Formularz cenowy

Formularz wzór nr 3
Specyfikacja przedmiotu zamówienia
Cz
ć nr 1- Hak automat, hak powłokowy
L.p. Nazwa produktu
1
2
3
Hak powłokowy spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 15-381-01
Hak powłokowy spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 15-381-02
Hak automat spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 15-856-91
j.m.
Ilo ć
sztuk
Szt.
1
Szt.
1
Szt.
1
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
%
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy ……………………..
Cz
ć nr 2 – no yczki
L.p. Nazwa produktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No yczki proste spełniaj cy
takie same warunki jak
Firmy Martin nr kat. 11-171-14
No yczki preparacyjne
spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat.
11-265-15
No yczki preparacyjne
spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat.
11-285-18
No yczki spełniaj cy takie
same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 11-285-20
No yczki spełniaj cy takie
same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 11-285-23
No yczki do naci cia krocza
180 mm spełniaj cy takie
same warunki jak Firmy
Braun Stadler
J.m.
Ilo ć
sztuk
Szt.
10
Szt.
5
Szt.
5
Szt.
4
Szt.
4
Szt.
15
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
%
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
7.
8.
9.
10.
No yczki do naci cia krocza
145 mm spełniaj cy takie
same warunki jak Firmy
Braun Stadle nr kat. 10.0320
No yczki do p powiny 160
mm spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Albis
No yczki spełniaj cy takie
same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 11-782-21
No yczki chirurgiczne
Deaver 14 cm spełniaj cy
takie same warunki jak
Firmy Braun Stadle nr kat.
10.0045
Szt.
2
Szt.
10
Szt.
2
Szt.
3
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy …………………………….
Cz
ć nr 3 – wzierniki ginekologiczne
L.p. Nazwa produktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wziernik ginekologiczny,
dwuły kowy, do porodu 90 mm
x 50 mm
Wzierniki dłuły kowy
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat.
32-235-01
Ły ka maciczna ostra Recamier
36 mm spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Albis
Wziernik grave spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Rudolf nr kat. Rv 7024-01
Wziernik grave spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Rudolf nr kat. Rv 7024-00
Wziernik kallmorgen
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Rudolf nr kat. Rv
7078-21
j.m.
Ilo ć
kpl.
5
Szt.
5
Szt.
6
Szt.
5
Szt.
5
Szt.
15
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Wziernik kallmorgen
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Rudolf nr kat. Rv
7078-22
Wzierniki kallmorgen Fig 70 x
40 mm spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 32-232-01
Wzierniki kallmorgen Fig 70 x
40 mm spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 32-232-02
Ły ka Bumma Fig. 16 40 mm
35 cm/ 13 ¾ spełniaj ca takie
same warunki jak Firmy Martin
Wziernik do porodu, dł 10 cm /
szer. 5 cm
Szt.
15
Szt.
15
Szt.
15
Szt.
2
Szt.
2
Wziernik cusko redni
Szt.
2
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy………………………………
Część nr 4 – pean
L.p. Nazwa produktu
1.
2.
3.
4.
5.
Pean spencer Wells spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 13-248-14
Pean spencer Wells spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 13-248-15
Pean spencer Wells spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 13-248-18
Pean malsted mosquito
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat. 13-31718
Pean malsted mosquito
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat. 13-31821
j.m.
Ilo ć
Szt.
5
Szt.
5
Szt.
5
Szt.
5
Szt.
5
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy………………………………
Część nr 5 – hegary
L.p. Nazwa produktu
1.
2.
Hegar spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 32-400-01 do nr kat. 32401-17
Hegar połówki spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 32-401-01 do nr
kat. 32-401-13
j.m.
Ilo ć
komplet
4
komplet
3
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy………………………………
Część nr 6 – penseta
L.p. Nazwa produktu
1.
Penseta chirurgiczna
spełniaj ca takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 12-321-13
j.m.
Ilo ć
Szt.
8
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
2.
3.
4.
Penseta chirurgiczna
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat. 12-32120
Penseta anatomiczna 15 cm
spełniaj ca takie same
warunki jak Firmy Cezal nr kat.
12.0060
Penseta anatomiczna 16 cm
spełniaj ca takie same
warunki jak Firmy Cezal nr kat.
12.0038
Szt.
8
Szt.
5
Szt.
7
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy………………………………
Część nr 7 – kulociąg, kochery
L.p. Nazwa produktu
j.m.
Ilo ć
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
1.
2.
3.
4.
5.
Kuloci g – Braun spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 32-628-25
Kuloci g – Duplay spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 32-645-28
Kocher spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 13-414-18
Kocher spełniaj cy takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 13-415-18
Kuloci g spełniaj cy takie
same warunki jak Firmy Martin
nr kat. 32-622-25
Szt.
8
Szt.
5
Szt.
10
Szt.
5
Szt.
12
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy………………………………
Część nr 8 – narzędzia różne
L.p. Nazwa produktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Imadło spełniaj ce takie same
warunki jak Firmy Martin nr
kat. 20-408-27
Scherbak (ci arek)
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat.32-30210
Scherbak (ci arek)
spełniaj cy takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat. 32302-12
Aparat Schilze spełniaj cy
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 32-995-01
Kleszczyki Mikulicz spełniaj ce
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat.13-749-21
Klemy okienkowe spełniaj ce
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 13-266-25
Klemy okienkowe spełniaj ce
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 13-266-26
Kleszczyki Peam spełniaj ce
takie same warunki jak Firmy
Martin nr kat. 13-330-14
Korcangi Gross-Maier
spełniaj ce takie same warunki
jak Firmy Martin nr kat.14-22227
j.m.
Ilo ć
Szt.
2
Szt.
4
Szt.
4
Szt.
3
Szt.
24
Szt.
5
Szt.
5
Szt.
10
Szt.
10
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
10.
11.
12.
13.
Sonda – Sims spełniaj ca takie
same warunki jak Firmy Martin
nr kat. 21-583-32
Sonda do ran
Szt.
3
Szt.
1
Scherbak spełniaj ce takie
same warunki jak Firmy Rudolf
nr kat. Rv 709500
R czka do skalpela spełniaj ce
takie same warunki jak Firmy
CEZAL nr kat.08.0064
Szt.
2
Szt.
5
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonane ze stali nierdzewnej
• Możliwość poddania ich dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu i sterylizacji,
• Wielorazowego użytku
Data i podpis Wykonawcy………………………………
Część nr 9 – wózezki
L.p. Nazwa produktu
1.
2.
Wózek z 2 gł bokimi pólkami
z tworzywa (wys. 70 mm),
gładkie powierzchnie,
chromowane słupki, uchwyt do
prowadzenia, 4 kółka obrotowe
(2 z blokad ) o rednicy 125
mm, mocowane kółka w
słupku, wykonane ze stali z
elementem rozporowym
zapewniaj cym stabilne
osadzenie kółka, dopuszczalne
obci enie wózka: 60 kg,
dopuszczalne obci enie Pólki:
30 kg
Wymiary wózka: 840x540x1060
mm (szer./gł./wys.)
Wózek inwalidzki do przewozu
pacjentów, o wzmocnionej
konstrukcji dla osób wa cych
do 120 kg, odchylane i
ci gane podnó ki, wyci gane
podłokietniki, szeroko ć
siedziska 55 cm, ogumienie
pełne, niewymagaj ce
pompowania, tapicerka
zmywalna i odporna na
dost pne w szpitalu rodki
dezynfekcyjne, kolor jasny
pastelowy do uzgodnienia po
rozstrzygni tym przetargu
j.m.
Ilo ć
Szt.
3
Szt.
2
Producent
Cena netto za VAT
1 sztuk
Cena brutto
za 1 sztuk
Warto ć
brutto pozycji
Warto ć netto
pakietu
Warto ć brutto
pakietu
Parametry:
• Wykonany ze stali nierdzewnej i tworzywa
• Możliwość poddania dezynfekcji w środkach dezynfekcyjnych ogólnie stosowanych w szpitalu
Data i podpis Wykonawcy………………………………