Spis treœci - Strona główna III Katedry i Kliniki Ginekologii AM w

Spis treœci
Od redakcji
____3
Wydarzenia
Sprawozdanie z Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowego
Sekcji Uroginekologii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
„Uroginekologia XXI wieku” Lublin 26-28 kwietnia 2007 roku
____5
Ogólnopolskie Kongresy/Sympozja z zakresu ginekologii
i po³o¿nictwa w 2007 r.
____8
Jubileusz
Dwadzieœcia lat dzia³alnoœci Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Bia³ej Podlaskiej
___13
Jubileuszowa Konferencja OL PTG
w Bia³ej Podlaskiej
___19
Doniesienia naukowe
Rola i miejsce rekombinowanego czynnika VIIa
w krwotokach po³o¿niczo-ginekologicznych
___22
Przypadki kliniczne
Poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny – opis przypadku
___29
Nowe leki
Daryfenacyna – nowa opcja terapeutyczna pêcherza nadreaktywnego
u kobiet w codziennej praktyce ginekologa
___33
1
ISSN 1897-1342
Wydawca
Adamed Sp. z o.o.
Pieñków 149
05-152 Czosnów
Redaktor
prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii
AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie
Sekretarz redakcji
dr n. med. Pawe³ Milart
e-mail: [email protected]
Adres redakcji
III Katedra i Klinika Ginekologii
AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8
20-554 Lublin
2
Szanowni Pañstwo,
Kole¿anki i Koledzy
T
u¿ przed wakacjami mamy przyjemnoœæ oddaæ w Pañstwa rêce kolejny, czwarty ju¿ numer Lubelskiego Biuletynu Ginekologiczno-Po³o¿niczego. Mamy za sob¹ wiosenn¹ obfitoœæ sympozjów – jak zwykle w roku pokongresowym by³o tych imprez szczególnie du¿o. Jak zwykle
równie¿ nasz oœrodek by³ szczególnie aktywny. Warto
wspomnieæ o Sympozjum Sekcji Uroginekologii PTG, zorganizowanym przez profesora Tomasza Rechbergera i Jego
Wspó³pracowników w Lublinie. Sprawozdanie z tego niezwykle interesuj¹cego spotkania naukowego znajdziecie
Pañstwo w tym numerze Biuletynu. Z kolei w nastêpnym numerze mo¿ecie siê
Pañstwo spodziewaæ sprawozdania z Sympozjum Sekcji Gestozy PTG, które
zorganizowa³a w Kazimierzu Pani Profesor Bo¿ena Leszczyñska-Gorzelak wraz
z Zespo³em Katedry i Kliniki Po³o¿nictwa i Perinatologii (Sympozjum to zakoñczy³o siê po zamkniêciu tego numeru Biuletynu).
W dniu 11.05.2007 r. odby³a siê pierwsza w tej kadencji wyjazdowa konferencja Oddzia³u Lubelskiego PTG, która mia³a miejsce w Bia³ej Podlaskiej.
Okolicznoœci¹, która nas do tego sk³oni³a by³ Jubileusz 20-lecia istnienia tamtejszego Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego. Dr Andrzej Kisiel wraz ze
Wspó³pracownikami znakomicie zorganizowa³ to spotkanie, podczas którego
by³a okazja zarówno na wspomnienia jak i na treœci szkoleniowo-naukowe.
W bie¿¹cym numerze naszego Biuletynu znajdziecie Pañstwo materia³ poœwiêcony temu Jubileuszowi.
Zgodnie z zapowiedzi¹ podejmujemy w tym numerze inicjatywê publikowania ciekawych przypadków klinicznych. Seriê te inicjuje dr Marek Adamczyk
z Zamoœcia – komentarz do tego niezwykle ciekawego case-reportu zgodzi³a
sie napisaæ Pani Dr Katarzyna B³aszkiewicz – ekspert w dziedzinie transfuzjologii. Gor¹co zachêcam Pañstwa do nadsy³ania opisów ciekawych przypadków
z Waszej praktyki klinicznej.
Na proœbê wielu Kole¿anek i Kolegów zamieszczamy w tym numerze najwa¿niejsze treœci z wyk³adu dr. S³awomira Sobieszczyka z Poznania, który zosta³
wyg³oszony podczas naszej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej dn. 18.05.2007 r.
3
Bardzo praktyczne ujêcie niezwykle wa¿nego problemu jakim s¹ krwotoki
w po³o¿nictwie i ginekologii warte jest przestudiowania tego materia³u.
W dziale „Nowe leki” znajdziecie Pañstwo bardzo ciekawy artyku³, który
dla naszego Biuletynu zgodzi³ siê przygotowaæ dr Grzegorz Surkont z Kliniki Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej w £odzi. Opracowanie to dotyczy nowej
mo¿liwoœci leczenia pêcherza nadaktywnego, wstydliwego problemu, który
rujnuje jakoœæ ¿ycia ogromnej rzeszy naszych pacjentek.
Pozwalam sobie przypomnieæ o obowi¹zku bie¿¹cego op³acania sk³adek
cz³onkowskich PTG – z przykroœci¹ muszê stwierdziæ, ¿e sk³adki za rok 2007
op³aci³o dotychczas niewielu Cz³onków naszego Oddzia³u. Jako za³¹cznik to
tego Biuletynu znajdziecie Pañstwo informacjê o zaleg³oœciach sk³adkowych
i numer konta, na które nale¿y wp³acaæ sk³adki.
¯ycz¹c Pañstwu mi³ego wypoczynku wakacyjnego zachêcam do lektury
tego numeru Biuletynu.
Prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
Prezes Oddzia³u Lubelskiego PTG
4
Sprawozdanie z Ogólnopolskiego Sympozjum
Naukowego Sekcji Uroginekologii Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego
„Uroginekologia XXI wieku”
Lublin 26-28 kwietnia 2007 roku
W
dniach 26-28 kwietnia 2007 r. w Centrum Kongresowym AM w Lublinie
odby³o siê Ogólnopolskie Sympozjum Naukowe Sekcji Uroginekologii
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego – „Uroginekologia XXI wieku”.
Niezwykle interesuj¹cy program Sympozjum zwróci³ uwagê ponad 1000
uczestników oraz 112 moderatorów z kraju i zagranicy. Program naukowy
kompleksowo obejmowa³ najnowsze trendy diagnostyczno-terapeutyczne dotycz¹ce postêpowania medycznego i problemów zwi¹zanych z zaburzeniami
statyki narz¹du p³ciowego oraz nietrzymania moczu u kobiet. Dla œrodowiska
lekarzy ginekologów i urologów by³o to jedno z najwiêkszych i najwa¿niejszych
wydarzeñ naukowych roku 2007 w Polsce.
Patronat honorowy nad Konferencj¹ objêli: Jego Magnificencja Rektor Akademii Medycznej w Lublinie – prof. dr hab. dr h. c. Andrzej Ksi¹¿ek, z ramienia
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Prezes PTG – prof. dr hab. Jan Kotarski oraz Dyrektor SPSK 4 w Lublinie – dr n. med. Marian Przylepa.
Integraln¹ czêœci¹ Sympozjum by³y warsztaty uroginekologii operacyjnej.
Udzia³ w nich wziê³o 630 uczestników Konferencji. Warsztaty zorganizowane
zosta³y przez II Katedrê i Klinikê Ginekologii AM na bazie sal operacyjnych
Szpitala Klinicznego SPSK 4 w Lublinie w dniu 26 kwietnia 2007 roku. Do grona
zaproszonych operatorów do³¹czyli goœcie zagraniczni, najwiêksze na œwiecie
autorytety medyczne w dziedzinie uroginekologii – profesorowie: Klaus Goeschen (Niemcy), Stefan Smajda (Belgia), Peter von Theobald (Francja), Burghardt Abendstein (Austria), Dirk Watermann (Niemcy), Alexandre Jumah
Omar (Francja).
Bezpoœredni przekaz telewizyjny do Centrum Kongresowego pozwoli³
uczestnikom warsztatów zapoznaæ siê z 14 nowoczesnymi technikami operacyjnymi stosowanymi aktualnie w zabiegowym leczeniu zaburzeñ statyki narz¹du p³ciowego oraz nietrzymania moczu u kobiet. Wœród nich nale¿y wymieniæ: Gynecare TVT Secure H i U, repozycjê obszaru szyi pêcherza moczowego
5
z u¿yciem p³ata pochwowo-t³uszczowo-miêœniowego, Prolift Anterior i Posterior, Prolift Total, hamakowe przezzas³onowe podwieszanie pochwy „M”
(IVS-04 „M”), PIVS, system SERASIS®TO PA, Perigee Transobturator Interior
Prolapse Repair, Apogea Volt Suspension System, Double TOT czy Reemex. Zainteresowanie t¹ form¹ podnoszenia kwalifikacji ze strony lekarzy by³o ogromne, zw³aszcza, ¿e szkolenie dotyczy³o najnowoczeœniejszych metod diagnostyczno -terapeutycznych stosowanych w uroginekologii zabiegowej.
Uroczystego otwarcia Konferencji dokona³ Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Sympozjum prof. dr hab. Tomasz Rechberger.
6
Jego Magnificencja Rektor AM w Lublinie prof. dr hab. dr h. c. Andrzej
Drop w swoim przemówieniu podziêkowa³ przewodnicz¹cemu Sekcji Uroginekologii PTG, profesorowi dr hab. Tomaszowi Rechbergerowi za osi¹gniêcia
naukowe oraz trud w³o¿ony w stworzenie niezwykle dynamicznego oœrodka
klinicznego, jak¹ jest kierowana przez niego II Katedra i Klinika Ginekologii AM
w Lublinie. Podkreœli³ jego dociekliwoœæ twórcz¹ oraz zdolnoœci organizacyjne.
Na zakoñczenie czêœci oficjalnej wyg³oszono dwa wyk³ady inauguracyjne.
Prof. Gregory Reid (Kanada) omówi³ wp³yw prawid³owego ekosystemu pochwy
na efektywnoœæ operacji uroginekologicznych. Prof. Burghard Abendstein (Austria) skoncentrowa³ siê na implikacjach klinicznych Teorii Integralnej.
Czeœæ artystyczn¹ wype³ni³ koncert Jerzego Kryszaka. Znakomity satyryk
dostarczy³ wielu okazji do œmiechu, w ¿artobliwy sposób ukazuj¹c problemy
dnia codziennego obywateli naszego kraju. Skecze z jego wystêpu by³y czêstym
tematem rozmów podczas bankietu, który zamkn¹³ pierwszy dzieñ konferencji.
Program drugiego i trzeciego dnia Sympozjum by³ niezwykle bogaty.
W dniu 27 kwietnia odby³a siê sesja naukowa na której zaprezentowano
uczestnikom zjazdu kilkadziesi¹t doniesieñ naukowych przygotowanych w polskich oraz zachodnich oœrodkach ginekologicznych, a zakwalifikowanych przez
Komitet Naukowy Sympozjum do prezentacji ustnej.
Integraln¹ czêœci¹ Sympozjum by³o plenerowe spotkanie towarzyskie uczestników Konferencji, które odby³o w kompleksie parkowo-pa³acowym w Bystrzejowicach. Stworzono tam doskona³e warunki do utrwalenia nawi¹zanych w przebiegu
obrad kontaktów towarzyskich.
Wieczór poœwiêcono interaktywnej, dynamicznej wymianie doœwiadczeñ
zawodowych i naukowych oraz bardziej przyziemnym sprawom – czemu
sprzyja³y licznie rozstawione grille oraz tañce w takt muzyki zespo³u „Quo –
Passa”.
W licznych opiniach uzyskanych od uczestników Sympozjum, oprócz
aspektu merytorycznego i towarzyskiego spotkania, podkreœlano niezwyk³e jak
na polskie warunki, przygotowanie organizacyjne Konferencji, któr¹ okreœlono
mianem „wydarzenia” roku 2007.
Olbrzymie zainteresowanie wœród uczestników konferencji wzbudzi³ podrêcznik pt. „Uroginekologia Praktyczna”, pod redakcj¹ prof. Tomasza Rechbergera. Zebrano w nim w formie artyku³ów przegl¹dowych aktualn¹ wiedzê dotycz¹c¹ problematyki Sympozjum, opracowan¹ przez zaproszonych na spotkanie prelegentów. Ostatnie strony podrêcznika wype³ni³y wybrane prace uczestników sympozjum prezentowane w formie doniesieñ plakatowych.
Bez w¹tpienia ju¿ dziœ Sympozjum „Uroginekologia XXI wieku” mo¿na
uznaæ za najwiêksze i najwa¿niejsze spotkanie naukowe œrodowiska ginekologów i urologów naszego kraju w bie¿¹cym roku.
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger
7
Ogólnopolskie Kongresy/Sympozja z zakresu
ginekologii i po³o¿nictwa w 2007 r.
Wrzesieñ
• Endokrynologia rozrodu, 6-8 wrzeœnia Miko³ajki, organizator: Klinika
Rozrodczoœci i Endokrynologii Ginekologicznej w Bia³ymstoku, 15-276
Bia³ystok, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 24a, tel. 085 746-83-43, prof. S³awomir Wo³czyñski
• Nowoczesne postêpowanie w perinatologii i ginekologii, 14-16 wrzeœnia Wis³a, Klinika Ginekologii i Po³o¿nictwa Szpital Miejski, 41-703 Ruda
Œl¹ska, ul. Lipa 2, tel. 032 3559969, dr hab. Krzysztof Sodowski
PaŸdziernik
• II Interaktywna Konferencja „Ginekologia i Po³o¿nictwo w analizie
przypadków klinicznych”, 5 paŸdziernika Kraków, organizator: PTG,
Adamed
• Ginekologia i po³o¿nictwo XXI wieku – Immunoterapia w ginekologii
i po³o¿nictwie, 12-13 paŸdziernika Lublin, organizator: I Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie, Stowarzyszenie „Zdrowie Kobiety” w Lublinie, Sekcja Nauk Podstawowych PTG, 20-081 Lublin, ul. Staszica 16,
tel. 081 53-278-47; fax.: 081 53-206-08, prof. Jan Kotarski
• Nowoczesnoœæ i Tradycja w Ginekologii Operacyjnej, 18-20 paŸdziernika Rzeszów, organizator: Sekcja Ginekologii Operacyjnej PTG, Kliniczny Oddzia³ Ginekologiczno-Po³o¿niczy, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, 35-055 Rzeszów, ul. Chopina 2, tel./fax 017 866 63 51, prof. Andrzej Skrêt
• Ginekologia Po Dyplomie, 26-27 paŸdziernika Warszawa, CMKP, tel.
022 5690274, prof. Romuald Dêbski
Grudzieñ
• Postêpowanie przed- i pooperacyjne w ginekologii i po³o¿nictwie, 7-8
grudnia Lublin, organizator: Oddzia³ Lubelski PTG, Stowarzyszenie Promocji Zdrowia Kobiet im. Prof. St.Liebharta, III Katedra i Klinika Ginekologii AM-Lublin, 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8, tel. 081 724 48 48,
prof. Tomasz Paszkowski.
8
KOMUNIKAT
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
I Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej
im. Prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Stowarzyszenie „Zdrowie Kobiety”
organizuj¹ w danich
12-13 paŸdziernika 2007 roku w Lublinie
Konferencjê naukowo-szkoleniow¹
Immunoterapia w ginekologii i po³o¿nictwie
Szanowni Pañstwo,
Serdecznie zapraszam do udzia³u w konferencji poœwiêconej immunoterapii chorób
narz¹du p³ciowego. Pozornie wydaje siê, ¿e ten sposób leczenia odgrywa marginaln¹
rolê w ginekologii i po³o¿nictwie. Proszê jednak przeczytaæ program i dojdziecie Pañstwo
do wniosku, ¿e na ka¿dym kroku codziennej pracy spotykacie siê z t¹ problematyk¹.
Niew¹tpliwie wiod¹cym tematem spotkania bêd¹ szczepionki przeciwko HPV. Jest
to bowiem prze³om w walce z nowotworami. Przedstawimy Pañstwu teoretyczne podstawy wakcynologii oraz pierwsze wyniki badañ klinicznych.
Proszê zwróciæ uwagê na pozosta³e sesje. Dostarcz¹ one nie tylko podstawowych
wiadomoœci teoretycznych, lecz przede wszystkim przedstawi¹ wytyczne do codziennej praktyki lekarskiej zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej.
Serdecznie zachêcam do udzia³u w Konferencji i do zobaczenia w Lublinie
W imieniu Komitetu Organizacyjnego
(-) Dr hab. med. Wies³awa Bednarek
W imieniu Komitetu Naukowego
(-) Prof. dr hab. med. Jan Kotarski
Tematyka Konferencji
• Zapobieganie i leczenie raka szyjki macicy
• Rola infekcji wirusowych w patogenezie chorób narz¹du p³ciowego
• Immunoterapia infekcji wirusowych w po³o¿nictwie i ginekologii
• Konflikt serologiczny
• Poronienie nawykowe
• Endometrioza
• Leczenie krwi¹
• Immunoterapia w onkologii
• Komórki dendrytyczne
• Immunoterapia infekcji uogólnionych
• Komórki macierzyste
9
Komitet Organizacyjny
• (kontakt w sprawach programu naukowego)
I Katedra i Klinika Ginekologii
Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego
20-081 Lublin, ul. Staszica 16
tel. (081) 532-78-47 fax. (081) 532-06-08
e-mail: [email protected]
Biuro Konferencji
• (zg³oszenia udzia³u, zakwaterowanie)
Biuro Kongresów i Turystyki SKOLAMED
P-AIZ Konsulting Sp. z o.o.
20-070 Lublin, ul. Boczna Lubomelskiej 4
tel. (081) 534 43 87, (081) 534 71 48, fax. (081) 534 71 50
e-mail: [email protected]
Wiêcej informacji
• www.ginonkol.paiz.com.pl
10
KOMUNIKAT
Oddzia³ Lubelski Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
III Katedra i Klinika Ginekologi AM w Lublinie
oraz
Stowarzyszenie Na Rzecz Promocji Zdrowia Kobiet im. Prof. St. Liebharta
organizuj¹ w dniach
7-8 grudnia 2007 r. w Lublinie
Ogólnopolskie Sympozjum
Postêpowanie przed- i pooperacyjne
w ginekologii i po³o¿nictwie
Przewodnicz¹cy Komitetów Naukowego i Organizacyjnego Sympozjum
• prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
Tematyka Sympozjum
• Oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w ginekologii i po³o¿nictwie
• Antykoncepcja hormonalna u pacjentek zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego
• Postêpy w leczeniu bólu pooperacyjnego w ginekologii i po³o¿nictwie
• Zapobieganie zrostom po operacjach ginekologicznych
• Systemowa i lokalna estrogenoterapia oko³ooperacyjna u pacjentek pomenopauzalnych
• Farmakoterapia po operacyjnym leczeniu endometriozy
• Przygotowanie przedoperacyjne pacjentek z obci¹¿eniami internistycznymi (cukrzyca, nadciœnienie, zab. funkcji tarczycy)
• Profilaktyka i leczenie bliznowców
• Kryteria z³oœliwoœci zmian w miednicy mniejszej - markery biochemiczne, ultrasonografia
• Profilaktyka powik³añ zakrzepowo-zatorowych operacji ginekologiczno-po³o¿niczych
• Pooperacyjne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• Varia
Sekretariat Sympozjum
• III Katedra i Klinika Ginekologii A.M. w Lublinie
20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8
tel: (48-81) 724 4848
e-mail:[email protected]
www.3gin.am.lublin.pl
11
Formularz uczestnictwa w Sympozjum wraz z ofert¹ hotelow¹
• Dostêpny na stronie www.3gin.am.lublin.pl
Obs³uga logistyczna Sympozjum
• Biuro Kongresów i Turystyki SKOLAMED
P-AIZ Konsulting Sp. z o.o.
20-070 Lublin, ul. Boczna Lubomelskiej 4
tel. (081) 534 43 87, 534 71 48, fax. (081) 534 71 50
e-mail: [email protected]
Miejsce obrad
• Kolegium Maius AM w Lublinie, ul. Jaczewskiego 4
Materia³y Sympozjum
• Zarejestrowani uczestnicy Sympozjum otrzymaj¹ monografiê „Postêpowanie
przed- i pooperacyjne w ginekologii i po³o¿nictwie" pod redakcj¹ prof. T.Paszkowskigo
Po obradach….
• Spotkanie towarzyskie odbêdzie siê w VIII-wiecznych podziemiach klubu „Hades", ul. Peowiaków 12
12
Jubileusz
Dwadzieœcia lat dzia³alnoœci
Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Bia³ej Podlaskiej
B
ia³a Podlaska, miasto po³o¿one w dolinie Krzny, dop³ywie Bugu, naturalnej
granicy ówczesnej Europy Zachodniej i Ziem Wielkiej Rosji, by³a wa¿nym
oœrodkiem administracyjnym, handlowym i wêz³em komunikacyjnym, le¿¹cym
na granicy Litwy i Korony. Historia powstania miasta jest zwi¹zana z wydzieleniem w roku 1520 z Ksiêstwa Brzeskiego województwa Podlaskiego. Pierwszym
wojewod¹ by³ Hetman Jan Chodkiewicz.
Miasto by³o w³asnoœci¹ rodow¹ kolejno: Kieszkow, Illniczów, a od roku
1569 przez dwa i pó³ wieku Radziwi³³ów. Z dzia³alnoœci¹ tego rodu ³¹czy siê
rozwój miasta, powstanie Akademii Bialskiej, jako filii akademickiej Uniwersytetu Jagielloñskiego, a od IX wieku Uniwersytetu Wileñskiego, rozwój przemys³u i handlu.
Z inicjatywy ksiêcia Karola I Stanis³awa Radziwi³³a, w 1716 roku powsta³
Szpital im. Karola Boremeusza, w którym prowadzono dzia³alnoœæ opiekuñczo-lecznicz¹ a tak¿e po³o¿nicz¹. Opiekê sprawowa³y sprowadzone z Pary¿a
Siostry Mi³osierdzia.
W 1795 roku, na mocy II rozbioru, Bia³¹ Podlask¹ wraz z powiatem zajêli
Austriacy i utworzono Region Galicji Zachodniej. W okresie 1795-1805 dziêki
dzia³alnoœci zaborcy powsta³y zal¹¿ki zorganizowanej opieki medycznej, wydano zakaz leczenia przez cyrulików, powo³ano lekarza cyrku³owego sprawuj¹cego nadzór nad ca³oœci¹ s³u¿by zdrowia, orzecznictwa medycznego i opieki
nad ubogimi.
W roku 1804 zatrudnionych by³o 2 lekarzy, 3 chirurgów i 110 akuszerek
podejmuj¹cych pioniersk¹ dzia³alnoœæ w zakresie opieki po³o¿niczej. W tamtym okresie w Bia³ej Podlaskiej dzia³a³y dwa szpitale.
Dzia³alnoœæ S³u¿by Zdrowia stanowi³a jeden z najjaœniejszych punktów
rz¹dów austriackich w Galicji Zachodniej. By³ to pocz¹tek d³ugoletniej walki ze
œmiertelnoœci¹ oko³oporodow¹ matek i noworodków.
Okres Ksiêstwa Warszawskiego 1805-1812 i Królestwa Kongresowego 1815-1863 stanowi³ regres w dzia³alnoœci ochrony zdrowia.
13
Fot. 1 Oddzia³ Ginekologiczno-Po³o¿niczy dzia³aj¹cy do 1987 r.
W okresie miêdzywojennym funkcjonowa³y w Bia³ej Podlaskiej dwa szpitale: Szpital powiatowy Karola Boromeusza oraz Szpital ¯ydowski. W strukturach
organizacyjnych szpitala powiatowego nie by³o oddzia³u po³o¿niczego. Opiekê
nad powik³aniami porodowo-po³ogowymi sprawowa³ oddzia³ chirurgiczny.
W szpitalu ¿ydowskim do tych celów wydzielono 4 ³ó¿ka po³o¿nicze.
W okresie II wojny œwiatowej szpital pe³ni³ funkcjê szpitala wojskowego.
Po przejœciu frontu i zakoñczeniu dzia³añ wojennych wznowiono dzia³alnoœæ szpitala.
Pierwszym dyrektorem oraz
ordynatorem oddzia³u chirurgii,
a nastêpnie twórc¹ oddzia³u ginekologiczno- po³o¿niczego by³
dr Franciszek Mroczkowski.
Dr Franciszek Mroczkowski
ur. 1896 w Buczaczu (Podole) –
zm. 1966 w Bia³ej Podlaskiej,
uczestnik I-szej wojny œwiatowej (s³u¿y³ w armii austriackiej
na froncie w³oskim), wojny
w 1920 r. (odznaczony Krzy¿em
Virtuti Militari) oraz II wojny œwiatowej, studia medyczne ukoñczy³
na Uniwersytecie Jana KazimieFot. 2 Dr Franciszek Mroczkowski drugi z lewej
rza we Lwowie. Pracowa³ w Kli14
nice Uniwersyteckiej we Lwowie. Kszta³ci³ wielu lekarzy, m.in. póŸniejszego
kierownika Kliniki Ginekologii i Po³o¿nictwa w Lublinie prof. dr hab. Stanis³awa
Liebhardta.
W roku 1952 na stanowisko dyrektora szpitala i ordynatora oddzia³u ginekologiczno-po³o¿niczego zosta³ powo³any dr n. med. Lucjan Buka³a. Rozpoczêto modernizacjê i rozbudowê szpitala. W roku 1953 szpital uzyska³ status
Szpitala Miejskiego.
Dr n. med. Lucjan Buka³a (1918-1982),
urodzi³ siê na KielecczyŸnie. Studia medyczne rozpocz¹³ w ramach tajnego nauczania w okresie okupacji. By³ uczestnikiem Ruchu Oporu i ¿o³nierzem II Armii
Wojska Polskiego. Po zakoñczeniu wojny
podj¹³ studia na UMCS-ie w Lublinie, które
ukoñczy³ w 1947 r. Podj¹³ pracê w klinikach, pocz¹tkowo na internie u prof. Wêgierki, a nastêpnie w Klinice Ginekologii
i Po³o¿nictwa u prof. J. Zubrzyckiego, gdzie
uzyska³ specjalizacjê i jako jeden z pierwszych pracowników kliniki obroni³ doktorat.
W roku 1974 na stanowisko Ordynatora
Fot. 3 Dr Lucjan Buka³a
Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego zosta³ powo³any dr Ludomir Powi³añski.
Fot. 4 Dr Ludomir Powi³añski
15
Urodzony w 1935 r. na Wo³yniu (zmar³ w roku 2004). W latach 1953-59
studiowa³ w Akademii Medycznej w Lublinie. W okresie studiów pracowa³ jako
asystent i stypendysta naukowy w Zak³adzie Mikrobiologii Lekarskiej AM w Lublinie pod kierunkiem prof. J Parnasa. Opublikowa³ 4 prace naukowe. W roku
1959 podj¹³ pracê w Szpitalu Miejskim w Bia³ej Podlaskiej. W roku 1975 roku
zosta³ powo³any przez Ministra Zdrowia do pe³nienia funkcji Specjalisty Wojewódzkiego w zakresie po³o¿nictwa i ginekologii, któr¹ to funkcjê pe³ni³ do czasu reformy terytorialnej w roku 1997. W okresie pracy na Oddziale Ginekologiczno-Po³o¿niczym opublikowa³ 4 prace naukowe. W roku 1978 obroni³ pracê doktorsk¹: „Znaczenie kliniczne odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet ciê¿arnych” – promotorem pracy by³ prof. dr hab. med. Jerzy Jakowicki.
Oddzia³ Ginekologiczno-Po³o¿niczy W.Sz.Z. zosta³ poddany modernizacji
i rozbudowie w latach 1976-1979, liczba ³ó¿ek wzros³a do 86. Zorganizowano
i zmodernizowano Oddzia³ Noworodkowy.
W roku 1986, po wieloletnich pracach budowlanych oddano do u¿ytku
nowy budynek szpitala wojewódzkiego.
Fot. 5 Wojewódzki Szpital Zespolony w roku 1987
W wyniku tego Oddzia³ Ginekologiczno-Po³o¿niczy zosta³ powiêkszony do
122 ³ó¿ek, co pozwoli³o na stworzenie profilu pracy szpitala drugorzutowego.
Dr L. Powi³añski w 2001 roku przeszed³ ma zas³u¿on¹ emeryturê po 27 latach ordynatury i 42 latach pracy w zawodzie lekarza.
16
Fot. 6 Dr Andrzej Kisiel
Fot. 7. Zespó³ Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego WSzS w Bia³ej Podlaskiej
17
Od 2001 roku do chwili obecnej funkcjê ordynatora pe³ni dr n. med. Andrzej Kisiel – absolwent I Wydzia³u Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Pracê doktorsk¹ obroni³ w roku 1999.
Jubileusz 20-lecia Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego sprzyja wspomnieniom, refleksjom i niew¹tpliwie ocenie minionego czasu i dorobku.
Podj¹³em próbê oceny i przekazania dokonañ zespo³u pracuj¹cego w Oddziale w ostatnich 20 latach.
Kadra lekarska, pielêgniarska i po³o¿nych oraz iloœæ ³ó¿ek w Oddziale by³a
dostosowywana do potrzeb medycznych i mo¿liwoœci ekonomicznych szpitala.
W ostatnich 20 latach w Oddziale pracowa³o od 12 do 17 lekarzy.
Czterech asystentów uzyska³o tytu³ doktora nauk medycznych.
W chwili obecnej pracuje 13 lekarzy, z czego 9 posiada specjalizacjê II° z ginekologii i po³o¿nictwa, 3 osoby s¹ w trakcie specjalizacji II° oraz jedna jest na
etacie prezydenckim.
Zespó³ ten to wspaniali, perfekcyjni i wyj¹tkowi lekarze.
dr n. med. Andrzej Kisiel
Ordynator Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego
WSzS w Bia³ej Podlaskiej
18
Jubileusz
Jubileuszowa Konferencja OL PTG
w Bia³ej Podlaskiej
19
20
21
Rola i miejsce rekombinowanego czynnika VIIa
w krwotokach po³o¿niczo-ginekologicznych
S£AWOMIR SOBIESZCZYK
Fragmenty wyk³adu wyg³oszonego podczas konferencji Oddzia³u Lubelskiego
PTG w dniu 18.05.2007.
22
23
24
25
26
27
28
Przypadki kliniczne
Poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny
– opis przypadku
P
acjentka M.W. lat 19 CI 39 HBD przyjêta zosta³a do oddzia³u po³o¿niczego
Szpitala Wojewódzkiego w Zamoœciu z czynnoœci¹ skurczow¹ celem odbycia porodu. Z powodu IUGR i zagra¿aj¹cej zamartwicy p³odu ci¹¿ê ukoñczono
ciêciem cesarskim.
Kilka godzin po ciêciu wyst¹pi³ u pacjentki spadek ciœnienia têtniczego do
85/55 mHg, wzrost têtna do 112 na minutê, spadek Hb do 7,7 mg%. Pacjentce
przetoczono 4 j. KKCZ, 2 j. osocza i zakwalifikowano do relaparotomii. W trakcie operacji stwierdzono krwawienie z têtnicy nabrzusznej górnej lewej oraz
obecnoœæ oko³o 2000 ml krwi w jamie otrzewnowej. Krew odessano, krwawi¹ce naczynie zaopatrzono. W drugiej dobie po laparotomii wyst¹pi³ wzrost
temp. do 38,5 °C, zlecono antybiotykoterapie. Samopoczucie i stan ogólny pacjentki by³y dobre, Hb-8,8 mg%, posiewy z kana³u szyjki macicy i krwi ujemne.
W 10-tej dobie po ciêciu cesarskim pacjentka zg³osi³a z³e samopoczucie,
os³abienie, zawroty g³owy, wykonano morfologiê – Hb 6,1 mg%. Zlecono przetoczenie 2 j KKCZ. Pierwsza jednostka wch³onê³a siê bez powik³añ. W trakcie
przetaczania drugiej wyst¹pi³a tachykardia do 100 na minutê, pacjentka by³a
pobudzona, blada, spocona, wyst¹pi³y dreszcze. Transfuzjê przerwano, wdro¿ono leczenie objawowe, opakowanie z krwi¹ i krew pobran¹ od pacjentki
wraz z opisem przes³ano do Regionalnego Centrum Krwiodastwa Krwiolecznictwa w Lublinie.
Nastêpnego dnia pacjentka zg³asza³a z³e samopoczucie i bóle w okolicy lêdŸwiowej. Stwierdzono za¿ó³cenie pow³ok, mocz koloru czarnej kawy – pacjentkê zacewnikowano. W badaniach laboratoryjnych – bilirubina 2,27 mg%,
ASPAT 100 U/L, Hb 6,4 mg%, mocz z du¿¹ zawartoœci¹ bilirubinoidów, uk³ad
krzepniêcia w normie. Wezwano na konsultacjê kierownika Oddzia³u Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz hematologa, nie
stwierdzaj¹c nieprawid³owoœci w przeprowadzanych transfuzjach, próby zgodnoœci wszystkich przetaczanych w czasie hospitalizacji jednostek krwi by³y prawid³owe. Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny. Pacjentce zlecono 3500 ml p³ynów i wdro¿ono sterydoterapiê (Dexaven). W wykonanych badaniach serologicznych stwierdzono obecnoœæ przeciwcia³ limfocytotoksycznych. Nie wykryto przeciwcia³ przeciwko
29
krwinkom czerwonym w badaniu metod¹ mikrokolumnow¹. W preparacie
bezpoœrednim oraz posiewie z przetaczanej krwi bakterii nie wykryto. Sterydoterapiê i leczenie objawowe kontynuowano przez okres 10 dni. Pacjentkê wypisano do domu w 20-tej dobie po³ogu w stanie ogólnym dobrym z Hb
9,7 mg%.
lek. med. Marek Adamczyk
ordynator Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o¿niczego
Szpitala Wojewódzkiego w Zamoœciu
Komentarz do opisanego przypadku
T
ransfuzja krwi i jej sk³adników niesie ze sob¹ mo¿liwoœæ wyst¹pienia niekorzystnych reakcji poprzetoczeniowych – powik³añ poprzetoczeniowych.
Reakcje te mog¹ wyst¹piæ jako wczesne reakcje poprzetoczeniowe do 24
godzin od przetoczenia, b¹dŸ po 24 godzinach, kilku dniach i tygodniach, jako
powik³ania opóŸnione lub póŸne. Jednym z najbardziej niebezpiecznych
odczynów jest wczesny odczyn hemolitycznym, mog¹cy doprowadziæ do
wstrz¹su hemolitycznego a nawet œmierci. Przyczyn¹ poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej jest niezgodnoœæ serologiczna w zakresie antygenów krwinek
czerwonych i zwi¹zana z tym reakcja immunologiczna powoduj¹ca hemolizê
wewn¹trz lub pozanaczyniow¹. We wczesnym odczynie hemolitycznym, najniebezpieczniejsza i bardziej powszechna jest hemoliza wewn¹trznaczyniowa
a odczyn najczêœciej spowodowany jest przetoczeniem krwi niezgodnej w uk³adzie: ABO lub Kidd, Duffy. Hemoliza pozanaczyniowa dotyczy niezgodnoœci
w innych uk³adach grupowych krwinek czerwonych. Czêstoœæ wyst¹pienia odczynów hemolitycznych wynosi 1:38000-1:70000. Objawy towarzysz¹ce rozpadowi krwinek czerwonych to: gor¹czka, dreszcze, nudnoœci, wymioty, ból
okolicy lêdŸwiowej, ból w miejscu wk³ucia, spadek ciœnienia krwi, przyœpieszona czynnoœæ serca, krwawienia, hemoglobinuria, DIC, ostra niewydolnoœæ nerek, wstrz¹s. W specyficznych sytuacjach, obraz kliniczny mo¿e ró¿niæ siê od
przypadków typowych. Dotyczy to w szczególnoœci pacjentów nieprzytomnych lub znajduj¹cych siê pod wp³ywem znieczulenia ogólnego. Wyniki badañ
laboratoryjnych wykazuj¹ hemoglobinemiê, hemoglobinuriê, podwy¿szony poziom bilirubiny i dezydrogenazy mleczanowej. Poziom mocznika i kreatyniny
ulega podwy¿szeniu w przypadku wyst¹pienia ostrej niewydolnoœci nerek
a spadek liczby trombocytów, niski poziom fibrynogenu, obecnoœæ produktów
degradacji fibryny (D-dimerów), wskazuj¹ na wyst¹pienie zespo³u wykrzepiania wewn¹trznaczyniowego (DIC). W kontrolnych badaniach serologicznych
wykonywanych zaraz po odczynie hemolitycznym, w wiêkszoœci przypadków
wykrywane s¹ przeciwcia³a odpornoœciowe o okreœlonej swoistoœci, odpowiedzialne za reakcjê hemolityczn¹. Na przetoczonych krwinkach czerwonych
stwierdza siê obecnoœæ danego antygenu, reaguj¹cego z przeciwcia³ami biorcy.
30
Próba zgodnoœci powtórzona z próbki krwi pobranej po odczynie jest dodatnia,
potwierdzaj¹c, i¿ przetaczana krew by³a krwi¹ niezgodn¹. Niemniej jednak,
badania maj¹ce na celu identyfikacjê przeciwcia³ odpowiedzialnych za odczyn
hemolityczny, mog¹ byæ równie¿ ujemne i jest to zale¿ne od specyficznoœci
przeciwcia³ oraz ich iloœci w surowicy. W przypadku braku wykrycia przeciwcia³a odpornoœciowych do antygenów krwinek czerwonych, ponowna próba
zgodnoœci bêdzie ujemna. Jeœli przetoczone niezgodne krwinki czerwone s¹
w kr¹¿eniu biorcy, to bezpoœredni test antyglobulinowy (BTA) jest dodatni lub
wykazuje aglutynacje mieszan¹. W badaniach serologicznych wykonywanych
rutynowo ponownie po 10-30 dniach od wyst¹pienia odczynu, z regu³y wykrywa siê przeciwcia³a do antygenów krwinek czerwonych, odpowiedzialne za
niekorzystne reakcje.
Opisany przypadek to klinicznie ciê¿ki wczesny poprzetoczeniowy odczyn
hemolityczny. Objawy niepokoj¹ce wyst¹pi³y w trakcie przetaczania drugiej
jednostki KKCZ a typowe objawy hemolizy wewn¹trznaczyniowej pojawi³y siê
w ci¹gu 24godzin. By³ to ciê¿ki odczyn hemolityczny, w którym uda³o siê
unikn¹æ ostrej niewydolnoœci nerek i zespo³u DIC.W wykonanych badaniach
serologicznych, przetaczana krew by³a zgodna serologicznie w próbie zgodnoœci zarówno przed jak i po transfuzji. W przetaczanej krwi bakterii nie wykryto.
Mimo typowych objawów hemolizy wewn¹trznaczyniowej, w surowicy biorcy
metod¹ mikrokolumnow¹ (czulsz¹ ni¿ metoda probówkowa) nie wykryto przeciwcia³ do antygenów krwinek czerwonych, odpowiedzialnych za hemolityczn¹ reakcjê poprzetoczeniow¹. Przeciwcia³ nie wykryto równie¿ w dziesiêæ
i trzydzieœci dni po wyst¹pieniu odczynu. Bezpoœredni test antyglobulinowy
z próbki krwi pobranej po odczynie by³ ujemny, co wskazywa³oby, ¿e wiêkszoœæ
niezgodnych krwinek uleg³a ju¿ rozpadowi. Jednoczeœnie u pacjentki wykryto
bardzo silne przeciwcia³a limfocytotoksyczne (przeciwcia³a do HLA klasy I).
Obecnoœæ przeciwcia³ limfocytotoksycznych powoduje wyst¹pienie niehemolitycznych odczynów gor¹czkowych oraz opornoœci na przetoczenia krwinek
p³ytkowych. Antygeny HLA klasy I s¹ bardzo s³abo wykszta³cone na dojrza³ych
krwinkach czerwonych. Istniej¹ jednak w piœmiennictwie pojedyncze opisy
przypadków sugeruj¹ce, i¿ przeciwcia³a limfocytotoksyczne, skierowane do antygenów HLA s³abo wyra¿onych na krwinkach czerwonych mog¹ powodowaæ
reakcje hemolityczne. Jeœli jest szczególnie du¿a eksprecja antygenów Bga (odpowiednik antygenu HLA-B7), Bgb (odpowiednik antygenu HLA-B17) i Bgc (odpowiednik antygenu HLA-A28) na przetoczonych krwinkach czerwonych, to
obecne u biorcy silne przeciwcia³a limfocytotoksyczne, prawdopodobnie mog¹
byæ przyczyn¹ hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej. Taka niezgodnoœæ nie
mo¿e byæ wykryta w rutynowo wykonywanych próbach zgodnoœci. Sugeruje
siê, ¿e przeciwcia³a limfocytotokszyczne, u pacjentów z niewyjaœnion¹ reakcj¹
hemolityczn¹, mog¹ byæ rozwa¿ane jako przeciwcia³a mog¹ce powodowaæ hemolizê. Jednoczeœnie istniej¹ równie¿ doniesienia o wyst¹pieniu poprzetocze31
niowych reakcji hemolitycznych, mino nie wykrycia przeciwcia³ odpornoœciowych do antygenów krwinek czerwonych.
W opisanym przypadku, nie mo¿na jednoznacznie podaæ przyczyny klinicznie ewidentnej immunologicznej reakcji poprzetoczeniowej, powoduj¹cej
objawy hemolizy wewn¹trznaczyniowej. Byæ mo¿e przeciwcia³a do antygenu
krwinek czerwonych, których nie mo¿na by³o wykryæ rutynowymi badaniami
serologicznymi i/ lub tylko, wykryte przeciwcia³a limfocytotoksyczne, spowodowa³y u pacjentki reakcjê immunologiczn¹ zakoñczon¹ rozpadem erytrocytów czerwonych, powoduj¹c ciê¿ki poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny.
Pacjentka ta sta³a siê szczególnym biorc¹ krwi w przysz³oœci. W razie koniecznoœci zastosowania leczenia krwi¹, musi ona otrzymaæ ubogoleukocytarne i napromieniowane komórkowe sk³adniki krwi (UKKCZ, UKKP) w tym UKKCZ
zgodny fenotypowo w jak najwiêkszej licznie antygenów krwinek czerwonych
(szczególnie w uk³adzie Rh, Kell, Kidd, Daffy). W razie koniecznoœci przetoczenia w przysz³oœci Koncentratu Krwinek P³ytkowych, musi on byæ dobrany
w próbie limfocytotoksycznej.
Decyzja o przetoczeniu krwi i jej sk³adników w przysz³oœci, musi byæ bardzo rozwa¿na i zawê¿ona do wskazañ klinicznie niezbêdnych a tranfuzja
szczególnie monitorowana i nadzorowana.
Piœmiennictwo
[1] Sekcja Transfuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Leczenie krwi¹. Zasady postêpowania klinicznego, W-wa 2001: 402-405
[2] Seyfriedowa H, Sabliñski J, Scharf R. Krwiolecznictwo, W-wa 1994:29-293, 314
[3] Taddic Nance S. Do HLA antibodies cause hemolytic transfusion reactions or decreased RBC survival?, Transfusion 2003; 43(6): 687-690
[4] Takeuchi C, Ohto H, Miura S. Delayed and acute hemolytic transfusion reactions resulting from red cells antibodies and red cell- reactive HLA antibodies, Transfusion
2005;45(12): 1925-1929
lek. med. Katarzyna B³aszkiewicz
– specjalista transfuzjologii klinicznej
G³ówny Transfuzjolog SPSK-4
32
Daryfenacyna – nowa opcja terapeutyczna
pêcherza nadreaktywnego u kobiet
w codziennej praktyce ginekologa
Wiêkszoœæ pacjentek cierpi¹cych z powodu nietrzymania moczu nie wymaga
leczenia specjalistycznego. Zachowawcze leczenie nietrzymania moczu powinno byæ powszechniej, ni¿ dotychczas, stosowane przez lekarzy pierwszego kontaktu. Now¹ opcj¹ terapeutyczn¹ pêcherza nadreaktywnego u kobiet w codziennej praktyce lekarza pierwszego kontaktu jest daryfenacyna – selektywny
bloker receptora M3, stosowany w leczeniu pêcherza nadreaktywnego (OAB).
Charakteryzuje siê dobr¹ tolerancj¹ oraz wygod¹ stosowania (1 tabletka 1 raz
dziennie). W dotychczas przeprowadzonych badaniach suchoϾ w ustach oraz
zaparcia bardzo rzadko prowadzi³y do przerwania terapii. Wykazano dobr¹ tolerancjê i skutecznoœæ leku równie¿ u pacjentów w wieku 65-88 lat.
P
êcherz nadreaktywny (OAB – overactive bladder), wed³ug najnowszej definicji International Continence Society (ICS), to stan, w którym wystêpuj¹ oddzielnie lub w po³¹czeniu ze sob¹: czêstomocz, parcia nagl¹ce i nietrzymanie
moczu (nm) typu parcia nagl¹cego, przy nieobecnoœci lokalnych czynników patologicznych (np. nowotwór, kamica czy infekcja dróg moczowych). Zgodnie
z definicj¹, pacjentki z nm spowodowanym parciami nagl¹cymi (nagl¹ce nm –
nnm, ang. urge incontinence) s¹ to równie¿ chore z objawami pêcherza nadreaktywnego (OAB mokry). OAB jest pojêciem szerszym – obejmuje równie¿
kobiety bez popuszczania moczu (tak zwany pêcherz nadreaktywny suchy).
Wœród wielu objawów nnm najczêœciej wymienia siê: bezwiedn¹ utratê moczu, poprzedzon¹ silnym parciem, nokturiê, nietrzymanie moczu podczas spoczynku, przy czym objêtoœæ traconego moczu jest zazwyczaj du¿a, a badanie
neurologiczne nie odbiega od normy.
Now¹ opcj¹ w leczeniu OAB suchego i mokrego u kobiet jest Emselex (bromowodorek daryfenacyny). To selektywny antagonista receptorów muskarynowych typu 3 (M3), kontroluj¹cych skurcze miêœni pêcherza moczowego. Wystêpuje w postaci tabletek zawieraj¹cych 7,5 i 15 mg substancji czynnej. Charakteryzuje siê wygod¹ stosowania (1 raz dziennie doustnie 1 tabletkê). Wed³ug
Miêdzynarodowego Towarzystwa Trzymania Moczu (ICS) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) lek zalecany jest u chorych z pêcherzem nadreaktywnym mokrym i suchym jako wysoko rekomendowany, to jest na podsta33
wie randomizowanych badañ klinicznych (istniej¹ jednoznaczne dane oparte
na pierwszym poziomie wiarygodnoœci). Istotne jest rozpoczynanie leczenia
daryfenacyn¹ od mniejszej dawki. Brak zadawalaj¹cego efektu przy zastosowaniu dawki 7,5 mg preparatu nie oznacza, ¿e lek nie dzia³a. Nale¿y zwiêkszyæ
dawkê leku. Podczas stosowania dawki wiêkszej czêœciej, ni¿ w przypadku
dawki mniejszej, wystêpuj¹ dzia³ania uboczne. Jednak ich nasilenie nie jest
du¿e – zwykle nie powoduje przerwania terapii. Ogólnie mo¿na oceniæ, ¿e daryfenacyna jest lekiem dobrze tolerowanym przez pacjentów. W dotychczas
przeprowadzonych badaniach suchoϾ w ustach oraz zaparcia bardzo rzadko
prowadzi³y do zaprzestania leczenia. Czêstoœæ i rodzaj dzia³añ ubocznych w zakresie oœrodkowego uk³adu nerwowego i uk³adu sercowo-naczyniowego by³a
porównywalna z placebo. W odró¿nieniu od preparatów starszej generacji nie
zaobserwowano negatywnego wp³ywu daryfenacyny na pamiêæ. Nie stwierdzono zaburzeñ widzenia oraz zmian w têtnie i ciœnieniu têtniczym. Likwidacja
objawów pêcherza nadreaktywnego by³a na tyle du¿a, ¿e w istotny sposób pozytywnie wp³ywa³a na poprawê jakoœci ¿ycia. Wykazano poprawê w zakresie
wszystkich badanych parametrów pêcherza nadreaktywnego, w tym: zwiêkszon¹ pojemnoœæ pêcherza, wy¿szy próg objêtoœci pêcherza, przy którym obserwowano mimowolne skurcze oraz mniejsz¹ czêstoœæ skurczów miêœni wypieracza. Wykazano dobr¹ tolerancjê i skutecznoœæ leku równie¿ u pacjentów
w wieku 65-88 lat. W porównaniu z tolterodyn¹ daryfenacyna okaza³a siê skuteczniejsza i charakteryzowa³a siê ni¿sz¹ czêstoœci¹ wystêpowania dzia³añ
ubocznych. Nieselektywne blokery receptora muskarynowego s¹ tañsze od solifenacyny, daryfenacyny i tolterodyny. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e tolerancja
terapii ma istotny wp³yw na skutecznoœæ leczenia.
Istotnym krokiem, u³atwiaj¹cym codzienn¹ pracê, zarówno ginekologów
rejonowych, jak i lekarzy w specjalistycznych poradniach, s¹ rekomendacje
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycz¹ce diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet. Wed³ug zaleceñ PTG postêpowanie z pacjentkami
skar¿¹cymi siê na nietrzymanie moczu nale¿y podzieliæ na wstêpne oraz specjalistyczne.
Wiêkszoœæ pacjentek powinna byæ na pocz¹tku zakwalifikowana do postêpowania wstêpnego. Diagnostyk¹ i leczeniem na tym etapie mog¹ zajmowaæ
siê lekarze pierwszego kontaktu. Dla postawienia diagnozy w postêpowaniu
wstêpnym zwykle nie jest potrzebna specjalistyczna aparatura medyczna.
W ramach wstêpnej diagnostyki nm istotne jest zebranie dok³adnego wywiadu
uroginekologicznego. Nale¿y dowiedzieæ siê, czy nietrzymanie moczu wywo³ane jest wysi³kiem fizycznym (wnm), przez parcia nagl¹ce (nnm), czy te¿
u chorej wspó³istnieje postaæ mieszana wnm i nnm. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e czasami pacjentki mówi¹ o nm, maj¹c na myœli czêstomocz lub nykturiê a wiêc objawy suchego OAB. W sytuacjach w¹tpliwych mo¿na posi³kowaæ siê dzienniczkiem mikcji. Je¿eli pacjentka nie mia³a wykonanego badania moczu, nale¿y je
34
zleciæ. Zwykle wystarczaj¹ce jest wykonanie badania ogólnego. Istotne jest, aby
pacjentka odda³a w³aœciwie mocz do badania.
Rekomendacje PTG dotycz¹ postêpowania w przypadku nietrzymania moczu. Pojêcie OAB obejmuje równie¿ kobiety bez popuszczania moczu. Rodzaj
pêcherza nadreaktywnego (suchy lub mokry) nie wp³ywa na sposób leczenia.
Nale¿y zleciæ leki antymuskarynowe, a u kobiet po 45-50 roku ¿ycia dodatkowo podajemy estrogeny dopochwowe. Wstawanie kilka razy w nocy w zwi¹zku
z uczuciem parcia na pêcherz (nokturia) i oddawanie ma³ych iloœci moczu jest
typowym objawem OAB. Jednoczeœnie wiêkszoœæ przypadków nokturii nie jest
spowodowana pêcherzem nadreaktywnym. Nale¿y zwróciæ uwagê na wiek pacjentki, gdy¿ po 60-70 roku ¿ycia wstanie 1-2 razy w nocy zwykle nie jest objawem choroby. Kolejnymi przyczynami nokturii mog¹ byæ: bezsennoœæ oraz wypijanie du¿ych iloœci p³ynów przed snem. Nale¿y zleciæ ograniczenie iloœci wypijanych p³ynów przed snem, ale nie w ci¹gu dnia, gdy¿ mo¿e to powodowaæ
zaparcia i kamicê dróg moczowych. Istotne jest, jak¹ iloœæ moczu oddaje pacjentka w nocy. Je¿eli tyle samo lub wiêcej, ni¿ w dzieñ, to dolegliwoœæ
wywo³ana jest prawdopodobnie mobilizacj¹ obrzêków podczas le¿enia w ³ó¿ku lub lekami dzia³aj¹cymi na uk³ad sercowo-naczyniowy i/lub moczopêdnymi
(modyfikacja leczenia internictyczno-kardiologicznego mo¿e przynieœæ poprawê). Objawy suchego OAB pod postaci¹ paræ na pêcherz moczowy i/lub czêstomoczu nale¿¹ do czêstych dolegliwoœci zg³aszanych przez pacjentki, zw³aszcza po 60-70 roku ¿ycia. Chore otrzymuj¹ leki przeciwbakteryjne, nawet miesi¹cami i to zazwyczaj bez efektu, co jest zrozumia³e, poniewa¿ najczêstsz¹
przyczyn¹ dolegliwoœci w tej grupie wiekowej nie s¹ infekcje dolnych dróg moczowych. Po 65 roku ¿ycia bakteriomocz bezobjawowy wystêpuje u oko³o 30%
pacjentek i nie jest groŸny dla zdrowia. W takiej grupie chorych nale¿y rozpocz¹æ typowe leczenie pêcherza nadreaktywnego (leki antymuskarynowe
oraz dopochowo estrogeny). Je¿eli rozpoznanie dotyczy wysi³kowego nietrzymania moczu (wnm), nale¿y zleciæ pacjentce leczenie wnm. Nale¿y pamiêtaæ,
ze leki antymuskarynowe nie s¹ skuteczne w terapii wnm. Chore, u których
stwierdza siê objawy wnm oraz OAB mokrego (mieszane nietrzymanie moczu
– wnm/nnm) lub OAB suchego nale¿y zastosowaæ leczenie obu jednostek chorobowych jednoczeœnie. Na pierwszej wizycie powinno siê uprzedziæ pacjentkê, ¿e objawy mog¹ nie ust¹piæ od razu po zastosowaniu terapii, ¿e nie oznacza
to braku efektów w dalszej perspektywie. Wskazane by³oby, aby kontrola skutecznoœci leczenia pêcherza nadreaktywnego odby³a siê po 2-3 tygodniach. Po
analizie dzia³ania leku antymuskarynowego, ewentualnie mo¿na rozwa¿yæ
zwiêkszenie dawki. W praktyce mo¿na uzgodniæ z pacjentk¹, ¿e je¿eli nie bêdzie efektu po 2-3 tygodniach, powinna zg³osiæ siê na badanie. Kolejna wizyta
powinna odbyæ siê po oko³o 3 miesi¹cach. Po takim czasie leczenia mo¿na rozwa¿yæ zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Czasami pacjentki zadowolone z efektu, same wczeœniej rezygnuj¹ z terapii. W przypadku nawrotu dolegliwoœci ponownie stosuje siê próbê leczenia zachowawczego. W naszej poradni
35
nierzadko spotykamy siê z pacjentkami, które stosowa³y w odleg³ej przesz³oœci
oksybutynine (np. ditropan, driptane). W zwi¹zku ze z³¹ tolerancj¹ (lub brakiem efektu) przerwa³y leczenie na wiele lat. Nie zg³osi³y siê ju¿ do lekarza prowadz¹cego, poniewa¿ uwa¿a³y, ¿e wszystkie opcje terapeutyczne zosta³y wyczerpane. Nale¿y zwróciæ pacjentce uwagê na fakt, ¿e przy z³ej tolerancji terapii powinna zg³osiæ na wizytê wczeœniej. Zawsze ustalamy z pacjentk¹ dobór
preparatów pod wzglêdem ceny i tolerancji. Wiêkszoœæ kobiet w naszej poradni, pracuj¹cej w ramach umowy z NFZ, decyduje siê na leki dro¿sze. Informacja, ¿e istniej¹ leki alternatywne, ma równie¿ istotne znaczenie, poniewa¿
w przypadku z³ej tolerancji leku chore nie rezygnuj¹ z kolejnej wizyty. Nierzadko pacjentki na kolejnej wizycie same prosz¹ o zamianê preparatu na dro¿szy.
Specjaliœci PTG uwa¿aj¹, ¿e w sytuacjach wymienionych poni¿ej pacjentka
z objawami nm powinna byæ od razu, to znaczy bez leczenia wstêpnego, skierowana do postêpowania specjalistycznego w ramach poradni uroginekologicznej lub urologicznej:
• po nieskutecznym, d³ugotrwa³ym leczeniu,
• skojarzonym z napromienianiem, operacj¹ ginekologiczn¹ lub urologiczn¹,
• po leczeniu raka endometrium i raka gruczo³u sutkowego,
• przy wspó³wystêpowaniu krwiomoczu, nawracaj¹cych infekcji, bolesnych mikcji, zaburzeñ statyki narz¹du p³ciowego du¿ego stopnia.
Kolejn¹ grup¹, na która nale¿y zwróciæ uwagê podczas postêpowania
wstêpnego, s¹ pacjentki z objawami nm i z wywiadem z³o¿onym (np. w przypadku stwardnienia rozsianego), gdy¿ zwykle wymaga ona postêpowania wielospecjalistycznego. Naszym zdaniem równie¿ zaawansowane postacie nm,
zmuszaj¹ce do noszenia specjalnych pieluchomajtek, kwalifikuj¹ siê do opieki
specjalistycznej. W zaawansowanych postaciach nm, gdy w postêpowaniu
wstêpnym nie jest ³atwe rozpoznanie wnm, czy te¿ nnm, nale¿y w³¹czyæ kompleksowe leczenie mieszanego wnm/nnm.
W dniu dzisiejszym nm oraz OAB s¹ czêsto postrzegane przez pacjentki
jako wstydliwe, naturalne nastêpstwa starzenia siê. Wa¿ne jest uœwiadomienie
pacjentkom, ¿e choroby uroginekologiczne mo¿na i trzeba leczyæ. Wed³ug naszych obserwacji oko³o 80-90% pacjentek uzyskuje znaczn¹ poprawê lub wyleczenie podczas terapii wstêpnej.
Piœmiennictwo u autorów.
Dr n. med. Grzegorz Surkont, dr n. med. Edyta WlaŸlak
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej
I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Poradnia Uroginekologiczna Szpitala im. M. Madurowicza
94-129 £ódŸ ul. Wileñska 37
e-mail: [email protected], [email protected]
36