Wniosek dr n. med. Kamilli Blecharz-Klin

Centralna Komisja do Spraw
Stopni i Tytułów
Wniosek
z dnia 14.12.2016
o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego
w dziedzinie nauk medycznych w dyscyplinie medycyna
1. Imię i Nazwisko: Kamilla Blecharz-Klin
2. Stopień doktora / kwalifikacje I stopnia: dr n. med.
3. Tytuł osiągnięcia naukowego / artystycznego :
,, Wpływ paracetamolu na dojrzewanie i funkcje ośrodkowego układu nerwowego
u szczurów”
4. Wskazanie jednostki organizacyjnej do przeprowadzenia postępowania
habilitacyjnego I Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
5. Wnoszę o głosowanie komisji postępowania habilitacyjnego w trybie tajnym¹)
6. Przyjmuję do wiadomości, iż wniosek wraz z autoreferatem zostanie opublikowany na
stronie internetowej Centralnej Komisji do Spraw Stopni i Tytułów, zgodnie z
obowiązującymi przepisami
…………………………………
podpis Wnioskodawcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kopia dyplomu doktora nauk medycznych (Zał. 1.)
Autoreferat (w języku polskim) (Zał. 2.)
Autoreferat (w języku angielskim) (Zał. 3.)
Analiza bibliometryczna opublikowanych prac sporządzona przez Bibliotekę Główną
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Zał. 4.)
Kopia publikacji stanowiących osiągnięcie naukowe (Zał. 5.)
Wykaz opublikowanych prac naukowych (w języku polskim) (Zał. 6.)
Informacja o osiągnięciach dydaktycznych i popularyzatorskich oraz o współpracy
międzynarodowej (Zał. 7.)
Oświadczenia współautorów o indywidualnym wkładzie w pracę (Zał. 8.)
Dane kontaktowe (Zał. 9.)
Dwie płyty CD zawierające elektroniczną wersję wniosku wraz z załącznikami
¹) jeżeli niepotrzebne skreślić