Molisa 3.qxd

POSTMODERNIZMUS: ETIKA PODPORY
ZDRAVIA A ZDRAVOTNEJ VÝCHOVY
Niebrój L.
The concept of 'moral communities' (A. MacIntyre) is
introduced, as the way to overcome limitation caused by
the post-modern's individualism. The term 'post-postmodernism' is used to describe the philosophy (school of
thought in philosophy), or-more generally-culture which
is really pluralistic one. The norms how health promotion should be realized in such a culture which are presented in this article are based on the framework of
Beauchamp's and Childress' bioethics of four principles,
known also as principlism. The particular attention was
paid to the ethical obligations which should be fulfilled
by health promoter in the relation to his/her own person.
Keywords: Postmodernism. Health promotion. Ethics.
Principlism.
Zakład Filozofii i Etyki, Śląska Akademia Medyczna
w Katowicach
Abstrakt
Autor predstavuje problém etických zásad edukácie a podpory
zdravia v pluralistickej spoločnosti. Kritickým spôsobom
predstavuje okrajový individualizmus, typicky pre postmodernistickú kultúru, zároveň poukazuje na pozitíve stránky
tejto kultúry. Koncepciu morálnych zásad A. MacIntyra
predkladá ako spôsob potlačenia slabých strán postmodernizmu zdôraznením jeho pozitív. Termín post-postmodernizmus používa autor pre predstavenie reálnej spoločnosti, ktorá môže byť chápaná de facto ako pluralistická. Zásady intervencií v oblasti podpory zdravia v takejto spoločnosti ukazuje adekvátne k schéme štyroch
zásad bioetiky, t. j; autonómie, beneficiencie, nonmaleficiencie a spravodlivosti, ktoré sú známe z koncepcie T.L.
Beauchampa a J.F. Childerssa, vzhľadom na použitie
týchto zásad, často nazývanej ako principializmus v bioetike. Mimoriadnym spôsobom sú zdôraznené tie etické
povinnosti, ktoré vzhľadom na aktivitu, zaväzujú promótora zdravia voči jeho vlastnému zdraviu.
Kľúčové slová: Postmodernizmus. Podpora zdravia. Etika. Principializmus.
Wprowadzenie
Kiedy w tradycji kultury europejskiej po raz pierwszy
w dostatecznie uporządkowany a zarazem rozbudowany
sposób pojawiło się nauczenie etyczne, co niewątpliwie
miało miejsce w dyskursach toczonych przez Sokratesa,
od razu pojawiło się ścisłe powiązanie kwestii moralnych
ze zdobywaniem wiedzy. Sokrates zauważając, że dobro
jest pożyteczne i gwarantuje szczęście człowieka, dowodził, iż zło w ludzkim działaniu musi wynikać z nieświadomości, braku odpowiedniej wiedzy (Tatarkiewicz
1970). Człowiek, który wie, co jest dobre, skłonny jest to
czynić, gdyż rozumie, że prowadzi to do jego szczęścia.
Człowiek ten będzie unikał równocześnie zła, jako stanowiącego zagrożenie dla tego szczęścia, lub wręcz stanowiącego nieszczęście.
Gdyby koncepcje etyczne Sokratesa, zwane intelektualizmem etycznym, w tak prostej - jak zaprezentowano
to wyżej - formie, przenieść poprzez dwadzieścia pięć
wieków i zastosować w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji
zdrowotnej, otrzymać by można przekonujący swą oczywistą prostotą przekaz. Z jednej strony, istnieje zapewne
powszechna akceptacja dla twierdzenia mówiącego, że
jest etycznie słuszne troszczyć się o zdrowie i życie. Z drugiej
strony, potoczna nawet obserwacja, w pełni zresztą zgodna z wynikami licznych badań naukowych, wskazuje na to, że
wielu ludzi nie podejmuje działań pro-zdrowotnych, a często
wręcz przeciwnie podejmuje takie, które uznane są za szkodliwe
dla zdrowia, lub nawet niebezpieczne dla życia. Przyjmując w tym miejscu za przesłankę rozumowania twierdzenie Sokratesa - notabene świetnie się tu stosujące - że
czyny dobre prowadzą do szczęścia, złe od niego oddalają, więc wykonywane są tylko przez tych, którym na ich
temat brakuje odpowiedniej wiedzy. Jako wniosek otrzymujemy klarowną i jednoznaczną ocenę etyczną działań
związanych z promocją zdrowia i z edukacją zdrowotną.
Edukacja zdrowotna dająca ludziom odpowiednią wiedzę, daje im tym samym etyczną cnotę takiego postępowania, które prowadzi do zachowania, potęgowania
czy przywracania zdrowia. Zgodnie z takim rozumowaniem, przyjąć by można nawet istnienie etycznego obowiązku prowadzenia akcji promocji zdrowia i edukacji
zdrowotnej. Działania te nabierają istotnego waloru: ucząc zagadnień związanych ze zdrowiem, tym samym uczą
cnoty troski o nie. W tym sensie można mówić, że
edukacja zdrowotna, jako element edukacji jako takiej,
jest pochodna względem etyki (Niebrój, 2002a). To etyka
Abstrakt
Praca podejmuje kwestię zasad etycznie słusznego prowadzenia działań z zakresu promocji i edukacji zdrowotnej w społeczeństwie pluralistycznym. Zostaje przeprowadzona krytyka skrajnego indywidualizmu właściwego dla kultury postmodernistycznej. Równocześnie wskazane zostają wartościowe osiągnięcia tej kultury. Jako
sposób przezwyciężenia słabości postmodernizmu przy
zachowaniu jego osiągnięć zaproponowana zostaje koncepcja wspólnot moralnych A. MacIntyre'a. Wprowadzony zostaje termin "post-postmodernizmu" dla określenia rzeczywistości społecznej, która może być opisana jako rzeczywiście pluralistyczna. Zasady prowadzenia w takiej rzeczywistości działań promocji zdrowia zostają
przedstawione stosownie do schematu czterech zasad bioetyki,
tj. autonomii, dobroczynności, nieszkodzenia oraz sprawiedliwości, jakie znane są z koncepcji TL Beauchamp'a
i JF Childress'a, zwanej często, ze względu na stosowanie
owych zasad, pryncypializmem w bioetyce. W szczególny
sposób podkreślono te zobowiązania etyczne, które z racji prowadzonej przez siebie działalności, obowiązują
promotora zdrowia względem niego samego.
Słowa kluczowe: Postmodernizm. Promocja zdrowia. Etyka. Pryncypializm.
Abstract
The main aim of this article is to elaborate the ethically
right rules of health promotion and health education in
the pluralistic society. Although individualism, as it is understood in the post-modern philosophy, is rejected, it is
assumed that the post-modern culture should be recognized as positively influencing contemporary societies.
55
określa cele, do których należy dążyć, edukacja byłaby
jedynie sposobem ich osiągania. Osoba działająca na niwie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej staje się
(niemalże?) nauczycielem moralności?!
Jakkolwiek budujące mogą być takie wnioski dla promotorów zdrowia i osób zajmujących się edukacją zdrowotną, może jednak zrodzić się w tym miejscu niepokojąca sugestia: czy prostota, gwarantująca powyższej
wypowiedzi narzucającą się oczywistość, nie jest przypadkiem prostactwem? Czy wypada jednak Sokratesowi
zarzucać prostactwo? Zapewne nie. Co więcej, taki zarzut byłby z pewnością niesłuszny. Skąd więc podejrzenie,
że w rozumowaniu tym mamy raczej do czynienia z upraszczaniem, niż szlachetną i piękną prostotą (nawet, jeżeli
przy tym nie tak łatwo wyjaśnić czym owa prostota jest)
(Popper 2002), tak charakterystyczną dla największych
prawd odkrywanych przez człowieka? Zapewne stąd, że
sokratejski intelektualizm etyczny, jeżeli odniesiony do zagadnień, problemów moralnych związanych z promocją i edukacją
zdrowotną w XXI wieku, nie tyle je wyjaśnia i rozwiązuje
istniejące tu kwestie etyczne, co raczej je po prostu pomija. Myśl Sokratesa zrodziła się przed wiekami w określonym społeczeństwie miasta-państwa Aten, odpowiadając potrzebom tamtej społeczności. Prostactwem jest
przeniesienie, chciałoby się powiedzieć "skopiowanie" tej
myśli w warunki panujące w społeczności, od ateńskiej
zasadniczo, pod wieloma zresztą względami, różnej
(MacIntyre 1996).
zanych rozwiązań zakłada uznanie zasad tolerancji za fundamentalne dla porządku politycznego, społecznego, ale
także etycznego, współczesnego świata (Legutko 1994).
Dopiero tak rozumiana różnorodność może zostać nazwana pluralizmem społecznym.
Trudno mówić o pełnej tolerancji w postawie człowieka, który jedynie dopuszcza, uznawane przez siebie
za niepoprawne, lub co najmniej gorsze, postępowanie
czy zasady innych ludzi. Tolerancja pojawia się dopiero
w uznaniu, że zasady innych ludzi, chociaż rożne
od moich mogą być równie prawdziwe i słuszne. Takie
rozumienie tolerancji, przyjęte w najbardziej skrajnej,
indywidualistycznej postaci, doprowadziło zwolenników
kierunku filozoficzno-kulturowego zwanego postmodernizmem (Bronk 1995), do przekonania o tym, że każdy
człowiek z osobna tworzy własne prawdy i zasady postępowania, w tym takie dotyczące etyki i takie dotyczące
troski o zdrowie. A jeżeli tak, to w tym miejscu należałoby przyjąć zdanie przeciwne etycznemu nakazowi
prowadzenia działalności związanej z promocją zdrowia
i edukacją zdrowotną: jeżeli każdy człowiek ma swoje
prawdy, to w żaden sposób nie wolno mu narzucać, np.
poprzez edukację, prawd, których nie jest skłonny zaakceptować. W tym świetle każda forma promocji zdrowia
i edukacji zdrowotnej winna być zawsze traktowana jako
forma nietolerancji lub - co najmniej - stanowiąca istotne
dla tolerancji zagrożenie (Niebrój 2002b). Na uwagę zasługuje głośna, a zdaniem wielu będąca potwarzą, wypowiedź Paula Feyerabenda, w której przyrównuje on
współczesnych intelektualistów, pedagogów i lekarzy
do oprawców z obozu zagłady w Oświęcimiu (Feyerabend 1987). Zarówno jedni jak i drudzy mają tę samą
skłonność: do narzucania innym swojego zdania, jako jedynie słusznego. Czemu jednak nie mieli by prawa tego
robić? Czy nie tego właśnie chciał Sokrates?
Droga z Aten do współczesnego świata prowadziła
przez trzy istotne wydarzenia, które zdają się usprawiedliwiać odejście od tezy Sokratesa, na rzecz przyjęcia
propozycji Feyerabenda. Wszystkie trzy dotyczą odrzucenia przekonania o istnieniu jakieś podstawy do uznania
jednego poglądu za prawdziwy, innych - konkurencyjnych
względem tamtego - za fałszywe.
Kiedy Marcin Luter - jak podaje legenda - 31 października 1517 roku przybił swoich dziewięćdziesiąt pięć
tez na drzwiach kościoła w Wittenberdze, stało się oczywiste, że nie istnieje możliwość zbudowania konsensusu
co do prawdziwości, słuszności poglądów na fundamencie, który do tej pory wydawał się najmocniejszy: na przekonaniach religijnych (Engelhardt 1996). Równie
wielkim niepowodzeniem zakończyło się budowanie takiego konsensusu na bazie refleksji filozoficznej (MacIntyre 1986). Wreszcie, najbardziej współcześnie, dochodzi do odrzucenia przekonania o tym, że nauki szczegółowe, w szczególności nauki przyrodnicze będą w stanie zagwarantować - stosowanymi przez siebie, często
bardzo wyrafinowanymi metodami - to, że uzyskane
w nich poznanie będzie prawdziwe. Twierdzi się, że
prawa poznawane przez nauki przyrodnicze nie są już nie
tylko na pewno prawdziwe, jak chciano jeszcze w XIX w.,
ale nie są nawet wysoce prawdopodobne, wręcz przeciwnie, jak dowodzą konwencjonaliści, należałoby uznać je
Od Aten do globalnej wioski pluralistycznego świata
Jakie różnice tak istotnie dzielą społeczność Aten, w
których nauczał Sokrates, od społeczności współczesnego świata, w którym ma być prowadzona działalność
z zakresu promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej? Z punktu
widzenia rozważań dotyczących etyki tych właśnie
działań, szczególnie istotne wydają się dwie kwestie: (a)
globalizacji świata oraz (b) dostrzeżenia istnienia i wartości pluralizmu społecznego.
Przez globalizację rozumie się tu proces "otwierania
się" poszczególnych krajów tak, aby był możliwy swobodny przepływ nie tylko dóbr (handel) czy inwestycji,
ale przede wszystkim idei i kultur (Feachem 2001). Proces globalizacji prowadzi do zdobycia / upowszechnienia
wiedzy o szeroko rozumianej różnorodności kulturowej
świata (społeczność ludzka, jako społeczność heterogeniczna). Samo dostrzeżenie owej różnorodności nie
stanowi jednak jeszcze podstawy do uznania społeczności globalnej wioski za społeczność pluralistyczną.
Do owej różnorodności podejść można bowiem na dwa
zasadnicze (krańcowe) sposoby:
(a) uznać ją za zadanie do rozwiązania - jeżeli istnieją
różne opinie, postawy, przekonania na dany temat, to należy odrzucić fałszywe, a przyjąć jedno jedyne prawdziwe,
przy czym wydaje się, że najczęściej w historii ludzkości
owo "jedyne prawdziwe" znaczyło po prostu zdanie silniejszego (militarnie, ekonomicznie), lub
(b) uznać ją za zasadę życia społeczności ludzkiej, nie
tylko nie dążyć do jej zniesienia, lecz raczej do wydobycia z tego faktu wartości nieosiągalnych w społeczeństwie, które byłoby pozbawione różnorodności, w społeczeństwie homogenicznym. Przyjęcie drugiego ze wska-
56
1996: 28-29).
Oznacza to, że w obrębie poszczególnych wspólnot istnieje możliwość zgodnego rozstrzygania o prawdziwości
przekonań (odpowiednio religijnych, filozoficznych czy
naukowych). Dopiero pomiędzy wspólnotami takiej możliwości nie ma.
Społeczeństwo, rozumiane jako wspólnota wspólnot
moralnych (Niebrój 2001a), charakteryzować winno się
zatem laickością oraz pokojowym charakterem (Engelhardt 1996). Laickość zakłada powstrzymanie się od narzucania wszystkim wspólnotom kształtującym ową
społeczność jakichkolwiek aspirujących do powszechności przekonań (w szczególności takich przekonań religijnych), pokojowość - zgodne, oparte na zasadach tolerancji współistnienie takich wspólnot w obrębie jednego społeczeństwa.
raczej za wysoce nieprawdopodobne, a do tego niefalsyfikowalne (przynajmniej w tym rozumieniu, w jakim używał tego terminu K. R. Popper) (Lakatos 1995). Co znaczy, że ani ich prawdziwości ani nawet fałszywości wiarygodnie wykazać nie można.
Radykalne konsekwencje wyciągnięte z trzech powyższych wydarzeń, sprawiają, że (jak to wcześniej zaznaczono) jakakolwiek działalność z zakresu promocji
zdrowia, czy edukacji zdrowotnej staje się zawsze działaniem nieetycznym. Stanowić musiałyby bowiem zawsze
formę narzucania pewnych przekonań, o których prawdziwości nie sposób przekonać, osobom ich (chociażby
potencjalnie) nie podzielających*. Musiałby zatem zostać uznana za formę nietolerancji, a zatem największego,
najbardziej niebezpiecznego zła, jakie może dosięgnąć
społeczności demokratycznej (Legutko 1994).
Warto jednak zauważyć, że aby przyjąć tak bardzo
krańcowe konsekwencje wynikające z pluralizmu społecznego, sam ów pluralizm musi być również postrzegany w najbardziej jaskrawej swej postaci, tj. jako forma
indywidualizmu. Społeczeństwo pluralistyczne nie byłoby
w takim jego rozumieniu niczym innym, jak zbiorem
autonomicznych ("auto" - "ja sam", "nomos" - prawo) jednostek, z których każda przyjmuje inne racje, niż pozostałe i to w tym stopniu, że jakakolwiek komunikacja
pomiędzy nimi jest de facto niemożliwa.
Ceniąc postmodernistów za ich spostrzegawczość
w odkryciu świata ludzi, którzy nie mają powodu podzielać tych samych przekonań (religijnych, filozoficznych czy naukowych), nie sposób jednak również nie
zauważyć, że wyciągnięte przez nich wnioski stoją w ewidentnej sprzeczności z potocznym chociażby doświadczeniem społeczeństwa, jako "miejsca", gdzie komunikacja pomiędzy ludźmi nie tylko jest możliwa, ale jest także
powszechnie obecna, nawet jeżeli zdarzają się w niej jakieś zakłócenia. Od postmodernizmu przejść trzeba ku
post-postmodernizmowi.
Błąd postmodernistów zdaje się wynikać z przyjętego
przez nich, chciałoby się powiedzieć, ze zbytnim rozmachem założenia, że pluralizm musi być rozumiany w duchu
skrajnego indywidualizmu. Wskazując, że nie sposób
ustanowić wspólną podstawę (ani religijną, ani filozoficzną, ani bazującą na osiągnięciach nauk szczegółowych) dla wykazania prawdy, nie wykazuje się jednak
tym samym, że wszyscy, tj. każdy z osobna człowiek musi
nie podzielać poglądów innych osób.
Społeczeństwo pluralistyczne to nie tyle zbiór zamkniętych na siebie jednostek, ale raczej zbiór wspólnot
ludzi różniących się w swoich zapatrywaniach pomiędzy
sobą. Przyjąć należy zapewne pogląd reprezentowany
przez A. MacIntyra (1996), że "wspólnoty ludzkie nie
składają się z autonomicznych jednostek, to raczej jednostki obdarzone pewnym stopniem autonomii są wytworem wspólnot, w których przychodzą na świat, uczą
się reguł mówienia o swym otoczeniu i o sobie samych,
zasad postępowania wobec członków swej wspólnoty i
wobec obcych oraz charakterystycznych dla niej sposobów narracji, które zawierają opowieści o przeszłości tej
wspólnoty oraz o dopuszczalnych i niedopuszczalnych
sposobach zachowania jednostek, jakie muszą respektować, jeżeli mają wchodzić w jej skład" (Chmielewski
Pokojowe, laickie społeczeństwo pluralistyczne: cztery
zasady etyki medycznej
Zrozumienie charakteru społeczeństwa, w jakim ma
być prowadzona promocja zdrowia oraz edukacja zdrowotna, pozwala wskazać, że regulacje, zasady etyczne
winny normować zarówno relacje pomiędzy wspólnotami
(jednostkami należącymi do różnych wspólnot), jak i relacje pomiędzy jednostkami, będącymi członkami tej
samej wspólnoty moralnej, trzeba wreszcie także, aby
były normy odnoszące się do społeczeństwa jako całości.
Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci koncepcją etyczną,
która odpowiadając na powyżej wskazane wymogi, zdaje
się odgrywać największą rolę w ocenie działań związanych z ochroną zdrowia jest tzw. etyka czterech zasad,
zwana czasem (zwłaszcza przez jej przeciwników) także
pryncypializmem w bioetyce (Biesaga 2001). Koncepcja
ta, w swoich fundamentalnych zarysach wypracowana
przez T.L. Beauchampa i J.F. Childressa (1994), zakłada,
że wszelkie konflikty etyczne istniejące w obrębie szeroko
rozumianej ochrony zdrowia winny być rozstrzygane z
poszanowaniem:
(a) zasady autonomii,
(b) zasady dobroczynności,
(c) zasady nieszkodzenia oraz,
(d) zasady sprawiedliwości.
Przy czym, z pewnością upraszczając, można przyjąć,
że pierwsza z tych zasad ma szczególne znaczenie w relacjach pomiędzy wspólnotami tworzącymi dane społeczeństwo, druga i trzecia w ich obrębie, zaś zasada czwarta
najpełniej odnosi się do społeczeństwa jako całości. Koncepcja etyki opartej na czterech wskazanych zasadach
wydaje się być bardzo owocna także wówczas, gdy zostaje zastosowana do tych specyficznych dziedzin opieki
zdrowotnej jakimi są promocja zdrowia i edukacja zdrowotna (Niebrój 2003a).
Zasada autonomii określa zobowiązanie do poszanowania prawa człowieka do samostanowienia o sobie, w szczególności o swoim zdrowiu, a w tym o jego
promocji i uzyskiwanej edukacji zdrowotnej. Świadomość
pluralizmu społecznego poucza, że nie można drugiej
osobie narzucać jakichkolwiek rozwiązań w imię ich np.
obiektywnej słuszności, użyteczności itp. Słuszność i użyteczność może zostać wykazana jedynie wobec tych
osób, które podzielają te same przekonania o tym, co jest
57
według pierwszego ze wskazanych mechanizmów można
wskazać przekazywanie informacji o możliwości
zakażenia wirusem HIV poprzez podanie ręki osobie seropozytywnej czy ukąszenie komara, który miałby przenosić zakażenie z jednej osoby na drugą, lub o skuteczności działań tzw. medycyny alternatywnej w leczeniu ludzi chorych na AIDS (Niebrój 2001c, Niebrój
2002c). Podawanie informacji niepełnej zdaje się mieć
miejsce np. w promocji spożywania margaryny (przetworzonych tłuszczów roślinnych), jako elementu profilaktyki
i leczenia w szczególności chorób serca. Chociaż bowiem
liczne prace potwierdzają, że spożywanie takich tłuszczów może być skuteczne dla osiągnięcia wskazanych
wyżej celów (Pelletier i wsp. 2003, Jenkins i wsp. 2003),
to jednak równocześnie nie wolno przemilczać faktu, że
dieta zawierająca takie tłuszcze jest uważana za stwarzającą zagrożenie wystąpienia innych chorób takich jak
np. niektóre postaci choroby nowotworowej czy astmy
(Nagel i wsp. 2005, Hodge i wsp. 2004, Mathew i wsp.
2004). Najbardziej wyrafinowaną formą manipulacji pozostaje niewątpliwie przykładanie nadmiernego znaczenia do pewnych informacji. Wówczas, pomimo podawania wyczerpujących informacji, tylko niektóre z nich
będą w stanie realnie dotrzeć do ich odbiorcy.
Zasady dobroczynności i nieszkodzenia w sposób
szczególny odnoszą się do działania w obrębie wspólnoty
moralnej właściwej dla prowadzącego promocję zdrowia
czy edukację zdrowotną. W obrębie danej wspólnoty istnieje bowiem możliwość prowadzenia racjonalnego dyskursu dotyczącego tego, co jest dobrem, a co złem. Stopień perswazyjności promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej może być tu więc znacznie większy, wręcz wymagane może być, aby promotor zdrowia czy osoba prowadzące edukację zdrowotną w obrębie danej wspólnoty
moralnej dążyła nie tylko do przekazania informacji lecz
także do zmiany postępowania osób, do których kieruje
swoje działania. Musi mieć jednak wówczas pewność, że
podlegający tym działaniom rzeczywiście podzielają wspólne
przekonania co do rozumienia dobra/zła, zdrowia i obowiązków moralnych względem jego zachowania.
Etyczność w realizacji tych zasad polegać będzie
na dostosowaniu działań do sytuacji danej wspólnoty i to
na dwa sposoby. Pierwszy, fundamentalny, to dostosowanie zaleceń, wskazań itp. do przekonań moralnych członków
danej wspólnoty. Promowanie stosowania prezerwatywy,
jako środka zmniejszającego zagrożenie zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową, może być uznane za
działanie zgodne z zasadą dobroczynności w społeczeństwie akceptującym moralnie zarówno antykoncepcję, jak
i związki seksualne pozamałżeńskie. Takie samo działanie we wspólnocie o odmiennych poglądach może być
uznane, zwłaszcza w pewnych okolicznościach (np. jeżeli
wiązałoby się to z naruszeniem prawa rodziców do ich
wychowania dzieci) za łamiące zasadę nieszkodzenia.
Nie oznacza to oczywiście, że we wspólnotach restrykcyjnie podchodzących np. do kwestii związków pozamałżeńskich przekazywanie takich informacji, niejako
samo przez się jest nieetyczne. Wykluczyć, a raczej zminimalizować, należy wówczas jedynie perswazyjny charakter takich działań, aby nie naruszać zasady autonomii.
Drugi element dostosowania promocji zdrowia do po-
dobre, a co złe; czemu przypisuje się wartość prawdy, a czego się
nie akceptuje i odrzuca jako fałsz. Zasada autonomii zobowiązuje więc do nie narzucania swoich poglądów, do
tolerowania opinii przeciwnych do własnych i szanowania wyborów, nawet takich, które z perspektywy wspólnoty moralnej prowadzącego promocję zdrowia lub edukację zdrowotną muszą być uznane za niekorzystne, lub
wręcz szkodliwe dla podejmujących je jednostek i właściwych im wspólnot osób.
Pamiętać trzeba, że pomiędzy wspólnotami nie musi
być porozumienia, co do tego, co jest dobre dla ludzkiego
zdrowia, jaką wartość ma zdrowie, ani nawet co do tego,
czym w ogóle jest zdrowie. Być może jest to jedno ze źródeł wielości niesprowadzalnych do siebie definicji zdrowia (Niebrój 2001b, Niebrój i wsp. 2003).
Istnienie wielości wspólnot w pluralistycznym społeczeństwie i wynikające z zasady autonomii zobowiązanie do poszanowania owej różnorodności, nie oznacza
jednak - jak z pozoru mogłoby się wydawać - istnienia etycznego
zakazu prowadzenia promocji zdrowia czy edukacji zdrowotnej wobec przedstawicieli innych, niż tylko własna
wspólnota. Rodzi się natomiast etyczne zobowiązanie dotyczące sposobu prowadzenia wskazanych wyżej działań.
Jeżeli promotor zdrowia lub prowadzący edukację
zdrowotną ma spełniać swoje funkcje w społeczeństwie
pluralistycznym musi uznać, że w swojej działalności ma
zmierzać nie tyle do perswazji, co jedynie przekazania informacji, tak, aby osoby podlegające danemu działaniu
mogły z nich autonomicznie skorzystać (Cabaj i wsp.
2002). I choć jest truizmem, że każdy przekaz informacji
niesie ze sobą określoną formację (działanie perswazyjne), to nie wolno zapomnieć, że istnieje dość rozległe
continuum pomiędzy np. edukacją zdrowotną kładącą
nacisk na osiągnięcie wpływu na życie nauczanego a taką
edukacją, która kładzie akcent jedynie na przekazaniu mu
cennych (z punktu widzenia nauczającego) informacji.
(Niebrój 2003a, Niebrój 2003 b).
Jeżeli promocja zdrowia i edukacja zdrowotna winny
mieć charakter przede wszystkim informacyjny, to pamiętać też trzeba o stosowaniu właściwego dla takiego cha-rakteru działań kryterium oceniającego ich jakość i skuteczność. Byłoby nieetyczne mierzyć jakość promocji
zdrowia i edukacji zdrowotnej wpływem, jaki działania te
wywarły np. na styl życia osób, które takim działaniom
podlegały (badanie siły perswazji, która powinna być
obca działaniom podejmowanym w społeczeństwie pluralistycznym). Jedynym sposobem oceny promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej jest badanie tego, na ile wzrósł
odpowiedni zasób wiedzy tych osób.
Z punktu widzenia poszanowania zasady autonomii
należy zwrócić uwagę na nieetyczność takich działań
w zakresie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, które
mają charakter manipulacji (Niebrój 2003a). Manipulacja ta może być dokonywana z wykorzystaniem trzech,
dostatecznie różnych mechanizmów, tj. poprzez rozpowszechnianie:
(a) wiadomości fałszywych,
(b) niepełnych, lub,
(c)nadawanie niewłaściwej (zbyt wysokiej /niskiej) rangi określonym informacjom.
Niewątpliwie, jako niechlubny przykład działania
58
trzeb danej wspólnoty moralnej polega na wzięciu pod uwagę
realiów przyrodniczych, ekonomicznych i społecznych,
w jakich ta wspólnota żyje. Promowanie aktywności fizycznej, polegającej np. na dojeżdżaniu rowerem do pracy, może - jak zauważą Lavinia Norton (1998) - zakrawać
na gorzką ironię, jeżeli stopień zanieczyszczenia powietrza w danym rejonie jest tak duży, lub warunki drogowe
tak trudne, że oddychanie skażonym powietrzem może
raczej przyczynić się do wystąpienia chorób, a brak infrastruktury drogowej - do zwiększenia liczby wypadków
komunikacyjnych.
Nie oznacza to przy tym, że obowiązkiem promotora
zdrowia czy prowadzącego edukację zdrowotną jest jedynie poznanie uwarunkowań, w jakich żyją przedstawiciele wspólnoty moralnej, do której swe działania kieruje. Osoba taka powinna się czuć się moralnie zobowiązana do podejmowania działań zmierzających do takiej zmiany tych warunków, aby były dostosowane do działań
pro-zdrowotnych akceptowanych przez członków danej
wspólnoty. Poczynając od zatroszczenia się o to, aby np.
w sklepiku szkolnym znajdowały się właściwe produkty
żywnościowe (Norton 1998), aż po podejmowanie działań na arenie życia politycznego i to zarówno na określonym forum lokalnym, jak i ogólnopaństwowym, czy
wręcz międzynarodowym. Należy uświadomić promotorom zdrowia oraz prowadzącym edukacje zdrowotną, że
do ich etycznych zobowiązań należy podejmowanie działań o charakterze politycznym. Wiąże się z tym konieczność przygotowania przyszłych promotorów zdrowia/
prowadzących edukację zdrowotną, przez właściwe programy ich studiów, do podejmowania także takiej, politycznej roli (Holmes i wsp. 2002; Whitehead 2003).
Z tą ostatnią rolą ściśle wiążą się też zobowiązania
wynikające z zasady sprawiedliwości. Jej celem jest
doprowadzenie do etycznie prawego rozdzielenie dostępnych w ochronie zdrowia środków pomiędzy wszystkich
mających moralne prawo do ich wykorzystywania. Na czym ma
jednak polegać owa sprawiedliwość?
We współczesnej etyce medycznej bierze pod uwagę
przede wszystkim dwie jej koncepcje (Niebrój 2002d).
Jedna z nich, pochodząca od Johna Rawlsa (1971), zakłada, że środki na ochronę zdrowia wydatkowane są
wówczas sprawiedliwie, jeżeli ich użycie sprawia, że potrzeby zdrowotne wszystkich są zaspokojone w tym samym stopniu. Mówić można zatem o tzw. "sprawiedliwości potrzeb".
Druga z koncepcji, autorstwa Roberta Nozicka (1977),
kładzie nacisk na uzyskane uprawnienia do użytkowania
środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Sprawiedliwy byłby wówczas takich ich podział, który zabezpiecza równy do nich dostęp wszystkim, którzy w jednakowy sposób przyczynili się do ich uzyskania, a zarazem
nierówny pomiędzy tymi, którzy w różny sposób przyczynili się do ich zgromadzenia. Kto więcej włożył
w ochronę zdrowia (np. płacił wyższe składki ubezpieczenia zdrowotnego) ma też prawo sprawiedliwie
oczekiwać, że więcej na jego zdrowie będzie wydane,
w porównaniu do tego, kto w mniejszym, niż on stopniu
przyczynił się do zgromadzenia dostępnych dóbr. Mówi
się zatem o tzw. "sprawiedliwości uprawnień". Obie koncepcje, choć w teorii bardzo sobie odległe, a wręcz
postrzegane jako sobie przeciwne, w rzeczywistości nie
muszą się wzajemnie wykluczać w praktyce życia
społecznego (Niebrój 2002d). Obowiązkiem etycznym
promotora zdrowia oraz osoby odpowiedzialnej za edukację zdrowotną będzie zatem troska o sprawiedliwe, tzn.
równe (względem potrzeb lub uprawnień) wykorzystanie
dostępnych dóbr dla zdrowia tych, dla których będzie
pracować.
Promotor zdrowia / prowadzący edukację zdrowotną:
zobowiązania etyczne względem samego siebie
Wszystko, co zostało do tej pory powiedziane określa
etyczność relacji istniejących pomiędzy prowadzącym
akcje promocji zdrowia czy edukację zdrowotną, a tymi
osobami, do których te działania są skierowane. Osoba
zajmująca się promocją, czy edukacją zdrowotną, z racji
pełnionych przez siebie funkcji, wchodzi jednak także
w relację - o walorze moralnym - z samą sobą. I to zarówno w sferze poznawczej, jak i praktyki postępowania
Promotor zdrowia / prowadzący edukację zdrowotną
jest etycznie zobowiązany do uzyskania właściwego przygotowania do pełnienia właściwych sobie funkcji. Przy
czym przygotowanie to musi mieć zarówno charakter merytoryczny, jak i formalny. Właściwe przygotowanie merytoryczne polega na dysponowaniu możliwie pełną i aktualną wiedzą dotyczącą podejmowanych przez siebie zagadnień (Niebrój 2003a). Jest zatem etycznym obowiązkiem osoby poświęcającej się promocji zdrowia bądź
edukacji zdrowotnej zdobycie właściwej i wszechstronnej
wiedzy zarówno w czasie studiów podstawowych, jak
i w ramach permanentnego dokształcania.
Biorąc zaś pod uwagę fakt, że coraz więcej informacji
trzeba przekazać osobie będącej przedmiotem działań
z zakresu promocji czy edukacji zdrowotnej i to w coraz
krótszym czasie (Jadamus-Niebrój i wsp. 2000, Niebrój i
wsp. 2001), rodzi się zobowiązanie zdobycia właściwego
wykształcenia dotyczącego także formy prowadzenia promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Osoby podejmujące
się tej misji w społeczeństwie winny się zatem czuć etycznie zobowiązane do doskonalenia swojej wiedzy z zakresu różnorodnych technik komunikacji (psychologia, pedagogika itp.).
Promotor zdrowia/prowadzący edukację zdrowotną
pozostaje w etycznie relewantnej relacji do siebie samego
także w odniesieniu do praktyki własnego postępowania.
Jakkolwiek bowiem postępowanie sprzeczne z głoszonymi przez siebie zasadami dotyczącymi np. promocji zdrowia, nie przekreśla wartości tych zasad, równocześnie
jednak nie sposób zauważyć, że np. osoba prowadząca
działania na rzecz walki z nikotynizmem, a sama paląca
papierosy, staje się mało wiarygodna. Przyjmuje się wręcz, że
jednym z kryteriów racjonalności określonych systemów
etycznych jest istnienie tzw. "żywotów świętych", a więc
przykładów osób, " którzy stosując się z "dobrym przybliżeniem" do danych reguł postępowania, osiągnęli i/lub
wytworzyli wielką sumę rzeczy dobrych (i zwalczyli wiele
zła)" (Sady 1995: 431). Praktyka postępowania promotora zdrowia/prowadzącego edukację zdrowotną winna więc,
z maksymalnie dobrym przybliżeniem, odpowiadać
głoszonym przez niego tezom.
59
Piśmiennictwo
asthma in adults. European Journal of Clinical Nutrition,
59(1):8-15
18.NIEBRÓJ, L. (2001a). Pokojowe i laickie społeczeństwo pluralistyczne (H.T. Engelhardt): zasady sprawiedliwego finansowania ochrony zdrowia. Pielęgniarstwo
Polskie 1(11):79-87
19.NIEBRÓJ, L. (2001b). Podstawy filozofii pielęgniarstwa. Katowice: Wyd. ŚAM, ISBN 83-87114-74-X.
20.NIEBRÓJ, L. (2001c). Kultura medyczna w procesie
budowania społeczeństwa obywatelskiego. Przypadek
AIDS. w: Płonka-Syroka B. (red.) Choroba jako zjawisko
społeczne i historyczn., Wrocław: Arboretum, s. 288-303,
ISBN 83-86308-52-4.
21.NIEBRÓJ, L., JADAMUS-NIEBRÓJ, D. (2001).
Tematyka edukacji zdrowotnej realizowanej przez pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Annales
Academiae Medicae Silesinsis, 48-49: 121-127
22.NIEBRÓJ, L. (2002a). Etyka, pedagogika, medycyna:
ochrona zdrowia w społeczeństwie pluralistycznym.
Auxilium Sociale 1(211): 170-176
23.NIEBRÓJ, L. (2002b). Promocja zdrowia: nowy totalitaryzm? Ann Acad Med. Siles Supl. 34:71-77
24.Niebrój, L., (2002c). Medycyna alternatywna w walce
z AIDS, w: PŁONKA-SYROKA B. (red.). Społeczno-ideowe aspekty medycyny i nauk przyrodniczych XVIII-XX
wieku. Wrocław: Arboretum, s. 201-208, ISBN 83-8630863-X.
25.NIEBRÓJ, L. (2002d). Ocena systemu ochrony
zdrowia: pluralizm koncepcji sprawiedliwości.
Wiadomości Lekarskie, 55/Supl. 1., cz. 1:347-353
26.NIEBRÓJ, L. (2003a). Zasada autonomii: etyka
edukacji zdrowotnej. Auxilium Sociale 1(25): 89-98
27.NIEBRÓJ, L. (2003b). Promocja zdrowia i bezrobocie: zadania praktyki lekarza rodzinnego. Sztuka
Leczenia, IX/3-4:35-40
28.NIEBRÓJ, L., KOSIŃSKA,M. (2003). edefiniowanie
koncepcji zdrowia: od relacjonizmu do harmonizmu, [w:]
BULICZ E. Potęgowanie zdrowia. Czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne. Radom: Wydawnictwo i
Zakład Poligrafii Instytutu Technologii Eksploatacji. s.
48-52
29.NORTON, L. (1998). Health promotion and health
education: what role should the nurse adopt in practice?
Journal of Advanced Nursing 28(6): 1269-1275
30.NOZICK, R. (1977). Anarchy, State and Utopia. New
York: Basic Books. ISBN 0-465-09720-0.
31.PELLETIER, S., KUNDRAT, S., HASLER, CM.
(2003). Effects of a functional foods nutrition education
programm with cardiac rehabilitation patients. Journal of
Cardiopulmonary Rehabilitation, 23(5):334-340
32.POPPER, KR. (2002). Logika odkrycia naukowego.
Warszawa: PWN. ISBN 83-01-13870-X.
33.RAWLS, J. (1971). A Theory of Justice. Cambridge
(Mass): The Belknap Press. ISBN 0-67488010-2.
34.SADY, W. (1995). Kryteria racjonalności systemów
etycznych, [w:] Między logiką a etyką. Lublin:
Wydawnictwo UMCS. s. 427-436, ISBN 83-227-0699-5
35.TATARKIEWICZ, W. (2005). Historia filozofii.
Warszawa: PWN. ISBN 83-01-14466-1.
1.BEAUCHAMP, TL., CHILDRESS, JF. (1994). Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University
Press. ISBN 0-19-508537-X.
2.BIESAGA, T. (2001). Personalizm a pryncypializm w
bioetyce, w: BIESAGA T. (red.), Podstawy i zastosowania
bioetyki. Kraków: WN PAT. s. 43-54,
3.BRONK, A. (1995). Antyfundamentalizm kultury i filozofii ponowożytnej, [w:] Między logiką a etyką, Lublin:
Wydawnictwo UMCS. s. 399-420. ISBN 83-227-0699-5.
4.CABAJ, M., NIEBRÓJ, L., KAŹMIERCZAK, J.
(2002). Edukacja zdrowotna jako przygotowanie pacjentów do podejmowania autonomicznych decyzji w procesie leczenia. Zdrowie Publiczne, 112(supl. 1):20-22
5.CHMIELEWSKI, A. (1996). Wprowadzenie. Filozofia
moralności Alasdaira MacIntyre'a, w: A. MACINTYRE.
Dziedzictwo cnoty. Studium z teorii moralności. Warszawa: PWN. s. VII-LVIII. ISBN 83-01-12098-3.
6.ENGELHARDT, HT. (1996). The Foundation of Bioethics. New York - Oxford: Oxford University Press. ISBN
0-19-505736-8.
7.FEACHEM, RGA. (2001). Globalisation is good for
your health, mostly. BMJ 323: 504-506
8.FEYERABEND P. (1987). Farwell to Reason. London:
Verso. ISBN 0-86091-896-3.
9.HODGE, AM., ENGLISH, DR, MCCREDIE, MR.,
SEVERI, G., BOYLE, P., HOPPERR, IL., GILES, GG.
(2004). Food, nutritiens and prostate cancer. Cancer
Causes & Control: CCC, 15(1):11-20
10.HOLMES, D., GASTALDO, D. (2002). Nursing as
means of governmentality. Journal of Advanced Nursing
38(6):557-565
11.JADAMUS-NIEBRÓJ, D., NIEBRÓJ, L. (2000). Rola
dydaktyczno-wychowawcza pielęgniarki podstawowej
opieki zdrowotnej: doświadczenia i oczekiwania pacjentów i ich rodzin [w:] Pielęgniarstwo we współczesnej
medycynie. Materiały zjazdowe, Białystok: Wyd AM. s.
163-171
12.JENKINS, DJ., KENDALL, CW., MARCHIE, A.,
JENKINS, AL., CONNELLY, PW., JONES, PJ., VUKSAAN, V. (2003). The Garden of Eden - plant based
diets, the genetic drive to conserve cholesterol and its implications for heart disease in 21st century. Comparative
Biochemistry and Physiology. Part A, Molecular &
Integrative Physiology 136(1):141-151
13.LAKATOS, I. (1995). Pisma z filozofii nauk
empirycznych. Warszawa: PWN ISBN 83-01-11782-6
14.LEGUTKO, R. (1994). Etyka absolutna i społeczeństwo otwarte. Kraków: Wydawnictwo ARCANA, ISBN
83-86225-20-3
15.MACINTYRE, A. (1996). Dziedzictwo cnoty. Studium z teorii moralności. Warszawa: PWN, ISBN 83-0112098-3
16.MATHEW, A., PETERS, U., CHATTEJEE, N., KULLDORFF, M., SINHA, R. (2004). Fat, fiber, fruits, vegetables, and risk of colorectal adenomas. International
Journal of Cancer - Journal International du Cancer,
108(2):287-292
17.NAGEL, G., LINSEISEN, J. (2005). Dietary intake of
fatty acidss, antioxidiants and selected food groups and
60