OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM Oświadczam, że w roku kalendarzowym …………………… uzyskałem/am dochód z tytułu: 1. Utrzymywania się z gospodarstwa rolnego : ………………………………………………….. zł Powierzchnia w ha przeliczeniowych : …………………………………………………. 2. Posiadania gospodarstwa rolnego poza terenem gminy : …………………………………………………zł Powierzchnia w ha przeliczeniowych : …………………………………………………. 3. Pracy poza granicami kraju: …………………………………………. zł 4. Zasiłków rodzinnych : ……………………………………… zł 5. Stypendium : …………………………………….. zł 6. Funduszu alimentacyjnego lub alimentów: ……………………………… zł 7. Dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej : ………………………………………. zł 8. Inne ( podać jakie ; …………………………………………………………………………) : ……………………………… zł Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi na Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o pomoc materialną. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych. …………………………………………………………………………………… (Nazwisko i imię) …………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………………………………… (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM Oświadczam, że w roku kalendarzowym …………………… uzyskałem/am dochód z tytułu: 1. Utrzymywania się z gospodarstwa rolnego : ………………………………………………….. zł Powierzchnia w ha przeliczeniowych : …………………………………………………. 2. Posiadania gospodarstwa rolnego poza terenem gminy : …………………………………………………zł Powierzchnia w ha przeliczeniowych : …………………………………………………. 3. Pracy poza granicami kraju: …………………………………………. zł 4. Zasiłków rodzinnych : ……………………………………… zł 5. Stypendium : …………………………………….. zł 6. Funduszu alimentacyjnego lub alimentów: ……………………………… zł 7. Dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej : ………………………………………. zł 8. Inne ( podać jakie ; …………………………………………………………………………) : ……………………………… zł Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi na Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o pomoc materialną. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych. …………………………………………………………………………………… (Nazwisko i imię) …………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………………………………… (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM Oświadczam, że w roku kalendarzowym …………………… uzyskałem/am dochód z tytułu: 1. Utrzymywania się z gospodarstwa rolnego : ………………………………………………….. zł Powierzchnia w ha przeliczeniowych : …………………………………………………. 2. Posiadania gospodarstwa rolnego poza terenem gminy : …………………………………………………zł Powierzchnia w ha przeliczeniowych : …………………………………………………. 3. Pracy poza granicami kraju: …………………………………………. zł 4. Zasiłków rodzinnych : ……………………………………… zł 5. Stypendium : …………………………………….. zł 6. Funduszu alimentacyjnego lub alimentów: ……………………………… zł 7. Dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej : ………………………………………. zł 8. Inne ( podać jakie ; …………………………………………………………………………) : ……………………………… zł Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi na Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o pomoc materialną. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych. …………………………………………………………………………………… (Nazwisko i imię) …………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………………………………… (podpis osoby składającej oświadczenie)