Wniosek dotyczący sterylizacji kotów wolno żyjących oraz
Transkrypt
Wniosek dotyczący sterylizacji kotów wolno żyjących oraz
Wniosek dotyczący sterylizacji kotów wolno żyjących oraz przyznania karmy CZĘŚĆ I Dane opiekuna zwierząt (wypełnia opiekun/karmiciel kotów): imię i nazwisko: ................................................................................................................................................. adres zamieszkania, ......................................................................................................................................... nr dowodu osobistego: ....................................................... telefon kontaktowy: ….......................................... CZĘŚĆ II Potwierdzenie (wypełnia administrator/zarządca/właściciel nieruchomości na której dokarmiane są koty) Potwierdzam, że Pan/Pani ................................................................................................................................ jest karmicielem i opiekunem wolno żyjących kotów, dokarmianych na terenie posesji : Lokalizacja: Pieczęć, podpis administratora/ zarządcy/ właściciela nieruchomości CZĘŚĆ III (wypełnia opiekun/ karmiciel kotów): Proszę o pomoc w postaci karmy dla dokarmianych przeze mnie wolno żyjących kotów: Ilość kotów Miejsce dokarmiania zwierząt: CZĘŚĆ IV (wypełnia opiekun/ karmiciel kotów): Proszę o bezpłatną sterylizację kotów wolno żyjących: Ilość sztuk Płeć (jeśli jest znana) Miejsce przebywania zwierzęcia Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia i odbioru wysterylizowanego zwierzęcia z lecznicy weterynaryjnej po odbyciu rekonwalescencji. W przypadku braku możliwości dostarczenia i odbioru zwierzęcia z przyczyn niezależnych ode mnie sposób dostarczenia i odbioru zwierzęcia uzgodnię z administratorem/zarządcą/ właścicielem nieruchomości oraz lekarzem przeprowadzającym zabieg ............................................................................ podpis opiekuna zwierząt CZĘŚĆ V (wypełnia pracownik Wydziału Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Lublin) Opinia komisji: W dniu …......................................................... przyznano ................................... opakowań karmy. W dniu …......................................................... przyznano ................................... opakowań karmy. W dniu …......................................................... przyznano ................................... opakowań karmy. W dniu …......................................................... przyznano ................................... skierowań na sterylizację o numerach: …................................................................................................................................................. W dniu …......................................................... przyznano ................................... skierowań na sterylizację o numerach: …................................................................................................................................................. W dniu …......................................................... przyznano ................................... skierowań na sterylizację o numerach: ….................................................................................................................................................