Streszczenie rozprawy doktorskiej

lek. Marianna LICHOSIK
promotor: prof. dr hab. n. med. Anna Jung
Ocena przydatności nowych markerów uszkodzenia kanalika nerkowego
we wczesnym rozpoznawaniu zagrożenia nefropatią kontrastową
u dzieci poddawanych badaniu radiologicznemu z użyciem środka
kontrastowego
STRESZCZENIE
W ostatnich latach można obserwować zwiększający się dostęp do badań
diagnostycznych, co sprawia że ilość wykonywanych badań radiologicznych z użyciem
radiologicznych środków kontrastowych systematycznie rośnie. Jednym z działań
niepożądanych po zastosowaniu środków kontrastowych jest między innymi ostre
uszkodzenie nerek. Według definicji z 2005 roku opracowanej przez AKIN (Acute Kidney
Injury Network) ostre uszkodzenie nerek indukowane kontrastem radiologicznym CI-AKI
(ang. contrast-media induced acute kidnej injury) można rozpoznać w oparciu o bezwzględny
wzrost kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,3mg/dl (>25μmol/l), wzrost procentowy o 50%
wartości wyjściowej lub na podstawie zmniejszonej diurezy poniżej 0,5ml/kg/h utrzymującej
się co najmniej przez 6 godzin, w okresie 48 godzin od zadziałania czynnika
nefrotoksycznego. Definicja zaproponowana przez AKIN została opracowana w celu
ujednolicenia kryteriów rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek. Wadą klasyfikacji AKIN jest
fakt, że nie uwzględnia etiologii i patofizjologii AKI.
Szczególne trudności w rozpoznawaniu nefropatii kontrastowej dotyczą dzieci. Kryteria
rozpoznania nefropatii kontrastowej u dorosłych opierają się na bezwzględnym lub
względnym wzroście kreatyniny, który jak wiadomo nie jest wystarczająco czułym
wskaźnikiem ostrego uszkodzenia nerek u dzieci.
Pomimo większej wiedzy na temat działań niepożądanych środków kontrastowych oraz
wprowadzenia nowych tzw. bezpiecznych kontrastów, częstość występowania nefropatii
kontrastowej nie ulega istotnemu zmniejszeniu. Z tego powodu coraz więcej badań poświęca
uwagę zagrożeniom, które towarzyszą donaczyniowemu stosowaniu preparatów cieniujących.
Biorąc pod uwagę te dane przyjęto następujące założenia jako cel pracy:
–
ustalenie przydatności wybranych biomarkerów w monitorowaniu funkcji nerek u dzieci
poddawanych badaniom radiologicznym z użyciem środków kontrastowych,
–
ocenę ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek indukowanego kontrastem
radiologicznym u dzieci na podstawie wybranych markerów uszkodzenia kanalika
nerkowego,
–
próbę oceny bezpieczeństwa stosowania niskoosmolarnych jodowych środków
kontrastowych u dzieci z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją nerek
(eGFR > 60 ml/min/1,73m²).
Materiał i metoda
Badaniami objęto pacjentów Kliniki Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej
Wojskowego Instytutu Medycznego, u których wykonywano badania radiologiczne z użyciem
donaczyniowego środka kontrastowego. Materiał badany stanowiło 33 dzieci w wieku od 1,5
miesiąca życia do 17 roku życia (19 dziewczynek, 14 chłopców). U większości pacjentów
wskazaniem do wykonania badania obrazowego z użyciem środka kontrastowego były wady
układy moczowego: 20 pacjentów miało rozpoznane wodonercze, u 9 pacjentów były to inne
wady układu moczowego określone ogólnie jako „nie wodonercze”; 4 pacjentów zostało
zakwalifikowanych do wykonania badania obrazowego z powodu kamicy układu
moczowego.
Materiał do analizy, zarówno krew jak i mocz, były pobierane w określonym
schemacie. Przed wykonaniem badania obrazowego z użyciem środka kontrastowego
oznaczano w surowicy stężenia: kreatyniny, cystatyny C, NGAL, IL-18 oraz obliczano eGFR,
natomiast w porcji moczu po nocy oznaczano wskaźnik albuminowo-kreatyninowy oraz
stężenia NGAL i IL-18.
Po 2-4 godzinach od podania środka kontrastowego oznaczano w porcji moczu stężenie
NGAL i IL-18. Natomiast po 48 godzinach od podania kontrastu oznaczano analogiczne
parametry, jakie pobierano przed badaniem obrazowym.
Wyniki
1.
Całą badaną grupę stanowili pacjenci z prawidłową (eGFR > 90ml/min/1,73m²) lub
nieznacznie upośledzoną funkcją nerek (eGFR > 60ml/min/1,73m²).
2.
U żadnego pacjenta nie obserwowano klinicznych objawów ostrego uszkodzenia nerek
w okresie 48 godzin od wykonania badania radiologicznego z użyciem środka
kontrastowego podawanego dożylnie.
3.
Czynność nerek monitorowana w oparciu o stężenie kreatyniny i cystatyny C w surowicy
nie pogorszyła się po 48 godzinach od podania środka kontrastowego.
4.
Czynność nerek monitorowana w oparciu o wartość wskaźnika albuminowo-kreatyninowego, szacunkowy klirens kreatyniny obliczony według wzoru Schwartza
oraz według wzoru Gao, a także w oparciu o szacunkowy klirens cystatyny C obliczany
według wzoru Fillera nie uległa pogorszeniu po 48 godzinach od podania środka
kontrastowego.
5.
Szacunkowy klirens kreatyniny obliczany według wzoru Gao i wsp. wydaje się być
dokładniejszy w obliczeniach eGFR u dzieci z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną
funkcją nerek
6.
Nie zaobserwowano zaburzeń funkcji nerek ocenianej na podstawie stężenia
biomarkerów wczesnego uszkodzenia: NGAL, interleukiny 18 w surowicy po 48
godzinach od podania środka kontrastowego oraz stężenia NGAL i interleukiny 18 w
moczu po 2-4 godzinach i po 48 godzinach od wykonanej procedury.
Wnioski
 Zastosowanie szerokiego panelu markerów w monitorowaniu czynności nerek zwiększa
możliwość
wczesnego
rozpoznania
ostrego
uszkodzenia
nerek
indukowanego
radiologicznymi środkami kontrastowymi.
 Wdrożenie nowych biomarkerów jak NGAL i interleukina 18 poszerza możliwości oceny
funkcji nerek u dzieci poddawanych procedurom z użyciem radiologicznych środków
kontrastowych.
 U dzieci z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją nerek stosowanie środków
kontrastowych o niskiej osmolalności dożylnie wydaje się być bezpieczne jednak nie
powinno zwalniać lekarzy z rzetelnej kwalifikacji pacjentów do badań obrazowych
z użyciem kontrastu oraz monitorowania funkcji nerek po wykonanej procedurze.