Wniosek o kredyt na wznowienie produkcji

za cznik nr 1
do zarz dzenia Nr.../2010
Prezesa ARiMR z dnia..........
Wzór wniosku o udzielenie kredytu inwestycyjnego1), obrotowego1) na wznowienie
produkcji w gospodarstwie rolnym i dziale specjalnym produkcji rolnej, w których
wyst pi y szkody spowodowane przez susz , grad, deszcz nawalny, ujemne skutki
przezimowania, przymrozki wiosenne, powód , huragan, piorun, obsuni cie si ziemi lub
lawin 1)
data wp ywu
...........................
numer rejestru ..........................
.....................................
(miejscowo
i data)
......................................................................................................................................................
(imi i nazwisko, nazwa podmiotu ubiegaj cego si o kredyt na wznowienie produkcji)
PESEL:
|
__| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
REGON:
|
__| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
NIP:
|
__| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
Nr producenta2):
|
__| __| __| __| __| __| __| __| __|
…………………………………………………………….......………………………………………………………………….
miejsce realizacji inwestycji/wznowienia produkcji
Wysoko
szkód ogó em w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej wynosi:
30% lub poni ej 30% redniej rocznej produkcji i w zwi zku z tym ubiegam si o kredyt na
wznowienie produkcji z dop at ARiMR do oprocentowania stosowan na zasadach pomocy
de minimis w rolnictwie lub rybo ówstwie
powy ej 30% redniej rocznej produkcji
Wysoko szkód w rodkach trwa ych innych ni uprawy rolne i zwierz ta gospodarskie przekracza
kwot 1.050 z
1. Prosz o udzielenie kredytu w kwocie ............................................................................................. z ,
(s ownie z otych ..................................................................................................................................)
na okres od ................................................................ do ......................................................................
2. Kredyt przeznaczony jest na wznowienie produkcji po kl sce, okre lonej w protokole oszacowania
szkód dokonanego przez komisj w dniu …................... / w opinii wojewody z dnia…………...…1)
3. Koszty (nak ady) niezb dne na wznowienie produkcji po kl sce:
rodzaj kosztu (nak adu obrotowego lub inwestycyjnego)
kwota w z
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
….................................................z
....................................................z
....................................................z
……..…......................................z
....................................................z
4. Prosz o postawienie do mojej dyspozycji kwoty kredytu jednorazowo w terminie do dnia
..................................................... lub w nast puj cych transzach:
data
w kwocie
............................
............................
............................
............................
............................
do kwoty (narastaj co)
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
….................................................
….................................................
….................................................
….................................................
….................................................
5. Zobowi zuj si sp aci wykorzystany kredyt:
- jednorazowo do dnia .....................................................................................................................
- w nast puj cych terminach i ratach:
data
..........................
..........................
..........................
wysoko
……........................
................................
................................
6. Proponowany termin sp aty odsetek: miesi cznie/kwartalnie/pó rocznie/rocznie1).
7. Proponuj nast puj ce zabezpieczenie sp aty kredytu i nale nych odsetek:
1) hipoteka (numery ksi g wieczystych):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2) por czenie (imiona i nazwiska por czycieli):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3) zastaw bankowy:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4) inne (wymieni jakie):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
UWAGA: W przypadku proponowanych zabezpiecze maj tkowych nale y, w miar mo liwo ci, poda warto
ksi gow , warto wg wyceny rzeczoznawcy, warto wg polisy ubezpieczeniowej, warto rynkow .
1
8. Które z wymienionych wy ej form zabezpieczenia stanowi zabezpieczenie kredytu lub gwarancji
(por czenia) w innym banku (poda nazw i adres banku):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
9. Zad enie wobec innych banków, podmiotów gospodarczych, bud etu pa stwa, ZUS i osób
fizycznych oraz ewentualne zobowi zania z tytu u udzielonych por cze , gwarancji i innych:
Podmiot, wobec
którego istnieje
zobowi zanie
(nazwa i adres)
kwota
zobowi zania3)
cel
kredytowania4)
rodzaj
kredytu5)
forma
prawnego
zabezpieczenia
data
powstania
zobowi zania
data
wyga ni cia
zobowi zania
10. O wiadczam, e posiadam otwarte rachunki bie ce (pomocnicze) lub oszcz dno ciowo rozliczeniowe w nast puj cych bankach:
nazwa banku/oddzia u
1) ....................................
2) ....................................
3) ....................................
rodzaj rachunku
nr rachunku
.................................
.................................
……………………
…………………..……
…………......................
………………………..
11. Ubezpieczenie gospodarstwa (nazwa firmy ubezpieczaj cej, numer polisy, przedmiot i warto
ubezpieczenia, okres wa no ci ubezpieczenia):
..............................................................................................................................................................,
..............................................................................................................................................................,
..............................................................................................................................................................,
12.
O wiadczam, e z tytu u kl ski, o której mowa w ust. 2:1)
1) otrzyma am\em odszkodowanie w kwocie …………………………….….z ,
2) ubiegam si o uzyskanie odszkodowania w kwocie ………………………z ,
3) nie jestem ubezpieczona\ny.
13.
O wiadczam, e z tytu u kl ski, o której mowa w ust. 2:1)
1) otrzyma am\em nast puj
pomoc ze rodków publicznych...………………………….…..…
………………………………………………….……….. w kwocie ………………….….….z ,
2) oprócz dop at do oprocentowania ARiMR do kredytu na wznowienie produkcji
ubiegam si lub b
si ubiega o nast puj
pomoc ze rodków publicznych
…...…………………….…………………………………………………………………….......
………………………………………….…….…... w kwocie ………………….……………z ,
3) dotychczas nie otrzyma am\em, nie ubiegam si i nie b
si ubiega o pomoc ze rodków
publicznych inn ni dop aty do oprocentowania ARiMR do kredytu na wznowienie
produkcji.
14. Dzia alno , na któr ma zosta udzielony kredyt: ..............................................................................
........................................................................... zaliczana do grupowania PKD 6) ...............................
2
15. Inwestycja lub wznowienie produkcji po kl sce realizowana jest na1):
1) obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW),
okre lonych w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia em rodków
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich lub
2) obszarach NATURA 2000 oraz zwi zanych z wdra aniem Ramowej Dyrektywy Wodnej
okre lonych w przepisach o ochronie przyrody,
3) obszarach innych ni wymienione w pkt 1) i 2).
...........................................................................
(podpis wnioskodawcy lub piecz firmy i podpisy
osób dzia aj cych w imieniu wnioskodawcy)
wiadczenie7)
Ja ................................................................................................................................................................
(imi i nazwisko wspó ma onka)
legitymuj cy si dowodem osobistym seria ............... nr...........................................................................
wydanym przez ..........................................................................................................................................
wyra am zgod na zaci gni cie kredytu przez m a / on 1) ....................................................................
(imi i nazwisko kredytobiorcy)
..........................................................................
(podpis wspó ma onka)
______________________
1)
niepotrzebne skre li
wype niaj tylko producenci posiadaj cy numer nadany w trybie przepisów ustawy o krajowym systemie ewidencji
producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie p atno ci
3)
okre li zobowi zania wymagalne liter “W” za niewymagalne literami “NW”
4)
wype ni w przypadku posiadania kredytu w banku
5)
wpisa liter “P” je li kredyt zosta udzielony na zasadach preferencyjnych, wpisa liter “K” je li kredyt zosta udzielony
na zasadach komercyjnych
6)
wybra oznaczenie w ciwe dla danej podlinii okre lone w cz ci V warunków i zasad udzielania kredytów
7)
dotyczy osób fizycznych i podmiotów gospodarczych nie posiadaj cych osobowo ci prawnej
2)
3