Wytyczne leczenia raka odbytnicy - diagnostyka

lekarzzakaznik.pl
Wytyczne leczenia raka odbytnicy diagnostyka, klasyfikacja
Część 1 - diagnostyka, klasyfikacja raka odbytnicy. Postępowanie w przypadku polipów z
transformacją nowotworową i raka inwazyjnego bez przerzutów
Skala problemu
"6 edycja systemu klasyfikacji według AJCC zawiera
sugestię, ażeby chirurg w trakcie operacji zaznaczył
fragment próbki pochodzący z obszaru o najgłębszej
penetracji guza. Ma to za zadanie ułatwić patologom
bezpośrednią ocenę wielkości marginesu bocznego guza.
Zachęca się chirurgów, aby przy ocenie zakresu resekcji
guza używali następujących oznaczeń:R0, R1 i R2"
Rak gruczołowy jelita grubego zajmuje drugie miejsce pod względem śmiertelności z powodu
nowotworów złośliwych w tzw. cywilizacji zachodniej.
Rak odbytnicy stanowi około 25% nowotworów jelita grubego. Szacunkowa liczba zachorowań w
Stanach Zjednoczonych w 2005 r wynosła 40340. W tym samym roku 56.290 ludzi umarło z
powodu raka odbytnicy i raka jelita grubego.
Rak jelita grubego jest drugą pod względem śmiertelności chorobą nowotworową w Polsce.
Spośród 45 badanych krajów pod względem umieralności na raka jelita grubego nasz kraj plasuje
się pośrodku, na 22. miejscu owej statystyki. Niestety, w innej kategorii wypadamy już znacznie
gorzej. Polska znajduje się bowiem na ostatnim miejscu wśród państw Unii Europejskiej, biorąc
pod uwagę liczbę przeżyć na raka jelita grubego. Szansa statystycznego Kowalskiego na
wyleczenie wynosi 25%, natomiast średnia unijna to 50%. Jak poprawić polskie wyniki?
W poniższym artykule spróbujemy odpowiedzieć na to pytanie, poprzez podsumowanie
najnowszych wytycznych, dotyczących sposobów prowadzenia chorego na raka odbytnicy.
Wytyczne obejmują zagadnienia dotyczące diagnostyki, klasyfikacji, dostępnych metod leczenia
chirurgicznego i możliwych form terapii adiuwantowej. W kolejnym artykule dokładniej zajmiemy się
problemem wznowy raka odbytnicy, zaawansowanej miejscowo choroby nowotworowej i choroby
nowotworowej z przerzutami odległymi, a także badaniami kontrolnymi i monitorowaniem.
Artykuł został opracowany w oparciu o wytyczne opublikowane przez The National Comprehensive
Cancer Network- Practice Guideliness in Oncology. [2][6]
*Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: A, chyba że zaznaczono inaczej.
**Przyjęty w artykule system klasyfikacji zaawansowania kliniczno- patomorfologicznego- w oparciu
o TNM.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
lekarzzakaznik.pl
Badanie podmiotowe:
Wytyczne dotyczące zbierania wywiadu znacznie pokrywają się z tymi sugerowanymi dla
pacjentów z rakiem jelita grubego.
Wywiad rodzinny powinno się zbierać od chorych z rakiem odbytnicy, celem identyfikacji bliskich
krewnych z nowotworami. Wykazano, iż krewni pierwszego stopnia pacjenta ze zdiagnozowanym
gruczolakiem jelita grubego lub odbytnicy [2] lub rakiem inwazyjnym jelita grubego i odbytnicy [3]
mają znacznie większe szanse na zachorowanie. Powinno się zwracać uwagę na dane mogące
sugerować istnienie dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości (HNPCC) oraz rodzinną
polipowatość (FAP), ponieważ może to mieć wpływ na sposób leczenia.
Ryzyko raka jelita grubego rośnie wraz z liczbą chorych członków rodziny, stopniem pokrewieństwa
i młodszym wiekiem zachorowania w rodzinie.
Klasyfikacja TNM:
W najnowszej wersji klasyfikacji TNM gładkie guzki występujące w okołojelitowej bądź też
okołoodbytniczej tkance tłuszczowej są uznawane za przerzuty do węzłów chłonnych i powinny być
traktowane jako cecha N systemu klasyfikacji TNM. Guzki przerzutowe o nieregularnej powierzchni
znajdowane w okołorakowej tkance tłuszczowej, są równoznaczne z naciekiem na naczynia.
Stopień II został podzielony na dwa podstopnie: IIA [jeśli zaawansowanie pierwotnego nowotworu
oceniono jako T3] i IIB [dla zmian T4]. Stopień III zaś podzielony został na podstopnie IIIA [T1 do
T2, N1, M0], IIIB [T3 do T4, N1, M0] i IIIC [każdy T, N2, M0]. Różnica pomiędzy cechą N1 i N2
choroby wynika z ilości zajętych węzłów: N1 oznacza zajęcie od 1 do 3 regionalnych węzłów
chłonnych, zaś N2 to 4 i więcej pozytywnych węzłów chłonnych.
6 edycja systemu klasyfikacji według AJCC zawiera sugestię, ażeby chirurg w trakcie operacji
zaznaczył fragment próbki pochodzący z obszaru o najgłębszej penetracji guza. Ma to za zadanie
ułatwić patologom bezpośrednią ocenę wielkości marginesu bocznego guza. Zachęca się
chirurgów aby przy ocenie zakresu resekcji guza używali następujących oznaczeń: [1] R0 dla
całkowitej resekcji guza z czystym marginesem resekcji; [2] R1 dla niecałkowitej resekcji guza z
wykazaniem zajętego chorobą marginesu resekcji w badaniu mikroskopowym; [3] R2 dla
makroskopowo widocznych pozostałości nowotworu.
Ocena przedoperacyjna:
Wywiad oraz badanie przedmiotowe są niezbędne i mogą mieć wpływ na konieczność wykonania
dalszych badań dodatkowych i ewentualnych zabiegów, mających na celu zmniejszenie ryzyka
okołooperacyjnego. W wybranych przypadkach niechirurgiczne podejście do leczenia nowotworu
może być konieczne.
Konieczność wykonywania badań dodatkowych oraz ich rodzaj są uwarunkowane wywiadem i
nieprawidłowościami w badaniu przedmiotowym.
Przede wszystkim rak odbytnicy powinien być w pełni sklasyfikowany. Kolonoskopia umożliwia
pobranie biopsji i histologiczne potwierdzenie rozpoznania. Szczególną uwagę należy zwrócić na
to, czy nowotwór nacieka blaszkę mięśniową błony śluzowej (lamina muscularis mucosae).
Pomocnym w określaniu stopnia zaawansowania choroby badaniem jest także usg transrektalne
(TRUS) lub rezonans magnetyczny (MRI). [6] Badania te mogą dostarczyć informacji o głębokości
naciekania ściany jelita i zajęciu węzłów chłonnych. [7]
Tomografia komputerowa [TK] jamy brzusznej i miednicy często dostarcza bardzo użytecznych
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
lekarzzakaznik.pl
informacji, dotyczących obecności przerzutów odległych, jak również naciekania sąsiadujących
narządów w zaawansowanych zmianach, jakkolwiek rola CT w ocenie miejscowego
zaawansowania jest ograniczona. Chorzy, u których rozważa się możliwość zabiegu usunięcia
odbytnicy, powinni być konsultowani przez specjalistów zajmujących się opieką stomijną, nie tylko
w celu oznaczenia rozległości zabiegu, ale także w celu nawiązania wczesnej współpracy z
pacjentem i rozpoczęcia szkolenia.
Leczenie:
Leczenie zmian T1 i T2 z korzystnymi czynnikami prognostycznymi:
W wybranych przypadkach zmian T1 i T2 przy braku niekorzystnych rokowniczo czynników [tj. bez
nacieku na naczynia krwionośne i/lub limfatyczne i/lub tkankę okołonerwową; wielkość mniejsza niż
3cm; rak wysoko- lub średniozróżnicowany] miejscowe wycięcie może przynieść te same rezultaty,
co resekcja przednio- tylna. [8] Przezodbytnicze miejscowe wycięcie guza z zamiarem wyleczenia
jest zabiegiem preferowanym, ale jest przeznaczone do usuwania małych zmian położonych do
około 8 cm od brzegu odbytu i zajmujących nie więcej niż 30% obwodu ściany odbytnicy [poziom
wiarygodności danych 2B dla guzów T2]. Patrząc na wyniki różnych badań odsetek nawrotów
miejscowych dla guzów T2 wynosił średnio 25%. [9] Przezbrzuszna resekcja powinna być
rozważona wtedy, gdy ze względu na lokalizację zmiany możliwości dostępu przezodbytniczego są
ograniczone. Jeśli wynik pooperacyjnego badania histopatologicznego wykaże zmianę
niskozróżnicowaną, zajęte marginesy resekcji lub naciek na naczynia krwionośne i/lub limfatyczne
i/lub tkankę okołonerwową, wtedy należy roważyć wykonanie resekcji przezbrzusznej. Zmiana T2 z
czystym marginesem resekcji i bez żadnego z czynników niekorzystnych rokowniczo może być
operowana z dostępu przezbrzusznego lub leczona za pomocą chemioradioterapii adiuwantowej
[5-fluorouracyl/RT] Chemioterapia systemowa powinna być także rozważona jako terapia
adiuwantowa. Zabieg laparoskopowy nie jest zalecany, chyba, że w ramach badań klinicznych.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3