z potencjalnymi działaniami
niepożądanymi i efektywnością kosztową terapii. Daje im wyraz James K. Stoller, autor artykułu opublikowanego w Cleveland Clinic Journal
of Medicine. Wziewna insulina ludzka (w USA dostępna jako Exubera) może mieć niekorzystny wpływ na czynność płuc u osób z przewlekłymi chorobami tego narządu i jest przeciwwskazana między innymi w astmie, rozedmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Nie powinni
jej także stosować palacze tytoniu ani osoby, które rzuciły nałóg w okresie 6 miesięcy poprzedzających rozpoczęcie terapii. Zgodnie
z zaleceniami producenta przed zastosowaniem leku oraz w trakcie jego przyjmowania istnieje potrzeba wykonywania badań czynnościowych płuc. W jednym z wcześniejszych badań u osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc stosujących Exuberę zaobserwowano zmniejszanie się natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej. Powyższe przeciwwskazania i środki ostrożności rodzą wiele wątpliwości
i pytań, na które wciąż nie ma odpowiedzi. Jaka będzie szkodliwość nowej insuliny u osób, u których nie rozpoznano przewlekłej choroby
płuc? Kto powinien wykonywać badania czynnościowe płuc — interniści, lekarze rodzinni, endokrynolodzy czy pulmonolodzy? Bez wątpienia
potrzebne jest ścisłe nadzorowanie terapii insuliną wziewną w skali populacyjnej. Konieczne są również szkolenia w zakresie spirometrii dla
świadczeniodawców oraz wypracowanie mechanizmów kontroli jakości tego testu. Istnieje także potrzeba oceny opłacalności terapii insuliną
wziewną, z uwzględnieniem masowych badań czynnościowych płuc.
Opracowane na podstawie: Cleveland Clinic Journal of Medicine/czerwiec 2006
Krzysztof Kurek
B1
Podsumowanie miesiąca – lipiec 2006
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Johnson S.L., Tierney E.F., Onyemere K.U., Steng C.W.,
Stafford M.M., Karter A.J., Ferrara A., Duru O.K., Brown A.F.,
Venkat Narayan K.M., Thompson T.J., Herman W.H.
Who is tested for diabetic kidney disease and who
initiates treatment? Diabetes Care 2006; 29: 1733–1738
Nefropatia cukrzycowa rozwija się u jednej trzeciej chorych
na cukrzycę. Cukrzyca jest obecnie najczęstszą przyczyną skrajnej niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych i w wielu
innych krajach, w tym również w Polsce. Tempo progresji nefropatii cukrzycowej może ulec zwolnieniu w wyniku odpowiedniego leczenia hiperglikemii oraz intensywnej terapii nadciśnienia
tętniczego. W wielu badaniach wykazano, że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin converting enzyme) oraz
blokery AT1 zmniejszają tempo progresji cukrzycowej choroby
nerek i to niezależnie od zmniejszania wartości ciśnienia tętniczego. Z tego też powodu osoby z cukrzycową chorobą nerek
powinny być diagnozowane jak najwcześniej i poddawane intensywnemu leczeniu.
W 1992 roku po raz pierwszy American Diabetes Association
(ADA) zarekomendował jako badanie przesiewowe określenie wydalania albumin z moczem. Do dzisiaj jednak nie wiadomo, jakie
badanie przesiewowe wydalania albumin z moczem jest optymalne, a zwłaszcza u osób stosujących w leczeniu inhibitory ACE
i blokery AT1.
Celem pracy Johnsona i wsp. było ustalenie, jakie czynniki wpływają na podjęcie przez lekarzy decyzji o badaniu wydalania albumin z moczem oraz rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE i blokerami AT1.
Autorzy zebrali dane z kartotek 5378 chorych na cukrzycę leczonych w latach 2000–2001 i 2002–2003.
Wykazano, że wyjściowo 52% chorych na cukrzycę, u których
nie występowało wzmożone wydalanie albumin z moczem, nie
otrzymywało inhibitora ACE lub AT1. Chorych w wieku powyżej 65
lat charakteryzujących się wyższym stężeniem HbA1c oraz obecnością chorób układu sercowo-naczyniowego i bez hiperglikemii rzadziej badano. Spośród chorych na cukrzycę, u których w badaniu
przesiewowym test był dodatni, 47% otrzymało inhibitor ACE lub
bloker AT1.
Rozpoczęcie terapii inhibitorem ACE/AT1 korelowało z dodatnim wynikiem testu przesiewowego, wskaźnikiem masy ciała
(BMI, body mass index) przekraczającym 25, leczeniem insuliną
lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi, neuropatią obwodową,
ciśnieniem skurczowym wynoszącym ponad 140 mm Hg i chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Po przeprowadzeniu tych skomplikowanych badań autorzy dochodzą do następujących wniosków:
— badania przesiewowe w kierunku obecności mikroalbuminurii przeprowadza się zbyt rzadko; szczególnie rzadko dotyczy to osób powyżej 65 rż. lub chorych mających problemy
zdrowotne;
— znaczenie badania przesiewowego w kierunku mikroalbuminurii byłoby większe, gdyby u większej liczby chorych dodatni
wynik badania skłaniał lekarza do rozpoczęcia leczenia inhibitorem ACE/AT1;
— badanie przesiewowe wydalania albumin z moczem może być
bardziej efektywnie wykorzystane w grupie chorych nieotrzymujących inhibitorów ACE/AT1.
Obserwacje autorów są bardzo ciekawe. Jednoznacznie wskazują, że tylko ograniczona liczba chorych jest badana pod kątem
obecności mikroalbuminurii w moczu. U starszych chorych badanie
to przeprowadza się jeszcze rzadziej. Niestety, nawet dodatni wynik
testu skłaniał lekarzy do rozpoczęcia terapii inhibitorami ACE/AT1
tylko w połowie przypadków.
Często nie pamięta się o tym, że można zwolnić przebieg nefropatii. Najskuteczniejsza może się okazać szybka diagnoza i wczesne rozpoczęcie leczenia inhibitorami ACE/AT1.
Cohen R.M., Snieder H., Lindsell C., Beyan H., Hawa M.I.,
Blinko S., Edwards R., Spector T.D., Leslie R.D.
Evidence for independent heritability of the glycation
gap (glucosylation gap) fraction of HbA1c in nondiabetic
twins. Diabetes Care 2006; 29: 1739–1743
Yudkin i wsp. oraz Gould i wsp. wykazali utrzymujące się różnice
w stężeniu HbA1c i poziomie glikemii u osób bez cukrzycy. Autorzy
scharakteryzowali badanych, dzieląc ich na dwie grupy: „szybko glikujących” i „wolno glikujących”. Na podstawie istniejących danych
można przypuszczać, że stężenie hemoglobiny glikowanej zależy od
dwóch czynników: od wahań glikemii oraz od czynników od niej
niezależnych. Potwierdzeniem tej sugestii mogłyby być badania przesiewowe dotyczące zależności między stężeniem HbA1c a innymi parametrami wyrównania glikemii, takimi jak stężenie glikowanych białek w surowicy, na podstawie stężenia fruktozaminy oraz glikemii
w krwi kapilarnej (określonej jako wskaźnik glikacji hemoglobiny).
Z badań przeprowadzonych u zdrowych osób oraz u chorych
bliźniaków wynika, że stężenie HbA1c jest częściowo zdeterminowane genetycznie. Stąd wniosek, że stężenie HbA1c zależy nie tylko od
wahań glikemii.
Celem pracy Cohena i wsp. była próba odpowiedzi na pytanie,
czy luka glikacyjna (różnica pomiędzy zmierzonym stężeniem HbA1c
a wartością HbA1c wyliczoną współczynnikowo ze stężenia fruktozaminy) jest genetycznie zdeterminowana.
Autorzy zbadali 40 jedno- i dwujajowych bliźniaków płci żeńskiej. U wszystkich z nich określono lukę glikacyjną.
Luka glikacyjna wykazuje silniejszą korelację z rozwojem powikłań cukrzycy u bliźniaków jednojajowych (r = 0,65) niż u bliźniaków
dwujajowych (r = 0,48). Autorzy wnioskują zatem, że luka glikacyjna w 69% zależy od czynników genetycznych, a w 31% od czynników środowiskowych.
W badaniu stwierdzono również, że wpływ zmian genetycznych
luki glikacyjnej wpływa w 1/3 na stężenie HbA1c. Geny wpływające na
pojawienie się erytrocytów oraz odpowiedzialne za wewnątrzkomórkowe mechanizmy nieenzymatycznej glikacji lub degradacji wewnątrzkomórkowej odgrywają w tym przypadku kluczową rolę.
To bardzo ciekawa praca, z której jednoznacznie wynika, że niektórzy chorzy z wysokim stężeniem HbA1c to osoby „szybko glikujące”
niezależnie od poziomu glikemii. U tych chorych mogą wystąpić powikłania związane ze stosowaniem leków przeciwcukrzycowych. Aktualnie nie ma prostych testów pozwalających przewidzieć, u kogo proces
B2
glikacji przebiega szybko, a u kogo wolno. Nie zmienia to jednak faktu,
że należy o tym pamiętać i wyciągać odpowiednie wnioski.
De Block C., Manuel Y., Keenoy B., Van Gaal L., Rogiers P.
Intensive insulin therapy in the intensive care unit.
Diabetes Care 2006; 29: 1750–1756
U osób leczonych na oddziałach intensywnej terapii bardzo często występuje hiperglikemia. U chorych w stanie krytycznym stężenie glukagonu, hormonu wzrostu (GH, growth hormone) i katecholamin oraz glikokortykoidów jest podwyższone. Ponadto w leczeniu
tych osób często stosuje się steroidy, leki podwyższające ciśnienie,
żywienie pozajelitowe i diuretyki. Wszystko to prowadzi do wzrostu
ryzyka wystąpienia hiperglikemii. Jednocześnie u chorych będących
w stanie krytycznym dochodzi do zmian metabolizmu węglowodanów. Zmiany te polegają na zwiększeniu zapotrzebowania tkanek
na glukozę, wzroście wątrobowej produkcji glukozy, insulinooporności oraz niedoborze insuliny.
Występowanie hiperglikemii przyczynia się do gorszego rokowania u osób po zawale serca, pomostowaniu naczyń wieńcowych
oraz po udarze mózgu, u osób poddanych leczeniu operacyjnemu
wiąże się ona również ze zwiększoną śmiertelnością.
Wykazano, że intensywna insulinoterapia pozwalająca na utrzymanie glikemii na poziomie 80–110 mg/dl powoduje zmniejszenie
ryzyka chorobowości i śmiertelności zarówno na oddziałach chirurgicznych, jak i oddziałach intensywnej opieki medycznej.
De Block i wsp. zajęli się zagadnieniem, czy stosując częste monitorowanie glikemii, można uzyskać wyrównanie glikemii na poziomie
80–110 mg/dl u leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Badaniem objęto 50 dorosłych chorych (31 mężczyzn i 19 kobiet), 30 chorych na cukrzycę oraz 20 osób bez cukrzycy leczonych
insuliną we wlewie (22 chorych) i podskórnie (28 chorych). Autorzy
próbowali ustalić, przez jaki czas w ciągu doby u badanych utrzymuje się normoglikemia.
Wykazano, że podczas 48-godzinnego, ciągłego monitorowania glikemia w granicach 80–110 mg/dl utrzymywała się przez 22 ±
± 18% czasu, glikemia przekraczająca 140 mg/dl przez 39 ± 27%
czasu, zaś mniejsza niż 60 mg/dl przez 5 ± 10% czasu. U chorych
leczonych insuliną podawaną podskórnie glikemia znamiennie częściej przekraczała 110 mg/dl niż u leczonych wlewem dożylnym.
Glikemia była wyższa u chorych na cukrzycę niż u chorych bez
cukrzycy, a także u chorych z większym BMI, u osób, u których
doszło do rozwoju wstrząsu septycznego, u leczonych steroidami
oraz u osób, u których stosowano leki działające inotropowo.
Autorzy pracy dochodzą do wniosku, że tylko przez 22% czasu
u osób leczonych intensywnie glikemia mieści się w granicach normy. Sugerują oni, że należy zrobić wszystko w kierunku poprawy
tych nie najlepszych wyników.
W pracy przedstawiono kilka bardzo poważnych problemów. Po
pierwsze, wykazano, że u chorych leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej hiperglikemia występuje bardzo często. Towarzyszy temu wzrost ryzyka rozwoju powikłań. Autorzy ponad wszelką
wątpliwość dowiedli, że stosowane metody leczenia nie są najlepsze.
Tylko przez 22% czasu wartości glikemii mieściły się w normie.
Na oddziałach intensywnej opieki medycznej konieczne jest
wdrożenie programu leczenia hiperglikemii, a szkolenie w tym kierunku powinno objąć zarówno personel lekarski, jak i pielęgniarski.
Munshi M., Grande L., Hayes M., Ayres D., Suhl E.,
Capelson R., Lin S., Milberg W., Weinger K. Cognitive
dysfunction is associated with poor diabetes control
in older adults. Diabetes Care 2006; 29: 1794–1799
Szybko rośnie liczba chorych cierpiących z powodu cukrzycy,
szczególnie wśród osób starszych. Właśnie u osób starszych oraz
u chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju zaburzeń czynności poznaw-
czych jest większe. U chorych na cukrzycę wykazano wiele zaburzeń czynności poznawczych w następujących obszarach: zaburzenia efektywności psychomotorycznej, zaburzenia poznawcze, zaburzenia pamięci.
Leczenie chorych na cukrzycę, u których występują zaburzenia
poznawcze, jest trudniejsze i mniej efektywne. Chorzy ci bowiem
nieregularnie przyjmują leki oraz źle reagują na incydenty hipoglikemii. U chorych na cukrzycę z zaburzeniami poznawczymi częściej
występuje depresja i inne zaburzenia psychiczne.
Munshi i wsp. ocenili zależność pomiędzy występowaniem zaburzeń czynności poznawczych a wyrównaniem glikemii u chorych
na cukrzycę w podeszłym wieku.
Autorzy zbadali 60 chorych powyżej 70 rż. cierpiących na cukrzycę średnio ponad 14 ± 13 lat. U 34 badanych test oceniający
czynności poznawcze (Mini Mental State Examination Test) wskazywał na zaburzenia.
Autorzy wykazali, że wystąpienie zaburzeń czynności poznawczych koreluje ujemnie ze stężeniem HbA1c. Sugeruje to, że zaburzenia te wiążą się z gorszą kontrolą glikemii. Aż u 33% badanych
występowały objawy depresji. Autorzy wykazali również, że u chorych na cukrzycę w wieku podeszłym częstsze były zaburzenia słuchu, wzroku, a niejednokrotnie również inne.
Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą do wniosku, że
u chorych na cukrzycę w wieku podeszłym częściej dochodzi do
rozwoju zaburzeń czynności poznawczych, depresji oraz zaburzeń
czynnościowych. Zaburzeniom czynności poznawczych towarzyszy
ponadto gorsza kontrola metaboliczna cukrzycy.
Leczenie chorych na cukrzycę powyżej 70 rż. jest o wiele trudniejsze od terapii młodszych chorych, choć i ono niejednokrotnie
jest bardzo skomplikowane. Wymaga dobrej znajomości zaburzeń,
jakie występują u tych chorych, w tym również wspomnianych zaburzeń poznawczych. Przekazanie choremu najistotniejszych informacji na temat jego choroby, w tym zaleceń, jest w takiej sytuacji
znacznie utrudnione. Trudno jest zatem wyegzekwować realizację
omawianych zaleceń. Opieka nad chorymi w podeszłym wieku wymaga więc nie tylko dużej znajomości problemu, ale również cierpliwości.
Zandbergen A.A.M., Sijbrands E.J., Lamberts S.W.,
Bootsma A.H. Normotensive women with type 2
diabetes and microalbuminuria are at high risk for
macrovascular disease.
Diabetes Care 2006; 29: 1851–1855
Cukrzyca jest już obecnie jednym z najważniejszych problemów społecznych. Jej obecność wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych
mózgu i chorób naczyń obwodowych. Wzrost ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego jest większy u kobiet niż u mężczyzn. Wykazano, że w Stanach Zjednoczonych około 500 000 kobiet umiera rocznie z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Nie
do końca pozostaje wyjaśniony problem, dlaczego występuje różnica pomiędzy płciami dotycząca wzrostu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Celem pracy Zandbergena i wsp. było znalezienie odpowiedzi
na pytanie, dlaczego płeć żeńska narażona jest na większe ryzyko
rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu niezależnie od
znanych czynników ryzyka, takich jak nefropatia lub retinopatia.
Do prospektywnych badań włączono 67 chorych na cukrzycę
(46 mężczyzn i 21 kobiet) bez chorób układu sercowo-naczyniowego. Od wszystkich badanych zebrano dane dotyczące stosowanych
leków, wartości ciśnienia tętniczego, czynności nerek, stężenia
HbA1c podczas blisko 5-letniego okresu obserwacji. Punkty końcowe badania obejmowały śmierć, chorobę układu sercowo-naczyniowego, powikłania mózgowe i chorobę naczyń obwodowych.
B3
W czasie obserwacji punkty końcowe wystąpiły u 38% badanych kobiet i 13,4% mężczyzn (p = 0,02). Względne ryzyko wystąpienia punktu końcowego było wyższe u kobiet i wynosiło 3,19
(95% CI 1,11–9,21).
Autorzy po przeprowadzeniu badania dochodzą do wniosku,
że u chorych na cukrzycę typu 2 bez nadciśnienia tętniczego ze
współistniejącą mikroalbuminurią ryzyko wystąpienia śmiertelnych
i nieśmiertelnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego jest znamiennie wyższe u kobiet. Ryzyko to nie zależy od obecności nefropatii lub retionopatii.
Autorzy omawiają problem rozwijających się powikłań układu
sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. Dochodzą do wniosku, że ryzyko to jest trzykrotnie wyższe u kobiet niż u mężczyzn.
Nie udaje się im jednak udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, co jest powodem takiego stanu. Koniecznością jest jednak
wczesne zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych na cukrzycę, szczególnie u kobiet.
Barnett A.H., Dreyer M., Lange P., Serdarevic-Pehar M.
An open, randomized, parallel-group study to compare
the efficacy and safety profile of inhaled human insulin
(Exubera) with glibenclamide as adjunctive therapy
in patients with type 2 diabetes poorly controlled
on metformin. Diabetes Care 2006; 29: 1818–1825
Celem terapii u chorych na cukrzycę typu 2 jest utrzymanie
dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy i obniżenie stężenia
HbA1c do wartości pomiędzy 6,1–6,5%. Stosowane w terapii doustne leki przeciwcukrzycowe z czasem stają się niewystarczające
i muszą zostać zastąpione innymi kombinacjami terapeutycznymi.
Zwykle wstępny krok to leczenie, w którym oprócz pochodnych
sulfonylomocznika stosuje się metforminę.
Pomimo nie najlepszego wyrównania metabolicznego zwykle
zwleka się z decyzją o rozpoczęciu leczenia insuliną, zazwyczaj
z powodu oporów chorego lub/i lekarza.
Obecnie na rynku pojawiła się insulina wziewna zarejestrowana
zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie do leczenia
chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Stosowanie tego leku prowadzi do
poprawy wyrównania metabolicznego.
Celem pracy Burnetta i wsp. była próba ustalenia, czy stosowanie insuliny wziewnej (Exubera) w połączeniu z glibenklamidem daje
lepszy efekt niż terapia bez użycia glibenklamidu u chorych na cukrzycę typu 2 ze złym wyrównaniem metabolicznym w czasie stosowania metforminy.
Autorzy przeprowadzili otwarte, randomizowane, równoległe
badanie porównujące efektywność i bezpieczeństwo stosowania
wziewnej insuliny (Exubera) z glibenklamidem u chorych na cukrzycę typu 2 ze złym wyrównaniem metabolicznym w czasie leczenia
metforminą.
Chorych ze złym wyrównaniem metabolicznym w czasie stosowania metforminy na początku badania następnie leczono metforminą
w połączeniu z Exuberą (243 chorych) lub metforminą i glibenklamidem (233 chorych). Przed randomizacją badanych podzielono na dwie
grupy: grupa 1 — HbA1c 8,0–9,5% oraz grupa 2 — HbA1c 9,5–12%.
W czasie trwania leczenia stężenie HbA1c obniżyło się o 2,03% w grupie stosującej Exuberę i o 1,88% w grupie otrzymującej glibenklamid.
Autorzy wykazali w grupie chorych z HbA1c > 9,5% leczonych
Exuberą znamiennie większe zmniejszenie stężenia HbA1c niż u leczonych glibenklamidem (różnica pomiędzy grupami wynosiła
0,37%, p = 0,004). W grupie z HbA1c < 9,5% różnica ta wynosiła
jedynie 0,04%.
Liczba incydentów hipoglikemii była większa w grupie osób leczonych Exuberą. Nieliczne objawy uboczne występowały z podobną częstością.
Autorzy po przeprowadzeniu badań dochodzą do wniosku, że
u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych nieskutecznie metforminą
terapia łączona z zastosowaniem Exubery lub glibenklamidu jest
bardzo skuteczna. U chorych z HbA1c > 9,5% preferencyjnym lekiem była insulina wziewna.
To pierwsze tak duże i dobrze przeprowadzone badanie porównujące dwie metody leczenia. W obu tych metodach wyjściowo stosowano metforminę, zaś w terapii łączonej podano dodatkowo insulinę wziewną bądź glibenklamid. Leczenie skojarzone dało dobry
efekt metaboliczny, obniżając stężenie HbA1c o prawie 2%. Rezultaty były lepsze u chorych ze szczególnie złym wyrównaniem przy
zastosowaniu insuliny wziewnej. Wydaje się to w pewnym stopniu
oczywiste. U chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania
choroby 50% komórek b trzustki jest już zniszczonych. Z czasem
dochodzi do zniszczenia kolejnych komórek. W tej sytuacji możliwość pobudzenia wydzielania insuliny poprzez glibenklamid jest
ograniczona. To z kolei powoduje, że efekt terapeutyczny insuliny
wziewnej jest znamiennie lepszy.
Dużymi krokami zbliżamy się do momentu, kiedy w Polsce zacznie się stosować insulinę wziewną. Lekarze z innych krajów mają
w tym zakresie już spore doświadczenie. Nas czeka jeszcze jego
zdobywanie.
Meyer C., Pimenta W., Woerle H.J., Van Haeften T.,
Szoke E., Mitrakou A., Gerich J. Different mechanisms
for impaired fasting glucose and impaired postprandial
glucose tolerance in humans.
Diabetes Care 2006; 29: 1909–1914
Stan cukrzycowy to zaburzenie tolerancji glukozy charakteryzujące się występowaniem nieprawidłowości o nasileniu pośrednim pomiędzy prawidłową tolerancją glukozy a cukrzycą. W stanie przedcukrzycowym można zaobserwować zaburzenie tolerancji glukozy (IGT,
impaired glucose tolerance) (2 godziny po doustnym teście obciążenia
glukozą glikemia waha się w granicach 140–199 mg/dl) lub nieprawidłową glikemię na czczo (IFG, impaired fasting glucose) (glikemia na
czczo w granicach 100–125 mg/dl). Oba te stany zwiększają ryzyko
rozwoju cukrzycy de novo, jednak prowadzące do tego mechanizmy
są różne. W badaniach wykazano, że IGT wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań śmiertelnych oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Z kolei endogenna synteza glukozy jest
większa u chorych z rozpoznaniem IFG niż u osób z IGT.
W przeprowadzonych badaniach wykazano, że patogenezy IFG
i IGT są różne.
W swojej pracy Meyer i wsp. porównali zjawiska patofizjologiczne prowadzące do rozwoju IFG i IGT.
Autorzy zbadali 21 chorych z IFG i 61 z IGT oraz 240 osób bez
stanu przedcukrzycowego. U wszystkich badanych wykonano hiperglikemiczną klamrę metaboliczną w celu określenia pierwszej
i drugiej fazy uwalniania insuliny oraz insulinowrażliwości. Do obliczeń wykorzystano model HOMA.
Wykazano, że stężenie insuliny na czczo było takie same we
wszystkich trzech grupach pomimo różnic w glikemii. U chorych
z IFG współczynnik HOMA-IR wzrósł o 30%, pierwsza faza uwalniania insuliny była zmniejszona o 35%, zaś druga mieściła się w granicach normy. U chorych, u których rozpoznano IGT, współczynnik
HOMA-IR zawierał się w granicach normy, a pierwsza i druga faza
uwalniania insuliny była obniżona o 30%. W przypadku nieprawidłowej glikemii na czczo wskaźnik HOMA-IR był wyższy o 40%, a druga
faza uwalniania insuliny o 50% (p < 0,005) niż w przypadku IGT.
Na podstawie przeprowadzonych badań wywnioskowano, iż
IFG wynika z zaburzenia wydzielania insuliny oraz insulinooporności, podczas gdy IGT często zależy od upośledzenia drugiej fazy
uwalniania insuliny oraz od obwodowej insulinooporności.
B4
Tak więc w obu tych stanach insulinooporność odgrywa znaczącą rolę, z kolei do zaburzeń metabolizmu dochodzi z powodu
nieprawidłowego wydzielania insuliny. Świadczy o tym normoinsulinemia przy obecności hiperglikemii na czczo. U chorych,
u których występuje IGT, dochodzi do zaburzeń uwalniania insuliny w drugiej fazie. Można więc na podstawie patogenezy obu
tych stanów wnioskować, iż w obydwu przypadkach należy walczyć z insulinoopornością, podczas gdy dalsze postępowanie
nieco się różni. U chorych z IFG należy rozważyć zastosowanie
długo działających leków wpływających na uwalnianie insuliny,
zaś u osób, u których rozpoznano IGT, należy stosować odpowiednie leki mające wpływ na hiperglikemię poposiłkową.
Cryer P.E. Hypoglycaemia: the limiting factor in the
glycaemic management of the critically ill?
Diabetologia 2006; 49: 1722–1725
W 2001 roku Van de Berhe i wsp. w bardzo oryginalnej
W swojej pracy Cryer próbuje odpowiedzieć na pytanie, dlaczego na ogólnych oddziałach intensywnej terapii wyniki stosowania
intensywnej insulinoterapii były gorsze niż na oddziałach chirurgicznej intensywnej terapii. W pierwszej kolejności mogło to zależeć od
ciężkości stanu chorych. Jak zauważa autor, na ogólne oddziały
intensywnej terapii częściej trafiają chorzy, u których rozwinęła się
posocznica, stąd też duża częstość bakteriemii, dłuższy czas antybiotykoterapii i większa częstość transfuzji.
Autor przyznaje, że hipoglikemia wywołana intensywną insulinoterapią pogarsza rokowanie. Zwrócił on również uwagę na prostoliniową
zależność pomiędzy glikemią a rokowaniem bez jakiejkolwiek wartości
progowej. Oznacza to, że u chorych z normoglikemią rokowanie jest
najlepsze. Świadczy to także o tym, że jeżeli na przykład glikemia wynosi
160 mg/dl, to obniżenie jej nawet do 150 mg/dl poprawia rokowanie,
a dalsze może doprowadzić do znacznego wzrostu szansy przeżycia.
Praca wnosi nowe, ciekawe elementy praktyczne, które warto
stosować na co dzień.
pracy przedstawili problem chorobowości i śmiertelności chorych leczonych na chirurgicznych oddziałach intensywnej terapii, u których w terapii zastosowano intensywną insulinoterapię.
Autorzy wykazali, że u tych osób śmiertelność zmalała z 8,0%
do 4,6%, zaś śmiertelność szpitalna z 10,9% do 7,2%. Stwierdzono różnice dotyczące efektów intensywnej insulinoterapii
pomiędzy chorymi leczonymi na oddziałach intensywnej terapii
chirurgicznej oraz ogólnej intensywnej terapii. Wyniki przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Różnice w efektach intensywnej insulinoterapii pomiędzy chorymi leczonymi na oddziałach chirurgicznej intensywnej terapii oraz ogólnej intensywnej terapii
Punkt
końcowy
Śmiertelność
Oddział
chirurgicznej
intensywnej
terapii
Oddział
ogólnej
intensywnej
terapii
↓
=
Chorobowość:
Niewydolność nerek
↓
↓
Polineuropatia
↓
Nie określono
Długotrwałe użycie respiratora
↓
↓
Czas przebywania na OIOM
↓
↓
Czas pobytu w szpitalu
=
↓
Bakteriemia
↓
=
Czas trwania terapii antybiotykami
↓
=
Konieczność dializy
↓
=
Hiperbilirubinemia
↓
=
Konieczność transfuzji
↓
Nie określono
Hipoglikemia
↑
↑
Andrulionyte L., Peltola P., Chiasson J.L., Laakso M.
Single nucleotide polymorphism of PPARD in
combination with the Gly482Ser Substitution of PGC-1A
conversion from impaired glucose tolerance to type 2
diabetes. Diabetes 2006; 55: 2148
Receptor aktywowany proliferatorami peroksysomów (PPAR,
peroxisome proliferator-activated receptor) d jest silnym regulatorem metabolizmu glukozy i lipidów. Zwiększenie ekspresji PPAR d
w tkance tłuszczowej prowadzi do poprawy profilu lipidowego oraz
zapobiega rozwojowi otyłości. W mięśniach szkieletowych PPAR d
powoduje obniżenie stężenia glukozy i insuliny u otyłych myszy,
obniżenie stężenia insuliny na czczo u małp; może też zwiększać
pobudzony insuliną pobór glukozy przez miocyty.
Wydaje się, że fizjologiczna czynność PPAR d jest podobna do
czynności PPAR g koaktywatora 1 a (PGC-1a). Wiele efektów PGC-1a związanych jest z PPAR d. PPAR d zwiększa syntezę PGC-1a
mRNA in vitro i in vivo.
W badaniach wykazano powiązania pomiędzy SNPs w genie
PPAR d (PPARD) a metabolizmem lipidów i glukozy. Stwierdzono
również, że SNP PPARD wiąże się z poborem glukozy przez mięśnie.
Andrulionyte i wsp. zbadali SNPs w PPAR d w celu określenia
ich powiązania z tempem konwersji z IGT do cukrzycy typu 2. Badania przeprowadzono u 769 chorych.
Autorzy wykazali 2,7-krotny wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy
u kobiet nosicieli allelu C w rs 692123 (p = 0,002).
Na podstawie przeprowadzonych badań wywnioskowano, że
SNP w PPARD mogą mieć modyfikujący wpływ na tempo konwersji
z IGT do cukrzycy typu 2. Zjawisko to szczególnie zachodzi przy
kombinacji SNP PGC-1a i PPAR62.
W pracy można znaleźć wiele nowych wskazówek praktycznych. Już niedługo, lecząc chorego z IGT, trzeba będzie zadać
sobie pytanie, jaki ma genotyp. Jeżeli okaże się, że korzystny, to
ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 zostanie uznane za niewielkie i nie
będzie powodów do obaw, jeżeli z kolei niekorzystny — ze zdwojoną siłą trzeba będzie wdrożyć działania zapobiegawcze.
B5
Użyteczność samokontroli glikemii sugerowana w badaniu obserwacyjnym
Karter A.J. i wsp.
Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 2006; 29: 1757
Aktualnie zalecenia dotyczące samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę opierają się na niepełnych danych pochodzących
z randomizowanych badań klinicznych. Szczególnie użyteczne są więc badania obserwacyjne oceniające przydatność samokontroli
w warunkach realnej opieki medycznej. W jednym z takich badań, opublikowanych na łamach Diabetes Care, przedstawiono wyniki
długotrwałej obserwacji (1999–2002) przydatności samodzielnych pomiarów glikemii u chorych leczonych na cukrzycę w ramach
Kaiser Permanenente Northern Medical California Medical Care Program. Unikatowym elementem tego badania był podział chorych na
dwie grupy: osób, które rozpoczynały samokontrolę glikemii (n = 16 091), oraz chorych, którzy już prowadzili kontrolę glikemii
(n = 15 347). W grupie rozpoczynającej samodzielne pomiary glikemii odnotowano istotną statystycznie poprawę stężeń HbA 1c
u chorych leczonych samą dietą, lekami doustnymi i insuliną. Pomiar glikemii raz dziennie wiązał się u tych osób z redukcją stężenia
HbA1c o odpowiednio: 0,35%, 0,42% i 0,23%. Skuteczność interwencji rosła w miarę wzrostu liczby pasków zużywanych do pomiaru
glikemii. W podgrupie badanych, którzy uprzednio dokonywali samodzielnych pomiarów glukozy, jedynie u osób leczonych farmakologicznie (leki doustne lub insulina) poprawiał się stopień wyrównania metabolicznego (określany na podstawie stężenia HbA1c) w miarę
wzrostu liczby pomiarów glikemii. Zdaniem autorów badania uzyskane wyniki uzasadniają samokontrolę glikemii, prowadzoną przez
odpowiednio zmotywowanych i wyszkolonych chorych.
Data ukazania się notatki: 28 sierpnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/sierpień 2006
Marek Kowrach
Najskuteczniejsze strategie poprawy jakości leczenia cukrzycy typu 2
Shojania K.G. i wsp.
Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control. JAMA 2006; 296: 427
Narastająca epidemia cukrzycy typu 2 skłania do poszukiwania najlepszych strategii poprawy jakości jej leczenia. Autorzy pracy prezentowanej na łamach JAMA wybrali 66 badań klinicznych oceniających różnorodne strategie opieki diabetologicznej chorych na cukrzycę typu 2.
Do analizowanych strategii zaliczono strategie oparte na niezależnym audycie jakości leczenia cukrzycy i przekazaniu informacji zwrotnej
lekarzowi prowadzącemu, opiece medycznej dostosowanej do konkretnego przypadku (case management), opiece zespołowej, elektronicznych bazach danych, monitorowaniu założonych celów medycznych, edukacji lekarzy i pacjentów, samoopiece pacjenta, systemach ciągłej
poprawy jakości leczenia. W analizie jednoczynnikowej interwencje oparte na strategiach poprawy jakości leczenia cukrzycy cechowały się
końcowym stężeniem HbA1c mniejszym o 0,42% w porównaniu z grupą kontrolną, a największe różnice obserwowano wówczas, gdy wyjściowe HbA1c były wyższe od 8,0%. Kolejne analizy statystyczne (analiza metaregresji) pozwoliły wyłonić najskuteczniejsze interwencje. Efektywnością cechowały się interwencje typu case management, polegające na skoordynowaniu procesów rozpoznania, leczenia i monitorowania,
co umożliwiało obniżenie stężenia HbA1c o 0,52%. Istotnie statystycznie lepsza od pozostałych okazała się również strategia dostosowania
zespołu leczącego — team changes (pielęgniarka i farmaceuta posiadający możliwość samodzielnego modyfikowania terapii, dietetyk,
konsultant endokrynolog), w której uzyskano względną redukcję stężenia HbA1c (w odniesieniu do pozostałych form interwencji) o 0,67%.
Przedstawione wyniki pozwalają skierować program badań nad poprawą jakości leczenia cukrzycy typu 2 we właściwą stronę i rekomendować skuteczne rozwiązania.
Opracowane na podstawie: JAMA/26 lipca 2006
Marek Kowrach
Samokontrola glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 — powracający problem
Davis W.A., Bruce D.A., Davis T.M.E.
Is self-monitoring of blood glucose appropriate for all type 2 diabetic patients? Diabetes Care 2006; 29: 1764
Tylko w niektórych badaniach i w wybranych grupach chorych na cukrzycę wykazano, że samokontrola glikemii powoduje (niedużą)
redukcję stężenia HbA1c (0,3–0,5%). Istotne znaczenie ma aspekt ekonomiczny, bowiem roczny koszt pasków do glukometru sięga 231
dolarów amerykańskich. Autorzy z Australii na łamach Diabetes Care przedstawili wyniki prospektywnej 5-letniej oceny wpływu samokontroli
glikemii na wyrównanie metaboliczne grupy chorych na cukrzycę typu 2. Wyjściowo samodzielne pomiary glikemii wykonywało 70% badanych, w tym 5,4% kontrolowało stężenie glikemii rzadziej niż raz w tygodniu, 43,8% częściej niż raz w tygodniu, ale nie codziennie, oraz 20,3%
przynajmniej raz dziennie. Wśród czynników, które wiązały się ze zwiększoną częstością samodzielnych pomiarów glikemii, autorzy wymieniają: młodszy wiek, formalną edukację na temat cukrzycy, krótszy czas trwania choroby, pozostawanie w stałym związku partnerskim,
kontakt z lekarzem specjalistą, zgłaszane hipoglikemie, terapię insuliną, gorszy stan zdrowia, mniejsze spożycie alkoholu i większy stopień
aktywności fizycznej. W trakcie 5-letniej obserwacji nie stwierdzono różnic w poziomie glikemii na czczo oraz stężeniu HbA1c u chorych
wykonujących i niewykonujących samodzielnych pomiarów glikemii, niezależnie od sposobu leczenia. Zdaniem autorów własnoręczne pomiary glikemii nie poprawiają wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2, jednak są użyteczne w grupie osób objętych intensywną insulinoterapią i narażonych na hipoglikemię.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/sierpień 2006
Marek Kowrach
B6
Alkohol a cukrzyca — kontrowersje
Ahmed A.T., Karter A.J., Liu J.
Alcohol consumption is inversely associated with adherence to diabetes self-care behaviours. Diabet. Med. 2006; 23: 795
Ostatnio wskazuje się na korzyści kardiologiczne związane z umiarkowanym spożyciem alkoholu przez chorych na cukrzycę. Z wielu powodów problem ten budzi jednak kontrowersje. Ahmed, Karter i Liu dokonali analizy wpływu spożywania alkoholu na zachowania prozdrowotne. Duża
baza danych stworzona w ramach programu Northern California Diabetes Registry oraz badanie ankietowe pozwoliły przeanalizować dane 65 996
chorych na cukrzycę, zróżnicowanych pod względem etnicznym i ekonomiczno-społecznym. Odsetek osób spożywających alkohol w badanej
populacji wynosił 50,8% (43,2% — mniej niż jeden drink dziennie; 4,6% — 1–1,9 drinka dziennie, 1,5% — 2–2,9 drinka dziennie oraz 1,6% — co
najmniej 3 drinki dziennie). Alkoholu nigdy nie spożywało 21,2% badanych, a 28% stanowiły osoby, które zaprzestały jego spożywania. Dane
dotyczące całej amerykańskiej populacji (National Health Interview Survey) mówią o większym odsetku (61,9%) osób spożywających alkohol.
Wśród chorych na cukrzycę spożycie alkoholu, już od jednego drinka dziennie, w analizie wieloczynnikowej wiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem nieprzestrzegania zachowań prozdrowotnych zalecanych w cukrzycy. W miarę zwiększania ilości spożywanego alkoholu obserwowano stały wzrost częstości nieprzestrzegania analizowanych zachowań prozdrowotnych: diety, zalecanego stopnia aktywności fizycznej, samokontroli glikemii, przestrzegania zaleceń farmakoterapii, oznaczania stężeń HbA1c oraz zakazu palenia tytoniu. Osoby, które stały się abstynentami, w porównaniu z osobami, które nigdy nie spożywały alkoholu, charakteryzował większy stopień przestrzegania badanych zachowań. Uwzględniając wyniki powyższych badań oraz dane wskazujące na korzyści umiarkowanego spożycia alkoholu, należy przeprowadzić odpowiednią analizę
zysków i strat, zanim będzie można zaakceptować spożywanie alkoholu jako element prewencji chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę.
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/lipiec 2006
Marek Kowrach
Wiek chorych na cukrzycę a choroby układu sercowo-naczyniowego
Booth G.L. i wsp.
Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people:
a population-based retrospective cohort study. Lancet 2006; 368: 29
Chorzy na cukrzycę są nawet 4-krotnie bardziej zagrożeni rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego, w porównaniu z osobami bez
cukrzycy. Powszechną akceptację zyskała idea uznania cukrzycy za ekwiwalent choroby wieńcowej. W ostatnich latach zgromadzono wiele
danych potwierdzających zasadność profilaktycznego stosowania leków obniżających stężenie lipidów, kwasu acetylosalicylowego oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny w tej grupie chorych. Problemem dla wielu praktyków jest natomiast wiek chorych, w którym należy rozpoczynać
podawanie tych leków. W 2005 roku International Diabetes Federation zdecydowała, że osoby po 40 roku życia chore na cukrzycę typu 2 należy
traktować tak, jak gdyby należały do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, nawet przy braku innych czynników
ryzyka. UK National Institute for Health and Clinical Excellence zaleca przyjęcie progu 35 lat dla rozpoczęcia pierwotnej prewencji za pomocą statyn
u chorych na cukrzycę typu 1, bez innych czynników wysokiego ryzyka. W badaniach randomizowanych uczestniczyła bardzo nieliczna grupa
pacjentów poniżej 40 roku życia i jak dotąd brakuje danych pozwalających określić wartość progową wieku, w którym ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę staje się wysokie (10-letnie ryzyko ≥ 20%). Retrospektywnej analizy pozwalającej udzielić odpowiedzi na
pytanie o wiek, w którym u chorych na cukrzycę wyraźnie wzrasta ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, dokonali Booth i wsp. W populacyjnym
badaniu osób dorosłych zamieszkujących prowincję Ontario w Kanadzie (379 tys. chorych na cukrzycę i 9018 tys. osób bez cukrzycy) wykazali, że
przejście do kategorii wysokiego ryzyka u chorych na cukrzycę odbywa się o 14,6 roku (średnia różnica) wcześniej niż u osób bez cukrzycy.
W przypadku zawału serca był to wiek 48 lat (mężczyźni) i 54 lata (kobiety). Jak podsumowują autorzy, obecność cukrzycy wywołuje efekt
porównywalny do zestarzenia się o 15 lat, jednak zwykle wydaje się, że osoby młodsze chore na cukrzycę (do 40 rż.) nie są bardzo zagrożone
wystąpieniem powikłań sercowo-naczyniowych. Uzyskane dane potwierdzają najprawdopodobniej zasadność aktualnych rekomendacji.
Opracowane na podstawie: Lancet/1 lipca 2006
Piotr Wirszubski
Czy interwencja psychologiczna u chorych na cukrzycę typu 1 może przynieść korzyści?
Winkley K. i wsp.
Psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ 2006; 333: 65
Na poprawę skuteczności leczenia cukrzycy typu 1 mogą wpływać aspekty emocjonalne, poznawcze i behawioralne. W tym kontekście
Winkley i wsp. na łamach British Medical Journal przedstawili metaanalizę wyników badań poświęconych interwencjom psychologicznym
u chorych na cukrzycę typu 1. Do metaanalizy wybrano 10 badań przeprowadzonych wśród dzieci i młodzieży (n = 543) oraz 11 badań
dotyczących osób dorosłych (n = 516). Do głównych form interwencji terapeutycznych należały: terapia wspierająca, poznawcza terapia behawioralna, terapie psychoanalityczne i rodzinne. Grupę kontrolną stanowiły osoby objęte standardową opieką diabetologiczną, poddawane
typowemu programowi edukacyjnemu. Wykazano, że interwencje psychologiczne poprawiały w sposób istotny statystycznie skuteczność leczenia cukrzycy jedynie u dzieci i młodzieży, obniżając stężenie HbA1c, w porównaniu z grupą kontrolną, o 0,48%. U osób dorosłych interwencje
psychologiczne nie wiązały się z istotnym obniżeniem stężenia HbA1c (0,22%; NS). Poza stężeniem HbA1c interwencje terapeutyczne zmniejszały
poziom odczuwalnego stresu, również wyraźniej u dzieci i młodzieży niż u dorosłych. Zdaniem Winkleya i wsp. obciążenie psychiczne związane
z występowaniem cukrzycy jest większe u dzieci i młodzieży niż u osób dorosłych, stąd większa skuteczność interwencji psychologicznych na
poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 1 (choć także i w tej grupie ta skuteczność była ograniczona).
Opracowane na podstawie: BMJ/8 lipca 2006
Marek Kowrach
B7
Zespół metaboliczny — „król jest nagi”?
Khan R.
The metabolic syndrome (emperor) wears no clothes. Diabetes Care 2006; 20: 1693
Na łamach Diabetes Care odbyła się dyskusja na temat zespołu metabolicznego, którego koncepcja jest przez niektórych autorów
krytykowana. Jednym z przeciwników tego pojęcia jest Richard Khan. Jego zdaniem współczesna definicja zespołu metabolicznego nie
opiera się na jasnych przesłankach biologicznych, a zespół metaboliczny jest relatywnie mało czułym wskaźnikiem insulinooporności. Definicja nie obejmuje na przykład czynników prozakrzepowych i prozapalnych (funkcjonujących jedynie „domyślnie”). Niejasne są kryteria
nadciśnienia tętniczego. Bez odpowiedzi pozostaje pytanie, dlaczego jako kryterium przyjęto 130/85 mm Hg, a nie 135/80 lub nawet 125/
/75 mm Hg. Zdaniem Khana zespół metaboliczny jest relatywnie słabym predyktorem rozwoju cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko rozwoju cukrzycy można łatwiej ocenić na podstawie występowania otyłości i podwyższonych stężeń glukozy na czczo.
Również założenie, że zespół metaboliczny określa długotrwałe ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń kardiologicznych wydaje się nie
wytrzymywać krytyki w świetle nowych doniesień badania Framingham wskazujących, że w obserwacji 20-letniej wskaźnik ryzyka jest lepszym predyktorem zdarzeń niż zespół metaboliczny. Autor uważa również, że działanie promiażdżycowe czynników ryzyka, o których mowa
w definicji zespołu metabolicznego, nie jest niczym innym, jak sumą jego poszczególnych składowych. Z powyższych względów koncepcja
zespołu metabolicznego nie powoduje żadnych zmian w postępowaniu klinicznym, jest tylko „sztuczną klasyfikacją”, która może odwrócić
uwagę od ważniejszych czynników ryzyka, jak na przykład stężenia cholesterolu frakcji LDL czy znacznie podwyższonych wartości ciśnienia
tętniczego. Również rozpoznanie zespołu metabolicznego nie zmienia terapii opartej na leczeniu najważniejszych czynników ryzyka i modyfikacji stylu życia. Zdaniem Khana brak dowodów naukowych, które uzasadniałyby wprowadzanie pojęcia zespołu metabolicznego do praktyki klinicznej.
Marek Kowrach
Zespół metaboliczny — „król nie jest nagi” — polemika
Grundy S.M.
Does the metabolic syndrome exist? Diabetes Care 2006; 20: 1689
Na łamach Diabetes Care Scott M. Grundy ustosunkował się do krytycznych uwag Richarda Khana, dotyczących koncepcji zespołu
metabolicznego. Jak podkreśla, wiele danych jednoznacznie wskazuje, że w badaniach przekrojowych i prospektywnych składowe zespołu
metabolicznego (otyłość, zaburzenia metabolizmu glukozy, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) pozostają ze sobą we wzajemnej
relacji, a więc zespół na pewno istnieje. Nie można również zaprzeczyć obecności biologicznych przesłanek stojących u podstaw rozwoju
zespołu metabolicznego. Jak podkreśla autor, zespół metaboliczny ma charakter wieloczynnikowy i zależy od obecności dwóch wzajemnie
na siebie wpływających procesów: otyłości i insulinooporności, a więc zarzut dotyczący braku podstaw biologicznych obserwowanych
zaburzeń jest chybiony. Rozpoznanie zespołu metabolicznego informuje o długotrwale podwyższonym ryzyku chorób układu sercowo-naczyniowego i skłania do uważniejszego przyjrzenia się klasycznym czynnikom choroby niedokrwiennej serca. Ponadto, w miarę czasu
trwania ekspresja poszczególnych cech zespołu metabolicznego nasila się, a jego składowe są markerami dodatkowych czynników ryzyka:
zwiększonej krzepliwości i nasilenia promiażdżycowych procesów zapalnych. Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego są modyfikowane od 1998 roku, ale istnieje wyraźna zgodność pomiędzy badaczami tego zespołu, a więc argument mówiący o dowolności w formułowaniu
definicji jest nieuzasadniony. Wszystko to stanowi podstawę do wprowadzenia zespołu metabolicznego do praktyki klinicznej jako pojęcia
definiującego grupę ludzi, których cechuje zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2. Występowanie zespołu nakazuje intensywnie leczyć jednocześnie wiele klasycznych czynników ryzyka. Można mieć także nadzieję, że powstaną leki, które
będą działały jednocześnie na szereg czynników zespołu metabolicznego, zmniejszając ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego.
Marek Kowrach
B8
Podsumowanie miesiąca – sierpień 2006
Oomichi T., Emoto M., Tabata T., Morioka T., Tsujimoto Y.,
Tahara H., Shoji T., Nishizawa Y. Impact of glycemic
control on survival of diabetic patients on chronic
regular hemodialysis. Diabetes Care 2006; 29: 1496–1500
Ścisła kontrola glikemii u chorych na cukrzycę prowadzi do
zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań, poprawy jakości życia oraz
przyczynia się do wydłużenia czasu przeżycia chorych.
W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
u chorych na cukrzycę typu 1 oraz w badaniach UKPDS (United
Kingdom Perpective Diabetes Study), Kumamoto Study czy też Steno 2 prowadzonych wśród chorych na cukrzycę typu 2 wykazano,
że intensywna terapia wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań
o charakterze mikroangiopatii. Stwierdzono również, że ścisła kontrola
glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań dotyczących dużych naczyń.
Stosunkowo mało wiadomo na temat wpływu dobrego wyrównania
glikemii na rokowanie u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami.
Przeprowadzono kilka dobrze udokumentowanych badań dotyczących tego zagadnienia. Wykazano w nich ścisłą zależność pomiędzy kontrolą glikemii w czasie rozpoczęcia hemodializoterapii
a rokowaniem.
Stwierdzono także, że dobra kontrola glikemii w czasie terapii
hemodializami jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. Dowiedziono również, iż intensywna edukacja chorych na cukrzycę już
w stacji dializ przyczynia się do poprawy rokowania.
Celem pracy Omichiego i wsp. było zbadanie wpływu wyrównania glikemii na przeżywalność chorych na cukrzycę leczonych hemodializami w wieloletniej obserwacji.
Zbadano 114 chorych na cukrzycę poddawanych hemodializom w Japonii w latach 1998–2002. Autorzy podzielili wszystkich
badanych na 3 grupy w zależności od stężenia HbA1c w momencie
rozpoczęcia hemodializoterapii.
Do grupy 1 zakwalifikowano chorych ze stężeniem HbA1c <
6,5%, do grupy 2 — osoby z HbA1c w granicach 6,5–8,0%, zaś do
grupy 3 — chorych ze stężeniem HbA1c > 8,0%.
W momencie rozpoczęcia leczenia hemodializami autorzy nie wykazali różnic w wieku badanych, czasie trwania hemodializy, w wartościach ciśnienia tętniczego, stężeniu kreatyniny oraz hemoglobiny.
Średnie 5-letnie przeżycie w grupie 1 i 2 wynosiło około 40%,
zaś w grupie 3 około 30%. Przeżycie chorych w grupie 3 było więc
mniejsze niż chorych z grup 1 i 2. U chorych z grupy 1 i 2 stwierdzono lepsze wyrównanie metabolicznie. Nie wykazano natomiast różnic pomiędzy osobami z grupy 1 i 2.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do
wniosku, że u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami złe
wyrównanie metaboliczne jest niezależnym czynnikiem ryzyka. Sugerują, iż dobre wyrównanie glikemii jest bardzo ważne dla przeżycia chorych, nawet po rozpoczęciu leczenia hemodializami.
Autorzy przeprowadzili bardzo ciekawe badanie, w którym wykazali, że rokowanie u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami nie jest najlepsze, a dobre wyrównanie metaboliczne może je
znacznie poprawić. Stwierdzono, że punktem odcięcia jest stężenie
HbA1c równe 8%. U chorych z HbA1c < 8% rokowanie jest lepsze.
Wyniki te zostały potwierdzone również w innych badaniach. Wykazano także, że wzrost stężenia HbA1c o 1% powoduje zwiększenie
ryzyka zgonu o 6,8%.
Warto podkreślić, że zalecenia dotyczące wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami National
Kidney Federation (HbA1c < 8%) różnią się od zaleceń towarzystw
cukrzycowych, w tym również Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Sądzę, iż jest to stanowisko wymagające dyskusji i podjęcia istotnych działań.
Knopp R.H., D’Emden M., Smilde J.G., Pocock S.J.
Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of
cardiovascular and points in subjects with type 2
diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1478–1485
U chorych na cukrzycę typu 2, którzy poprzednio nie przebyli
zawału serca, ryzyko wystąpienia zawału jest podobne jak u osób
bez cukrzycy po przebytym zawale. Różnica dotycząca ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych zależy od występowania wielu czynników, takich jak: stan zapalny, otyłość, zespół metaboliczny, profil
lipidowy, ciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności nerek.
Stosowanie statyn zmniejsza u chorych na cukrzycę typu 2,
zarówno z powikłaniami, jak i bez powikłań, ryzyko wystąpienia
incydentów sercowych w porównaniu z placebo.
Knopp i wsp. przedstawili wyniki badania ASPEN (Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus), którego celem była ocena efektywności stosowania 10 mg atorwastatyny względem placebo w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy do randomizowanego, kontrolowanego placebo badania włączyli 2410 chorych na cukrzycę typu 2. Badanych leczono
atorwastatyną w dawce 10 mg/d. Autorzy w badanej grupie wykazali obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL o 29% po 4 latach
w stosunku do placebo (p < 0,0001).
Liczba pierwszorzędowych punktów końcowych w grupie osób
leczonych atorwastatyną zmalała z 15% do 13,7%.
Nieznamiennie statystycznie zmalała liczba śmiertelnych incydentów sercowych zarówno u chorych, którzy nie przebyli zawału,
jak i u osób, które już go przebyły.
Autorzy dochodzą do wniosku, że badanie ASPEN nie potwierdziło korzyści, jakie miałyby płynąć z terapii atorwastatyną u chorych na
cukrzycę typu 2. Nie wykazano bowiem znamiennej różnicy w efekcie
klinicznym pomiędzy grupą chorych leczonych atorwastatyną a grupą
otrzymującą placebo, pomimo aż o 29% większego obniżenia stężenia
cholesterolu frakcji LDL w grupie leczonej atorwastatyną. Badanie to
jednoznacznie dowodzi, że w patogenezie zmian w naczyniach krwionośnych lipidy nie są jedynym czynnikiem mającym wpływ na ich progresję. Po okresie bardzo korzystnych wyników badań dotyczących
statyn obecnie pojawiają się pierwsze doniesienia negatywne. To bardzo ciekawa i skłaniająca do przemyśleń praca.
Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Perlemoine C.,
Barthe N., Chauveau P., Combe C., Gin H. Glucose
control influences glomerular filtration rate and its
prediction in diabetic subjects.
Diabetes Care 2006; 29: 1491–1495
W zaleceniach Kidney Disease Outcome Quality Initiative podkreśla się, że u osób z przewlekłymi chorobami nerek filtrację kłębuszkową (GFR, glomerular filtration rate) należy określać, stosując
wzór Cockrofta-Gaulta (CG) lub wzór, który zastosowano w bada-
B9
niu MDRD (modification of diet in renal disease). Wyniki badania
MDRD oraz późniejszych badań tego typu należy interpretować
w następujący sposób: GFR < 60 ml/min/1,74 m2 — umiarkowane
pogorszenie czynności nerek, GFR < 30 ml/min/1,73 m2 — uszkodzenie nerek ciężkiego stopnia.
Cukrzyca jest schorzeniem prowadzącym do znacznego pogorszenia czynności nerek. Jest również główną przyczyną rozwijającej się krańcowej niewydolności nerek.
Jak wiadomo, ostra hiperglikemia zwiększa filtrację kłębuszkową zarówno u zdrowych, jak i u chorych na cukrzycę typu 1 i 2
(z prawidłową czynnością nerek).
U chorych na cukrzycę typu 2 po kilku miesiącach leczenia i po
obniżeniu stężenia HbA1c dochodzi do zmniejszenia GFR.
Rigalleau i wsp. podjęli się oceny zależności pomiędzy HbA1c
a GFR.
Badaniem objęto 193 chorych na cukrzycę. Stężenie HbA1c określono metodą klasyczną, zaś GFR metodą izotopową z zastosowaniem 51Cr-EDTA oraz za pomocą wzoru Cockrofta-Gaulta.
Wnioski z badania są następujące:
— GFR wynosił 57,0 ± 34,8/min/1,73 m2 i korelował (p < 0,05)
z wartościami uzyskanymi na podstawie wzoru Cockrofta-Gaulta (r = 0,75) i MDRD (r = 0,83);
— stężenie HbA1c korelowało (p < 0,01) z GFR (r = 0,29), MDRD
(r = 0,38) i CG (r = 0,26); każdy wzrost stężenia HbA1c o 1%
wiązał się ze zwiększeniem GFR o 6 ml/min/1,73 m2 .
wartość GFR dobrze koreluje ze stężeniem HbA1c.
To ważna praca, z której jednoznacznie wynika, że u chorych ze
złym wyrównaniem metabolicznym dochodzi jednocześnie do wzrostu
GFR (oznaczonego metodą izotopową lub metodami przeliczeniowymi — na podstawie wzoru Cockrofta-Gaulta, MDRD). Dobre wyrównanie metaboliczne prowadzi jednocześnie do obniżenia wartości GFR.
W tej sytuacji u chorych ze złym wyrównaniem metabolicznym
dobry wynik GFR wcale nie świadczy o prawidłowej czynności nerek.
Autorzy pracy uważają, że przy stężeniu HbA1c > 8% lepiej określić GFR, stosując wzór MDRD niż Cockrofta-Gaulta. Uważam, że
jest to najważniejszy wniosek płynący z tej pracy.
Wagner H., Degerbland M., Thorell A., Nygren J.,
Stahle A., Kuhl J., Brismar T.B., Ohrvik J., Efendic J.,
Bavenholm P.N. Combined treatment with exercise
training and acarbose improves metabolic control and
cardiovascular risk factor profile in subjects with mild
type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1471–1477
W wielu udokumentowanych badaniach wykazano, że zarówno
występowanie cukrzycy typu 2, jak i obecność zaburzeń tolerancji
glukozy zwiększają ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Ryzyko to zależy również od współistnienia otyłości, nadciśnienia tętniczego, insulinooporności oraz hiperglikemii.
Z kolei, w badaniach epidemiologicznych i klinicznych wykazano, że
hiperglikemia sama w sobie, w tym szczególnie hiperglikemia poposiłkowa, bierze udział w patogenezie powikłań sercowo-naczyniowych.
W innych badaniach stwierdzono, że regularny wysiłek fizyczny prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Natomiast informacje na temat poprawy wyrównania metabolicznego po wysiłku fizycznym u chorych na cukrzycę w łagodnym
stadium są ograniczone.
Celem pracy Wagnera i wsp. było zbadanie, czy wysiłek fizyczny połączony ze stosowaniem akarbozy wpływa na poprawę
glikemii, insulinowrażliwości u chorych z łagodną postacią cukrzycy typu 2.
Badaniem objęto 62 osoby (kobiety i mężczyzn) chore na cukrzycę typu 2. Badanych przydzielono do jednej z 3 grup, w których
przez 12 tygodni stosowano wyłącznie program zwiększonego wy-
siłku fizycznego, ćwiczenia fizyczne w połączeniu z przyjmowaniem
akarbozy lub też leczono ich samą akarbozą.
Autorzy wykazali, że po wysiłku fizycznym wzrosła wartość wydolności fizycznej o 92%, zmniejszyła się całkowita i trzewna zawartość tłuszczu (p = 0,002), obniżyło się również skurczowe ciśnienie
tętnicze (p = 0,01).
Stosowanie wysiłku łącznie z podawaniem akarbozy spowodowało obniżenie glikemii na czczo, stężenia HbA1c, lipidemii oraz
ciśnienia rozkurczowego.
W regresji wieloczynnikowej wykazano, że zastosowanie akarbozy oprócz zaleconego wysiłku fizycznego wpływa na poprawę
wyrównania metabolicznego.
terapia łączona (wysiłek fizyczny + akarboza) prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego u chorych z łagodną postacią cukrzycy typu 2.
Akarboza jest pierwszym lekiem na rynku, który poprzez
zmniejszenie wchłaniania węglowodanów z przewodu pokarmowego wpływa na wyrównanie metaboliczne. W badaniach epidemiologicznych wykazano natomiast, że hiperglikemia jest silnym
czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Udowodniono również, że akarboza zmniejsza poposiłkową hiperglikemię,
a poprzez to zmniejsza liczbę czynników ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: dysglikemia, stres oksydacyjny,
zaburzenia czynności śródbłonka, dyslipidemia i nadwrażliwość.
W innych badaniach wykazano z kolei, że akarboza nasila uwalnianie inkretyn (GLP1, glukagon-like peptide — peptyd glukagonopodobny). Reasumując, akarboza wpływa na czynniki ryzyka
schorzeń sercowo-naczyniowych. Połączenie wysiłku fizycznego
z zastosowaniem akarbozy daje jeszcze lepsze efekty.
Shin J.Y., Shin Y.G., Chung C.H. Elevated serum
osteoprotegerin levels are associated with vascular
endothelial dysfunction in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 7: 1664–1666
Śmiertelność u chorych na cukrzycę w głównej mierze zależy
od rozwijających się powikłań o charakterze makroangiopatii. Aż
50–60% chorych umiera przedwcześnie właśnie z tego powodu.
Wczesne rozpoznanie powikłań jest u tych osób niezwykle istotne.
Zaburzenia czynności śródbłonka zwiastują wczesny proces
miażdżycowy i są jednocześnie predykatorem powikłań sercowo-naczyniowych. Takie zaburzenia są możliwe do wykrycia poprzez
pomiar przepływu krwi w tętnicy ramiennej.
Osteoprotegeryna (OPG, osteoprotegerin) jest najważniejszą cytokiną, która należy do rodziny receptorów czynnika
martwicy nowotworu (TNF, tumor necrosis factor) i blokerów
RANKL (receptor activator of nuclear factor kb ligand). Powoduje ona nasilenie resorpcji kostnej. W komórkach endotelium
działa jako czynnik antyapoptotyczny poprzez wiązanie się
z indukującym apoptozę komórek ligandem TRAIL (TNF-related
apoptosis inducing ligand).
U myszy pozbawionych OPG rozwija się zwapnienie naczyń
i osteoporoza. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że OPG
koreluje z czasem trwania cukrzycy, nadciśnieniem, śmiertelnością
z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z obecnością ciężkiej choroby wieńcowej.
Jak do tej pory nie określano zależności pomiędzy OPG a czynnością śródbłonka. Shin i wsp. zbadali tę zależność u 104 chorych
na cukrzycę typu 2. Wykluczono osoby, u których rozpoznano chorobę wieńcową lub chorobę naczyń obwodowych, zwężenie tętnicy
szyjnej, z wartością wskaźnika kostka/ramię poniżej 0,9 i kreatyniną
powyżej 1,5 mg/dl. Nefropatię cukrzycową rozpoznawano na podstawie wyniku wydalania albumin z moczem w ilości co najmniej
30 mg/d. Do pomiaru przepływu w tętnicy ramiennej użyto ultraso-
B10
nografu o wysokiej rozdzielczości. U badanych określono ponadto
profil lipidowy, fibrynogen, białko C-reaktywne i homocysteinę.
Autorzy ustalili, że rozpoznanie zaburzeń czynności śródbłonka
następuje wówczas, gdy rozszerzalność tętnicy ramiennej będzie
mniejsza niż 7,18%.
Stężenie OPG było znamiennie wyższe u chorych z zaburzeniami czynności śródbłonka (442,5 ± 160,2 pg/ml) niż u osób bez tych
zaburzeń (335,1 ± 121 pg/ml) (p < 0,001). Stężenie OPG korelowało z albuminurią, stężeniem kreatyniny, glikemią na czczo, rozszerzalnością naczyń (ujemnie), stężeniem białka C-reaktywnego,
fibrynogenem oraz z HOMA-IR.
Autorzy wnioskują, że OPG jest markerem zaburzeń czynności
śródbłonka u chorych na cukrzycę. Wykazano również, że OPG jest
niezależnym czynnikiem ryzyka progresji miażdżycy. Stanowi także
marker uszkodzenia naczyń obwodowych. Autorzy sugerują, że
wzrost stężenia OPG powoduje zmniejszenie stężenia krążącego
TRAIL. Wzrost stężenia OPG jest zatem czynnikiem zapobiegającym wzrostowi TRAIL.
Wydaje się, że takie czynniki, jak: cukrzyca, niewydolność nerek, stężenie białka C-reaktywnego, interleukiny 6, fibrynogenu, powodują wzrost stężenia OPG.
To bardzo interesująca praca. Sądzę, że jej wyniki już niedługo
znajdą zastosowanie w praktyce.
Hotta N., Akanuma Y., Kawamori R., Matsuoka K.,
Oka Y., Shichiri M., Toyota T., Nakashima M., Yoshimura
I., Sakamoto N., Shigeta Y. Long-term clinical effects of
epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic
peripheral neuropathy. Diabetes Care 2006; 29: 1538–1544
W wielu wieloośrodkowych badaniach wykazano, że ścisła kontrola glikemii u chorych na cukrzycę prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań tej choroby. Należy jednak pamiętać,
iż takie postępowanie nie eliminuje w pełni tego ryzyka. Zważywszy
na ten fakt, wykrycie nowych leków, które w istotny sposób wpływają na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy, ma ogromne znaczenie.
Neuropatia cukrzycowa jest częstym późnym powikłaniem cukrzycy i wiąże się zazwyczaj ze znacząco większym ryzykiem chorobowości czy też śmiertelności. Powikłanie to rozwija się stosunkowo wcześnie.
Jednym z istotnych czynników patogenetycznych biorących
udział w rozwoju neuropatii cukrzycowej jest aktywacja drogi przemian poliolowych. Wydaje się, że zahamowanie aktywności tej drogi może w istotny sposób zmniejszyć ryzyko progresji neuropatii.
Reduktaza aldozy jest z kolei kluczowym enzymem biorącym udział
w aktywacji drogi przemian poliolowych. Dlatego wydaje się, że
blokada tejże drogi poprzez blokadę aktywności reduktazy aldozy
może zahamować progresję powikłań.
Rozpoczęto już badania nad kilkoma inhibitorami reduktazy aldozy. Wiele z nich nie nadaje się do stosowania ze względu na
występujące po ich podaniu objawy uboczne oraz z powodu słabego efektu terapeutycznego.
Obecnie trwają badania nad ramirestatem (kolejny inhibitor reduktazy aldozy) w Japonii, fiderestat z kolei jest przygotowywany
do III fazy badań klinicznych w Japonii oraz w Stanach Zjednoczonych. Firma Ono Pharmaceutical z Japonii prowadzi dystrybucję
fiderestatu pod nazwą epalrestat.
Epalrestat jest szybko absorbowany do tkanek nerwowych, hamuje aktywność reduktazy aldozy przy minimalnych objawach
ubocznych.
Dotychczas w kilku badaniach wykazano dużą efektywność
i bezpieczeństwo epalrestatu (w tym w podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu), nie przeprowadzono jednak długo trwających obserwacji dotyczących tego zagadnienia.
Hotta i wsp. w długo trwającym badaniu podjęli się określenia
efektywności i bezpieczeństwa stosowania epalrestatu u chorych
na cukrzycę powikłaną neuropatią. Do badania włączono 594 takich chorych. Neuropatię rozpoznawano na podstawie zmniejszonej szybkości przewodnictwa mięśniowego. U wszystkich badanych
stężenie HbA1c było wyższe od 9%. Badanie było otwarte, wieloośrodkowe i randomizowane. W grupie leczonej epalrestatem znalazło się 289 chorych. Badani ci otrzymywali 150 mg leku dziennie.
Do grupy stosującej placebo włączono 305 chorych.
Autorzy wykazali, że po 3 latach stosowania epalrestatu przewodnictwo mięśniowe nie uległo pogorszeniu. Różnica pomiędzy
grupą leczoną epalrestatem a grupą otrzymującą placebo wynosiła
1,6 m/s (p < 0,001). Wykazano również korzyści ze stosowania
epalrestatu polegające na poprawie czynności autonomicznego
układu nerwowego. Czynność części czuciowej układu nerwowego
również się poprawiła.
Efekt stosowania epalrestatu był lepszy u chorych cechujących
się lepszym wyrównaniem glikemii.
Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono, że długotrwała terapia epalrestatem jest dobrze tolerowana, opóźnia progresję neuropatii cukrzycowej, zmniejsza nasilenie objawów, szczególnie u chorych z dobrze wyrównaną glikemią.
Mam nadzieję, że na rynku pojawi się lek skutecznie zwalniający progresję neuropatii cukrzycowej, a dalsze badania to potwierdzą.
Bacha F., Saad R., Gungor N., Arslanin S.A. Are obesity-related metabolic risk factors modulated by the degree
of insulin resistance in aldoscents?
Diabetes Care 2006; 29: 1599–1604
Otyłości towarzyszy zwykle wzrost insulinooporności. Jednak
należy zauważyć, że istnieje podgrupa osób, u których oprócz otyłości nie występują inne cechy zespołu metabolicznego.
Niestety nie wiadomo, jak zróżnicować młode osoby, u których
rozpoznano otyłość i niewielkiego stopnia wzrost insulinooporności,
i otyłych chorych cechujących się insulinoopornością dużego stopnia. U chorych z pierwszej z tych grup ryzyko powikłań jest małe,
w grupie drugiej natomiast jest ono duże.
Ponieważ otyłość u dzieci jest dużym problemem, ważne jest,
aby szybko rozpoznać cukrzycę.
Otyli lub szczupli dorośli bez insulinooporności różnią się od
osób z insulinoopornością podwyższonym stężeniem cholesterolu
frakcji HDL i adiponektyny, niższym stężeniem insuliny na czczo
oraz triglicerydów. U osób z obu tych grup stwierdza się jednak
nadciśnienie tętnicze.
Otyłe kobiety w okresie przedmenopauzalnym bez insulinooporności mają o 49% mniej tłuszczu trzewnego, niższe stężenie glukozy na czczo i po posiłku, niższe stężenie triglicerydów oraz wyższe
stężenie cholesterolu frakcji HDL niż osoby z insulinoopornością.
Należy podkreślić, że aktywność fizyczna, niezależnie od masy
ciała, wiąże się z lepszym stanem ogólnym.
Bacha i wsp. badali chorych z otyłością i umiarkowaną insulinoopornością (MIR, moderately insulin-resistant ) oraz chorych z otyłością i ciężką insulinoopornością (SIR, severely insulin-resistant).
W badaniu uczestniczyły 54 otyłe osoby, do porównań dobrano
parami osoby z MIR i SIR, uzyskując dwie grupy liczące po 17 osób.
Określano zawartość tłuszczu w organizmie tych osób, insulinowrażliwość i wydzielanie insuliny oraz stężenie adiponektyny, profil
glikemii i lipemii na czczo.
Autorzy wykazali, że u osób z SIR zawartość tłuszczu trzewnego była większa, podobnie jak współczynnik talia/biodra, niższe
natomiast było stężenie cholesterolu frakcji HDL niż u osób z MIR.
U badanych z SIR stwierdzono również tendencję do niższego stężenia adiponektyny i gorszą wydolność krążeniowo-oddechową
B11
(CRF, cardiorespiratory fitness). U tych osób zaburzona była równowaga pomiędzy insulinowrażliwością a czynnością komórek b.
Na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzono, że
osoby otyłe różnią się między sobą tendencją do rozwoju powikłań — u osób z otyłością i insulinoopornością jest ono wyższe.
Autorzy opisali czynniki podwyższonego ryzyka rozwoju powikłań u osób otyłych.
Z praktycznego punktu widzenia to ciekawa praca. Dotychczas
otyłych chorych traktowano jako jednolitą grupę, nie biorąc pod
uwagę stopnia rozwoju insulinooporności (umiarkowana lub ciężka). Jest to ważne ze względu na rokowanie.
Rossing P., Parving H.H., de Zeeuw D. Renoprotection
by blocking the RAAS in diabetic nephropathy — fact of
fiction? Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21: 2354–2357
Nefropatia cukrzycowa charakteryzuje się białkomoczem,
wzrostem ciśnienia tętniczego, pogorszeniem czynności nerek
oraz wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
Rossing i wsp. podsumowali stan wiedzy na temat renoprotekcji
nerek w wyniku zastosowania inhibitora konwertazy angiotensyny
(ACE, angiotensin converting enzyme).
Inhibitory konwertazy angiotensyny podaje się w renoprotekcji
nefropatii cukrzycowej od 1992 roku. Początkowo badanie nad ich
zastosowaniem prowadzono u chorych na cukrzycę typu 1 powikłaną upośledzeniem czynności nerek w stopniu umiarkowanym.
Wyniki tego badania potwierdzono w Collaborative Study Group,
w którym wykazano 50-procentową redukcję ryzyka konieczności
dializoterapii, transplantacji nerki lub śmierci.
Również u chorych na cukrzycę typu 2 blokada układu renina–
–angiotensyna w wyniku zastosowania blokerów receptora 1 dla
angiotensyny II zmniejszała o 70% progresję jawnej nefropatii.
W badaniu RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the
Angiotensin II Antagonist Losartan) wykazano, że losartan znamiennie zmniejsza (o 16%) ryzyko podwojenia stężenia kreatyniny i/lub
śmierci.
Jednak nie wszystkie badania dotyczące tego zagadnienia dają
tak jednoznaczne wyniki.
Autorzy pracy przedstawili najważniejsze wątpliwości na ten temat:
— badanie ALLHAT — wykazano w nim, że lizinopryl i amlodipina
mają porównywalny wpływ na rozwój schyłkowej niewydolności
nerek (ESRD, end-stage renal disease) i wzrost kreatynemii.
Należy jednak zauważyć, że badanie ALLHAT nie było nastawione na ocenę czynności nerek;
— metaanaliza — w badaniu metaanalitycznym dotyczącym stosowania inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny
(ARB, angiotensin receptor blockers) u chorych a nefropatią
cukrzycową autorzy zauważyli, że efekt zależał tylko od obniżenia ciśnienia tętniczego. Wydaje się to jednak nie w pełni słuszne. Oceniana grupa osób otrzymujących placebo nie była bowiem grupą chorych dotychczas nieleczonych, ponieważ stosowali oni inne leki.
Autorzy pracy podkreślają, iż blokada układu renina–angiotensyna–aldosteron poprzez stosowanie inhibitorów ACE lub ARB wydaje się nadal optymalną terapią u chorych z nefropatią cukrzycową, prowadzącą do opóźnienia progresji niewydolności nerek
i zmniejszenia ryzyka zgonu.
Po okresie ogromnego optymizmu związanego ze stosowaniem inhibitorów ACE pojawiają się uwagi krytyczne. Myślę, że
może to mieć dobry wpływ na przyszłość terapii chorych z nefropatią cukrzycową. Należy jednak podkreślić, że inhibitory ACE
pozostają nadal lekami pierwszego rzutu w terapii tej grupy
chorych.
Kendall D.M., Rubin C.J., Mohideen P., Ledeine J.M.,
Belder R., Gross J., Norwood P., O’Mahony M., Sall K.,
Sloan G., Roberts A., Fiedorek F.T., DeFronzo R.A.
Improvement of glycemic control, triglycerides, and
a /gg )
HDL cholesterol levels with muraglitazar, a dual (a
peroxisome proliferators-activated receptor activator,
in patients with type 2 diabetes inadequately controlled
with metformin monotherapy.
Diabetes Care 2006; 29: 1016–1023
Glitazary to nazwa nowych doustnych leków przeciwcukrzycowych. Leki te są agonistami receptorów jądrowych PPAR. Obecnie
rozróżnia się 3 grupy receptorów jądrowych: a, g, d/b. Agonista po
związaniu z receptorem wywołuje inny efekt metaboliczny, jeżeli
chodzi o hemostazę glukozy i gospodarkę lipidową. Aktywacja
PPAR g zmniejsza insulinooporność i poprawia kontrolę glikemii,
aktywacja PPAR a obniża z kolei stężenie triglicerydów i podwyższa
stężenie cholesterolu frakcji HDL.
Muraglitazar jest agonistą zarówno PPAR a, jak i g. Poprzez
swoje działanie poprawia kontrolę glikemii oraz zmniejsza stężenie
triglicerydów i podwyższa stężenie cholesterolu frakcji HDL.
Cukrzyca jest schorzeniem, w którym dochodzi do rozwoju wielu zaburzeń metabolicznych, w tym insulinooporności, dyslipidemii
oraz stanu zapalnego naczyń. Każde z wymienionych zaburzeń jest
czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Zatem ograniczenie rozwoju tych czynników może zapobiec rozwojowi powikłań
sercowo-naczyniowych.
Kendall i wsp. badali wpływ muraglitazaru (agonista PPAR a/g) na
wyrównanie glikemii i zaburzenia lipidowe u chorych na cukrzycę typu 2.
W podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu uczestniczyło 1159 chorych na cukrzycę typu 2 cechujących się nieadekwatną kontrolą metaboliczną, leczonych metforminą.
Chorzy w poszczególnych grupach otrzymywali 5 mg muraglitazaru lub 30 mg pioglitazonu (oprócz metforminy) przez 24
tygodnie.
Autorzy przeprowadzili analizę wyników, oznaczając po 24 tygodniach stężenie HbA1c oraz określając co 12 tygodni parametry
gospodarki lipidowej.
Po 24 tygodniach leczenia muraglitazar spowodował obniżenie
stężenia HbA1c o 1,14% (do 6,98%), podczas gdy pioglitazon
o 0,85% (do 7,28%) (p < 0,0001 — muraglitazar/pioglitazon).
Po 12 tygodniach leczenia muraglitazar wpłynął istotnie korzystniej na gospodarkę lipidową w porównaniu z pioglitazonem
(p < 0,0001). I tak: stężenie triglicerydów obniżyło się o 28% po
zastosowaniu muraglitazaru i o 14% po podawaniu pioglitazonu,
stężenie adiponektyny beta wzrosło o 12% w grupie leczonej muraglitazarem i o 6% w grupie otrzymującej pioglitazon, stężenie cholesterolu nie-HDL obniżyło się o 6% po stosowaniu muraglitazaru
i o 1% po podawaniu pioglitazonu, stężenie cholesterolu frakcji HDL
wzrosło o 19% u osób leczonych muraglitazarem i o 14% u osób
otrzymujących pioglitazon.
Po 24 tygodniach leczenia masa ciała u leczonych muraglitazarem wzrosła o 1,4 kg, a u leczonych pioglitazonem o 6 kg. Obrzęki
występowały odpowiednio u 9,2% i 7,2% badanych.
Autorzy wnioskują, że muraglitazar podawany w dawce 5 mg
w znamiennie większym stopniu poprawia wyrównanie glikemii i gospodarki lipidowej niż pioglitazon. Po zastosowaniu muraglitazaru wzrost
masy ciała i częstość występowania obrzęków są jednak większe.
W niedalekiej przyszłości na rynku pojawi się nowa grupa
leków przeciwcukrzycowych. Glitazary to ciekawa grupa leków.
Myślę, że przedstawione w prezentowanej pracy pozytywne wyniki obserwacji przełożą się również na rezultaty uzyskiwane
w codzienne praktyce.
B12
Badania przesiewowe w kierunku zmian niedokrwiennych u niemających objawów choroby niedokrwiennej serca
osób z cukrzycą — argumenty przeciw
Miller T.D. i wsp.
Screening asymptomatic diabetic patients for coronary artery disease. Why not? J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 761
Todd D. Miller i wsp. polemizują na łamach Journal of the American College of Cardiology z tezą o przydatności strategii badań przesiewowych (wykorzystujących technikę SPECT — single photon emission computed tomography) w kierunku choroby niedokrwiennej serca (CAD)
u chorych na cukrzycę niemających objawów choroby wieńcowej. Autorzy komentarza twierdzą, że wdrożenie takiego programu byłoby przedwczesne. Przede wszystkim nie opublikowano dotąd przekonujących danych na temat wpływu wykrycia bezobjawowej CAD u chorych na
cukrzycę na rokowanie. Przeprowadzone prace rekomendują wdrożenie intensywnego leczenia hipotensyjnego i hipolipemizującego u pacjentów z cukrzycą, bez względu na to, czy CAD jest rozpoznana, czy nie. Nieznana jest też częstość bezobjawowej CAD u chorych na cukrzycę.
Badania retrospektywne, jak podkreślają autorzy komentarza, wskazują na 50-procentowy odsetek nieprawidłowych wyników SPECT u pacjentów z cukrzycą, w tym u 20% chorych są to wyniki świadczące o wysokim ryzyku incydentów wieńcowych. Z kolei w jedynym prospektywnym
badaniu DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) odsetek nieprawidłowych wyników był niższy i wynosił odpowiednio 16% i 1%
(duże ubytki perfuzji). Zdaniem autorów niezależnie od argumentów merytorycznych badania przesiewowe wszystkich pacjentów byłyby zbyt
dużym obciążeniem dla sektora ochrony zdrowia. Konieczne jest opracowanie takich metod oceny, które mogłyby stanowić preselekcję
i wyodrębniać grupę chorych mogących odnieść rzeczywiste korzyści z badań przesiewowych. Wówczas rozpoznanie zaawansowanej (choć
bezobjawowej) postaci CAD i zabiegi pomostowania aortalno-wieńcowego mogłyby korzystnie wpłynąć na losy tych chorych.
Data ukazania się notatki: 26 września 2006
Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology/15 sierpnia 2006
Mirosław Kowalski
Czy grupowa edukacja chorych na cukrzycę jest skuteczniejsza niż indywidualna?
Skinner T.C.
What does make the difference? Diabet. Med. 2006;23: 933
Niejednokrotnie zadaje się pytanie, jaką formę edukacji wybierać u chorych na cukrzycę. Autorzy badania X-PERT, prezentowanego na łamach
Diabetic Medicine, dowodzą, że terapia grupowa oparta na zasadzie podmiotowości i zdobywania wiedzy przez jej odkrywanie przynosi korzystne
zmiany w profilu metabolicznym chorych na cukrzycę typu 2. Po 14 miesiącach u osób poddanych edukacji grupowej stwierdzono istotnie statystycznie niższe (–0,6%) stężenia HbA1c w porównaniu ze szkoloną indywidualnie grupą kontrolną. Ponadto, w grupie stosującej terapię grupową
odnotowano poprawę w zakresie wskaźnika masy ciała, wskaźnika talia/biodra, aktywności fizycznej, nawyków żywieniowych oraz poziomu
wiedzy o cukrzycy. Komentując wyniki X-PERT, Skinner zadaje pytanie, czy formy edukacji stosowane w tym badaniu powinny stanowić obowiązkową formę edukacji chorych na cukrzycę typu 2? Odpowiedź na to pytanie okazuje się niejednoznaczna. Przede wszystkim, według autora, nie
dopracowano dotychczas żadnej formy „psychologicznego placebo”, która mogłaby stanowić rzeczywisty punkt odniesienia dla oceny skuteczności edukacji. Brak takiej grupy kontrolnej jest przyczyną tworzenia wielu praktycznych systemów edukacji chorych na cukrzycę, których skuteczność weryfikuje się tylko empirycznie. Podstawy dla części ze stosowanych metod edukacyjnych nie stanowią weryfikowalne teorie, ale założenia
filozoficzne oparte na prawdach egzystencjalnych. Z tego powodu nie można również badać mechanizmów odpowiedzialnych za skuteczność
szkoleń. W podsumowaniu autor komentarza wskazuje, że skuteczność szkoleń grupowych w X-PERT zależała od entuzjastycznie nastawionych
i odpowiednio umotywowanych edukatorów, którzy w ramach przyjętego modelu poświęcili pacjentom więcej czasu.
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/wrzesień 2006
Marek Kowrach
Pomiar insuliny na czczo a insulinooporność u osób z rozpoznanym zespołem metabolicznym
Samaras K. i wsp.
Insulin levels in insulin resistance: phantom of the metabolic opera? MJA 2006; 185: 159
W Medical Journal of Australia opublikowano ciekawą opinię na temat praktycznego zastosowania pomiarów insulinooporności u osób
z zespołem metabolicznym oraz zależności pomiędzy insulinoopornością a stężeniem insuliny na czczo. Ostatnie lata przyniosły gwałtowny
wzrost zainteresowania zespołem metabolicznym, co pozostaje w oczywistym związku z epidemią otyłości. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami odpowiednio wczesne rozpoznanie tego zespołu daje nadzieję na skuteczną prewencję chorób układu krążenia i cukrzycy oraz na
wydłużenie przeżycia. Analiza patogenezy zespołu metabolicznego ujawnia, że wspólnym mianownikiem nieprawidłowości wchodzących
w jego skład jest insulinooporność. Błędne przekonanie wielu lekarzy praktyków o istnieniu ścisłego związku pomiędzy insulinoopornością
a stężeniem insuliny na czczo spowodowało, że oznaczanie stężenia tej ostatniej stało się modnym narzędziem diagnostycznym. W rzeczywistości stężenie insuliny na czczo jest słabym wykładnikiem insulinooporności (stężenie insuliny na czczo odpowiada tylko za 36% zmienności insulinooporności oznaczonej metodą klamry metabolicznej). Stężenie insuliny nie jest także niezależnym czynnikiem prognostycznym
śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zdaniem autorów artykułu ocena insulinooporności (metodą klamry metabolicznej) odgrywa rolę wyłącznie w badaniach naukowych. Z kolei, lekarz klinicysta powinien skoncentrować się na rozpoznawaniu poddających się modyfikacji czynników ryzyka, takich jak wysokie stężenie glukozy i lipidów na czczo, podwyższone ciśnienie tętnicze i otyłość centralna. Tym
samym, pomimo coraz pełniejszej wiedzy na temat przyczyn zespołu metabolicznego, kluczową rolę w jego rozpoznawaniu odgrywa wciąż
badanie podmiotowe i przedmiotowe, wsparte podstawowymi testami laboratoryjnymi.
Opracowane na podstawie: Medical Journal of Australia/7 sierpnia 2006
Krzysztof Kurek
B13
Czy adiponektyna ma działanie ochronne przeciwko chorobie wieńcowej?
Sattar N. i wsp.
Adiponectin and coronary heart disease a prospective study and meta-analysis Circulation 2006; 114: 623
Ostatnie lata przyniosły wiele nowych informacji na temat roli hormonów tkanki tłuszczowej w patogenezie choroby wieńcowej, zwłaszcza w sytuacji zaburzeń metabolizmu glukozy. Jeden z nich — adiponektyna, produkowana przez tkankę tłuszczową — występuje w surowicy w stężeniach 0,5–30 µg/ml, 1000-krotnie wyższych od stężeń insuliny i leptyny. Badania epidemiologiczne sugerowały, że wyższe stężenie
adiponektyny wiąże się z większą insulinowrażliwością, a sam związek może mieć właściwości chroniące przed rozwojem cukrzycy i choroby wieńcowej. Na łamach Circulation przedstawiono wyniki prospektywnego badania dotyczącego wpływu adiponektyny (oznaczonej
w zamrożonej surowicy krwi) na ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową (zgon wieńcowy lub zawał niezakończony zgonem). Analizę
prowadzono zgodnie z modelem badania kliniczno-kontrolnego zagnieżdżonego, w którym do porównania wybrano 589 przypadków choroby wieńcowej zakończonej zgonem lub zawału niezakończonego zgonem oraz 1231 osób z grupy kontrolnej, obserwowanych w latach
1978–1996 przez lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii. Wykazano, że stężenie adiponektyny u osób, u których rozpoznano chorobę wieńcową, było zbliżone do stężenia u osób z grupy kontrolnej. Przeprowadzona analiza wieloczynnikowa, dla trzech tercyli stężeń adiponektyny,
wykazała jedynie niewielki i nieistotny statystycznie wpływ podwyższonych stężeń tego hormonu na redukcję ryzyka choroby wieńcowej.
Ryzyko względne zdarzeń wieńcowych dla najwyższego, względem najniższego, tercyla wyniosło 0,89 i nie osiągnęło poziomu istotności
statystycznej. Również w przeprowadzonej metaanalizie dostępnych badań stwierdzono zmniejszenie ryzyka zdarzeń wieńcowych dla najwyższego tercyla stężeń adiponektyny jedynie o 16% (p = NS). Uzyskane wyniki wskazują na nieznaczną rolę adiponektyny jako ogniwa
patogenetycznego wiążącego rozwój insulinooporności, zaburzeń metabolizmu glukozy ze zwiększonym w tych stanach ryzykiem miażdżycy
naczyń wieńcowych.
Opracowane na podstawie: Circulation/15 sierpnia 2006
Marek Kowrach
B14
Podsumowanie miesiąca – wrzesień 2006
Kirkman M.S., Shankar R.R., Shankar S., Shen C.,
Brizendine E., Baron A., McGill J. Treating postprandial
hyperglycemia does not appear to delay progression
of early type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 9: 2095–2101
Cukrzyca typu 2 jest postępującą chorobą, powodującą wzrost
stężenia HbA1c oraz konieczność intensyfikacji terapii hipoglikemizującej. Insulinooporność jest fundamentalnym zaburzeniem występujących u chorych na cukrzycę typu 2, prowadzącym do rozwoju
hiperglikemii. Należy jednak zauważyć, że u wielu osób, u których
dochodzi do znamiennego rozwoju insulinooporności, nie rozwija
się cukrzyca. Zaburzenia czynności komórek b z progresywną utratą
ich możliwości wydzielania insuliny w odpowiedzi na narastającą
insulinooporność są warunkiem rozwoju nieprawidłowej tolerancji
glukozy i w konsekwencji cukrzycy. Opisano wiele zaburzeń czynności komórek b. Polegają one na: zaniku pierwszej fazy wydzielania insuliny, defekcie przekształcania proinsuliny do insuliny, zmniejszeniu pobudzania innych szlaków utylizacji przez glukozę oraz
zmniejszeniu podstawowego wydzielania insuliny.
Przyczyny zaburzeń czynności komórek b nie zostały do końca poznane. Wśród potencjalnych czynników należy wymienić:
czynniki genetyczne, glikotoksyczność, lipotoksyczność i ich konsekwencje.
Chorzy, u których rozpoznaje się cukrzycę typu 2 de novo,
cierpią zwykle z powodu tej choroby już od dłuższego czasu. Średni
czas trwania cukrzycy w momencie jej rozpoznania wynosi 9–12 lat.
W okresie przedcukrzycowym i w pierwszych latach trwania tej choroby dominuje hiperglikemia poposiłkowa. Jest ona bezobjawowa,
trudna do wykrycia, co powoduje opóźnienie rozpoznania. Defekt
komórek b następuje dopiero w późniejszym okresie, pociągając za
sobą ciężkiego stopnia zaburzenia wydzielania insuliny i tym samym prowadząc do rozwoju hiperglikemii na czczo. Ponieważ poposiłkowa hiperglikemia jest wczesnym zaburzeniem występującym
u chorych na cukrzycę typu 2, glukotoksyczność to potencjalny
mediator uszkodzenia komórek b.
Kirkman i wsp. sugerują, że zmniejszając hiperglikemię poposiłkową, można zapobiec lub opóźnić rozwój niewydolności komórek b. Autorzy próbowali znaleźć odpowiedź na pytanie, czy zmniejszenie hiperglikemii poposiłkowej w wyniku stosowania akarbozy
zapobiega lub opóźnia rozwój cukrzycy u chorych, u których rozpoznano stan przedcukrzycowy.
Autorzy zbadali 219 chorych ze stanem przedcukrzycowym,
u których stosowano maksymalnie 100 mg akarbozy lub identyczną
dawkę placebo przez okres 5 lat. W badaniu określano glikemię
i HbA1c, wykonano doustny test tolerancji glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test) oraz określono insulinooporność (HOMA).
Autorzy wykazali, że akarboza znamiennie obniża hiperglikemię
poposiłkową. Lek ten nie zmniejszał jednak ryzyka progresji do rozwoju cukrzycy u chorych ze stanem przedcukrzycowym. Cukrzyca wśród
chorych otrzymujących placebo rozwinęła się u 34% badanych,
a wśród leczonych akarbozą u 29% (NS). Autorzy nie wykazali znamiennej różnicy pomiędzy badanymi parametrami w obu grupach.
Stwierdzono, że akarboza w znamiennie większym stopniu
zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych z glikemią na czczo
mniejszą niż 126 mg/dl.
Po przeprowadzeniu badania autorzy dochodzą do wniosku,
że obniżenie glikemii poposiłkowej nie powoduje opóźnienia progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy. Z badania wynika, że
w takiej progresji istotną rolę odgrywają czynniki inne niż hiperglikemia poposiłkowa. Być może, glikemii na czczo przekraczającej
126 mg/dl towarzyszy nieodwracalne uszkodzenie komórek b.
Dlaczego uzyskano takie wyniki? Po przeprowadzeniu badania
STOP-NIDDM należało się spodziewać innego rezultatu.
Na rozwój cukrzycy de novo istotny wpływ miało postępowanie
dietetyczne. Zastosowano je w obu badanych grupach. Niemniej jednak, glikemia poposiłkowa i stężenie HbA1c były niższe u osób leczonych akarbozą. Świadczy to o większej skuteczności akarbozy. Do
badania włączono również chorych we wczesnym stadium cukrzycy.
Wynika z tego, że patogeneza cukrzycy jest inna niż patogeneza nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT, impaired glucose tolerance) (osoby
z IGT brały udział w badaniu STOP-NIDDM). Świadczy o tym również
fakt, że skuteczność leczenia akarbozą jest większa u chorych z glikemią na czczo mniejszą niż 126 mg/dl, podczas gdy nie jest tak duża
u chorych z glikemią na czczo przekraczającą 126 mg/dl. Przeprowadzone badanie dowodzi, jak trudno zapobiegać rozwojowi cukrzycy.
Stirban A., Negrean M., Stratmann B., Gawłowski T.,
Horstmann T., Gotting C., Kleesiek K., Mueller-Rosesel
M., Koschinsky T., Uribarri J., Vlassara H., Tschoepe D.
Benfotiamine prevents macro- and microvascular
endothelial dysfunction and oxidative stress following
a meal rich in advanced glycation end products in
individuals with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 9: 2064–2071
Zaburzenie czynności śródbłonka jest wczesnym markerem
miażdżycy. Towarzyszy stanom zwiększonego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak: palenie tytoniu, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, otyłość, choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność krążenia, oraz cukrzycy typu 1 i 2. Poposiłkowe zaburzenie
czynności śródbłonka stanowi ogniwo łączące poposiłkowe zaburzenia metabolizmu i miażdżycę. Zaburzenie to występuje nie tylko
u osób, u których rozpoznano choroby układu sercowo-naczyniowego czy cukrzycę, ale również u osób zdrowych. Niekorzystny wpływ
hiperglikemii i hipertriglicerydemii na czynność śródbłonka opisano
już w wielu doniesieniach. Niedopuszczenie do rozwoju poposiłkowych zaburzeń czynności śródbłonka stanowi kluczowy element zapobiegania rozwojowi miażdżycy, zwłaszcza że okres, w którym nie
jest spożywany posiłek, stanowi większą część doby.
Spośród leków mających znaczenie w zapobieganiu poposiłkowym zaburzeniom czynności śródbłonka dotychczas stosowano
insulinę, kwas foliowy, witaminę C i E oraz statyny. Witamina C i E,
statyny oraz kwas foliowy zmniejszają poposiłkowy stres oksydacyjny, insulina zmniejsza poposiłkową hiperglikemię, a statyny ograniczają poposiłkową hipertriglicerydemię. Ponadto kwas foliowy i insulina mają bezpośredni wpływ na uwalnianie tlenku azotu.
Zaawansowane produkty glikacji (AGE, advanced glycosylation end-products) również biorą udział w rozwoju zaburzeń czynności śródbłonka, prowadząc tym samym do wystąpienia późnych
powikłań cukrzycy i przyśpieszonego starzenia. Zaawansowane produkty glikacji są grupą heterogenną.
B15
Poposiłkowe zaburzenia czynności śródbłonka, indukowane
przez hiperglikemię, hipertriglicerydemię i AGE, to charakterystyczna
cecha cukrzycy. W badaniach in vitro wykazano hamujący wpływ
benfotiaminy na rozwój poposiłkowego zaburzenia czynności śródbłonka, jednak dotychczas nie przeprowadzono takich badań u ludzi.
Celem pracy Stirbana i wsp. było znalezienie odpowiedzi, czy
benfotiamina wpływa na ograniczenie powikłań o charakterze mikroi makroangiopatii u ludzi.
Badaniem objęto 13 chorych na cukrzycę typu 2, u których
stosowano leki z dużą zawartością AGE. Badanie czynności śródbłonka przeprowadzono przed zastosowaniem w leczeniu benfotiaminy w dawce 1050 mg/d. oraz 3 dni po jej podaniu.
U badanych określono zdolność naczyń do rozszerzenia, przekrwienia naczyń w mikrokrążeniu oraz markery zaburzonej czynności
śródbłonka, takie jak: E-selektywna, cząsteczki adhezyjne VCAM1(vascular cell adhesion molecule-1) oraz (IAM-1 (intracellular adhesion molecule-1), AGEP i inne podczas posiłku, 2, 4 i 6 godzin po
posiłku oraz na czczo. Autorzy wykazali, że posiłek o dużej zawartości AGE spowodował zmniejszenie przekrwienia w mikrokrążeniu
o 60% po 2 godzinach oraz zmniejszenie maksymalnego rozszerzenia naczyń o 35,9% po 4 godzinach po posiłku. Efektu tego nie
stwierdzono po zastosowaniu u chorych benfotiaminy.
Autorzy pracy dochodzą do wniosku, że poposiłkowemu zaburzeniu czynności śródbłonka można zapobiec, stosując benfotiaminę.
Najważniejszym rezultatem badania było wykazanie wpływu benfotiaminy na ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii. Autorzy sugerują, że dzieje się tak w wyniku zmniejszenia
syntezy endogennych AGE oraz ograniczenia stresu oksydacyjnego.
To bardzo ciekawa, skłaniająca do przemyśleń praca. Dość
jednoznacznie określono w niej korzystne działanie benfotiaminy.
Teraz pozostaje jedynie oczekiwać na badania potwierdzające uzyskane wyniki.
Hamman R.F., Wing R.R., Edelstein S.L., Lachin J.M.,
Bray G.A., Delahanty L., Hoskin M., Kriska A.M., Mayer-Davis E.J., Pi-Sunyer X., Regensteiner J., Venditti B.,
Wylie-Rosett J. Effect of weight loss with lifestyle
intervention on risk of diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 9: 2102–2107
W badaniu Diabetes Prevention Program (DPP) wykazano, że
zmianie stylu życia polegającej na redukcji masy ciała oraz na zwiększeniu wysiłku fizycznego towarzyszyło zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy de novo aż o 58% w trakcie 3-letniej obserwacji. Do
grupy osób, u których wprowadzono zmiany stylu życia, autorzy
zaliczyli badanych ze zredukowaną masą ciała oraz bardziej aktywnych fizycznie. Autorzy nie omówili jednak wpływu poszczególnych
składowych zmian stylu życia na ryzyko rozwoju cukrzycy de novo.
W swojej pracy Hamman i wsp. śledzą wpływ zmian w diecie,
aktywności fizycznej oraz redukcji masy ciała na zmniejszenie ryzyka cukrzycy de novo.
Uczestnikami badania były osoby w wieku powyżej 25 lat,
z BMI przekraczającym 24 kg/m2, z zaburzoną tolerancją glukozy,
wykrytą w trakcie doustnego testu obciążenia glukozą. Z badania
wykluczono natomiast osoby cierpiące już z powodu cukrzycy lub
innego schorzenia.
Do grupy osób, które zmieniły swój styl życia, autorzy zakwalifikowali tych chorych, u których masa ciała zmniejszyła się o co
najmniej 7%, wysiłek fizyczny wynosił ponad 150 minut/tydzień,
a zawartość tłuszczu w diecie była mniejsza niż 25%. Do przeprowadzenia obliczeń zastosowano równanie regresji Coxa.
Do badania włączono 1079 uczestników w wieku 25–84 lat z BMI
33,9 kg/m2. Utrata masy ciała była głównym predykatorem zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy de novo. Redukcji masy ciała o 5 kg
towarzyszyło zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 58% (95% CI
0,35–0,51, p < 0,0001), a o 1 kg — 16-procentowe zmniejszenie tego
ryzyka. Mniejsza zawartość tłuszczu w diecie oraz zwiększenie aktywności fizycznej były predykatorami zmiany masy ciała. Zwiększenie
aktywności fizycznej było ważnym czynnikiem wpływającym na utrzymanie zmniejszonej masy ciała.
U 495 chorych, u których masa ciała się nie zmieniła, pomimo
zwiększenia ich aktywności fizycznej, redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy de novo wynosiła 44%.
Autorzy sugerują, że głównym sposobem zmniejszenia ryzyka
rozwoju cukrzycy de novo jest redukcja masy ciała.
To bardzo ciekawe wyniki. Wykazano bowiem, że osoby zakwalifikowane do grupy, która należała do przedziału 90 percentyla
pod względem konieczności redukcji masy ciała, ryzyko rozwoju
cukrzycy zmniejsza się nawet o ponad 90% w porównaniu z osobami z grupy należącej do 10 percentyla.
Autorzy zwracają uwagę, że najważniejszym czynnikiem
zmniejszającym ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest redukcja masy
ciała. Wpływ wysiłku fizycznego i adekwatnego postępowania dietetycznego na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy okazał się gorszy u osób, u których nie uzyskano redukcji masy ciała.
W pracy zawarto istotne wskazówki praktyczne. Należy oczekiwać sukcesów terapeutycznych, a więc zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy u osób, u których uda się ograniczyć masę ciała.
Stone M.L., Craig M.E., Chan A.K., Lee J.W., Verge C.F.,
Donaghue K.C. Natural history and risk factors for
microalbuminuria in adolescents with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 9: 2072–2077
Mikroalbuminuria jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 1. W ciągu 20
lat trwania cukrzycy typu 1 dochodzi do rozwoju mikroalbuminurii u 2–18% dzieci i u dorosłych. Wśród czynników ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej wymienia się: czas trwania cukrzycy, nie najlepszą kontrolę glikemii, nadciśnienie tętnicze oraz
palenie tytoniu.
U dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 rozwój mikroalbuminurii wiąże się również z insulinoopornością. Jeżeli chodzi o dzieci
chore na cukrzycę typu 1, istnieje niewiele danych na ten temat.
Niemniej jednak u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 w okresie
dojrzewania (dochodzi wówczas do wzrostu insulinooporności)
zwiększa się ryzyko rozwoju mikroalbuminurii. Wzrostowi stężenia
androgenów oraz hormonu wzrostu u chorych na cukrzycę typu 1
towarzyszy zwiększenie wydalania albumin z moczem. Nieznany
jest wpływ innych czynników — składowych zespołu metabolicznego — na zwiększenie ryzyka mikroalbuminurii.
Stone i wsp. ocenili przebieg oraz czynniki ryzyka rozwoju
utrzymującej się mikroalbuminurii u dzieci i dorosłych chorych na
cukrzycę typu 1, obserwując ich przez 15 lat.
Badaniem objęto 972 chorych na cukrzycę typu 1. Wydalanie
albumin z moczem określano w trzech próbkach moczu po nocnym
odpoczynku. Normoalbuminurię określano jako wydalanie albumin
z moczem poniżej 7,5 mg/min, graniczną mikroalbuminurię — jako
wydalanie albumin z moczem w granicach 7,5–20 mg/min, zaś makroalbuminurię — jako wydalanie albumin z moczem wynoszące
20–200 mg/min. Średni wiek badanych wynosił 12,7 lat, zaś średni
czas trwania cukrzycy 6,5 roku. U badanych rozpoznawano utrzymującą się mikroalbuminurię, jeżeli potwierdzono jej obecność po
12 miesiącach.
Autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia przewlekłej mikroalbuminurii wynosi 4,5 (95% CI 2,2–6,1)/1000 osobolat. Jej predykatorami były: cholesterol (OR = 2,2), graniczna mikroalbuminuria
(OR = 2,5), HbA1c (OR = 1,4), wiek (OR = 1,2), otyłość (OR = 3,6)
i dawka insuliny (OR = 2,7).
B16
Z badania wynika, że dzieci i młodzież cierpiące z powodu
cukrzycy typu 1 z graniczną mikroalbuminurią jest obarczona zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej mikroalbuminurii. Dodatkowym, niekorzystnym czynnikiem jest również złe wyrównanie metaboliczne oraz insulinooporność.
Ogromnym osiągnięciem autorów tej pracy było zebranie bardzo dużej grupy osób badanych. Nie mniej ważne było wykazanie,
że występowanie markerów insulinooporności, takich jak: hipercholesterolemia, otyłość, duże dawki stosowanej insuliny oraz wysokie
stężenie antygenów, wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju mikroalbuminurii. Z pracy wynika również, że chorzy z graniczną mikroalbuminurią należą do grupy ryzyka rozwoju przewlekłej mikroalbuminurii. Na takie osoby należy zatem zwrócić szczególną uwagę.
To bardzo ciekawe doniesienie, polecam je Państwa lekturze.
So W.Y., Kong A.P.S., Ma R.C.W., Ozaki R., Szeto C.C.,
Chan V.N., Ho C.S. Glomerular filtration rate,
cardiorenal end points, and all-cause mortality in type 2
diabetic patients. Diabetes Care 2006; 29, 9: 2046–2052
W populacji ogólnej przewlekłej niewydolności nerek towarzyszy zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Ilość informacji na ten temat u chorych na cukrzycę jest ograniczona. Wiadomo natomiast, że cukrzyca jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. W Stanach Zjednoczonych
blisko 50% wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.
So i wsp. podjęli się zbadania wpływu poszczególnych stadiów
zaburzenia czynności nerek (określanych na podstawie GFR) na
śmiertelność całkowitą i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u Chińczyków chorych na cukrzycę typu 2.
W latach 1995–2000 autorzy objęli badaniem 4421 chorych bez
zmian w makrokrążeniu oraz bez krańcowej niewydolności nerek.
Czynność nerek określano, oceniając GFR (na podstawie MDRD).
Po blisko 40-miesięcznej obserwacji wykazano, iż współczynnik śmiertelności wzrósł z 1,2% do 18,3% w przypadku pogorszenia
się czynności nerek (ze stadium 1 do stadium 4). Również współczynnik śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wzrósł
z 2,6% do 25,3%. Po skorygowaniu wyników względem wieku, płci,
albuminurii, stosowania inhibitorów ACE, stężenia lipidów, ciśnienia
tętniczego oraz kontroli glikemii współczynnik śmiertelności ogólnej
w poszczególnych stadiach niewydolności nerek (> 90, 60–89,
30–59, 15–29) wynosił: 1,0; 1,27; 2,34 i 9,82, a dla śmiertelności
z przyczyn sercowo-naczyniowych odpowiednio: 1,0; 1,36; 3,34; 27,3.
Autorzy sugerują, że redukcji GFR towarzyszy znamienny wzrost
ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności ogólnej, niezależnie od albuminurii i kontroli metabolicznej.
Wyniki tych badań skłaniają do przemyśleń. Cukrzyca powoduje spustoszenie w całym organizmie. Dotyczy ono nerek, ale również naczyń krwionośnych. W tej sytuacji funkcjonowanie wielu narządów i tkanek jest krytycznie upośledzone. Należy zatem, co nie
budzi już obecnie żadnych wątpliwości, traktować chorego na cukrzycę jako chorego ze szczególnie wysokim ryzykiem. Jak wykazali autorzy, ryzyko zwiększa się u chorych z niewielkim upośledzeniem czynności wydalniczej nerek. U osób z niewydolnością nerek
ryzyko rozwoju powikłań septycznych jest podwyższone. U takich
osób dochodzi do retencji urotoksyny oraz do zwiększenia syntezy
i wydzielania cytokin, takich jak: białko C-reaktywe i czynnik martwicy nowotworu a. Prowadzi to do stale utrzymującego się stanu zapalnego oraz do nasilenia współistniejących zaburzeń. Z kolei utrzymującym się nieprawidłowościom towarzyszy anemia, zaburzenia
metabolizmu kości, przerost lewej komory i zwapnienie naczyń.
Wszystkie te czynniki sprzyjają rozwojowi powikłań u chorych
na cukrzycę. Skuteczna ochrona chorych przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi to wciąż odległa przyszłość.
Zhang C., Qi L., Hunter D.J., Meigs J.B., Manson J.E.,
Van Dam R.M., Hu F.B. Variant of transcription factor
7-like 2 (TCF7L2) gene and the risk of type 2 diabetes
in large cohorts of U.S. women and men.
Diabetes 2006; 55: 2645
Damcott C.M., Pollin T.I., Reinhart L.J., Ott S.H.,
Shen H., Silver K.D., Mitchell B.D., Shuldiner A.R.
Polymorphisms in the transcription factor 7-like 2
(TCF7L2) gene are associated with type 2 diabetes
in the Amish. Diabetes 2006; 55: 2654
Scott L.J., Bonnycalstle L.L., Willer C.J., Sprau A.G.,
Jackson A.U., Narisu N., Duren W.L., Chines P.S.,
Stringham H.M., Erdos M.R., Valle T.T., Tuomilehto J.,
Bergman R.N., Mohlke K.L., Collins F.S., Boehnke M.
Association of transcription factor 7-like (TCF7L2)
variants with type 2 diabetes in a finnish sample.
Diabetes 2006; 55: 2649
Cukrzyca typu 2 jest złożoną chorobą metaboliczną, a w jej
patogenezie znaczącą rolę odgrywają czynniki genetyczne. Dotychczas udało się zidentyfikować tylko część genów, które mają
znaczenie w patogenezie tej choroby. W ostatnim czasie udokumentowano rolę polimorfizmu Pro12Ala genu dla receptora aktywowanego proliferatorem peroksysomów gamma (PPARG) i polimorfizmu E23K genu KCNJ11 (gen ten koduje ATP, zależny od
potasu kanał Kir6.2). Ostatnio zidentyfikowano również u chorych na cukrzycę typu 2 na chromosomie 10q region o podwyższonym ryzyku rozwoju tej choroby. Wykazano także nierównowagę sprzężeń (linkage disequilibrium). W tym miejscu znajduje
się gen czynnika transkrypcyjnego TCF7L2 (transcription factor 7
like 2-TCF7L2). Częściej spotyka się go u chorych na cukrzycę
typu 2. Znaczenie genu TCF7L2 w patogenezie cukrzycy typu 2
wiąże się z jego wpływem na drogę przekazu sygnałów typu
Wingless (WNT). Droga WNT odgrywa z kolei znaczną rolę
w regulacji proliferacyjnego różnicowania się komórek. Droga
WNT wiąże się ze swoim receptorem. W wyniku tego uwalniana
jest b-katemina, która dostaje się do jądra, gdzie tworzy heterodimer z TCF7L2.
Gen TCF7L2 ma wielkość 215,9 kb. Jest zlokalizowany na chromosomie 10q25. Zidentyfikowano mikrosatelitarny marker
DG10S478 znajdujący się w 3 intronie tego genu, który ściśle wiąże
się z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Wykazano to w badaniach
przeprowadzonych wśród Irlandczyków, Duńczyków oraz w populacjach europejsko-amerykańskich. Autorzy przeprowadzili genotypowanie 5 polimorfizmów w obrębie tego genu. Wykazali ścisłe
powiązanie ich z markerem DG10S478 oraz z ryzykiem rozwoju
cukrzycy typu 2.
We wrześniowym numerze Diabetes aż trzy grupy badaczy
prezentują wyniki swoich badań dotyczących genu TCF7L2.
I tak, autorzy ze Stanów Zjednoczonych (Zhang i wsp.) potwierdzili ścisłą zależność pomiędzy pospolitym wariantem TCF7L2
(RS 12255372 T/G) a wczesnym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Badacze wykazali, że obecność allelu T wiąże się z 32-procentowym wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u kobiet i 53-procentowym u mężczyzn. U homozygot TT ryzyko to było odpowiednio
wyższe o 86% u kobiet i o 115% u mężczyzn. W badaniu o charakterze metaanalizy wykazano, że obecność allelu T wiąże się z 48%
większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Z kolei Damcott i wsp. zbadali 4 polimorficzne miejsca w genie
TCF7L2 (rs 7901695, rs 7903146, rs 11196205, rs 12255372) u 137
chorych na cukrzycę, 139 osób z zaburzeniami tolerancji glukozy
oraz u 342 zdrowych. Autorzy dochodzą do wniosku, że badane
warianty TCF7L2 zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Sugerują oni, że polimorfizmy TCF7L2 wpływają na zwiększone wydzielanie i wrażliwość na insulinę.
B17
Scott i wsp. również opublikowali wyniki badań nad znaczeniem TCF7L2 prowadzonych w populacji fińskiej. Autorzy zbadali
5 polimorfizmów TCF7L2 u 1151 chorych na cukrzycę typu 2 oraz
u 953 osób zdrowych. Wykazano znamienną zależność pomiędzy
obecnością tych polimorfizmów a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Stwierdzono również, że ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 pojawia
się w momencie występowania niekorzystnych polimorfizmów rs
12255372 oraz rs 7903146.
Z badania wynika, że jeden lub więcej wariantów TCF7L2 wiążą
się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Uważam, że jesteśmy świadkami dużego odkrycia w genetyce, zwłaszcza genu cukrzycy. Dotychczas wysiłki naukowców nie przyniosły spektakularnych sukcesów. Obecnie niekorzystne polimorfizmy genu TCF7L2
wskazują na istotną rolę czynników genetycznych w rozwoju cukrzycy. Być może wkrótce doczekamy się odpowiednich testów
diagnostycznych.
Smith N.L., Barilay J.I., Kronmal R., Lumley T.,
Enquobahrie D., Psaty B.M. New-onset diabetes
and risk of all-cause and cardiovascular mortality.
Diabetes Care 2006; 29, 9: 2012–2017
Dotychczas jednoznacznie nie określono ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę de novo, szczególnie
jeśli dotyczy to osób starszych. Jak wiadomo, ryzyko rozwoju cukrzycy w tej grupie osób jest szczególnie wysokie, a ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z długotrwającą cukrzycą
jest duże. Z kolei ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę de novo powinno być zbliżone do ryzyka u osób
bez cukrzycy. Oczywiście wraz z czasem trwania cukrzycy ryzyko
to będzie rosło.
Smith i wsp. przedstawili hipotezę, że ryzyko śmiertelności
ogólnej oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest
podobne w grupie chorych na cukrzycę de novo i chorych bez
cukrzycy w czasie kilku pierwszych lat.
Do badania włączono 282 chorych poniżej 65 roku życia
z nowo rozpoznaną cukrzycą. Grupa chorych bez cukrzycy liczyła
837 osób (podobny wiek, płeć i rasa).
Autorzy wykazali, że podczas 5,9 lat obserwacji zmarły 352
osoby, a 41% spośród nich z przyczyn sercowo-naczyniowych.
U chorych na cukrzycę ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn było
większe o 90%, a z przyczyn sercowo-naczyniowych — większe
o 220%. Ryzyko wzrostu śmiertelności stwierdzono już w czasie
pierwszych 2 lat trwania cukrzycy. Podczas obserwacji nie uległo
ono dalszemu wzrostowi.
Po przeprowadzeniu badania autorzy dochodzą do wniosku, że
ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych u chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 jest również istotnie
wyższe.
To ciekawe doniesienie. Otóż w czasie pierwszych lat nie doszło do rozwoju późnych powikłań cukrzycy, a mimo to nastąpił
wzrost ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych i z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Przeprowadzone badania dowodzą, że nawet niewielkie zmiany
metaboliczne w bardzo znaczący sposób wpływają na rokowanie.
Myślę, że wyniki tych badań pozwalają na wnikliwsze spojrzenie na zagadnienie leczenia cukrzycy typu 2. Trzeba pamiętać, że nawet bez rozwoju późnych powikłań zwiększa się ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych. Przemawia to za prowadzeniem intensywnego leczenia również
u osób starszych.
B18
Częstość depresji u chorych na cukrzycę typu 2 — metaanaliza
Ali S. i wsp.
The prevalence of co-morbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine online 2006
U osób chorych na cukrzycę typu 2 depresja jest odpowiedzialna za gorsze przestrzeganie zaleceń lekarskich, zmniejszoną aktywność
pacjenta w zakresie samoleczenia, gorszą jakość życia, zwiększoną chorobowość i śmiertelność. Ali i wsp. na łamach Diabetic Medicine na
podstawie wyników metaanalizy wiarygodnych badań klinicznych przedstawili dane dotyczące rozpowszechnienia depresji w populacji chorych na cukrzycę typu 2, w odniesieniu do grupy kontrolnej bez zaburzeń metabolizmu glukozy. W 10 badaniach przekrojowych z lat 1980–
–2005, przeprowadzonych w większości na terenie Stanów Zjednoczonych i Europy (jedno w Iranie), uczestniczyło 51 331 osób. Częstość
występowania depresji u chorych na cukrzycę w tej populacji wyniosła 17,8%, a w podgrupie osób bez zaburzeń metabolizmu glukozy 9,8%.
Częstość występowania depresji była istotnie wyższa u kobiet niż u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2 (odpowiednio 22,15% vs. 12,6%).
Wzrost ryzyka wystąpienia depresji związany z rozpoznaniem cukrzycy był jednak wyższy u mężczyzn niż u kobiet (iloraz szans odpowiednio
1,9 i 1,3), bowiem wskaźniki chorobowości na depresję u kobiet i mężczyzn bez cukrzycy (grupy kontrolne) wyniosły odpowiednio 17%
i 8,1%. Zebrane dane wskazują na zbyt małą rozpoznawalność depresji u chorych na cukrzycę typu 2 w praktyce klinicznej. Autorzy pracy
sugerują podjęcie aktywniejszych działań diagnostycznych, aby tę niekorzystną sytuację ograniczyć.
Data ukazania się notatki: 30 października 2006
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/październik 2006
Marek Kowrach
Opieka farmaceutyczna nad chorym na cukrzycę — istotne korzyści terapeutyczne
Morello C.M., Zadvorny E.B., Cording M.A., Suemoto R.T., Skog J., Harari A.
Development and clinical outcomes of pharmacist-managed diabetes care clinics. Am. J. Health-Syst. Pharm. 2006; 63: 1325
Nowoczesna opieka nad pacjentem chorym na cukrzycę obejmuje współdziałanie grupy specjalistów. W optymalnym zespole leczącym
w warunkach amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej wymienia się endokrynologa, farmaceutę klinicznego, fizjoterapeutę, edukatora,
pielęgniarkę, dietetyka, pediatrę i okulistę. Najważniejszym zadaniem jest dobór i monitorowanie właściwej farmakoterapii. Uważa się, że
dzięki harmonijnej współpracy lekarza i farmaceuty pacjentowi zapewnia się duże bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii. W ostatnich
badaniach z udziałem 113 pacjentów potwierdzono, że leczenie farmakologiczne w warunkach ambulatoryjnych centrów diabetologicznych
zarządzanych przez farmaceutę w istotny sposób zwiększa odnoszone przez pacjentów korzyści z farmakoterapii. W badaniach retrospektywnych obejmujących chorych na cukrzycę typu 2, pozostających pod opieką ambulatoryjnych centrów diabetologicznych zarządzanych
przez farmaceutę w szpitalach klinicznych, oznaczano w osoczu m.in. stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), glukozy, cholesterolu oraz
lipidów frakcji LDL i HDL, triglicerydów, a także mierzono ciśnienie tętnicze. W porównaniu z wynikami wyjściowymi wykorzystanie działań
farmaceuty klinicznego w doborze leków i monitorowaniu farmakoterapii pozwoliło na osiągnięcie lepszych wyników leczenia. U pacjentów
pozostających pod dodatkową opieką farmaceuty osiągano znaczące długotrwałe, korzystne obniżenie zarówno stężenia HbA1c (o 1,3%),
jak i wartości ciśnienia tętniczego oraz innych parametrów, w porównaniu ze standardową terapią. Zaledwie w 3,5% przypadków obserwowano objawy niekontrolowanej cukrzycy (HbA1c > 9,5%), podczas gdy według danych epidemiologicznych średnia w Stanach Zjednoczonych
wynosi 36,9%. Jak wynika z badań, opieka farmaceutyczna nad chorym na cukrzycę typu 2 sprawowana przez wyspecjalizowanego farmaceutę klinicznego przyczynia się w znaczący sposób do sukcesu leczenia.
Opracowane na podstawie: American Journal of Health-System Pharmacy/lipiec 2006
Witold Musiał
Czynniki ryzyka niedoboru witaminy B12 u osób leczonych metforminą
Zhao-Wei Ting R. i wsp.
Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metform. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 1975
Udokumentowano znaczenie metforminy w leczeniu cukrzycy i zmniejszaniu śmiertelności związanej z jej powikłaniami. Lek okazał się
szczególnie skuteczny u osób z nadwagą i otyłością, a jego stosowanie wiąże się z mniejszym niż w przypadku wielu innych doustnych leków
przeciwcukrzycowych ryzykiem hipoglikemii. Niemniej jednak już we wczesnych badaniach klinicznych nad następstwami przewlekłego
stosowania metforminy obserwowano dużą, 30-procentową częstość występowania zaburzeń wchłaniania witaminy B12. Z kolejnych opracowań wynikało, że metformina obniża stężenie witaminy B12 o 14–30%. Poznano więc skalę zjawiska, jednak nie udawało się zidentyfikować czynników ryzyka jego wystąpienia. Istotnym krokiem w tym kierunku jest badanie Zhao-Wei Ting i wsp. opublikowane w Archives of
Internal Medicine. Autorzy zidentyfikowali 155 osób z niedoborem witaminy B12 wtórnym do leczenia metforminą. Następnie wybrali 310
osób, u których farmakoterapia nie wiązała się z obniżeniem stężenia witaminy B12. Porównując te grupy, wykazano istnienie znamiennej
zależności pomiędzy niedoborem witaminy B12 a dawką i czasem stosowania metforminy. Iloraz szans wystąpienia analizowanego zjawiska
wynosił 2,88, w przeliczeniu na każdy kolejny 1 g metforminy na dobę. Przyjmowanie metforminy przez co najmniej 3 lata wiązało się z
ilorazem szans niedoboru witaminy B12 wynoszącym 2,39. Grupą odniesienia były w tym przypadku osoby leczone krócej niż 3 lata. Po
wykluczeniu z analizy 113 osób z granicznie niskim stężeniem witaminy B12 dawka metforminy okazała się najsilniejszym wykładnikiem
niedoboru. Reasumując, autorom udało się zidentyfikować czynniki ryzyka niedoboru witaminy B12 związanego z leczeniem metforminą.
Tym samym pojawiły się podstawy do opracowania skutecznej i prostej profilaktyki tego zjawiska.
Opracowane na podstawie: Archives of Internal Medicine/9 października 2006
Krzysztof Kurek
B19
Czy roziglitazon znajdzie zastosowanie w prewencji cukrzycy? — komentarz do badania DREAM
Tuomilehto J., Wareham N.
Glucose lowering and diabetes prevention: are they the same? Lancet 2006; 368: 1218
W The Lancet ukazał się komentarz do wyników badania DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosigitazone Medication), w którym wykazano skuteczność roziglitazonu w spowolnianiu progresji zaburzeń metabolicznych do rozwoju cukrzycy u osób
z upośledzoną tolerancją glukozy. Pod wpływem leku uzyskano obniżenie stężenia glukozy po 2 godzinach po posiłku o 1,6 mmol/l.
W badaniach obserwacyjnych różnica 1 mmol/l odpowiadała zmniejszeniu względnego ryzyka cukrzycy o 40%. W badaniu DREAM względne
ryzyko powinno zatem wynosić 0,44 i tyle mniej więcej wyniosło (przedziały ufności 0,35–0,46). Można zatem przyjąć, iż prewencja rozwoju
cukrzycy wynikała z obniżenia glikemii. Jak zauważyli Tuomilehto i Wareham, krótki okres obserwacji i zasady doboru badanej grupy nie
pozwoliły na ocenę odległych następstw terapii. Wykluczenie osób, u których rozpoznano chorobę serca, spowodowało, że w badaniu
DREAM nie zarejestrowano wielu przypadków niewydolności serca u osób leczonych roziglitazonem, chociaż było ich siedmiokrotnie więcej
niż w grupie otrzymującej placebo. Należy przy tym pamiętać o niepokojących doniesieniach na temat występowania tego powikłania,
pochodzących z prac nad innym lekiem z tej grupy — pioglitazonem. Zdaniem Tuomilehto i Wareham inny problem związany z leczeniem
glitazonami to istotny przyrost masy ciała. Projekt pracy nie pozwolił na zweryfikowanie wcześniejszych obserwacji, zgodnie z którymi
korzyść ze stosowania glitazonów zanika wkrótce po przerwaniu leczenia. Zdaniem autorów komentarza skąpa liczba danych na temat
odległych korzyści i działań niepożądanych związanych z glitazonami, wysoki koszt leczenia i brak jednoznacznej przewagi nad modyfikacją
stylu życia powodują, że przyszłość omawianej grupy leków w profilaktyce cukrzycy stoi pod znakiem zapytania.
Opracowane na podstawie: Lancet/7 października 2006
Krzysztof Kurek
Konieczność rozważenia ryzyka rozwoju cukrzycy przy wyborze terapii hipotensyjnej — wnioski z badania ADVANCE
Determinants of new onset diabetes among hypertensive patients randomised in the ASCOT-BPLA.
Trial Link: World Congress of Cardiology/ESC Congress, Barcelona, 02–06.09.2006
Podczas Światowego Kongresu Kardiologicznego w Barcelonie przedstawiono nową analizę badania ASCOT-BLA, dotyczącą wpływu
wyboru terapii hipotensyjnej na rozwój zaburzeń metabolizmu glukozy. W ASCOT-BLA, w ramieniu oceniającym działanie hipotensyjne leków, porównano schemat terapii, której podstawę stanowiły amlodypina i peryndopryl, ze schematem, którego podstawę stanowiły atenolol
z diuretykiem tiazydowym. W trakcie 5,5-letniej obserwacji cukrzycę rozpoznano u 9,7% spośród 14 120 pacjentów, u których wyjściowo nie
stwierdzono cukrzycy (średni wiek 62 lata). W analizie statystycznej posłużono się analizą regresji proporcjonalnego ryzyka Coxa. Leczenie
amlodypiną z peryndoprylem zmniejszało ryzyko wystąpienia cukrzycy w porównaniu z terapią atenololem z tiazydem aż o 34%. Do czynników ryzyka rozwoju cukrzycy w badanej populacji zaliczono: wyjściowe stężenie glukozy na czczo przekraczające 5,0 mmol/l, zwiększony
wskaźnik masy ciała, wzrost stężenia triglicerydów oraz wzrost wartości ciśnienia skurczowego (najsilniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju
cukrzycy były w badanej grupie stężenie glukozy na czczo > 5,0 mmol/l oraz przyjmowanie atenololu). Do czynników, które wiązały się ze
zmniejszoną możliwością zachorowania na cukrzycę, zaliczono: większe spożycie alkoholu, wiek powyżej 55 roku życia oraz wyższe stężenie cholesterolu frakcji HDL (autorzy stworzyli 11-czynnikowy model ryzyka rozwoju cukrzycy, dzięki któremu można podjąć odpowiednią
decyzję terapeutyczną przy wyborze leków hipotensyjnych). Zdaniem autorów analizy należy, przynajmniej w wybranych grupach chorych,
preferować leki przeciwnadciśnieniowe o korzystnym profilu metabolicznym, chroniące przed rozwojem hiperglikemii (inhibitory konwertazy
angiotensyny, a nie b-blokery i tiazydy).
Opracowane na podstawie: doniesienie prasowe/6 września 2006
Marek Kowrach
Badanie DREAM — ramipryl w prewencji cukrzycy
The DREAM Trial Investigators. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. NEJM 2006; 355: 1551
Wyniki badań nad lekami hipotensyjnymi i ich metaanaliz sugerują, że leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron zapobiegają
rozwojowi cukrzycy de novo. Szacunkowo można określić, że mogą one zmniejszyć nawet o około 30% liczbę nowo wykrytych przypadków
cukrzycy. Do chwili obecnej brakowało badania z grupą otrzymującą placebo, które weryfikowałoby powyższe obserwacje. Lukę tę wypełnia
prezentowane na łamach New England Journal of Medicine badanie DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication), w którym analizowano hipotezę, czy rosiglitazon lub ramipryl, w układzie wieloczynnikowym 2 × 2, z grupą kontrolną otrzymującą placebo, zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Do badania zakwalifikowano 5269 osób (średnia wieku 54 lata), z nieprawidłową glikemią na czczo (≥ 110 i < 126 mg%) oraz z upośledzoną tolerancją glukozy (glikemia w 2. godzinie testu doustnego obciążenia
glukozą w zakresie 140–199 mg%), bez rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego. Warto jednak zwrócić uwagę, że u większości
badanych występowała otyłość, prawie 44% miało nadciśnienie tętnicze, a ponad 35% dyslipidemię w wywiadzie, 45% z nich to byli lub
aktualni palacze tytoniu. Dawkę ramiprylu stopniowo zwiększano do 15 mg/dobę. Podstawowe kryteria zakończenia badania obejmowały
rozpoznanie cukrzycy typu 2 i zgon. Kryteria dodatkowe dotyczyły normalizacji glikemii oraz powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek. W 3-letnim okresie badania, liczba przypadków nowo rozpoznanej cukrzycy była zbliżona w grupie przyjmującej ramipryl i placebo
(odpowiednio 18,1% vs. 19,5%; p = NS), nie obserwowano także różnic między ramiprylem i placebo w zakresie redukcji ryzyka zgonu.
Podobnie w przypadku dodatkowych kryteriów oceny, obejmujących między innymi wystapienie zawału serca, udaru, niewydolności serca
czy przeprowadzenie zabiegu rewaskularyzacji, nie obserwowano istotnej przewagi ramiprylu nad placebo. Jedynie regresję do normoglikemii obserwowano o 16% częściej u osób leczonych ramiprilem w porównaniu z grupą przyjmującą placebo (42,5% vs. 38,2%; p < 0,001).
Pod koniec badania w porównywanych grupach stwierdzono zbliżone wartości stężeń glukozy na czczo, natomiast w grupie leczonej rami-
B20
prylem istotnie zmniejszyły się stężenia glukozy w 2. godzinie testu doustnego obciążenia glukozą (135,1 mg% vs. 140,5 mg%; p < 0,001).
Jak podkreślają autorzy pracy, w badaniu DREAM stosowanie ramiprylu nie przyczyniło się do ochrony przed rozwojem cukrzycy lub zgonem, miało natomiast niewielki korzystny wpływ na regulację metabolizmu glukozy. Nie można zalecać rutynowego podawania tego leku
w celu prewencji cukrzycy.
Opracowane na podstawie: NEJM/12 października 2006
Marek Kowrach
Zwiększenie częstości hospitalizacji i ryzyka zgonu w wyniku niestosowania się do zaleceń dotyczących leczenia cukrzycy
Ho P.M. i wsp.
Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 1836
W Archives of Internal Medicine opublikowano wyniki oryginalnego badania nad zależnością pomiędzy niestosowaniem się do zaleceń
dotyczących leczenia cukrzycy a częstością hospitalizacji i śmiertelnością. Wprawdzie zagadnienie nie jest nowe, jednak niewątpliwym
atutem omawianego badania, w porównaniu z wcześniejszymi pracami, jest dobór badanej grupy, którą stanowiły 11 532 osoby chore na
cukrzycę wybrane z ogólnej populacji. Wcześniejsze opracowania pochodziły z ośrodków klinicznych, odbiegających specyfiką od codziennej praktyki lekarskiej. W badaniu Ho i wsp. miarą zgodności z zaleceniami dotyczącymi farmakoterapii był odsetek dni, w których chorzy
realizowali wytyczne dotyczące przyjmowania doustnych leków hipoglikemizujących, obniżających ciśnienie tętnicze oraz stężenie cholesterolu. Głównym kryterium badania była częstość hospitalizacji niezależnie od przyczyny oraz całkowita śmiertelność. Osoby niestosujące się
do zaleceń (< 80% dni, w których przyjmowano leki) stanowiły 21,3% całej grupy. Byli to pacjenci w młodszym wieku i z mniejszą liczbą
przewlekłych chorób w porównaniu z osobami, które przyjmowały leki zgodnie z instrukcją. Tak jak oczekiwano, nieregularne przyjmowanie
leków przekładało się na wyższe stężenie hemoglobiny glikowanej i cholesterolu oraz wyższe wartości ciśnienia tętniczego. Nieprzestrzeganie zaleceń wiązało się ponadto ze wzrostem względnego ryzyka hospitalizacji do 1,58 (95% przedział ufności, 1,38–1,81; p < 0,001) oraz
śmiertelności niezależnie od przyczyny (1,81, 1,46–2,23; p < 0,001). Podsumowując, wyniki badania wskazują na konieczność opracowania
skutecznej interwencji populacyjnej, która poprzez zwiększenie stopnia przestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii, miałaby istotny
wpływ na skuteczność terapii cukrzycy i towarzyszących jej chorób.
Opracowane na podstawie: Archives of Internal Medicine/25 października 2006
Krzysztof Kurek
Prewencja chorób układu krążenia u osób chorych na cukrzycę a specjalizacja lekarza prowadzącego
Shah B.R. i wsp.
Use of vascular risk-modifying medications for diabetic patients differs between physician specialities. Diabet. Med. 2006; 23: 1117
W standardach opieki diabetologicznej podkreśla się znaczenie modyfikacji czynników ryzyka chorób układu krążenia za pomocą farmakoterapii nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii. Celem takiego postępowania jest redukcja częstości występowania choroby niedokrwiennej serca i udarów mózgu. Autorzy z Kanady przedstawili analizę częstości stosowania leków hipotensyjnych i hipolipemizujących w grupie
starszych pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, w zależności od specjalizacji lekarza prowadzącego. Opierając się na odpowiednich
administracyjnych bazach danych z lat 1994–2001 dla prowincji Ontario, do analizy zakwalifikowano 105 715 osób powyżej 65 roku życia ze
świeżo zdiagnozowaną cukrzycą, porównując dane pochodzące od lekarzy rodzinnych, internistów/geriatrów oraz endokrynologów. Analizowano okres 6 miesięcy, po roku od rozpoznania cukrzycy. W ocenianym czasie leki hipotensyjne stosowano u 2/3 pacjentów, a hipolipemizujące u około 1/4 badanych. W porównaniu z lekarzami rodzinnymi (66%) endokrynolodzy, interniści/geriatrzy przepisywali leki hipotensyjne częściej (75,1%). Endokrynolodzy przepisywali je z podobną częstością jak lekarze rodzinni (69,3%). Z kolei leki hipolipemizujące
interniści/geriatrzy (28,6), a zwłaszcza endokrynolodzy (36,1%), przepisywali u chorych na cukrzycę częściej niż lekarze rodzinni (23,9%).
Jak zauważają autorzy analizy, leki modyfikujące czynniki ryzyka powikłań o charakterze makroangiopatii są stosowane zbyt rzadko, zwłaszcza przez lekarzy rodzinnych. Z kolei endokrynolodzy postrzegają problemy zdrowotne występujące u chorych na cukrzycę przede wszystkim z „metabolicznego” punktu widzenia, nie doceniając w odpowiednim stopniu roli nadciśnienia w rozwoju powikłań cukrzycy.
Marek Kowrach
Jak oszacować stężenie HbA1c bez jego pomiaru?
Ozmen S. i wsp.
A simple way to estimate mean plasma glucose and to identify type 2 diabetic subjects with poor glycaemic control when a standardized HbA1c assay is not
available. Diabet. Med. 2006; 23: 1151
Ozmen S. i wsp. podają prosty sposób zidentyfikowania chorych na cukrzycę typu 2, u których kontrola metaboliczna nie spełnia standardów rekomendowanych przez American Diabetes Association. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym w grupie 565 chorych na
cukrzycę typu 2 oceniono prosty sposób przewidywania stężeń HbA1c, na podstawie oznaczenia glikemii na czczo oraz po posiłku (2 godziny
po lunchu — 14:00–15:00). Na podstawie tych dwóch wartości wyznaczono średni poziom glikemii (mPG) i odniesiono go do oznaczonego
stężenia HbA1c. W analizowanej populacji stężenie HbA1c < 7%, a więc świadczące o dobrej kontroli metabolicznej, występowało u 26,2%
B21
badanych. Średnia glikemia przekraczająca 10 mmol/l była wskaźnikiem HbA1c > 7% z czułością wynoszącą 84,2% i specyficznością 80,4%,
a pozytywna wartość predykcyjna testu wyniosła 92,4%. Gdyby wartość mPG odnieść do stężenia HbA1c > 8%, a więc poziomu, od którego
w praktyce klinicznej lekarze najczęściej intensyfikują leczenie hipoglikemizujące, to oznaczenia mPG > 12,0 mmol/l przewidują tę wartość
HbA1c z czułością 81,7% i swoistością 82,9%, przy wartości predykcyjnej dodatniej testu 86,1%. W ocenianej grupie chorych czułość testu
była zbliżona w grupach osób leczonych dietą, lekami doustnymi i insuliną. Specyficzność testu była natomiast niska w grupie pacjentów
leczonych insuliną (57%). Podawany przez autorów sposób szacowania wyników oznaczeń HbA1c może być użyteczny w podejmowaniu
decyzji o modyfikacji terapii, gdy oznaczenia hemoglobiny glikowanej nie są łatwo dostępne (np. dla lekarzy rodzinnych). Jednak ten sposób
niesie ze sobą ograniczenia: może być stosowany tylko u chorych na cukrzycę typu 2, przede wszystkim leczonych dietą lub doustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi.
Marek Kowrach
B22
Podsumowanie miesiąca – październik 2006
The Diabetes Research in Children Network (DirecNet)
Study Group: Prevention of hypoglycemia during
exercise in children with type 1 diabetes by suspending
basal insulin. Diabetes Care 2006; 29: 2200–2204
Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1
bardzo trudno określa się wartość docelowego stężenia glukozy we
krwi. U pacjentów stosujących stałą dawkę insuliny podstawowej
oraz stałe bolusy insuliny może dojść do hipoglikemii w czasie wysiłku na skutek utylizacji glukozy.
Obecnie naukowcy bardzo intensywnie badają czynniki prowadzące do zwiększenia częstości występowania hipoglikemii u chorych na cukrzycę po wysiłku.
Wykazano, że u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 na zwiększenie
ryzyka występowania hipoglikemii wpływają czas trwania wysiłku, jego
intensywność oraz okres, jaki minął od spożycia posiłku i podania
ostatniej dawki insuliny.
W badaniu DirecNet przeprowadzonym u 50 dzieci chorych na
cukrzycę typu 1 wykazano, że u 83% badanych wartość glikemii
w czasie umiarkowanego wysiłku fizycznego obniżyła się o ponad
25%. Stwierdzono również, że 30% chorych na cukrzycę typu 1
wymaga leczenia hipoglikemii. Stała dawka insuliny podstawowej
może zwiększać ryzyko występowania hipoglikemii.
Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy
wstrzymanie infuzji insuliny w dawce podstawowej efektywnie zapobiega wystąpieniu hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1
poddanych wysiłkowi fizycznemu.
Badaniem objęto 49 dzieci w wieku 8–17 lat chorych na cukrzycę typu 1
leczonych z użyciem pomp insulinowych. W pierwszym i drugim dniu
podczas aktywności fizycznej wstrzymywano podaż bazowej insuliny. Zajęcia sportowe odbywały się w godzinach 16.00–17.00; składały się
z czterech 15-minutowych serii ćwiczeń, którym towarzyszyło przyspieszenie akcji serca do 140/min z 5-minutowymi przerwami po każdej serii.
Autorzy wykazali, że incydenty hipoglikemii (glikemia < 70 mg/dl)
występowały rzadziej, gdy wstrzymywano wlew insuliny podstawowej
(odpowiednio 16% i 43%; p = 0,003). Niestety wzrost glikemii do
wartości ponad 200 mg/dl 45 minut po wysiłku był częstszy w grupie
osób, którym wstrzymano wlew insuliny bazowej (odpowiednio 27%
i 4%; p = 0,002). Nie było różnic w stężeniu ciał ketonowych we krwi.
Autorzy stwierdzili, że wstrzymanie w czasie wysiłku bazowego
wlewu insuliny u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 zmniejszało
ryzyko wystąpienia hipoglikemii przy jednoczesnym zwiększeniu ryzyka wystąpienia hiperglikemii po wysiłku.
To bardzo interesująca praca, w której dokładnie przeanalizowano
przyczyny występowania hipoglikemii i wykazano, że można bardzo
istotnie zmniejszyć ich liczbę. Niestety, jak również wynika z pracy, po
wysiłku u dzieci, u których wstrzymano wlew insuliny, częściej występowała hiperglikemia. Prawdopodobnie można temu zapobiec, ustalając wcześniejszy termin rozpoczęcia podaży insuliny bazowej.
Barinas-Mitchell E., Kuller L.H., Sutton-Tyrrell K.,
Hegazi R., Harper P., Mancino J., Kelley D.E. Effect of
weight loss and nutritional intervention on arterial stiffness
in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2218–2222
Chorzy na cukrzycę typu 2 umierają najczęściej z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Bardzo ważne, aby umieć wcześnie roz-
poznawać choroby naczyń. Jednym z objawów subklinicznej postaci tego schorzenia jest stwardnienie naczyń wynikające ze zmniejszenia ich podatności i elastyczności.
Stwardnienie aorty oraz tętnic biodrowych jest predykatorem
incydentów sercowo-naczyniowych, który niekorzystnie wpływa na
lewą tętnicę wieńcową oraz na przepływ wieńcowy. Ponadto stwardnienie naczyń prowadzi do zmniejszenia objętości krwi dopływającej do kończyn dolnych.
Wśród czynników ryzyka stwardnienia naczyń wymienia się:
wiek, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność oraz cukrzycę.
Stopień nasilenia stwardnienia naczyń określa się, mierząc szybkość fali tętna w aorcie. U osób otyłych parametr ten jest istotnie
większy niż u osób szczupłych.
W badaniach wykazano, że u osób młodych wzrostowi masy
ciała towarzyszy zwiększenie szybkości fali tętna w aorcie, zaś spadek masy ciała, analogicznie, powoduje jej zwolnienie.
Barinas-Mitchell i wsp. oceniali wpływ redukcji masy ciała
u chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością na szybkość
fali tętna w aorcie oraz na markery zapalenia.
Sztywność aorty określano, mierząc w niej szybkości fali tętna.
Wartość wyjściową ustalono na początku badania, a po roku powtarzano pomiar. Jednocześnie przeprowadzano kontrolę metaboliczną cukrzycy typu 2.
Po roku obserwacji u 38 chorych na cukrzycę typu 2 wykazano
zmniejszenie masy ciała o 7,8%. Jednocześnie zanotowano poprawę w zakresie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c), cholesterolu frakcji LDL, insulinooporności oraz parametrów zapalenia (PAI-1,
TNF-a, IL-6, CRP), jak również zmniejszenie szybkości fali tętna
w aorcie z 740 cm/s do 690 cm/s (p < 0,05).
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że umiarkowanemu zmniejszeniu masy ciała u chorych na cukrzycę typu 2
towarzyszy zmniejszenie stwardnienia naczyń.
Stwardnienie naczyń jest czynnikiem poprzedzającym progresję zmian w naczyniach wieńcowych, tym samym więc pogorsza
rokowanie chorych. Okazuje się, że temu bardzo niekorzystnemu
zjawisku można zapobiec dzięki istotnej redukcji masy ciała. Autorzy wykazali, że szybkość fali tętna w aorcie można zmniejszyć aż
o 50 cm/s. Wyniki tak przeprowadzonego badania są bardzo przekonujące i uzasadniają celowość zmniejszenia masy ciała u chorych na cukrzycę typu 2. Zapraszam do lektury.
Tascona D.J., Morton A.R., Toffelmire E.B., Holland D.C.,
Iliescu E.A. Adequacy of glycemic control in
hemodialysis patients with diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 2247–2251
W badaniach DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
oraz w badaniu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 poprawie wyrównania glikemii towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań
o charakterze mikroangiopatii. W obu badaniach do obserwacji włączono również pacjentów z niewydolnością nerek w przebiegu cukrzycy. U wielu chorych na cukrzycę rozwija się niewydolność nerek. Zła kontrola metaboliczna cukrzycy jest predykatorem zwiększonej śmiertelności u chorych na cukrzycę rozpoczynających hemodializoterapię. Utrzymanie normoglikemii jest również bardzo
B23
trudne u osób leczonych nerkozastępczo. Wykazano, że niewydolność nerek wiąże się ze wzrostem insulinooporności.
Tascona i wsp. ocenili częstości występowania złej kontroli glikemii u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami.
Autorzy przebadali 100 takich pacjentów ze stanu Ontario. Uznano, że osoby, u których wartość HbA1c była wyższa niż 7%, charakteryzują się źle wyrównaną glikemią. Ponadto u badanych określano między innymi typ cukrzycy, zasady kontroli glikemii, stosowane
leczenie, wskaźnik masy ciała oraz okres leczenia dializami i inne.
U 54% osób wykazano złą kontrolę glikemii. Chorzy ci dłużej
cierpieli z powodu cukrzycy, częściej byli leczeni insuliną, u większej liczby tych osób zanotowano powikłania dotyczące małych
naczyń, oraz otrzymywali oni mniejszą dawkę erytropoetyny niż pacjenci z adekwatną kontrolą glikemii.
Autorzy nie stwierdzili różnicy w częstości występowania powikłań dotyczących dużych naczyń pomiędzy dwoma grupami.
Na podstawie wyników badania zanotowano, że u wielu chorych na cukrzycę leczonych hemodializami kontrola glikemii jest
zła, szczególnie u osób z długo trwającą cukrzycą. U pacjentów ze
złą kontrolą glikemii częściej rozwijają się powikłania dotyczące
małych naczyń.
Przedstawione wyniki badań są bardzo interesujące. Wiadomo,
że leczenie hemodializowanych chorych na cukrzycę jest bardzo trudne. Autorom nie udało się uzyskać dobrego wyrównania glikemii
u ponad 50% badanych, jednak mimo wszystko wynik przeprowadzonej terapii nie okazał się zły. Niestety, autorzy nie podali informacji
na temat wyrównania zaburzeń lipidowych i ciśnienia tętniczego, a
parametry te są nieodzowne dla dobrego wyrównania cukrzycy.
Gastaldelli A., Miyazaki Y., Mahankali A., Bercia R.,
Pettiti M., Buzzigoli E., Ferrannini E., DeFronzo R.A.
The effect of pioglitazone on the liver.
Diabetes Care 2006; 29: 2275–2281
Tiazolidinediony działają przeciwcukrzycowo poprzez połączenie z receptorami PPAR g i ich aktywację. Receptory PPAR g są
obecne głównie w tkance tłuszczowej, ale stwierdzono je również
(w małych ilościach) w mięśniach, wątrobie, trzustce, sercu i śledzionie. Tiazolidinediony wpływają na mięśnie i tkankę tłuszczową,
poprawiając insulinowrażliwość. W tkance tłuszczowej pobudzają
różnicowanie adipocytów, co prowadzi do redystrybucji tłuszczu,
zmniejszenia lipolizy i nasilenia lipogenezy.
Tiazolidinediony zwiększają również insulinowrażliwość w wątrobie. Prowadzą do wzrostu ilości krążącej adiponektyny, co powoduje poprawę obwodowej i wątrobowej insulinowrażliwości.
Gastaldelli i wsp. przebadali wpływ agonisty PPAR g, pioglitazonu,
na czynność wątroby, dystrybucję tłuszczu oraz stężenie adiponektyny.
Badaniem objęto 20 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych dotychczas pochodnymi sulfonylomocznika. W badaniach przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby zastosowano pioglitazon
(45 mg/d.) lub placebo. Autorzy określili wartości endogennej syntezy glukozy (EGP, endogenous glucose production) i glukoneogenezy (GNG, gluconeogenesis) oraz insulinowrażliwość.
Stwierdzono obniżenie stężenia glikemii na czczo z 10,0 do
7,7 mmol/l oraz HbA1c z 9,0% do 7,3% u pacjentów przyjmujących
pioglitazon (brak zmian w grupie placebo). Zanotowano także, że
insulinowrażliwość wzrosła o 40% u leczonych pioglitazonem (brak
zmian w grupie placebo). W obu grupach nie zaobserwowano zmian
EGP, zaś GNG zmalała z 9,6 do 8,7 u osób stosujących pioglitazon
(brak zmian w grupie placebo). W grupie leczonych pioglitazonem
wzrosło stężenie adiponektyny.
Autorzy wykazali, że u chorych na cukrzycę typu 2 pioglitazon
obniżał glikemię na czczo oraz redukował glukoneogenezę.
To bardzo interesujące badanie, w którym jednoznacznie wykazano, że mimo małej liczby receptorów PPAR g w wątrobie pioglita-
zon istotnie wpływa na jej czynność. Stwierdzono również dużą
efektywność pioglitazonu w wyrównywaniu glikemii. Wyniki powyższego badania przekonują do stosowania tego leku.
Winkelmayer W.C., Zhang Z., Far S., Cooper M.E.,
Avorn J., Brenner B.M. Efficacy and safety of
angiotensin II receptor blockade in elderly patients
with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2210–2217
W Stanach Zjednoczonych u osób starszych częstość występowania cukrzycy wynosi aż 25%. Jest ona jedną z najczęstszych przyczyn cukrzycowej choroby nerek. Z powodu nefropatii cukrzycowej
wielu pacjentów wymaga stosowania terapii hemodializami. Obecnie
w Stanach Zjednoczonych 50%, a w Polsce 22% osób leczonych
nerkozastępczo choruje na cukrzycę i nefropatię cukrzycową.
Do leków zwalniających progresję cukrzycowej choroby nerek
należą: blokery enzymu konwertującego (ACE, angiotensin-converting enzyme) oraz blokery receptora 1 dla angiotensyny II (ARB,
angiotensin receptor blockers). Wykazano ich efektywność zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. W wielu zaleceniach
obowiazujących w różnych państwach inhibitory ACE oraz ARB rekomenduje się w leczeniu chorych na cukrzycę powikłaną mikroalbuminurią, z białkomoczem oraz jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego.
Winkelmayer i wsp. ocenili efektywność i bezpieczeństwo stosowania ARB u starszych chorych na cukrzycę typu 2, wykorzystując wyniki badania RENAAL (The Reduction of Endpoints in NIDDM
with the Angiotensin II Antagonist Losartan).
Autorzy przebadali 1513 chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną
nefropatią. Po randomizacji pacjentów podzielono na dwie grupy. Do
jednej z nich zakwalifikowano chorych otrzymujących losartan, a do
drugiej — placebo. Określono ryzyko wystąpienia takich kryteriów oceny badania, jak: podwojenie stężenia kreatyniny, rozwój krańcowej
niewydolności nerek lub zgon oraz wystąpienie objawów ubocznych.
Spośród 1513 (27,8%) badanych 421 osób stanowili chorzy
w wieku ponad 65 lat. Autorzy wykazali, że efektywność losartanu
w redukcji ryzyka wystąpienia kryteriów oceny badania była podobna jak u osób młodszych. Stwierdzono, że losartan zmniejsza ryzyko rozwoju krańcowej niewydolności nerek o 50% (95% przedział
ufności 30–81; p = 0,005). Objawy uboczne, takie jak wzrost kreatyninemii czy hiperkaliemia, nie występowały częściej u osób starszych niż u pacjentów młodszych.
Zaobserwowano, że efekt zastosowania ARB u starszych chorych na cukrzycę typu 2 jest podobny jak u osób młodszych. Autorzy sugerują, że mniejszy efekt terapeutyczny wynika z użycia leków
w nieadekwatnej dawce.
Doniesienie to niejako kończy dyskusję na temat stosowania
ARB u chorych na cukrzycę typu 2 w wieku ponad 65 lat. Autorzy
jednoznacznie wykazali, że terapia za pomocą ARB u tych pacjentów daje podobny efekt jak u osób młodszych, a ponadto nie wiąże
się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań polekowych.
Mayer-Davis E.J., Rafas-Shiman S.L., Zhou L., Hu F.B.,
Colditz G.A., Gillman M.W. Breast-feeding and risk for
childhood obesity. Diabetes Care 2006; 29: 2231–2237
W przeprowadzonej ostatnio metaanalizie wykazano, że karmienie piersią prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia nadwagi i otyłości u młodzieży w późniejszym czasie o 13–22%. Wyniki te
potwierdzono w innych badaniach. Karmienie piersią może również
wpływać na wzrost dziecka.
Wpływ karmienia piersią na zmniejszenie ryzyka występowania
otyłości lub nadwagi zaobserwowano zwłaszcza u kobiet chorych
na cukrzycę. U matek otyłych lub z nadwagą nie zanotowano takiego efektu. Wyniki innych badań dotyczących tego zagadnienia nie
są jednak do końca jasne.
B24
Mayer-Davis i wsp. próbowali odpowiedzieć na pytanie, czy występowanie u matki cukrzycy, otyłości lub nadwagi zmniejsza ryzyko rozwoju otyłości u dzieci i młodzieży.
Badaniem, które przeprowadzono w 1996 roku, objęto 15 253
chłopców i dziewcząt w wieku 9–14 lat. Uznano, że kobieta ma
nadwagę, jeżeli jej wskaźnik masy ciała jest większy lub równy
25 kg/m2. Otyłość u dzieci i młodzieży określano, opierając się na
wynikach badań Centers for Disease Control and Prevention.
Wykazano, że w całej grupie karmienie piersią wiązało się ze
zmniejszeniem ryzyka występowania nadwagi i otyłości. Ryzyko to
było o 34% mniejsze u dzieci karmionych piersią. Na wyniki tej
obserwacji nie wpływał stan matki (otyłość, cukrzyca).
Autorzy badania stwierdzili, że karmienie piersią wpływa korzystnie, zmniejszając ryzyko wystąpienia otyłości u dzieci i młodzieży (niezależnie od otyłości czy cukrzycy u matki). Są oni zatem
orędownikami karmienia piersią noworodków i niemowląt. Należałoby więc rozpropagować tę formę postępowania.
Hypponen E., Power C. Vitamin D status and glucose
homeostasis in the 1958 British Birth Cohort.
Diabetes Care 2006; 29: 2244–2246
Otyłość jest czynnikiem ryzyka rozwoju niedoboru witaminy D.
Całkowita zawartość tłuszczu w organizmie koreluje odwrotnie ze
stężeniem 25(OH)D3. Zwiększona zawartość tkanki tłuszczowej istotnie wiąże się z niedoborem witaminy D, który jest również czynnikiem
ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, choć jego wpływ jest niewielki.
Związek między stężeniem 25(OH)D3 a zaburzonym metabolizmem glukozy wydaje się niezależny od otyłości.
Hypponen i Power zbadali zależność między gospodarką witaminy D a masą ciała i homeostazą glukozy.
Autorzy przebadali grupę Brytyjczyków w wieku 45 lat, urodzonych w 1958 roku. U 7198 badanych określili stężenie HbA1c,
25(OH)D3 i wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index).
Zanotowano, że u 80% otyłych (BMI > 30 kg/m2) i u 68% pozostałych uczestników (p < 0,0001) 25(OD)D3 wynosiło poniżej
75 mmol/l. Ponadto 25(OH)D3 obniżyło się, zaś HbA1c wzrastało wraz
ze zwiększeniem stopnia otyłości.
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że BMI
jest znaczącym determinantem stężenia 25(OH)D3 i należy przeprowadzić randomizowane badania, które pozwolą ocenić metabolizm
glukozy po suplementacji witaminy D w grupie osób mających jej
niedobór.
Autorzy udowodnili, że u otyłych pacjentów występują niedobory witaminy D. Nie podano jednak jednoznacznej informacji na temat związku tych niedoborów z ryzykiem występowania zaburzeń
gospodarki węglowodanowej. Autorzy sugerują, że należałoby przeprowadzić randomizowane badania dotyczącego tego zagadnienia.
Game F.L., Chipchase S.Y., Hybbard R., Burden R.P.,
Jeffcoate W.J. Temporal association between the
incidence of foot ulceration and the start of dialysis
in diabetes mellitus.
Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21: 3207–3210
Leczeniu nerkozastępczemu towarzyszy wzrost śmiertelności,
szczególnie u chorych na cukrzycę. Jednocześnie u tych pacjentów
ryzyko krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych rośnie po rozpoczęciu dializoterapii i prowadzi do amputacji w pierwszym roku
terapii aż u 6% leczonych. Nie badano dotychczas zależności między terapią nerkozastępczą a ryzykiem rozwoju owrzodzenia stopy.
Owrzodzenie to zwykle poprzedza amputację kończyny i jest głównym czynnikiem chorobowości u tych osób.
Game i wsp. określili zależność pomiędzy czasem rozpoczęcia
terapii nerkozastępczej a momentem wystąpienia pierwszego
owrzodzenia stopy.
Autorzy przeanalizowali dane z bazy Departament of Renal Medicine and Diabetes and Endocrinology w Nottingham z lat 1976–
–1982. Od tego czasu w ośrodku tym dializowano 466 chorych na
cukrzycę. U 94 z nich (20,2%) rozwinęło się owrzodzenie stopy.
Doprowadziło to z kolei do amputacji u 15 osób.
Ryzyko wystąpienia owrzodzenia w 1. roku leczenia nerkozastępczego wynosiło 3,35 (95% przedział ufności 1,59–7,04) i 4,56
(95% przedział ufności 2,19–9,50) w 2.–5. roku tej terapii, natomiast
ryzyko amputacji odpowiednio 31,18 (95% przedział ufności 2,09–
–490,3) i 34,1 (95% przedział ufności 1,74–666,2).
Autorzy pracy zwrócili uwagę na ścisłą zależność między rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego a wystąpieniem owrzodzenia stopy, które zwiększa z kolei ryzyko amputacji.
Leczenie nerkozastępcze chorych na cukrzycę jest bardzo
trudne, bowiem często dochodzi do powikłań, z którymi nefrolodzy rzadko mają do czynienia. Niestety wystąpienie owrzodzenia znacznie pogarsza rokowanie u tych chorych, więc należy uczynić wszystko, aby tego uniknąć, choć nie zawsze jest to
możliwe.
Schofield C.J., Libby G., Brennan G.M., MacAlpine R.R.,
Morris A.D., Leese G.P. Mortality and hospitalization
in patients after amputation.
Diabetes Care 2006; 29: 2252–2256
Stopa cukrzycowa stanowi poważne powikłanie cukrzycy.
Owrzodzenie stopy powstaje najczęściej z powodu urazu u chorego, u którego występują już cechy neuropatii i/lub niedokrwienie.
Owrzodzeniom stopy i amputacjom kończyn można zapobiec
w 78% przypadków (przy wczesnym rozpoznaniu i efektywnym leczeniu), choć amputacja kończyny nadal pozostaje główną przyczyną zwiększonej śmiertelności jak i, o ile do tego nie dojdzie,
czynnikiem ryzyka ponownej amputacji i długiej hospitalizacji.
U wielu pacjentów występują również liczne powikłania o charakterze mikro- i makroangiopatii.
Wykazano, że ryzyko amputacji kończyny u chorych na cukrzycę jest 12,3-krotnie większe niż u osób bez cukrzycy.
Schofield i wsp. porównali ryzyko śmierci i konieczności hospitalizacji wśród chorych na cukrzycę i osób bez tego schorzenia
poddanych amputacji kończyny dolnej.
Badaniem objęto chorych, u których amputację przeprowadzono w okresie od 01.01.1992 do 31.12.1995 roku. Autorzy analizowali śmiertelność do 01.01.2005 roku, zaś konieczność hospitalizacji
do 31.03.1996 roku.
W okresie obserwacji przeprowadzono 390 amputacji kończyn
dolnych (30,5% u chorych na cukrzycę i 69,5% u osób bez tego
schorzenia). Średni czas do zgonu od momentu amputacji u chorych na cukrzycę wynosił 27,2 miesiąca, zaś u osób bez cukrzycy
46,7 miesiąca (p = 0,01). Ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę było
o 55% większe, zaś ryzyko rozwoju zastoinowej niewydolności serca o 2,26-krotnie (95% przedział ufności 1,12–4,57) większe niż
u osób bez tego schorzenia.
Na podstawie wyników badania autorzy stwierdzili, że po amputacji ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę było znacząco większe
niż u osób bez cukrzycy, więc u tych pacjentów należy intensywnie
leczyć rozwijające się powikłania sercowe.
Powody amputacji kończyn u chorych na cukrzycę i u osób bez
tego schorzenia są różne. U chorych na cukrzycę przyczyną takiego postepowania jest zwykle neuropatia oraz niedokrwienie, zaś
u chorych bez cukrzycy najczęściej samo niedokrwienie. Neuropatia dotyczy nie tylko kończyn dolnych, ale również całego układu
sercowo-naczyniowego. W tej sytuacji obawy dotyczące większego
ryzyka wystąpienia zgonu u chorych na cukrzycę są uzasadnione.
Jednak dotychczas nie wiadomo, co zrobić, aby nie dochodziło do
opisanych wyżej powikłań.
B25
Zaburzenia metabolizmu glukozy u osób z chorobą wieńcową — najnowsze dane epidemiologiczne
Veikko Salomaa
Sweet and sour coronary heart disease: results from the China Heart Survey. Eur. Heart J. 2006; 27: 2491
Na łamach European Heart Journal Veikko Salomaa komentuje wyniki programu The China Heart Survey, dotyczące zaburzeń metabolizmu glukozy. Przypomina przy tej okazji wcześniejsze dane, uzyskane przez Norhammara i wsp., którzy u 181 pacjentów po przebytym
zawale serca, bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy, wykonywali test doustnego obciążenia glukozą (OGTT). W tej grupie chorych wykryto
dużą częstość występowania cukrzycy i upośledzonej tolerancji glukozy (IGT) — odpowiednio 31% i 35%. W kolejnym programie badawczym — Euro Heart Survey — również potwierdzono dużą częstość zaburzeń metabolizmu glukozy. W grupie 923 pacjentów, którzy przebyli
ostry zespoł wieńcowy, cukrzycę i IGT rozpoznano u odpowiednio 22% i 36% badanych. W grupie osób ze stabilną chorobą wieńcową liczby
te wyniosły odpowiednio 14% i 37%. Dodanie do tych wartości 31% osób z uprzednio rozpoznaną cukrzycą oznacza, że wśród osób
z chorobą wieńcową około połowa cierpi na cukrzycę, a kolejnych 25% na IGT. Powyższe wyniki uzupełnia badanie The China Heart Survey.
Wśród 3513 pacjentów hospitalizowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca 53% stanowiły osoby z cukrzycą (33% — cukrzyca
uprzednio rozpoznana, 20% — wykryta de novo) oraz 24% z IGT. Wartości te okazały się podobne w podgrupie osób ze stabilną chorobą
wieńcową i jej ostrymi epizodami. Wyniki uzyskane w Chinach potwierdzają ponadto konieczność opracowania wskaźników otyłości właściwych dla każdej rasy. Średni wskaźnik masy ciała, obwód talii dla mężczyzn i kobiet w China Heart Survey i Euro Heart Survey wyniosły
odpowiednio: 24,2 kg/m2 vs. 27,4 kg/m2, 90 cm vs. 99 cm i 88 vs. 95 cm.
Data ukazania się notatki: 26 listopada 2006
Opracowane na podstawie: European Heart Journal/15 października 2006
Marek Kowrach
Cukrzyca typu 2 u osób starszych — najnowsze dane epidemiologiczne
Selvin E., Coresh J., Branc F.L.
The burden and treatment of diabetes in elderly individuals in the U.S. Diabetes Care 2006; 29: 2415
W Diabetes Care przedstawiono amerykańskie dane poświęcone epidemiologii cukrzycy typu 2 u osób starszych. O ich znaczeniu
decyduje demografia — osoby powyżej 65 roku życia stanowią obecnie około 12% populacji Stanów Zjednoczonych, a do 2020 roku ich
odsetek ma wzrosnąć do 20%. Na podstawie National Health and Nutrition Examination Survey dla lat 1999–2001 u osób powyżej 65 roku
życia liczbę przypadków uprzednio rozpoznanej cukrzycy typu 2 ocenia się na 15,3%, a cukrzycy rozpoznanej po raz pierwszy (na podstawie
stężenia glukozy na czczo) na 5,9%. Odnotowano interesujące różnice pomiędzy grupami starszych osób, u których cukrzycę rozpoznano
w wieku średnim (40–64 lat) i w wieku starszym (> 65 rż.). W pierwszej grupie stwierdzono istotnie wyższe stężenia glukozy na czczo
(172,4 mg% vs. 132,3 mg%) oraz częstsze występowanie podwyższonych stężeń HbA1c > 7% (59,9% vs. 41,6%). U chorych na cukrzycę
rozpoznaną w wieku średnim częściej stosowano leczenie farmakologiczne, w tym insulinę (31,7% vs. 6,9%). Chorobowość z powodu udaru
mózgu, choroby niedokrwiennej serca i jakiegokolwiek powikłania sercowo-naczyniowego była w obu analizowanych grupach zbliżona
i dwukrotnie wyższa niż u chorych na cukrzycę poniżej 65 roku życia. W obu grupach osób starszych obserwowano podobną częstością
obniżenie wartości wskaźnika kostka/ramię, obecność przewlekłej choroby nerek i neuropatii. Retinopatia występowała natomiast istotnie
częściej w grupie, w której cukrzycę rozpoznano wcześniej (39,4% vs. 12,6%). Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u ponad 80% badanych
w obu grupach, a hipercholesterolemię (≥ 240 mg%) u odpowiednio 55% vs. 45% chorych. Zdaniem autorów wyniki uzyskane w obu
analizowanych grupach stanowią odzwierciedlenie różnic w przebiegu choroby i powinny skłaniać do bardziej intensywnej terapii cukrzycy
typu 2 u osób zapadających na tę chorobę w średnim wieku.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/listopad 2006
Marek Kowrach
Badania przesiewowe cukrzycy — od słów do czynów
Stephens J.W., Williams R.
Time to stop talking about screening for diabetes? Diabet. Med. 2006; 23: 1163
Stephens i Williams w komentarzu redakcyjnym w Diabetic Medicine apelują o przejście od słów do działań na rzecz aktywnego skriningu
cukrzycy. Najczęściej zalecanym testem jest oznaczanie stężenia glukozy na czczo w grupach ryzyka i rozszerzenie tego badania o test
doustnego obciążenia glukozą w przypadku stwierdzenia nieprawidłowej glikemii na czczo. Według standardów brytyjskich programami
skriningowymi należy objąć osoby rasy białej powyżej 40 roku życia i osoby rasy czarnej lub azjatyckiej powyżej 25 roku życia, u których
występują następujące czynniki ryzyka: nadwaga i otyłość (BMI ≥ 25 kg/m2), siedzący tryb życia, choroba niedokrwienna serca, udary
mózgu, choroba naczyń kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, wywiad cukrzycy ciążowej, obecność otyłości i zespołu policystycznych
jajników, stan przedcukrzycowy [nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG), upośledzona tolerancja glukozy (IGT)]. Generalnie badania przesiewowe są wówczas rekomendowane co 3 lata. Autorzy komentarza zauważają jednak, że u osób cechujących się obecnością IFG lub IGT
częstość występowania cukrzycy de novo w okresie roku wynosi 3–13%, co przemawiałoby w tych populacjach za corocznym skriningiem.
Autorzy proponują wyjście z gmatwaniny pojęć i zaleceń prewencji diabetologicznej i kardiologicznej. Badania przesiewowe w kierunku
cukrzycy należy dołączyć obowiązkowo do badań oceniających ryzyko rozwoju chorób układu krążenia. Najprościej byłoby wybrać określone stężenie glukozy na czczo (np. > 6,1 mmol/l — 110 mg%), przyjmując kompromis pomiędzy względną skutecznością a nieskomplikowaną procedurą przesiewową, i na tej podstawie kwalifikować chorych do programów intensywnej modyfikacji stylu życia.
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/listopad 2006
Marek Kowrach
B26
Intensywne i wieloczynnikowe leczenie cukrzycy — stan zaawansowania badania ADVANCE
Chalmers J. i wsp.
ADVANCE: breaking new ground in type 2 diabetes. J. Hypertens. 2006; 24: S22
Celem badań klinicznych dotyczących nadciśnienia tętniczego i cukrzycy jest przede wszystkim znalezienie optymalnych metod prewencji
późnych powikłań tych chorób. Cel ten stał się przesłanką randomizowanej próby ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx
and diamicroN-MR Controlled Evaluation). W badaniu tym do interwencji terapeutycznej, prowadzonej w układzie wieloczynnikowym 2 × 2,
kwalifikowano osoby powyżej 55 roku życia chore na cukrzycę typu 2 niewymagającą podaży insuliny, ze stężeniem HbA1c > 6,5%, zarówno
z nadciśnieniem tętniczym, jak i bez nadciśnienia. Po 6-tygodniowym okresie wstępnym (run-in), w trakcie którego wszyscy chorzy otrzymywali
peryndopryl w dawce 2 mg w połączeniu z indapamidem w dawce 0,625 mg, chorych randomizowano do terapii hipotensyjnej peryndoprylem/
/indapamidem lub grupy otrzymującej odpowiednie placebo oraz do grupy poddanej terapii hipoglikemizującej, której podstawę stanowił gliklazyd MR (30–120 mg) lub leczenie standardowe. Celem leczenia hiperglikemii była redukcja HbA1c < 6,5%. W latach 2001–2003 do badania
włączono 11 140 osób z 20 różnych krajów (Azja, Australia, Europa, Ameryka Północna). Średnie wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego
wynosiły 145/81 mm Hg, a HbA1c — 7,5%. W okresie 6-tygodniowej terapii wstępnej, stosowanie peryndoprylu/indapamidu spowodowało
obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego średnio o odpowiednio 8 mm Hg i 3 mm Hg. Leczenie hipotensyjne okazało się
bezpieczne. W okresie wstępnym zrezygnowało z niego 13,5% badanych, w tym w 3,6% przypadków z powodu działań niepożądanych, m.in.
kaszlu i hipotensji. Do chwili obecnej 87% badanych stosuje leczenie hipotensyjne. Wyników analizy wpływu poszczególnych interwencji na
prewencję powikłań makro- i mikronaczyniowych można oczekiwać w 2007 roku.
Opracowane na podstawie: Journal of Hypertension/sierpień 2006
Marek Kowrach
Czy hiperglikemia w ostrym okresie zespołu wieńcowego wynika z utajonych zaburzeń metabolizmu glukozy?
Ishihara M. i wsp.
Is admission hyperglycaemia in non-diabetic patients with acute myocardial infarction a surrogate for previously
undiagnosed abnormal glucose tolerance? Eur. Heart J. 2006; 27: 2413
Hiperglikemia zwiększa śmiertelność wewnątrzszpitalną i odległą w momencie przyjęcia pacjenta z ostrym zawałem do szpitala. Część
badaczy uważa, że obserwowana zależność jest spowodowana niewykrytymi wcześniej zaburzeniami metabolizmu glukozy. Problemowi temu
poświęcono pracę prezentowaną na łamach European Heart Journal przez autorów japońskich. Dwustu pacjentów z ostrym zawałem serca, bez
uprzednio rozpoznanych zaburzeń metabolizmu glukozy, podzielono w zależności od zakresu stężeń glukozy przy przyjęciu do szpitala na
3 podgrupy: < 7,8 mmol/l (podgrupa 1; 81 osób); 7,8 –11,1 mmol/l (podgrupa 2; 83 osoby) i ≥ 11,1 mmol/l (podgrupa 3; 36 osób). Po kilku dniach
u wszystkich badanych wykonywano test doustnego obciążenia glukozą (OGTT). Na tej podstawie badane osoby klasyfikowano do grupy
z prawidłową glikemią, upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą. Liczba przypadków rozpoznanej cukrzycy rosła od 19% w podgrupie 1,
przez 25% w podgrupie 2 do 47% w podgrupie 3 (p < 0,002 dla trendu). Upośledzoną tolerancję glukozy stwierdzono u odpowiednio 48%, 37%
i 22% badanych (p < 0,008 dla trendu). Łącznie częstość występowania zaburzeń metabolizmu glukozy była podobnie wysoka w trzech podgrupach: 67%, 63% i 69% (p = NS). Zdaniem autorów pracy hiperglikemia przy przyjęciu do szpitala nie jest dobrym predyktorem utajonych zaburzeń
metabolizmu glukozy, a częstość ich występowania jest duża we wszystkich podgrupach ( > 60%). Gorsze rokowanie osób z hiperglikemią przy
przyjęciu do szpitala może być spowodowane zależnym od jej występowania rozszerzeniem obszaru zawału serca, wzrostem krzepliwości,
nasileniem procesów zapalnych, upośledzeniem funkcji śródbłonka oraz upośledzonym procesem hartowania przez niedokrwienie. Zdaniem
Ishihara i wsp. OGTT należy wykonywać u wszystkich osób, u których doszło do rozwoju zawału serca, bez uprzednio wykrytej cukrzycy.
Opracowane na podstawie: European Heart Journal/15 października 2006
Marek Kowrach
Psychologiczne aspekty cukrzycy wykrytej w badaniach przesiewowych
Thoolen B.J. i wsp.
Psychological outcomes of patients with screen-detected type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2257
Problemem często poruszanym w piśmiennictwie są potencjalne psychologicznie niekorzystne konsekwencje badań przesiewowych w kierunku
cukrzycy. Wykryta w ten sposób cukrzyca typu 2 powinna być adekwatnie leczona, co często oznacza intensywną terapię wielu czynników ryzyka
chorób układu sercowo-naczyniowego i samej hiperglikemii. Dokładnie nie wiadomo, jakie konsekwencje psychologicznie niesie ten aspekt wczesnego wykrywania cukrzycy. Autorzy z Holandii podjęli próbę rozwiązania tego problemu na łamach Diabetes Care. W grupie 196 osób z cukrzycą świeżo
wykrytą w trakcie badań przesiewowych, na podstawie kwestionariuszy porównali poziom lęku, depresji, stresu, nadmiernej wrażliwości zależnej od
choroby, subiektywnej możliwości kontroli choroby i zdolności do samoopieki. Porównań dokonano w dwóch grupach: leczonych intensywnie
i konwencjonalnie oraz w dwóch przedziałach czasowych: do roku od momentu rpzpoznania choroby i po 2–3 latach. Autorzy wykazali, że
u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą stwierdza się niski poziom stresu emocjonalnego, niski poziom lęku związanego z zagrożeniami choroby oraz
dość wysoką samoocenę w zakresie możliwości kontroli choroby, przy jednoczesnym małym stopniu aktywności w zakresie samoopieki. Drugi
wniosek dotyczył zależności między czasem a intensywnością leczenia. Osoby intensywnie leczone charakteryzowały się większym poziomem stresu
w pierwszym roku badania. U osób leczonych konwencjonalnie poziom stresu narastał w miarę trwania cukrzycy. Poziom samoopieki nie zależał od
intensywności leczenia — bardziej aktywne podejście do terapii nie wymuszało na pacjentach równie aktywnej postawy. Uzyskane informacje pozwalają zaplanować interwencję psychologiczną w najbardziej odpowiednim czasie. Pacjenci intensywnie leczeni powinni wcześniej uzyskać odpowiednie wsparcie i poradę psychologiczną. Ma to istotne znaczenie ze względu na kluczową rolę samoopieki w leczeniu cukrzycy, której efektywność
zależy od kondycji psychicznej pacjenta.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/październik 2006
Marek Kowrach
B27
Podsumowanie miesiąca – listopad 2006
Triplitt C., Glass L., Miyazaki Y., Wajcberg E., Gastaldelli A.,
De Filippos E., Cersosimo E., DeFronzo R.A.
Comparision of glargine insulin versus rosiglitazone
addition in poorly controlled type 2 diabetic patients
on metformin plus sulfonylurea.
Diabetes Care 2006; 29: 2371–2377
Udowodniono, że poprawa wyrównania glikemii u chorych na
cukrzycę typu 2 zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań dotyczących małych naczyń wieńcowych. U chorych na cukrzycę typu 2 z wyjściową
wartością hemoglobiny glikowanej (HbA1c) 8,5–9,0% monoterapia
metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika powoduje redukcję
HbA1c o około 1,5–2,0%. Dodanie metforminy do pochodnych sulfonylomocznika lub odwrotnie wywiera efekt addytywny i obniża HbA1c
do wartości poniżej 7,0% u około 60–70% pacjentów. Sposób leczenia pozostałych 30–40% chorych nie jest w pełni jasny. Jedna z koncepcji zakłada, że należy dodać trzeci doustny lek (np. pochodną
tiazolidinedionów) lub długodziałającą insulinę w godzinach wieczornych. W wielu badaniach wykazano, że dołączenie roziglitazonu do
terapii chorych na cukrzycę typu 2, dotychczas leczonych metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika, u których nie uzyskano wyrównania metabolicznego, powoduje dodatkowe obniżenie HbA1c
o 0,9–1,5%. Jednocześnie stwierdzono, że dodanie długodziałającej
insuliny w godzinach wieczornych u tych pacjentów wywołuje podobny efekt terapeutyczny (obniża HbA1c o 0,9–1,5%).
Dotychczas nie przeprowadzono badań dotyczących mechanizmu niezwiązanego z glikemią dodatkowego działania tiazolidinedionów i insuliny podawanych wieczorem na poprawę wyrównania
metabolicznego.
Hiperglikemia na czczo powstaje w wyniku wątrobowej insulinooporności oraz nadmiernej produkcji glukozy przez wątrobę w nocy.
U chorych na cukrzycę typu 2, stosujących maksymalne dawki metforminy i pochodnych sulfonylomocznika, u których nie uzyskano wyrównania metabolicznego, nie obserwuje się redukcji wątrobowej insulinooporności oraz zahamowania wątrobowego wydzielania glukozy.
Glargina jest bezszczytowym, długodziałającym analogiem insuliny powodującym mniej incydentów hipoglikemii niż insulina NPH.
Stosowana w przedstawionej sytuacji powoduje hiperinsulinemię
i zmniejsza endogenną produkcję glukozy, a tym samym obniża
wartość glikemii na czczo.
Tiazolidinediony zmniejszają wątrobową insulinooporność,
a tym samym wątrobową produkcję glukozy.
Triplitt i wsp. próbowali poznać mechanizm działania glarginy lub
roziglitazonu, efektem którego jest poprawa kontroli glikemii u chorych
na cukrzycę typu 2, u których nie uzyskano wyrównania metabolicznego, leczonych maksymalnymi dawkami metforminy i pochodnych
sulfonylomocznika.
Badaniem objęto 20 chorych na cukrzycę typu 2 w średnim
wieku 47 lat, ze średnim wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass
index) wynoszącym 31 kg/m2. Średnia wyjściowa wartość HbA1c była
równa 9,4 ± 1,3%. W terapii 10 pacjentów zastosowano glarginę,
a u pozostałych 10 osób — roziglitazon (w dawce 2 ¥ 4 mg dziennie).
Wyjściowo oraz po 4 miesiącach określono HbA1c, wykonywano
test tolerancji glukozy, przeprowadzono 3-godzinne badanie metodą euglikemicznej klamry metabolicznej z zastosowaniem glukozy znakowanej (3–3H).
W obu badanych grupach stwierdzono redukcję HbA1c i glukozy na czczo. U chorych leczonych dodatkowo glarginą HbA1c
obniżyło się z 9,1 do 7,6%, zaś glikemia na czczo z 212 do
139 mg/dl (p < 0,0001). Po 4 miesiącach leczenia endogenna
synteza glukozy u osób stosujących glarginę zmalała z 2,12 do
1,73 mg/kg/min (p < 0,0001), zaś u pacjentów przyjmujących
roziglitazon z 2,21 do 1,88 mg/kg/min (p < 0,01). U osób leczonych roziglitazonem ciśnienie tętnicze (p < 0,01) oraz wskaźnik
wątrobowej insulinooporności zmniejszyły się (z 32 do 21 mg/kg/
/min mU/ml; p = 0,03).
Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, że terapia za pomocą 3 leków, glarginą lub roziglitazonem, u chorych na
cukrzycę typu 2 powoduje obniżenie HbA1c oraz redukcję wątrobowej syntezy glukozy. Glargina zmniejsza wątrobową syntezę glukozy poprzez wzrost stężenia insuliny, zaś roziglitazon — poprzez
poprawę wątrobowej insulinowrażliwości.
To bardzo interesująca praca. Autorzy zidentyfikowali i zdefiniowali mechanizmy prowadzące do zmniejszenia syntezy glukozy de
novo. Udało się im także udowodnić dużą skuteczność ocenianej
terapii. Zachęcam do lektury.
Smith B., Wingard D.L., Smith T.C., Kritz-Silverstein D.,
Barrett-Connor E. Does coffee consumption reduce
the risk of type 2 diabetes in individuals with impaired
glucose? Diabetes Care 2006; 29: 2385–2390
Częstość występowania cukrzycy wzrosła w Stanach Zjednoczonych w latach 1990–1999 aż o 33%; 7% Amerykanów choruje na
cukrzycę. Zgodnie z badaniami Kinga i wsp. liczba ta podwoi się do
2030 roku. Wcześniejsze wyniki badań wskazują, że ryzyko rozwoju
cukrzycy jest mniejsze u osób pijących kawę bezkofeinową, stąd
pojawia się teza, że kofeina lub inne składniki kawy odpowiadają za
zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy de novo.
Jak wynika z badań, aż 52% dorosłych pije kawę codziennie.
Jeżeli kawa rzeczywiście wywiera efekt terapeutyczny, to w tej sytuacji ma on istotne znaczenie.
Choć przeprowadzono wiele badań dotyczących tego zagadnienia, tylko w dwóch z nich wykonano test tolerancji glukozy niezbędny do rozpoznania cukrzycy typu 2.
Smith i wsp. ocenili zależność między spożywaniem kofeiny
a występowaniem nowych incydentów cukrzycy, jak również związek
pomiędzy spożyciem kofeiny a pojawieniem się nietolerancji glukozy
u osób, u których dotychczas test doustnego obciążenia glukozą był
prawidłowy. W prospektywnych badaniach autorzy ocenili wynik testu
doustnego obciążenia glukozą wykonanego w latach 1992–1996
u 910 chorych pijących kawę w wieku 50 lat i więcej, u których wyjściowo (w latach 1984–1987) nie stwierdzono cukrzycy.
Wykazano, że u osób pijących kawę ryzyko rozwoju cukrzycy
jest aż o 62% mniejsze niż u pacjentów niepijących kawy. Autorzy
wykazali również, że u osób pijących kawę, z wyjściowo zaburzoną
tolerancją glukozy, ryzyko rozwoju cukrzycy było o 69% mniejsze
niż u pacjentów niepijących kawy.
Stwierdzono również, że picie kawy kofeinowej istotnie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy de novo i to zarówno u osób z wyjściowo prawidłową glikemią, jak i u pacjentów, u których obserwuje się
zaburzoną tolerancję glukozy.
B28
W powyższej pracy zawarto bardzo ważną informację, którą
warto rozpowszechnić, ponieważ być może pozwoli ona na zmniejszenie częstości występowania cukrzycy.
Neil H.A.W., DeMicco D.A., Luo D., Betteridge D.J.,
Colhoun H.M., Durrington P.N., Livingstone S.J.,
Fuller J.H., Hitman G.A. Analysis of efficacy and safety
in patients aged 65–75 years at randomization.
Diabetes Care 2006; 29: 2378–2384
Liczba incydentów sercowo-naczyniowych oraz związanych
z nimi powikłań śmiertelnych wzrasta wraz z wiekiem. Ryzyko
nieadekwatnej farmakoterapii jest szczególnie niebezpieczne
u starszych chorych. Większość przeprowadzonych badań dotyczy osób młodszych, a tylko nieliczne poświęcono osobom
w wieku powyżej 65 lat.
Neil i wsp. przeprowadzili analizę wyników badań obejmujących 1129 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 65–75 lat oraz
1709 osób młodych i porównali je ze sobą (badanie CARDS,
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study).
W badaniu CARDS w ramach prewencji pierwotnej powikłań
sercowo-naczyniowych u chorych ze stężeniem cholesterolu
frakcji LDL wynoszącym 4,14 mmol/l lub mniej przez okres 9 lat
stosowano 10 mg/d. atorwastatyny.
Autorzy wykazali, że atorwastatyna powoduje: zmniejszenie
względnego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych o 38%
u chorych starszych i o 37% u osób młodszych oraz że liczba
osób, które należy leczyć przez 4 lata, aby uniknąć wystąpienia
jednego incydentu, wynosi 21 (pacjenci starsi) i 33 (pacjenci
młodsi). Profil bezpieczeństwa stosowania atorwastatyny był podobny w obu leczonych grupach.
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że
starsi chorzy odnoszą większe korzyści ze stosowania atorwastatyny niż osoby młodsze. Autorzy uważają, że atorwastatynę
można bezpiecznie stosować również u chorych starszych.
Informacje przedstawione w tym opracowaniu są bardzo interesujące i potwierdzają skuteczność stosowania atorwastatyny
u osób w wieku podeszłym. Ważny jest fakt, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania atorwastatyny
jest niewielkie zarówno u osób starszych, jak i młodszych.
Tonjes A., Scholz M., Loeffler M. Association of
Pro12Ala polymorphism in peroxisome proliferator-activated receptor g with pre-diabetic phenotypes.
Diabetes Care 2006; 29: 2489–2497
W 1997 roku zidentyfikowano polimorfizm Pro 12 Ala genu
PPAR g. Zmiana ta powoduje mutację końcową w egzonie B specyficznych dla adipocytów PPAR g. Jednocześnie wykazano, że inne
genetyczne warianty PPAR g występują rzadziej. Częstość występowania mutacji 12 Ala PPAR g wynosi 4–28%. Ponieważ mutacja
PPAR g2 dotyczy najczęściej adipocytów, zwykle bada się jej powiązania z otyłością. W przeprowadzonych dotychczas badaniach
wykazano, że allel Pro 12 jest allelem wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy. Obecnie polimorfizm Pro 12 Ala jest najsilniejszym takim
czynnikiem ryzyka.
W patogenezie cukrzycy typu 2 szczególną rolę odgrywają dwa
czynniki — insulinooporność i dysfunkcja komórek b. Aby wyjaśnić,
jaki związek istnieje między polimorfizmem Pro 12 Ala a cukrzycą
typu 2, należy przeprowadzić badania u osób bez cukrzycy, ponieważ hiperglikemia per se wywołuje insulinooporność i prowadzi do
zaburzenia czynności komórek b.
Tonjes i wsp. przeanalizowali 57 badań, w których przedstawiono informacje na temat tolerancji glukozy u osób z prawidłową lub
zaburzoną tolerancją glukozy. Autorzy wyjściowo przyjęli hipotezę,
że genotyp Pro 12 Pro jest bardziej „diabetogennym” fenotypem niż
inny genotyp PPAR g (Pro 12 Ala lub Ala 12 Ala).
W badanej grupie nie wykazano różnic dotyczących wskaźnika
masy ciała (BMI, body mass index), stężenia glukozy i insuliny oraz
w insulinooporności między badanymi z genotypem Pro 12 Pro lub
genotypem X12Ala. Tylko u osób rasy białej genotyp X12Ala wiązał
się z większym BMI. W grupie pacjentów otyłych stężenie glukozy
na czczo (p = 0,041) oraz insulinooporność były znacznie większe
niż w grupie Pro 12 Pro (p = 0,020).
W grupie homozygot Ala 12 Ala stężenie insuliny na czczo było
znamiennie niższe w porównaniu z osobami z genotypem Pro 12
Pro (p = 0,04).
Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że polimorfizm Pro 12 Ala PPAR g nie wiąże się istotnie z rozwojem cukrzycy.
Tylko w przypadku niektórych ras (np. rasy białej) oraz u osób
otyłych obecność allelu Ala wiąże się z większą otyłością i insulinowrażliwością. Jednocześnie wyniki tego badania wskazują, że
należy poszukiwać innych czynników genetycznych i środowiskowych uczestniczących w patogenezie cukrzycy.
Wyniki metaanaliz udowodniły, że u homozygot Ala/Ala PPAR
g2 jest większa insulinowrażliwość, co przemawia za udziałem allelu Ala w mechanizmie poprawy insulinowrażliwości.
To bardzo interesujące badanie. Wykazano w nim, że przedwczesne jest przypisywanie kluczowej roli polimorfizmowi Pro 12
Pro PPAR g w patogenezie otyłości. To istotna informacja, zwłaszcza że przygotowano już testy genetyczne pozwalające na szybkie
rozpoznanie tego polimorfizmu. Niestety, nie ma szybszej i jednocześnie wiarygodnej metody służącej do oceny ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Pewnie niedługo ją poznamy.
Rucker D., Johnson J.A., Lee T.K., Eurich D.T.,
Lewanczuk R.Z., Simpson S.H., Toth E.L., Majumdar S.R.
The natural history of LDL control in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 2506–2508
Pomimo wielu randomizowanych wiarygodnych wyników badań podkreślających korzystny wpływ obniżenia stężenia cholesterolu frakcji LDL w wyniku zastosowania statyn na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2
farmakoterapia w tym przypadku nie jest zbyt intensywna i nie prowadzi do osiągnięcia zakładanych celów. Wykazano również, że
pogłębia się różnica w wyrównaniu stężenia cholesterolu frakcji LDL
pomiędzy mieszkańcami miast i wsi.
Rucker i wsp. przez 18 miesięcy oceniali wartości docelowe
cholesterolu frakcji LDL, porównując je z opublikowanymi zaleceniami dotyczącymi chorych na cukrzycę typu 2 mieszkających na
wsi. Określali również odsetek osób wyjściowo osiągających cel
terapii, którzy po okresie 18 miesięcy już go nie osiągali, oraz
odsetek pacjentów, u których wartości cholesterolu frakcji LDL
były wyjściowo podwyższone, a po 18 miesiącach obniżyły się do
wartości docelowych.
Autorzy przeprowadzili badanie w stanie Alberta w Kanadzie.
Objęli nimi osoby w wieku powyżej 20 lat chore na cukrzycę typu 2,
rozumiejące język angielski oraz mieszkające nie dalej niż
6 godzin jazdy samochodem od gabinetu lekarza podstawowej
opieki zdrowotnej.
Wartość cholesterolu frakcji LDL poniżej 2,5 mmol/l uznano za
docelową.
Do badania włączono 393 chorych na cukrzycę typu 2. Badanie
ukończyło 346 pacjentów (88%). Wyjściowo 216 osób (62%) nie
osiągało wartości docelowych cholesterolu frakcji LDL. Pacjenci,
którzy nie osiągnęli przyjętych wartości cholesterolu frakcji LDL, byli
starsi (p = 0,014) i częściej nie stosowali leków obniżających stężenie lipidów (p = 0,013).
B29
Po 18 miesiącach 80% osób z badanej populacji nie osiągnęło rekomendowanego celu terapeutycznego, a 64% osób, które
wyjściowo go osiągały, po tym okresie go „utraciło”. Pacjenci,
którzy częściej nie osiągali docelowych wartości cholesterolu
frakcji LDL, byli młodsi (p = 0,026) oraz lepiej wyedukowani
(p = 0,041). Wyjściowo 216 osób, a po 18 miesiącach 195 (90%)
chorych nie osiągało rekomendowanego celu. Autorzy wykazali,
że osiągnięcie docelowych wartości stężenia cholesterolu frakcji
LDL ściśle koreluje jedynie z rozpoczęciem terapii przeciwlipemicznej (p < 0,0001).
Na podstawie tych jakże interesujących badań zanotowano, że
62% osób wyjściowo, a 80% pacjentów po 18 miesiącach obserwacji nie uzyskuje rekomendowanego celu, jakim była redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL do poniżej 2,5 mmol/l. Należy podkreślić, że osoby te dodatkowo poinformowano o praktycznych korzyściach takiego postępowania.
Wyniki przeprowadzonych badań są zaskakujące, bowiem pokazują, jak daleka i trudna jest droga od edukacji chorych do osiągnięcia
celu terapeutycznego. Oprócz dalszej edukacji i stosowania właściwych
leków, konieczna jest również odpowiednia motywacja.
De Cosmo S., Lamacchia O., Rauseo A., Viti R.,
Gesualdo L., Pilotti A., Trischitta V., Cignarelli M.
Cigarette smoking is associated with low glomerular
filtration rate in male patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 2467–2470
Przewlekłe choroby nerek stanowią obecnie znaczący problem
społeczny. Nefropatia cukrzycowa rozwijająca się u chorych na cukrzycę prowadzi do pogorszenia czynności nerek, a w konsekwencji do niewydolności tych narządów. Powoduje to konieczność rozpoczęcia i prowadzenia leczenia nerkozastępczego. Wykazano, że
palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń czynności nerek zarówno w populacji ogólnej, jak i u chorych
na cukrzycę. Badania, które przeprowadzono u pacjentów z cukrzycą, obejmowały małe grupy chorych.
De Cosmo i wsp. ocenili zależności między paleniem tytoniu
a filtracją kłębuszkową (GFR, glomerular filtration rate) w dużych
badaniach obejmujących 316 mężczyzn chorych na cukrzycę
typu 2. Ponieważ palenie tytoniu, szczególnie u mężczyzn, nasila
insulinooporność i prowadzi do rozwoju zespołu metabolicznego, a tym samym pogorszenia czynności nerek, autorzy przeanalizowali również znaczenie zespołu metabolicznego.
Badanych podzielono na dwie grupy. Pierwsza obejmowała
158 chorych na cukrzycę typu 2 palących tytoń, zaś druga — 158
chorych na cukrzycę typu 2, którzy nigdy nie palili. Autorzy określali GFR jako niski, jeżeli jego wartość wynosiła poniżej 60 ml/
/min/1,73 m2.
Wykazano, że w grupie osób palących tytoń odsetek chorych
z niską wartością GFR był wyższy i wynosił 20,9%, podczas gdy
u niepalących 12,0 (p = 0,03; OR = 2,2; 95% przedział ufności
1,14–4,26; p = 0,02). Ponadto udowodniono, że u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko obniżenia GFR znacznie wzrosło
u osób palących.
Palenie tytoniu powoduje ogromne spustoszenie w organizmie człowieka, obejmujące wiele naczyń i tkanek, w tym również nerek — co
wykazano w prezentowanej pracy. U pacjentów palących tytoń ryzyko
pogorszenia się czynności wydalniczej nerek jest istotnie większe niż
u osób niepalących. Cukrzyca sama w sobie oraz towarzysząca jej
między innymi niewydolność nerek niekorzystnie wpływają na cały organizm. Niestety, wobec naturalnego przebiegu cukrzycowej choroby nerek często jesteśmy bezradni, a palenie tytoniu dodatkowo nasila ten
proces. Dlatego też poprzez edukację i własny przykład należy zachęcać pacjentów do ograniczenia lub rzucenia palenia tytoniu.
Snijder M.B., Heine R.J., Seidell J.C., Bouter L.M.,
Stehouwer C.D.A., Nijples G., Funahashi T., Matsuzawa Y.,
Shimimura I., Dekker J.M. Associations of adiponectin
levels with incident impaired glucose metabolism
and type 2 diabetes in older men and women.
Diabetes Care 2006; 29: 2498–2503
Powiązanie patogenetyczne między otyłością a cukrzycą typu 2
nie jest do końca zrozumiałe. Wiadomo jednak, że w patogenezie
otyłości istotną rolę odgrywają adipokiny, a zwłaszcza najważniejsza z nich — adiponektyna. Jest ona syntetyzowana przez adipocyty. Jej stężenie u osób otyłych jest obniżone (w przeciwieństwie do
innych adipokin, takich jak leptyna czy interleukina 6).
Wykazano, że u zwierząt adiponektyna zwiększa insulinowrażliwość,
zatem jej podaż przeciwdziała insulinooporności. U myszy pozbawionych genu adiponektyny stwierdza się insulinooporność. Jednocześnie
hiperekspresja adiponektyny zapobiega rozwojowi cukrzycy u myszy
transgenicznych. Adiponektyna wpływa na poprawę działania insuliny
poprzez zmniejszenie wątrobowej syntezy glukozy oraz wzrost oksydacji tłuszczów i obniżenia stężenia wolnych kwasów tłuszczowych.
Wykazano, że u ludzi niskie stężenie adiponektyny wskazuje na
rozwój insulinooporności oraz cukrzycy. Choć przeprowadzono wiele badań na ten temat, to objęto nimi małe grupy chorych, a czas
obserwacji był krótki. Przeprowadzono tylko jedno prospektywne
badanie u osób rasy białej trwające 2–3 lata.
Snijder i wsp. w prospektywnym badaniu przeanalizowali
związek między stężeniem adiponektyny a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 lub zaburzonej tolerancji glukozy w czasie 6,4-letniej obserwacji.
Kohortowym badaniem objęto 1264 osoby (584 mężczyzn i 680
kobiet) rasy białej w wieku 50–75 lat. U badanych określono wskaźnik masy ciała, wskaźnik talia/biodra, stężenie glukozy na czczo
oraz 2 godziny po posiłku, stężenie triglicerydów, cholesterolu frakcji HDL i LDL, ALAT, leptyny i adiponektyny. Następnie po 6,4 roku
ponownie wykonywano test tolerancji glukozy. Początkowo u badanych pacjentów nie stwierdzono cukrzycy.
Porównując osoby, u których stężenie adiponektyny mieściło
się w dolnym i górnym kwartylu, wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest większe u mężczyzn niż u kobiet i wynosi odpowiednio 0,52 (0,23–1,18) i 0,28 (0,16–0,48) po uwzględnieniu takich
markerów, jak stężenie leptyny czy wskaźnik talia/biodra.
Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że wysokie
stężenie adiponektyny wiąże się z małym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 oraz z upośledzoną tolerancją glukozy, głównie u kobiet.
Wyniki badań sugerują, że adiponektyna uczestniczy w patogenezie
związku między otyłością a cukrzycą typu 2.
Cukrzyca typu 2 to plaga XXI wieku, która dotyczy coraz więcej
osób. Powoduje ona istotne skrócenie czasu przeżycia oraz znacznie
pogarsza jego jakość. Najlepszą formą leczenia cukrzycy jest jej zapobieganie, które trzeba wdrożyć zwłaszcza w grupach wysokiego
ryzyka. Jak wynika z prezentowanych badań, do tych grup należą
osoby otyłe, u których stężenie adiponektyny jest obniżone (głównie
kobiety). Dlatego też prawdopodobnie już wkrótce będzie można
określać ryzyko rozwoju cukrzycy, mierząc stężenie adiponektyny,
na podstawie którego określi się grupy szczególnego ryzyka.
Cho Y.M., Youn B.S., Lee H., Lee N., Min S.S., Kwak S.H.,
Lee H.K., Park K.S. Plasma retinol-binding protein-4
concentrations are elevated in human subjects with
impaired glucose tolerance and type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 2457–2461
Patogeneza cukrzycy typu 2 oraz insulinooporności wiąże się
ze wzrostem ilości tkanki tłuszczowej. Wykazano także, że w tkance
tłuszczowej są syntetyzowane adipokiny, takie jak leptyna, TNF-a,
B30
interleukina 6 oraz adiponektyna. Adipokiny wpływają także na modulowanie działania insuliny w różnych tkankach. Białko wiążące
retinol (RBP4, retinol binding protein-4) jest nową adipokiną, specjalnie wiązaną przez retinol. Wydaje się, że białko to stanowi ogniwo łączące otyłość z insulinoopornością. U otyłych myszy z insulinoopornością wykazano wzrost stężenia RBP4 prowadzący do rozwoju nietolerancji glukozy. U myszy pozbawionych genu RBP4 obserwuje się wzrost insulinowrażliwości.
Nie poznano w pełni mechanizmu działania RBP4 u osób
z insulinowrażliwością. Sugeruje się, że RBP4 zmniejsza insulinowrażliwość poprzez zahamowanie fosforylacji substratu receptora insulinowego oraz aktywację kinazy-3-fosfatydyloinozytolu. Ponadto,
RBP4 zwiększa wątrobową syntezę glukozy poprzez wzrost PEPCK.
Cho i wsp. zbadali zależność między stężeniem RBP4 a parametrami metabolicznymi u ludzi.
Za pomocą metody immunoenzymatycznej autorzy określili stężenie RBP4 i porównali je z parametrami metabolicznymi u osób
z prawidłową (n = 57) oraz z zaburzoną tolerancją glukozy (n = 48),
a także u chorych na cukrzycę typu 2 (n = 49).
Wykazano, że osoczowe stężenie RBP4 było wyższe u chorych
na cukrzycę typu 2 z upośledzoną tolerancją glukozy niż u osób
zdrowych (odpowiednio 18,9, 20,9 i 18,0 mg [ml]). Nie zaobserwowa-
no różnic w stężeniu RBP4 między chorymi na cukrzycę typu 2
i u osób ze współistniejąca upośledzoną tolerancją glukozy. Stwierdzono też, że stężenie RBP4 wiąże się z płcią, obwodem talii, glikemią na
czczo oraz insulinoopornością, zaś płeć i glikemia na czczo są czynnikami niezależnie wpływającymi na stężenie osoczowego RBP4.
Na podstawie wyników badań zanotowano, że stężenie osoczowe RBP4 jest podwyższone u chorych na cukrzycę oraz osób
z upośledzoną tolerancją glukozy. Autorzy sugerują także, że stężenie to wiąże się z innymi parametrami insulinooporności.
W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień na temat
adipokin uczestniczących w patogenezie otyłości i cukrzycy. W prezentowanym artykule przedstawiono zależności między stężeniem
RBP4 a upośledzoną tolerancją glukozy czy też cukrzycą typu 2.
Jest to nowa i nie do końca poznana adipokina, która bierze udział
w patogenezie cukrzycy, co przedstawiono we wstępie niniejszego
opracowania.
W patogenezie cukrzycy uczestniczy wiele adipokin. Niektóre
z nich są dobrze znane, inne mniej, jednak najistotniejsze jest
poznanie miejsca syntezy każdej z nich. Jednym z takich miejsc
jest tkanka tłuszczowa trzewna, a do skutecznych metod wpływających na stężenie tych cytokin należy redukcja ilości trzewnej
tkanki tłuszczowej.
B31
Zaniżanie ilości i wielkości spożywanych posiłków przez chorych na cukrzycę
Salle A., Ryan M., Ritz P.
Underreporting of food intake in obese diabetic and nondiabetic patients. Diab. Care 2006; 29: 2726
Zdaniem autorów oryginalnego badania opublikowanego w Diabetes Care chorzy na cukrzycę wykazują tendencję do zaniżania ilości
i wielkości posiłków. Zjawisko zaniżania zawartości energetycznej diety przez osoby otyłe nie jest nowe i zostało dobrze udokumentowane.
Pomimo to przez lata uważano, że nie dotyczy ono osób chorych na cukrzycę, których od manipulacji danymi na temat diety miała powstrzymywać świadomość potencjalnie niekorzystnych następstw choroby. Obecnie można stwierdzić, że spojrzenie na ten problem było zbyt
optymistyczne. Przemawiają za tym między innymi wyniki omawianej pracy Salle i wsp. W badaniu wzięli udział otyli chorzy na cukrzycę
i osoby zdrowe, choć również otyłe. Wszyscy uczestnicy wypełniali kwestionariusze z pytaniami na temat częstości, wielkości i składu posiłków. Uzyskane wyniki następnie weryfikowano, stosując metodę „podwójnie znakowanej wody”, pozwalającą na wiarygodną ocenę całkowitego wydatku energetycznego i uznawaną za obiektywny wykładnik wiarygodności raportowania składu diety. W obu przypadkach całkowity
wydatek energetyczny i wydatek energetyczny w spoczynku nie różniły się w istotny sposób. Zawartość energetyczna diety podawana przez
chorych na cukrzycę była znamiennie niższa od podawanej przez osoby zdrowe i o 22% niższa od niezbędnej do podtrzymania podstawowych funkcji życiowych. Co ciekawe, skład i wielkość posiłków zaniżali wszyscy chorzy na cukrzycę biorący udział w badaniu. Skala tego
problemu była większa w przypadku kobiet. Rzeczywistą zawartość energetyczną diety uzyskiwano, mnożąc tę podawaną przez osoby
z cukrzycą przez 2,5. Bez odpowiedzi pozostaje pytanie o przyczyny tego specyficznego zachowania chorych na cukrzycę. Ich zdefiniowanie
niewątpliwie pomogłoby w opracowaniu skutecznych działań edukacyjnych.
Data ukazania się notatki: 20 grudnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/grudzień 2006
Krzysztof Kurek
Skuteczność i bezpieczeństwo terapii wziewną insuliną — metaanaliza
Ceglia L., Lau J., Pittas A.G.
Meta-analysis: efficacy and safety of inhaled insulin therapy in adults with diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 2006; 145: 665
Podskórny sposób podawania insuliny rodzi u pacjentów istotne opory. Alternatywne rozwiązanie może stanowić insulina stosowana
wziewnie, o farmakokinetyce zbliżonej do farmakokinetyki insulin o krótkim okresie działania. W prezentowanej na łamach Annals of Internal
Medicine metaanalizie oceniono skuteczność i bezpieczeństwo terapii insuliną wziewną. Dane do opracowania statystycznego uzyskano
z otwartych prób klinicznych, trwających od 12 do 104 tygodni, z udziałem 4023 chorych na cukrzycęą typu 1 lub 2 (z wyłączeniem kobiet
w ciąży), w wieku 18–80 lat. Średnia ważona różnic pomiędzy porównywanymi grupami osób poddanych terapii insuliną wziewną i podskórną
(dla cukrzycy typu 1 i 2 łącznie) wyniosła 0,08% na korzyść insuliny stosowanej podskórnie. W przypadku prób klinicznych trwających 104
tygodnie średnia ważona różnic wyniosła 0,18% na korzyść leczenia podskórnego. W podgrupach stosujących insulinoterapię wziewną
i podskórną odsetki osób, u których uzyskano stężenie HbA1c < 7%, wyniosły odpowiednio 27,1% vs. 24,6%. Ryzyko rozwoju hipoglikemii
ciężkiego stopnia przy terapii insuliną wziewną było podobne jak przy stosowaniu terapii insuliną podskórną i około 3,06-krotnie większe niż
w przypadku leków doustnych. Insulina wziewna częściej powodowała kaszel, kojarzyła się także z nieco większym obniżeniem wartości
FEV1 oraz, w niektórych badaniach, pogorszeniem parametrów dyfuzji tlenku węgla. Z powodu objawów ze strony układu oddechowego
terapię insuliną wziewną przerwało około 2% badanych. Autorzy w podsumowaniu wyników metaanalizy podkreślają zadowalającą skuteczność kliniczną wziewnej insuliny. Obecnie powinna być ona zarezerwowana jako rozwiązanie alternatywne dla terapii krótkodziałającą insuliną podskórną u chorych bez uszkodzenia płuc, którzy ze względu na lęk przed wstrzyknięciami podskórnymi mogą opóźniać rozpoczęcie
insulinoterapii.
Data ukazania się notatki: 17 grudnia 2006
Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine/7 grudnia 2006
Marek Kowrach
B32
Podsumowanie miesiąca – grudzień 2006
Cohen O., Basu R., Bock G., Dalla Man C., Campioni M.,
Basu A., Toffolo G., Cobelli C., Rizza R.A. Prediction of
postprandial glycemic exposure.
Diabetes Care 2006; 29: 2708–2713
Zarówno hiperglikemia na czczo, jak i hiperglikemia poposiłkowa zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Dotychczas do końca nie poznano mechanizmów
odpowiedzialnych za to zjawisko. Obecnie trwają intensywne
próby mające na celu jego poznanie. W badaniach tych wykazano, że krótkotrwałe podwyższone stężenie glukozy we krwi
prowadzi do stresu oksydacyjnego oraz do zmian struktury
i czynności białek. Zasadniczo we wszystkich przeprowadzonych badaniach wykazano zależność pomiędzy hiperglikemią
poposiłkową określaną 2 godziny po posiłku a powikłaniami
sercowo-naczyniowymi.
Celem pracy Cohena i wsp. było znalezienie odpowiedzi na
pytanie, jakie są czynniki predykcyjne glikemii poposiłkowej u osób
bez cukrzycy.
Badaniem objęto 203 osoby bez cukrzycy, którym docelowo
podawano wysokowęglowodanowy posiłek. Autorzy wykazali, że
stężenie glukozy i insuliny na czczo były stałymi predykatorami stężenia poposiłkowego glukozy (r2 = 0,07, p < 0,001), a także zanotowali znamienną korelację między glikemią 2 godziny po posiłku
a glikemią na czczo, wiekiem, płcią oraz masą ciała. Wartość glikemii zanotowana 2 godziny po posiłku była predykatorem maksymalnego stężenia glukozy po posiłku.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy stwierdzili, że
izolowany pomiar glikemii na czczo lub też określanie glikemii
2 godziny po posiłku słabo odzwierciedlają ekspozycję naczyń na
hiperglikemię poposiłkową.
To ważna i ciekawa obserwacja. Autorzy zauważyli, że obecnie
nie ma dobrych markerów służących do oceny stopnia narażenia
śródbłonka na hiperglikemię, a tym samym, dobrego parametru
określającego ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
Należy zaznaczyć, że powikłania sercowo-naczyniowe są główną
przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę.
istniejącą zaburzoną tolerancją glukozy lepiej stosować stałą
dawkę trandolaprylu z werapamilem SR czy stałą dawkę losartanu z hydrochlorotiazydem?
W prospektywnych, randomizowanych, otwartych badaniach,
przeprowadzonych metodą ślepej próby, przeanalizowano efekt działania trandolaprylu z werapamilem SR lub lostartanu z hydrochlorotiazydem u 240 chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącymi
zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w ciągu roku.
Dawkę leku dobierano tak, aby wartość ciśnienia skurczowego była niższa od 130 mm Hg. Przed rozpoczęciem terapii oraz
po roku leczenia u badanych wykonywano doustny test obciążenia glukozą. Jako dodatkowe kryteria oceny przyjęto zmiany insulinowrażliwości oraz 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego,
nowe zachorowania na cukrzycę, zaburzenia lipidowe oraz markery zapalne.
Autorzy wykazali, że po roku u osób leczonych trandolaprylem
i werapamilem SR glikemia i insulinemia po 2 godzinach obniżyły
się odpowiednio o 0,21 mmol/l i 30,13 pmol/l, zaś u leczonych
losartanem i hydrochlorotiazydem wzrosły odpowiednio o 1,44 mmol/l
(p < 0,001) i 84,86 pmol/l (p < 0,025). Stwierdzono zwiększenie
liczby nowych zachorowań na cukrzycę u pacjentów leczonych trandolaprylem lub werapamilem o 11,0%, zaś u leczonych losartanem
i hydrochlorotiazydem o 26,6%.
Autorzy wnioskują, że u osób z zaburzoną tolerancją glukozy
i nadciśnieniem tętniczym leczenie trandolaprylem i werapamilem
zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy de novo w porównaniu z osobami poddanymi terapii losartanem i hydrochlorotiazydem.
Autorzy pracy zadali bardzo ważne pytanie. W leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z zaburzeniami gospodarki
węglowodanowej nie wystarczy stosowanie jednego leku przeciwnadciśnieniowego. Zwykle, w celu uzyskania dobrego efektu
terapeutycznego pacjentów należy poddać terapii skojarzonej.
Wykazano, że lepiej łączyć trandolapryl z werapamilem niż losartan z hydrochlorotiazydem. Warto zastosować się do tego
zalecenia.
Bakris G., Molitch M., Hewkin A., Kipnes M., Sarafidis P.,
Fakouhi K., Bacher P., Sowers J. Differences in glucose
tolerance between fixe-dose antihypertensive drug
combinations in poeple with metabolic syndrome.
Diabetes Care 2006; 29: 2592–2597
Charbonnel B., Karasik A., Liu J., Wu M., Meininger G.
Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4
inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy
in patients with type 2 diabetes inadequately controlled
with metformin alone.
Diabetes Care 2006; 29: 2638–2643
W wielu badaniach wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy de
novo jest istotnie mniejsze u chorych leczonych blokerami układu
renina–angiotensyna–aldosteron. Do dzisiaj natomiast nie udowodniono, czy losartan neutralizuje efekt diabetogenny diuretyków tiazydowych u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy i zespołem
metabolicznym. Stwierdzono również, że werapamil SR zmniejsza
ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w podobnym stopniu jak diuretyki tiazydowe oraz że jest on neutralny pod względem
metabolicznym.
Bakris i wsp. zasugerowali, że kombinacja trandolaprylu
z werapamilem SR korzystnie wpływa na gospodarkę węglowodanową u chorych z zespołem metabolicznym. Autorzy pracy
zadali pytanie, czy u chorych na nadciśnienie tętnicze ze współ-
Sitagliptyna jest doustnym, podawanym raz dziennie, wysokoselektywnym blokerem dipeptydu peptydazy 4 (DPP-4) stosowanym u chorych na cukrzycę typu 2.
Blokery DPP-4 zwiększają stężenie inkretyny, która w warunkach fizjologicznych uwalnia się do krwioobiegu po spożyciu pokarmu. Najważniejszymi inkretynami są peptyd glukagonopodobny 1
(GLP-1, glucagon-like peptide-1) oraz glukozozależny peptyd insulinotropowy (GIP, glucose dependent insulinotropic peptide). Hormony te są szybko rozkładane przez DPP-4. Blokada DPP-4 zwiększa aktywność inkretyn.
Metformina jest lekiem hipoglikemizującym powszechnie stosowanym u chorych na cukrzycę typu 2. Działa poprzez zmniejszenie
wątrobowej syntezy glukozy i poprawia insulinowrażliwość.
B33
Charbonnel i wsp. ocenili efektywność i bezpieczeństwo blokady dipeptydu peptydazy 4 dodanej do terapii metforminą u chorych
na cukrzycę typu 2, nieadekwatnie leczonych metforminą z hemoglobiną glikowaną (HbA1c) większą od 7% i mniejszą od 10%.
Badaniem objęto 701 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 19–
–78 lat, leczonych dotychczas metforminą w dawce 1500 mg/d. lub
większej. Do terapii dołączono sitagliptynę w dawce 100 mg/dz.
przez 24 tygodnie. Po tym okresie leczenia sitagliptyną stwierdzono
obniżenie HbA1c (o 0,65%), glikemii na czczo oraz glukozy 2 godziny po posiłku.
U 47% chorych leczonych sitagliptyną HbA1c obniżyło się do
wartości poniżej 7%. W grupie osób przyjmujących placebo stwierdzono HbA1c większe od 7% tylko w 18,4% przypadków. Ponadto,
nie zaobserwowano wzrostu ryzyka hipoglikemii i powikłań ze strony przewodu pokarmowego u chorych leczonych sitagliptyną w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo.
Autorzy wnioskują, że sitagliptyna podawana raz dziennie
w dawce 100 mg dodana do terapii metforminą jest efektywnym
i bezpiecznym lekiem, który można podawać chorym na cukrzycę
typu 2 nieadekwatnie leczonych metforminą.
Terapia chorych na cukrzycę typu 2 nie jest łatwa. Wyrównanie glikemii u większości pacjentów nie jest zadowalające,
więc szuka się sposobu, aby je poprawić. Autorzy zaproponowali zastosowanie blokera DPP-4, który obniża HbA 1c o 0,65%,
a jednocześnie nie zwiększa liczby powikłań o charakterze
hipoglikemii oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Można to uznać za duży sukces, ponieważ w przyszłości taka
terapia może spowodować poprawę wyrównania metabolicznego,
a poprzez to zmniejszać ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
Aschner P., Kipnes M.S., Lunceford J.K., Sanchez M.,
Mickel C., Williams-Herman D.E. Effect of the dipeptidyl
peptidase-4 inhibitor sitaglipton as monotherapy on
glycemic control in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 2632–2637
Jak wspomniano, w regulacji gospodarki węglowodanowej
istotne znaczenie ma układ inkretyn. Po spożyciu posiłku uwalnia się peptyd glukagonopodobny 1 (GLP-1, glucagon-like peptide 1) oraz glukozozależny peptyd insulinotropowy (GIP, glucose-dependent insulinotropic peptide), które są stymulatorami
uwalniania insuliny oraz wpływają na zmniejszenie uwalniania
glukagonu, spowalniając opróżnianie żołądka. Inkretyny GLP-1
i GIP są szybko degradowane przez dipeptydylopeptydazy 4
(DPP-4). Blokery DPP-4 stanowią nową grupę doustnych leków
przeciwcukrzycowych. Poprzez spowolnienie degradacji inkretyn dochodzi do ich wzrostu, a tym samym do nasilenia działania przeciwcukrzycowego.
W badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 2
wykazano, że bloker DPP-4 poprawia czynność komórek b. U gryzoni cierpiących z powodu cukrzycy typu 2 zarówno GLP-1, jak
i blokery DPP-4 prowadzą do neogenezy komórek b i do zwiększenia ich przeżycia.
Sitagliptyna jest doustnym, wysoko selektywnym blokerem
DPP-4. Po zastosowaniu leku w dawce 100 mg/d. następuje zahamowanie aktywności DPP-4 ≥ 80%. Jednocześnie wykazano,
że sitagliptyna powoduje 2–3-krotny wzrost aktywności GLP-1
i GIP, zwiększenie stężenia insuliny i peptydu C oraz obniżenie
stężenia glukagonu.
Aschner i wsp. ocenili efektywność i bezpieczeństwo stosowania raz dziennie sitagliptyny w dawce 100 mg w monoterapii u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy przeprowadzili randomizowane, kontrolowane placebo
wykonane metodą ślepej próby badanie u 741 chorych z HbA1c
wyjściowo równym 8%. Pacjenci otrzymywali sitagliptynę w dawce
100 mg lub 200 mg bądź placebo.
Wykazano, że sitagliptyna w dawce 100 mg i 200 mg powoduje
obniżenie HbA1c odpowiednio o 0,79% i 0,94%, a glukozy na czczo
odpowiednio o 1,0 mmol/l oraz 1,2 mmol/l. Stwierdzono, że u chorych z wyjściowym HbA1c ponad 9% efekt działania sitagliptyny jest
lepszy niż u pacjentów z HbA1c poniżej 8%. W czasie 24-tygodniowego stosowania sitagliptyny zaobserwowano poprawę kontroli glikemii (zarówno na czczo, jak i po posiłku) oraz poprawę czynności
komórek b. Ponadto, lek ten był dobrze tolerowany przez chorych
na cukrzycę typu 2.
Na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe grupy leków,
wśród których są również blokery DPP-4. Bardzo istotny jest fakt, że
leki te można podawać doustnie. Powodują one redukcję stężenia
HbA1c, choć niestety jest ona niższa niż ta osiągnięta dzięki stosowanym dotychczas lekom. Być może modyfikacja cząsteczki preparatu poprawi efekt jego działania.
Langham R.G., Kelly R.M., Gow R.M., Hang Y.,
Cordonnier D.J., Pinel N., Zaoui P., Gilbert R.E.
b in human diabetic
Transforming growth factor-b
nephropathy. Diabetes Care 2006; 29: 2670–2675
Blokada układu renina–angiotensyna poprzez poprawę hemodynamiki krążenia nerkowego powoduje spowolnienie progresji cukrzycowej choroby nerek zarówno u chorych na cukrzycę typu 1,
jak i typu 2. Wykazano również, że blokery inhibitora konwertazy
angiotensyny (ACE, angiotensin-converting enzyme) zmniejszają
syntezę lokalnych czynników wzrostowych. Angiotensyna II pobudza syntezę transformującego czynnika wzrostu b (TGFb, transforming growth factor b).
Kłębuszek nerkowy, głównie mezangium, stanowi przedmiot intensywnych badań prowadzonych wśród chorych na cukrzycę.
Choć uszkodzeniom cewkowo-śródmiąższowym poświęca się mniej
uwagi w tym względzie, wykazano, że mają one znaczenie w patogenezie nefropatii cukrzycowej. Interesujący jest fakt, że w długich
badaniach obserwacyjnych przeprowadzonych wśród chorych na
cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią, leczonych inhibitorem ACE
poprawę histologiczną stwierdzono jedynie w przestrzeni cewkowo-śródmiąższowej. Sugeruje się, że efekt ten zależy od zmniejszenia
ekspresji TGFb w nerkach.
Langham i wsp. postanowili odpowiedzieć na pytanie, czy
zmniejszeniu ulegnie ekspresja TGFb i jego biologiczna aktywność
w bioptatach nerek po leczeniu blokerami ACE.
Do badania włączono 12 chorych, spośród których 6 osób stosowało perindopril, zaś pozostałych 6 — placebo. Badanie biotyczne wykonywano przed rozpoczęciem terapii i po 2 latach leczenia.
Autorzy wykazali, że ekspresja TGFb1 mRNA wyjściowo była
taka sama w grupie otrzymującej placebo oraz w grupie stosującej perindopril. Po 2 latach leczenia w grupie placebo ekspresja
TGFb1 mRNA nie zmieniła się, natomiast w grupie perindoprilu
zmniejszyła się o 83% (p < 0,05). Jednocześnie ekspresja ufosforylowanych smad 2 oraz Big-b3 mRNA uległa redukcji, podobnie jak ekspresja TGFb1 mRNA.
Wyniki powyższych badań są niezwykle interesujące i stanowią
cenną informację w dziedzinie patogenezy działania inhibitorów
ACE. Autorzy udowodnili, że inhibitory ACE nie tylko mają korzystne
działanie hemodynamiczne, ale również — poprzez wpływ na syntezę cytokin — przyczyniają się do poprawy funkcjonowania nerek
u chorych na cukrzycę typu 2. Przeprowadzone badanie ma duże
znaczenie kliniczne. Zachęcam do lektury.
B34
Edgerton D.S., Cherrington A.D., Williams P., Neal D.W.,
Scott M., Bowen L., Wilson W., Kobbs C.H., Leach C.,
Kuo M., Strack T.R. Inhalation of human insulin
(Exubera) augments the efficiency of muscle glucose
uptake in vivo. Diabetes 2006; 55: 3604
Wciąż przybywa informacji na temat stosowania insuliny wziewnej,
która stanowi alternatywę dla insuliny podawanej w sposób klasyczny.
Insulinę wziewną zarejestrowano do stosowania u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 w Stanach Zjednoczonych oraz w krajach Unii
Europejskiej.
Celem pracy Edgertona i wsp. było znalezienie odpowiedzi na
pytanie, jak insulina wziewna (Exubera) wpływa na pobór glukozy
przez mięśnie. W badaniu zastosowano insulinę wziewną (Exubera)
oraz insulinę klasyczną (Humulin R). Stężenie glukozy we krwi utrzymywano na poziomie 180 mg/dl. Wykazano:
— podobny wątrobowy pobór insulin w obu grupach;
— 2,4-krotny wzrost poboru glukozy przez mięśnie po inhalacji insuliny w porównaniu z insuliną podaną drogą klasyczną;
— obecność opisanego efektu po godzinie od momentu podania
insuliny i utrzymywanie się go przez cały czas działania leku.
Na podstawie uzyskanych wyników badania autorzy stwierdzili,
że po podaniu insuliny wziewnej następuje wzrost pozawątrobowego zużycia glukozy, który dotyczy głównie mięśni.
W tej pracy zawarto też bardzo interesujące nowe informacje,
które dość jednoznacznie dowodzą, że insulina wziewna jest bardziej skuteczna niż klasyczna insulina pod względem stymulacji poboru glukozy przez mięśnie szkieletowe.
Garg S., Jovanovic L. Relationship of fasting and hourly
blood glucose levels to HbA1c values.
Diabetes Care 2006; 29: 2644–2649
W dotychczasowych wieloośrodkowych badaniach wykazano,
że intensywna terapia insuliną zmniejsza liczbę incydentów oraz
tempo progresji mikro- i makroangiopatii. Celem takiego leczenia
chorych na cukrzycę jest również redukcja kosztów. Niestety intensywnej insulinoterapii towarzyszy 3,3-krotny wzrost ryzyka wystąpienia incydentów hipoglikemii.
Garg i wsp. ocenili bezpieczeństwo i efektywność 7-dniowego
ciągłego monitorowania stężenia glukozy u chorych na cukrzycę
leczonych insuliną.
Wykazali oni, że w ciągu doby średni czas utrzymywania się
glikemii poniżej 55 mg/dl wynosił 0,3 h/d., zaś średni czas utrzymywania się glikemii powyżej 240 mg/dl — 1,4 h/d. Zarówno przy
stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć, jak i pomp zaobserwowano
poprawę wśród chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2. Zanotowano
też poprawę dotyczącą wyrównania metabolicznego.
Autorzy wnioskują, że jest to pierwsze badanie, w którym zastosowano 7-dniowy ciągły pomiar glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2.
To bardzo ciekawa obserwacja, w której wykazano, że mimo
bardzo intensywnego leczenia efekty nadal nie są zadowalające.
Należy się więc poważnie zastanowić nad prezentowanymi wynikami. Przez 0,3 godziny codziennie utrzymuje się hipoglikemia, a przez
1,5 godziny hiperglikemia. Przeprowadzone badania wskazują, że
należy poprawić wyniki leczenia chorych na cukrzycę.
Savino A., Pelliccia P., Schiavone C., Primavera A.,
Tumini S., Mohn A., Charelli F. Serum and urinary nitrites
and niotrates and Doppler sonography in children with
diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2676–2681
Choć jawne klinicznie późne powikłania o charakterze mikroangiopatii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 występują rzadko, upośledzenie czynności oraz zmiany morfologiczne są już u nich obecne po kilku latach trwania cukrzycy. Przewlekła hiperglikemia stano-
wi główny czynnik uczestniczący w rozwoju powikłań o charakterze
mikroangiopatii. Hiperglikemii towarzyszy wzrost tworzenia wolnych
rodników oraz stres oksydacyjny. U badanych stwierdzono również
zmniejszenie aktywności związków działających przeciwoksydacyjnie. Występujący między innymi u chorych na cukrzycę stres oksydacyjny prowadzi do zaburzenia syntezy i działania tlenku azotu
(NO), który jest czynnikiem relaksującym pochodzącym ze śródbłonka. Wykazano również, że NO działa plejotropowo, regulując
różne czynności komórek.
Wszystkie izoformy syntezy NO zostały wyizolowane w cewce
proksymalnej. Działaniu wazodylatacyjnemu wywieranemu przez NO
przypisywane jest znaczenie w patogenezie hiperfiltracji kłębuszkowej oraz w patogenezie zwiększenia przepuszczalności dla makromolekuł, co prowadzi do zwiększenia wydalania albumin z moczem.
Zależne od glukozy zaburzenia syntezy NO stanowią jedną
z hipotez patogenezy nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ultrasonografia dopplerowska jest nieinwazyjną i akceptowaną metodą
oceny hemodynamiki nerkowej, za pomocą której można ocenić
oporność naczyń nerkowych.
Savino i wsp. przeanalizowali zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w określaniu wskaźnika oporności nerkowej (RI, resistive index) u dzieci chorych na cukrzycę oraz poszukiwali korelacji
między parametrami określanymi w badaniu doplerowskim a stężeniem NO i wydalaniem metabolitów NO z moczem.
Badaniem objęto 42 dzieci chorych na cukrzycę typu 1 oraz 41
dzieci zdrowych, które podzielono na dwie grupy osób: przed dojrzewaniem oraz osoby dojrzałe. Autorzy określili stężenie w surowicy i wydalane z moczem NO2 i NO3. Ponadto, u wszystkich badanych określono RI w badaniu doplerowskim.
Autorzy wykazali, że u dzieci chorych na cukrzycę typu 1
w porównaniu z dziećmi zdrowymi stężenie NO2 i NO3 w surowicy
krwi wynosiło odpowiednio 30,26 i 24,47 mmol/l (p = 0,001),
a wydalanie z moczem — 345,07 i 245,86 mmol/l (p = 0,002).
Również wartości RI w badaniu doplerowskim były wyższe u chorych na cukrzycę typu 1 niż u osób zdrowych (odpowiednio 0,64
i 0,50; p = 0,035). Wykazano także dodatnią korelację pomiędzy RI
w badaniu doplerowskim a HbA1c (p = 0,000; r = 0,424).
Autorzy stwierdzili, że u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 przewlekła hiperglikemia może — poprzez zwiększenie syntezy NO —
wywołać zmiany hemodynamiki krążenia wewnątrznerkowego, które można wykryć w ultrasonografii doplerowskiej.
Cukrzycowa choroba nerek to bardzo poważne późne powikłanie cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2. Rozwijająca się nefropatia
prowadzi do bardzo znacznego pogorszenia jakości życia, jak
i skrócenia przeżycia chorych. Wszystkie metody, które pozwalają
na szybsze rozpoznanie tego powikłania, a poprzez to na wczesne
i skuteczne wdrożenie leczenia zapobiegawczego lub zwalniającego przebieg choroby, są bardzo istotne z praktycznego punktu widzenia. Ultrasonografia doplerowska przeprowadzona u dzieci chorych na cukrzycę stanowi jedną z takich metod. Dzięki niej można
rozpoznać nefropatię cukrzycową we wczesnym stadium. Zachęcam do zapoznania się z tą pracą.
The Metascreen Writing Committee: The metabolic
syndrome is a risk indicator of microvascular and
macrovascular complications in diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 2701–2707
U osób otyłych, chorych na cukrzycę typu 2 głównym objawem
jest insulinooporność. Występuje ona również u osób z nadciśnieniem tętniczym, z aterogenną dyslipidemią (wysokim stężeniem triglicerydów i/lub niskim stężeniem cholesterolu frakcji HDL) .
Insulinooporność i kompensacyjna hiperinsulinemia należą do
czynników ryzyka miażdżycy i choroby wieńcowej.
B35
Związek między zespołem metabolicznym, cukrzycą i miażdżycą zależy od ujemnej korelacji pomiędzy angiotensyną II, insuliną oraz mediatorami TACE-TIMP3.
Członkowie The Metascreen Writing Committee oceniali zależność między zespołem metabolicznym a ryzykiem rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii.
Przeprowadzono metaanalizę danych 8497 osób, u których
rozpoznano zespół metaboliczny i cukrzycę (7859 chorych na
cukrzycę typu 2 i 638 chorych na cukrzycę typu 1). Zespół metaboliczny u leczonych rozpoznawano na podstawie kryterów
AHA (American Heart Association) [NHLBI, National Heart, Lung,
and Blood Institute].
Autorzy wykazali, że zespół metaboliczny jest niezależnym
czynnikiem ryzyka nefropatii i neuropatii (p < 0,02 i 0,01) u chorych
na cukrzycę typu 1, a także wszystkich powikłań cukrzycy
(p < 0,0001), w tym powikłań sercowo-naczyniowych i retinopatii
u chorych na cukrzycę typu 2.
Na podstawie wyników badań autorzy stwierdzili, że zespół
metaboliczny jest niezależnym klinicznym wskaźnikiem powikłań
cukrzycowych. Wydaje się, że należy uwzględnić jego obecność
w patogenezie powikłań cukrzycowych zarówno o charakterze
mikro-, jak i makroangiopatii. Wciąż przybywa informacji na temat
zespołu metabolicznego, ponieważ odgrywa on istotną rolę w patogenezie późnych powikłań cukrzycy.
B36

DDiK supl B_07_nowy!.p65

Transkrypt

Podobne dokumenty

forum dyskusyjne - MojaCukrzyca.org

Zaproszenie na Światowy Dzień Walki z Cukrzycą

cukrzyca u dzieci - Strona SP 40 w Gdyni

Kilka zdań o CUKRZYCY

programy terapeutyczne -indywidualizacja

„Pokonaj cukrzycę!” – edukacja wśród młodziey