WNIOSEK OGÓLNY

………………………………………
(Miejscowość i data)
WNIOSEK OGÓLNY
Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa
Starostwo Powiatowe w Wołowie
Plac Piastowski 2, 56-100 Wołów
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA LUB
Tel. ...................................................
PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
______________________________________________
Nr lokalu:
_______ _______
Do wniosku dołączam:
1.
…………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………………
……………..………………………………………
( Podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej )