Wniosek - Gmina Sidra

…………………………… dnia ……-……-2016 roku
miejscowość, data
…………………………………………
imię i nazwisko
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
adres
Prezydent/Burmistrz/Wójt
…………………………………………
…………………………………………
numer telefonu kontaktowego
Urząd miasta/gminy
…………………………………………
…………………………………………
numer identyfikacyjny gospodarstwa rolnego
adres
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku
niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2016 roku.
Numer identyfikacyjny gospodarstwa ……………………………… (nadawany w trybie przepisów
o krajowym systemie ewidencji producentów oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności).
Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez:
1) suszę
6) powódź
2) grad
7) huragan
3) deszcz nawalny
8) piorun
4) ujemne skutki przezimowania
9) obsunięcie się ziemi
5) przymrozki wiosenne
10) lawinę
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Co miało miejsce: w dniu ……-……-…………
lub w dniach od ……-……-………… do ……-……-………… .
Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi …………… ha,
w tym grunty dzierżawione1 ……………ha,
w tym:
 grunty orne:
………… ha,

trwałe użytki zielone (łąki i pastwiska):
………… ha,

uprawy trwałe:
………… ha,

inne uprawy:
………… ha,
Informuję, że zawarłem(am)/nie zawarłem(am)* umowy ubezpieczenia obejmujące, co najmniej 50 %
powierzchni upraw rolnych, od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie.
Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa oraz obszarach
uszkodzonych zawiera załącznik nr 1, a o produkcji zwierzęcej załącznik nr 2 do niniejszego wniosku
(w formie oświadczenia).
Wyszczególnienie i opis szkód w zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych *
(budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
1
na podstawie umów dzierżawy zawartych na piśmie na okres dłuższy niż trzy lata i trwających, co najmniej do końca okresu kredytowania
(dołączyć kserokopię dzierżawy do wniosku).