REKRUT-Zgłoszenie przyjęcia-na 2016-17

……………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica kandydata
………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji
Dyrektor
……………………………………………………………………………………………
Nazwa gimnazjum
Zgłoszenie dziecka do pierwszej klasy gimnazjum
z obwodu zamieszkania dziecka
I.
Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
1
Imię/imiona i Nazwisko kandydata
2
Data i miejsce urodzenia
3
PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL wpisać serię i
numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Imię/imiona i Nazwiska rodziców kandydata
4
Matki
Ojca
5
Adres miejsca
kandydata
6
Adres poczty elektronicznej
telefonów rodziców kandydata
II.
III.
rodziców
i
numery
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/m
Matki Tel
e-mail
Ojca
Tel
e-mail
Informacja o spełnianiu przez kandydata warunku ukończenia szkoły podstawowej
Jako spełnienie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do zgłoszenia dołączam
dokumenty dotyczące kandydata:
1) Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
2) Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu po SP, wydane przez OKE
Pouczenie
1.
2.
3.
4.
5.
IV.
zamieszkania
Zgodnie z art.9 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 o zmianie ustawy o systemie oświaty ( Dz.U z 2014 poz.7), uczniowie z
obwodu szkoły przyjmowani są z urzędu na podstawie zgłoszenia
Zgodnie z art.20 zgłoszenie zawiera dane podane w tabeli, przy czym pkt 6 podawany gdy opiekunowie posiadają powyższe
Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor gimnazjum
Zgodnie z art20e i 20t warunkiem przyjęcia do gimnazjum jest posiadanie przez kandydata i złożenie świadectwa
ukończenia Szkoły Podstawowej oraz zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu OKE po SP
Zgodnie z art. 233 §1 KK – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3
Oświadczenie
1) Oświadczam po rygorem odpowiedzialności karnej, że podane dane są zgodne z prawdą
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w zgłoszenia dla potrzeb rekrutacyjnych i
szkolnych, zgodnie z przepisami ust. o ochronie danych osobowych(Dz.U2002,nr101,poz926)
……………………………………………………………
……………………………………………………………….
Data
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego