PEDAGOGIKA w Tarnowskich Górach
Transkrypt
PEDAGOGIKA w Tarnowskich Górach
Rok akademicki .................................... WYśSZA SZKOŁA ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACJI W OPOLU Wydział Nauk Społecznych w Tarnowskich Górach ul. Sienkiewicza 6, 42-600 Tarnowskie Góry, tel. 32 380-53-70, fax 32 380-53-70 ul. Niedziałkowskiego 18, 45-085 Opole, tel. 77 402-19-00/01, fax 77 456-64-94 ul. Ozimska 63, 45-368 Opole, tel. 77 402-16-00/01, fax 77 402-16-02 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE PERSONALNE Nazwisko: .....................................................................................Nazwisko panieńskie: ........................................................................ Imię: ..................................................................................................................................................................................................... Imię ojca: .....................................................................................Imię matki: ....................................................................................... Data urodzenia: ............................................................................Miejsce urodzenia: ............................................................................ PESEL: Telefon: ............................................................................................ Seria i nr dokumentu toŜsamości: .................................................................................Obywatelstwo: .................................................... Adres e-mail: .......................................................................................................................................................................................... WYBRANE PRZEZ KANDYDATA STUDIA STUDIA I STOPNIA NIESTACJONARNE Kierunek: PEDAGOGIKA Specjalność1: Pedagogika opiekuńcza i terapia pedagogiczna Pedagogika pracy i zarządzanie bezpieczeństwem Pedagogika wczesnoszkolna i przedszkolna Resocjalizacja i profilaktyka społeczna Zarządzanie w oświacie i doradztwo Streetworking – pedagogika ulicy Pracownik słuŜb medycznych Psychopedagogika twórczości Gerontopedagogika Pedagogika zdrowia i pedagogika opiekuńcza Doradztwo zawodowe i społeczne Pedagogika medialna Guwernantka/Guwerner Asystent rodziny Pedagogika pracy i zarządzanie zasobami ludzkimi Język obcy: Język angielski dla początkujących Język niemiecki dla początkujących Język angielski dla średniozaawansowanych Język niemiecki dla średniozaawansowanych Inny 1 NaleŜy wybrać podstawową (1) i rezerwową (2) ADRES ZAMELDOWANIA .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ADRES DO KORESPONDENCJI .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. MIEJSCE PRACY .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. POZOSTAŁE DANE Ukończona szkoła średnia: ........................................................................................................................................... w ............... roku Nr świadectwa dojrzałości: .......................................... ZAŁĄCZNIKI 1. Cztery zdjęcia 2. Ksero dokumentu toŜsamości 3. Dowód wniesienia wpisowego 4. Świadectwo dojrzałości w: 5. Ksero świadectwa ukończenia szkoły średniej 6. Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego dla osób niepełnosprawnych 7. Orzeczenie o niepełnosprawności oryginale odpisie duplikacie Powołując się na ustawę z dn. 29.08.97 r. o Ochronie danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami, wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i przebiegu studiów. WyraŜam zgodę na przesyłanie materiałów promocyjnych i informacyjnych dotyczących WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Opolu. Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie informacje są prawdziwe. ............................................................................................. .............................................................................................. Data i podpis kandydata Data i podpis pracownika Uczeni