1 Załącznik nr 5 do siwz Katalog wzorów druków medycznych 1

Załącznik nr 5 do siwz
Katalog wzorów druków medycznych
1. Badania przedmiotowe Oddz. Chor. Dzieci i Młodzieży, druk obustronny A3 -
- zał. nr 4
2. Badanie przedmiotowe Oddz. Rehabilitacji, druk obustronny A3 -
- zał. nr 7
3. Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart), A6
- zał. 10A
4. Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart), A6
- zał. 10B
5. Etykieta wym. ok 5 x 3,5 cm, kol. pomarańczowy "zewnętrzne"
- zał. nr 13
6. Etykieta wym. 6 x 3 cm, kolor żółty "lek do oczu"
- zał. nr 13A
7. Faktura VAT, A5 (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart), z 7 pozycjami
8. Grafiki duże, druk jednostronny A3
- zał. nr 14
9. Grafiki małe druk jednostronny 1/2 A3
- zał. nr 15
10. Historia choroby chirurgiczna, druk dwustronny A3
- zał. nr 16
11. Historia choroby dla Oddziału Chorób Kobiecych, druk dwustronny A3
- zał. nr 17
12. Historia choroby internistyczna, druk dwustronny A3
- zał. nr 18
13. Historia choroby okulistyczna, druk dwustronny A3
- zał. nr 19
14. Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3
- zał. nr 21
15. Historia rozwoju noworodka, druk dwustronny A3
- zał. nr 22
16. Karta ewidencji czasu pracy roczna Os-2a druk obustronny karton
- zał. nr 37
17. Karta przebiegu ciąży, porodu i połogu, druk dwustronny A3
- zał. nr 56
18. Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4
- zał. nr 64
19. Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3
- zał. nr 67
20. Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, druk dwustronny 2/3 A4, karton
- zał. nr 68
21. Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3
- zał. nr 71
22. Kartoteki magazynowe Pn-Gm (druk znormal.), karton druk dwustronny A5
23. Książeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., obowiązujący na terenie całego kraju, format A6, 16 kartek,
druk dwustronny, okładki kartonowe
24. Książeczka szczepień, twarda oprawa, A5, nowy wzór
- zał. nr 74
25. Książka "Dziennik ruchu chorych Szpitala", twarda oprawa,
(100 kart), druk dwustronny A4, zszyta
- zał. nr 75
26. Książka:"Dziennik korespondencyjny", druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart)
27. Książka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100 kart., (Mz-F-5a-8401) wzór z 2012 r.,
druk znormalizowany, karty w książce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania
28. Książka lekarza dyżurnego (Izba Przyjęć Ginekologii), A4, oprawa twarda, zszyta, (100 kart.) -
- zał. nr 89
29. Książka porodów, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
- zał. nr 94
30. Książka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
- zał. nr 100
1
31. Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
- zał. nr 102
32. Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A5, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
- zał. nr 103
33. Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.)
- zał. nr 104
34. Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) - zał. nr 105
35. Księga pracowni diagnostycznej,A4, twarda oprawa ,zszyta (100kart.)
- zał. nr 107
36. Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,A4, zszyta, twarda oprawa (100kart.)
- zał. nr 108
37. Księga raportów lekarskich,A4, twarda oprawa, zszyta(100kart.)
- zał. nr 109
38. Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)
- zał. nr 110
39. Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)
- zał. nr 111
40. Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, A4, twarda oprawa,
zszyta, 100 kart,
- zał. nr 112
41. Karta informacyjna, A5 (samokopia), (bloczek 100 kart.),
- zał. nr 117
42. Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny,
- zał. nr 118
43. RW-pobranie materiałów wielopozycyjne, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart)
- zał. nr 129
44. Wkładka do historii chor. Interny, druk dwustronny A3
- zał. nr 152
45. Wkładka do historii chor. Interny, druk dwustronny A4
- zał. Nr 152 A
46. Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3
- zał. nr 157
47. Wkładka do karty przebiegu ciąży, druk dwustronny A3
- zał. nr 162
48. Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5(bloczek 100kart)
- zał. nr 181
49. Informacja o podaniu anatoksyny tężcowej druk jednostronny A5 (bloczek 100kart) samokopia
- zał. nr 182
50. Karta konsultacji specjalistycznej druk jednostronny A4 (bloczek 100kart) samokopia
- zał. nr 183
51. Karta leczenia szpitalnego druk jednostronny A4 (bloczek 100kart.) samokopia
- zał. nr 184
52. Skierowanie do pracowni diagnostyczznej druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
- zał. nr 185
53. Skierowanie doporadnii specjalistycznej druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
- zał. nr 186
54. Skierowanie do laboratorium ½ A4 druk jednostronny (bloczek 100 kart.)
- zał. nr 187
2
55. Skierowanie do gabinetu ekg druk jednostronny a5 (bloczek.100 kart.)
- zał. nr 188
56. Karta ewidencji czasu pracy druk jednostronny A4
- zał. nr 189
57. Skierowanie na badanie tomografii Komputerowej A4 druk jednostronny
- zał. nr 190
58. Zamówienie na krew i jej składniki druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.),
- zał. nr 191
59. Zamówienie na badanie grupy krwi druk jednostronny A5 (bloczkek 100 kart.)
- zał. nr 192
60. Skierowanie na wykonanie próby zgodności druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
- zał. nr 193
61. Indywidualna karta zleceń lekarskich druk obustronny A4
- zał. nr 194
62. Karta goraczkowa ogólna druk jednostronny A4
- zał. nr 195
63. Oświadczenie pacjenta o udostępnianiu dokumentacji medycznej druk jednostronny
A5 (bloczek 100 kart.)
- zał. nr 196
64. Subiektywna globalna ocena stanu odzywiania (sga) druk obustronny A4
- zał. nr 197
65. Karta oceny ryzyka zakażenia druk obustronny A4
- zał. nr 198
66. Receptariusz apteczny A5 druk jednostronny (bloczek 100 kart.)
- zał. nr 199
67. Księga zabiegów Pracowni hemodynamiki A4 str.400 twarda oprawa
68. Oświadczenie pacjenta zgoda na działania lecznicze druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.).
69. Karta znieczulenia premedykacja druk jednostronny A4
- zał. nr 200
70. Karta znieczulenia premedykacja dla ginekologii, druk jednostronny A4
- zał. nr 201
71. Karta znieczulenia premedykacja druk jednostronny A4
(bloczek 100 kart.) samokopia
- zał. nr 202
72. Karta znieczulenia premedykacja (z adnotacją), druk jednostronny A4
- zał. nr 203
73. Karta anestezjokogicznej opieki pielęgniarskiej druk jednostronny A4
- zał. nr 204
74. Karta badania przedoperacyjnego druk dwustrony papier kolor żólty A4
- zał. nr 205
3