Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON na sprzęt

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Ogrodowa 20, 23-300 Janów Lubelski
tel. (15) 8723-345 fax (15) 8723-678
[email protected]
Data wpływu wniosku.............................
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy ............................................................................
2. Adres zamieszkania ...............................................................................................
………………........................................................................................................
3. PESEL ...................................................................................................................
4. Numer telefonu .…………………………………………………………………
5. Przedmiot dofinansowania …................................................................................
6. Cel dofinansowania ...............................................................................................
………………………............................................................................................
7. Miejsce realizacji zadania......................................................................................
8. Przewidywany koszt realizacji zadania ............................................................. zł
9. Wnioskowana kwota dofinansowania ............................................................... zł
10. Stan prawny dot. niepełnosprawności:
całkowita niezdolność do pracy i do
samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do
samodzielnej egzystencji
Znaczny stopień
I grupa
niepełnosprawności
Całkowita niezdolność
do pracy
Umiarkowany stopień
II grupa
niepełnosprawności
Częściowa niezdolność
do pracy
Lekki stopień
III grupa
niepełnosprawności
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
Okresowo do dnia:
...................................
Bezterminowo
1
11. Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON :
TAK
NIE
Nr i data zawarcia umowy lub
przyznania dofinansowania
Kwota
Cel
Stan
rozliczenia
Oświadczenie:
Oświadczam, że nie mam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym
Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej
stronie.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w terminie 14 dni od
ich zaistnienia.
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, prawdziwość danych stwierdzam
własnoręcznym podpisem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich / mojego dziecka / i danych osobowych, w szczególności na
zbieranie, utrwalanie, przechowywanie i udostępnianie danych w niniejszym wniosku.
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych
w bazie danych PCPR w Janowie Lub. zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883).
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
.............................................
( miejscowość, data )
.............................................................................
podpis wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego* /
Opiekuna prawnego* / Pełnomocnika*
………………………………………………..
Podpis osoby obecnej przy podpisywaniu
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub
Pełnomocnik
.................................................................................syn/ córka ......................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
legitymująca się dowodem osobistym seria ....... nr ............. wydany w dniu ..............
przez ............................... PESEL .................................... NIP ........................................
Adres stałego zameldowania: ...........................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, nr tel/ fax)
...........................................................................................................................................
Ustanowiony Opiekunem*/ Pełnomocnikiem* ..............................................................
*postanowieniem Sądu Rejonowego ...................... z dnia .......... .... sygn. akt .............
*na
mocy
pełnomocnictwa
potwierdzonego
przez
Notariusza
..........................................
z dnia .............................. repet. nr ...........................
2
Do wniosku załączam:
1. Kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność;
2. Zaświadczenie lekarskie o konieczności zakupu wnioskowanego sprzętu
rehabilitacyjnego stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności oraz
potrzebie prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego
sprzętu, stanowiące załącznik Nr 1,
3. Oświadczenie potwierdzające osiągnięte dochody za kwartał poprzedzający
miesiąc złożenia wniosku, stanowiące załącznik Nr 2,
4. Ofertę cenową wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego.
Decyzja Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
w Janowie Lubelskim
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Janowie Lubelskim podejmuje decyzję
pozytywną / negatywną i przyznaje / nie przyznaje środki Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w kwocie ...................................zł., słownie
...........................................................................................................................................
na dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego typu:
...........................................................................................................................................
Janów Lub, dnia ............................
....................................................
pieczęć i podpis Dyrektora PCPR
3