40,8k - Powiatowy Urząd Pracy w Lipsku

............................................................
(Imię i nazwisko)
............................................................
(adres)
............................................................
(PESEL)
Powiatowy Urząd Pracy
w Lipsku
OŚWIADCZENIE O UZYSKANYCH PRZYCHODACH*
Oświadczam, pod odpowiedzialnością karna wynikającą z art. 233 Kodeksu
Karnego „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”,
Ŝe w miesiącu .................................r. osiągnąłem(am) przychód** w kwocie brutto
.......................(słownie:........................................................................................
.....................) podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych.
Podać źródło przychodu ..........................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................
(data i czytelny podpis osoby bezrobotnej)
Pouczenie:
* Oświadczenie o przychodach składają wyłącznie osoby bezrobotne, które osiągną przychód. Zgodnie z art.
75 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) bezrobotny jest obowiązany do składania lub
przesyłania powiatowemu urzędowi pracy pisemnego oświadczenia o przychodach pod rygorem
odpowiedzialności karnej oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń
przewidzianych w ustawie, w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów. W razie niedokonania
tych czynności zasiłek lub inne świadczenie z tytułu bezrobocia przysługują od dnia złoŜenia oświadczenia i
innych wymaganych dokumentów.
** Przychodem w myśl art. 2 ust. 1 pkt 24 wyŜej cytowanej ustawy jest przychód z innego tytułu
niŜ zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie wypłacane z Funduszu
Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o
podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz.176 z późn. zm.)
Przychodem jest np. renta rodzinna, uzyskiwane przychody z tytułu najmu, dzierŜawy,
podnajmu nieruchomości albo rzeczy.
Powiatowy Urząd Pracy w Lipsku
27-300 Lipsko, ul. Rynek 29