Podanie - zmiana imienia, nazwiska

1
....................................................................
(nazwisko i imię/imiona/)
Trzciana, .............................
.......................................................
(adres)
Nr telefonu ………………………..
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Trzcianie
Proszę o zmianę nazwiska, nazwiska rodowego / imienia (imion)* ...........................
………………………………………………………………………………………………….
na nazwisko/ imię (imiona)* ...............................................................
Zmiana dotyczy:*
• nazwiska rodowego wnioskodawcy,
• nazwiska wnioskodawcy nabytego w wyniku zawarcia małŜeństwa,
• imienia wnioskodawcy,
• nazwiska małoletniego dziecka,
• imienia małoletniego dziecka,
• zmiana nazwiska ma się rozciągać na małoletnie dzieci,
* niepotrzebne skreślić
UWAGA!
Nazwisko osoby, która nigdy nie wstępowała w związek małŜeński jest jednocześnie jej
nazwiskiem rodowym – zmiana tego nazwiska jest równoznaczna w skutkach ze zmianą
nazwiska rodowego. Osoba, która zawierała związek małŜeński nosi nazwisko i nazwisko
rodowe. JeŜeli te nazwiska są jednobrzmiące – wówczas zmiana nazwiska rozciąga się na
nazwisko rodowe wyłącznie na Ŝądanie wnioskodawcy.
Dane osobowe wnioskodawcy:
Nazwisko i imię (imiona)…………………………………………………………………..
Nazwisko rodowe …………………………………………………………………………….
Nr PESEL ..........................................................................................................................
obywatelstwo ....................................................................................................................
stan cywilny …………………………………………………………………………….
data i miejsce zawarcia małŜeństwa ............................................................
data i miejsce urodzenia ……………………………..
adres do korespondencji wnioskodawcy………………………………………………………
2
Dane osobowe małoletnich dzieci, jeŜeli zmiana imienia lub nazwiska będzie ich
dotyczyła:
nazwisko i imiona małoletnich dzieci, PESEL, data i miejsce urodzenia……………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
adres zamieszkania małoletnich dzieci ………………………………………………………
UZASADNIENIE WNIOSKU
........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, Ŝe w tej samej sprawie nie złoŜyłem/am wcześniej wniosku do innego
kierownika urzędu stanu cywilnego. Oświadczam takŜe, Ŝe w tej samej sprawie nie została
wydana juŜ decyzja odmowna.
………………………………………….
(data i podpis)
3
ZAŁĄCZNIKI:
1. zgoda drugiego rodzica, jeŜeli zmiana nazwiska/ imienia dot. małoletniego dziecka
- oraz zgoda dziecka, jeŜeli dziecko ukończyło 13 lat,*
(Zgoda na zmianę nazwiska lub imienia moŜe być wyraŜona osobiście przed
kierownikiem USC lub jego zastępcą. Zgoda moŜe być takŜe złoŜona w formie
pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym)
2. inne dokumenty, które uzasadniają wniosek.
3. Dowód wpłaty opłaty skarbowej w wys. 37 zł