docZałącznik nr 5 do Regulaminu kredytowania i udzielania pożyczek
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 5 do Regulaminu kredytowania i udzielania pożyczek
Załącznik nr 5 do Regulaminu kredytowania i udzielania pożyczek Informacja o gospodarstwie rolnym Nazwisko i imię, imię ojca, PESEL: ......................................................................................................... Adres zamieszkania: ......................................................................................................... Powierzchnia gospodarstwa Status prawny, nr KW, akt własności umowa dzierżawy itp. ......................................................................................................... ......................................................................................................... I. Struktura upraw na dzień składania wniosku 1. Ogółem zboża w tym : - żyto w tym : - pszenica w tym : - pszenżyto w tym : - miesza. zboż. w tym : - inne 2. Okopowe 3. Trawy (łąki, pastwiska) 4. Sady ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ….................. ha II. Aktualny stan inwentarza 1. Bydło ogółem ...................... szt w tym : - krowy ...................... szt w tym : - bydło opasowe ...................... szt w tym : - cielęta ...................... szt 2. Trzoda chlewna ogółem ...................... szt 3. Konie ..................... szt 4. Inny inwentarz (poza inwentarzem przeznaczonym na własne potrzeby rodziny) ................................................... .................................................................................................................................................................................. III. Aktualny zapas pasz 1. Zboża 2. Pasze przemysłowe 3. Ziemniaki na pasze 4. Owoce 5. Inne ….............................................................. ..................... ..................... ..................... …................. ..................... ton ton ton ton ton IV. Wyposażenie w budynki inwentarskie ................................................................. rok budowy .................. wartość ubezp. .............................. ................................................................. rok budowy .................. wartość ubezp. .............................. ................................................................. rok budowy .................. wartość ubezp. .............................. ................................................................. rok budowy .................. wartość ubezp. .............................. Firma ubezpieczeniowa, w której dokonano ubezpieczenia .......................................................................................... Numer polisy .................................................................................................................................................................. Data zawarcia umowy ubezpieczeniowej: ...................................................................................................................... Umowa ubezpieczeniowa: kontynuowana, nowa*) ........................................................................................................ V. Wyposażenie w ciągniki, maszyny, samochody (podać jakie ................................................................. rok produkcji .................. wartość ubezp. .............................. ................................................................. rok produkcji .................. wartość ubezp. .............................. ................................................................. rok produkcji .................. wartość ubezp. .............................. ................................................................. rok produkcji .................. wartość ubezp. .............................. Inne maszyny ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ Firma ubezpieczeniowa, w której dokonano ubezpieczenia .......................................................................................... Numer polisy .................................................................................................................................................................. Data zawarcia umowy ubezpieczeniowej: ...................................................................................................................... Umowa ubezpieczeniowa: kontynuowana, nowa*) ........................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ VI Koszty i dochody (w tyś zł) VI. 1 Wynik finansowy na produkcji rolnej w roku ….... Przychody (rodzaj produkcji) Ilość Cena wartość Cena wartość zboża sadownicza okopowe bydło trzoda chlewna Inne ….. Razem przychody: Koszty (zakup inwentarza, maszyn, podatków, składek ubezpieczeniowych) Razem koszty Łączny dochód/strata VI. 2 Prognozowany wynik finansowy na produkcji rolnej w roku ….... Przychody (Rodzaj produkcji) Ilość zboża sadownicza okopowe bydło trzoda chlewna Inne ….. Razem przychody: Koszty (zakup inwentarza, maszyn, podatków, składek ubezpieczeniowych) Razem koszty Łączny dochód/strata ................................................ (data) ........................................................................... (podpis Klienta) VII. UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ................................................ (data) *) niepotrzebne skreślić ........................................................................... (podpis Pracownika Banku)
