Formularz zgłoszeniowy na EBiM- kartę /elektroniczny bilet miesięczny

Formularz zgłoszeniowy na EBiM- kartę /elektroniczny bilet miesięczny/
Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. kontaktowy: ………………………………………………………………………………………………………………………….……………
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Relacja: z ………………………………………………………………… do ……………………………..…………………………………………..
Przez: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

tam

powrót

tam i powrót
Bilet ważny wraz z dokumentem stwierdzającym tożsamość (np. dowód osobisty, legitymacja)
………………………………………………………………………………
 Bilet Normalny
BILET ULGOWY
Zaznacz rodzaj ulgi:
 Szkolna:
 Studencka
 Nauczyciel
 Dziecko Niepełnosprawne
 Niewidomy
Uwagi:
Dokument uprawniający do ulgi /seria i numer/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu
w zakresie niezbędnym do realizacji procesu wydania EBiM - karty oraz sprzedaży biletów przez Przedsiębiorstwo
Komunikacji Samochodowej w Kamiennej Górze spółka z o.o. z siedzibą w Kamiennej Górze, ul. Towarowa 43
Oświadczam, że zostałem poinformowany, że podanie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo
dostępu do przekazanych przeze mnie danych osobowych i ich poprawiania. Ponadto oświadczam, że otrzymałem (am)
egzemplarz Regulaminu Korzystania z EBiM-karty Przedsiębiorstwa Komunikacji Samochodowej w Kamiennej Górze
sp z o.o. zapoznałem(am) się z nim i akceptuję jego postanowienia.
……………………………………….
podpis
Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej w Kamiennej Górze spółka. z o.o. ul. Towarowa 43, 58-400 Kamienna Góra
tel. +48-75-7442021, fax.+48-75-7442025, e-mail: [email protected] , www.pks-kamgora.com.pl , NIP: 614-01-00-176 , REGON:230443624
Konto: Bank Zachodni WBK S.A. O/Kamienna Góra
16 1090 1942 0000 0005 1800 0097
Zarejestrowano: Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 0000071732 , Kapitał zakładowy 2 500 000,- PLN