karta kwalifikacyjna uczestnika obozu teatralnego grecja 2015

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach,
urazach, leczeniu itp.)
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA OBOZU TEATRALNEGO
GRECJA 2015
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub
hospitalizacji dziecka
_______________________
miejscowość i data
__________________________________
podpis lekarza lub pielęgniarki
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O
DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
I. INFORMACJA ORGANIZATORA
1. Forma wypoczynku: Obóz Teatralny
2. Czas trwania: 15 – 26 lipca 2015r.
3. Miejsce zakwaterowania: Hotel Athina, New Panteleimon Plaża
Pieria, Grecja 60065
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) UCZESTNIKA O
SKIEROWANIE DZIECKA DO PLACÓWKI WYPOCZYNKU:
1. Imię i nazwisko uczestnika: ____________________________________________
2. Adres zamieszkania: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Data urodzenia: ________________________________________________________
4. PESEL :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________
miejscowość i data
__________________________________
podpis wychowawcy - instruktora
5. Telefony kontaktowe: __________________________________________________
6. Adres rodziców (opiekunów) podczas pobytu dziecka na obozie:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
_______________________
miejscowość i data
__________________________________
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w obozie teatralnym
i zobowiązuję się do pokrycia kosztów wyjazdu w kwocie 1530 zł do dnia
20 czerwca 2015r.
Zapoznałem(-łam) się z programem i regulaminem obozu, akceptuję oba te
dokumenty. Zobowiązuję się do wcześniejszego odebrania dziecka
z obozu w przypadku rażącego naruszenia przez nie zasad określonych
w regulaminie imprezy.
________________________________
podpis uczestnika obozu
podpis rodzica lub opiekuna
_________________________
miejscowość, data
________________________________
podpisy rodziców (opiekunów)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA:
( np. czy dziecko jest uczulone, na co, jak znosi jazdę samochodem, czy choruje
na coś w sposób przewlekły i przyjmuje leki, w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary, itp.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
( w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy –
wypełnia rodzic lub opiekun)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________
data
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
______________________
___________________________
data
podpis rodzica (opiekuna)
IV. INFORMACJA LEKARZA / PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec _____________, błonica _____________,
dur _____________, inne __________________________________________________________
______________________
data
___________________________
podpis lekarza/pielęgniarki
WSZELKICH PŁATNOŚCI NALEŻY DOKONYWAĆ PRZELEWEM NA KONTO:
________________________________
podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się :
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu na:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________
__________________________________
data
podpis
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie teatralnym w Hotelu Athina, New
Panteleimon Plaża Pieria, Grecja 60065
od dnia 15 lipca 2015 do dnia 26 lipca 2015r.
47 1240 4155 1111 0010 4909 7231
Uczniowski Klub Sportowy „Jocker”, 32-600 Oświęcim, ul. Słowackiego 41
W tytule: „Opłata za obóz w Grecji, imię i nazwisko uczestnika”
Można dokonać ich w następujących ratach:
1. do 12 lutego 2015 – 400zł
2. do 20 marca – 250 zł
3. do 20 kwietnia – 250 zł
4. do 20 maja – 250zł
5. do 20 czerwca – 380 zł
_______________________
data
__________________________________
podpis kierownika wypoczynku