Karta zgłoszeń

Załącznik nr 1
Karta zgłoszenia na spływ rocznicowy „KORYTNICA 2010”
Lp.
Imię i
nazwisko
Adres
zamieszkania
oraz kod
pocztowy
Data i miejsce
urodzenia
Imiona rodziców
Dowód osobisty
seria
i numer
Telefon
kontaktowy
Miejsce w
kajaku
organizatora
1.
2.
3.
4.
WPISOWE oraz opłatę za miejsce w kajaku
proszę wpłacać na konto PKO BP o/ WAŁCZ
nr 72 1020 2847 0000 1102 0031 2611
z dopiskiem „Korytnica 2010”
Zgłoszenia proszę przesyłać drogą pocztową
na adres: Andrzej Malek ul. Nadjeziorna 6, 78-600 Wałcz
lub mailem na: [email protected]