Karta zgłoszeniowa

L. p.
Funkcja
1.
zawodnik
kierownik
zespołu
2.
zawodnik
Imię
Nazwisko
Nr tel.
komórkowego
E-mail
Rozmiar
koszulki
S, M, L, XL, XXL
Przyjazd planowany w dniu: 20. 08. 2014 r. od godz. 17.00 lub 21. 08. 2014 r. do godz. 12.00.
(właściwe zaznaczyć)
Reprezentowany Region ………………………………….….
Nazwa Stacji …………………………………………………….…..
Konieczność przygotowania w pełni wyposażonego ambulansu:
(nie dotyczy zespołów z Polski)
TAK / NIE
Braki w wyposażeniu ambulansu:
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
5. …………………………………………………….
(nie dotyczy zespołów z Polski)
UWAGA!!!
Kartę Zgłoszenia należy wysłać na adres: Falck Medycyna Sp. z o.o., ul. Obozowa 20, 01 161 Warszawa, lub e-mail: [email protected] w terminie do dnia 20. 07. 2014 r. Do dnia 25. 07.
2014 r. potwierdzimy rejestrację.
Telefony kontaktowe organizatorów: Wojciech Diadia (+48) 510 202 201 (jęz. polski)
Anna Szewczyk (+48) 691 897 805 (jęz. angielski)
Przesłanie Karty Zgłoszenia jest równoznaczne ze zgodą na publikację wizerunku, w mediach na
wszystkich polach eksploatacji, w materiałach zarejestrowanych podczas IV Mistrzostw w Ratownictwie
Medycznym o Puchar Prezesa Zarządu Falck Medycyna Sp. z o.o.