Zespól zatokowo-oskrzelowy w aspekcie historycznym

PRACE ORYGINALNE
Zespół zatokowo-oskrzelowy
Zespół zatokowo-oskrzelowy w aspekcie historycznym
Sinobronchitis – historical aspect
Edward Mroczkowski1, Romuald Wielgosz2
1
Poradnia Konsultacyjna Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie
Kierownik: dr J. Dziubińska
2
Klinika Laryngologiczna Szpitala A. Kruppa w Essen (Niemcy)
Kierownik: prof. dr med. J. Lamprecht
Summary
There is evidence that a link exists between the upper and lower respiratory tracts. During the last fifty years many clinical observations has lead to a new pathogenic view of rhinosinusitis and asthma defined as Sinobronchial Syndrome. The
inflammatory process in the nose and bronchi explains some of the complex interactions among different clinical diseases,
such as rhinosinusitis, asthma, bronchial hyperresponsiveness and viral infections.
H a s ł a i n d e k s o w e : dychawica oskrzelowa, polipy nosa, przewlekłe zapalenie nosa i zatok przynosowych, zespół
zatokowo-oskrzelowy
K e y w o r d s : asthma bronchial, chronic rhinosinusitis, nasal polyps, sinobronchitis
Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 131–133 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Na istnienie związku między chorobami górnych
i dolnych dróg oddechowych zwracano uwagę już od
czasów Galena. Wynikało to z logicznego rozumowania
o jedności budowy anatomicznej układu oddechowego. Herck [11] w 1844 r. jako pierwszy wspomniał
o wpływie czynników nosowych na astmę, a Voltolini
[25] w 1871 r. o związku polipów nosa z procesem
zapalnym w oskrzelach. Wynikiem tych obserwacji
było powstanie pojęcia zespołu zatokowo-oskrzelowego (syndroma sinobronchiale, sinobronchitis). Historia kształtowania się tego pojęcia ma swój początek
w latach 20. XX wieku w Ameryce Północnej, gdzie
podjęto dyskusję nad współzależnością patofizjologii
górnych i dolnych dróg oddechowych. W 1926 r.
Mullin i Ryder [18] stwierdzili, że istnieje zakażenie
zatokowo-płucne (sinus chest infection), tj. że przewlekłe zapalenie oskrzeli jest następstwem przewlekłego
zapalenia nosa i zatok przynosowych. Radiolodzy
Wasson i Waltz [26] w 1934 r. wysunęli hipotezę, że
pierwotna infekcja zatok bocznych nosa może się
szerzyć wtórnie na oskrzela. Dutton i Fuchlow [7]
w 1945 r. donosili o niekorzystnym wpływie zespołu
zatokowo-oskrzelowego na rozwój astmy atopowej
u dzieci. W następnych latach Price [21] określił ze-
spół zatokowo-oskrzelowy jako bezpośrednie rozszerzenie się procesu zapalnego błony śluzowej zatok
przynosowych na oskrzela lub zaciekanie wydzieliny
(tzw. katar zanosowy), albo pośrednie poprzez układ
chłonny. W 1938 r. Bray [3] określił związki nieżytu
nosa z astmą jako rynobronchopatię. Inne nazwy na
określenie współzależności zapaleń górnych i dolnych
dróg oddechowych, to spotykany w piśmiennictwie
francuskim zespół zstępujący, w niemieckim choroba
oskrzelowo-zatokowa lub w anglosaskim zespół spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych (tab. I).
Według Bray’a w rynobronchopatii miały działać
trzy rodzaje mechanizmów: 1) ucisk przez obrzękniętą błonę śluzową nosa na tzw. area asthmatogenica,
co wywoływało skurcz oskrzeli; 2) ekspozycja nosa
i oskrzeli na ten sam alergen i jednoczesna reakcja rhinitis-asthma; 3) zakażenia nosowe jako punkt wyjścia
uczulenia bakteryjnego prowadzącego do astmy.
Związek między nieżytem nosa a astmą podejrzewano już od ponad 50 lat. Findeisen [9] twierdził, że
„astma zaczyna się w nosie”. Obserwacje kliniczne
innych autorów [1, 3, 10, 24] są również zgodne, że
zmiany zapalne dotyczą jednego narządu, czyli formuła Newmana [19] „jeden narząd, jedna choroba” jest
trafna. W ostatnich latach nastąpiła ewolucja pojęć
w stosunku do zapaleń górnych dróg oddechowych.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
131
E. Mroczkowski, R. Wielgosz
Tabela I. Definicje współzależności zapaleń górnych i dolnych dróg oddechowych
Definicje polskie
Zespół zatokowo-oskrzelowy
Zespół zstępujący
Choroba zatokowo-astmatyczna
Zespół spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych
Rynobronchopatia
Zakażenie zatokowo-płucne
Rhinosinusitis ze zmianami zapalnymi
w drzewie oskrzelowym
Skojarzony alergiczny nieżyt nosa i astma
Jedne drogi oddechowe, jedna choroba
Choroba połączonych dróg oddechowych
Alergiczny nieżyt nosa i oskrzeli
Zapalenie zatok przynosowych i astma
wywołana aspiryną
Nadprzełykowa choroba refluksowa
Definicje obcojęzyczne
sinobronchitis, syndroma sinobronchiale
syndrome descendant, rinobronquitis descendentes
Sinusitis-Asthma Erkrankung
postnasal drip syndrome
rhinobronchopathia
sinus chest infection
Rhinosinusitis mit entzündlichen Veränderungen
im Bronchialbaum
combined allergic rhinitis and asthma syndrom (CARAS)
one-air-way disease
united airways disease
allergic rhinobronchitis
ASA-induced asthma and rhinosinusitis
Referencje
[5, 7, 13, 21, 22, 26]
[8]
[13]
[12]
[3]
[18]
[15]
supraesophageal reflux disease – SERD
[16]
[20]
[6]
[20]
[20,24]
[23]
Tabela II. Cechy charakterystyczne zespołu zatokowo-oskrzelowego
Objawy
Przewlekły nieżyt nosa
Przewlekły kaszel
Odczyn węzłowy
Upośledzenie słuchu
Stany podgorączkowe
Umiejscowienie zmian
zatoki przynosowe
oskrzela
szyja, śródpiersie
trąbka słuchowa
ogólnoustrojowe
Odrębnie dotychczas traktowany nieżyt nosa (rhinitis)
i zatok przynosowych (sinusitis) połączono w jeden
proces chorobowy rhinosinusitis [17]. Wynika to z obserwacji klinicznych, w których procesom zapalnym
zatok przynosowych zazwyczaj towarzyszy nieżyt
nosa. Ten kierunek myślenia w konsekwencji prowadzi
do innego spojrzenia na diagnostykę i terapię stanów
zapalnych nosa i zatok przynosowych oraz stanowi
znaczny postęp w rynologii.
Wśród chorych z rhinosinusitis i towarzyszącym
procesem zapalnym w dolnych drogach oddechowych
można wyróżnić dwie grupy: alergiczną i infekcyjną.
Co do pierwszej z nich alergolodzy nie mają wątpliwości, że jest to jedna choroba dotycząca jednej
drogi oddechowej i dlatego coraz częściej używa się
takich określeń, jak: alergiczny nieżyt nosa i oskrzeli
(allergic rhinobronchitis), choroba połączonych dróg
oddechowych (united airways disease, one-air-way
disease) lub skojarzony zespół alergicznego nieżytu
nosa i astmy (CARAS – Combined Allergic Rhinitis and
Asthma Syndrome), zapalenie zatok przynosowych
i astma wywołane aspiryną (ASA – induced asthma
and rhinosinusitis) [6, 20, 23, 24].
W grupie infekcyjnej (sinobronchitis) zakażona
wydzielina miałaby spływać z zatok przynosowych
do krtani i tchawicy lub być aspirowana we śnie lub
powodować drażnienia aferentnych włókien odruchu
132
Diagnostyka
zmiany radiologiczne
zmiany radiologiczne
zmiany radiologicznie
audiogram
temperatura ciała
kaszlowego w dolnych i górnych drogach oddechowych.
Nowsze badania wykazały istnienie kompleksowego
neurogennego mechanizmu zapalenia. Wskutek patologii dróg oddechowych (alergia, infekcja) następuje
aktywacja nerwów czuciowych i powstanie odruchu aksonalnego z rozprzestrzenianiem się impulsów wzdłuż
aksonów nerwów czuciowych do różnych efektorowych
tkanek z uwalnianiem neuropeptydów.
Jako cechy charakterystyczne zespołu zatokowo-oskrzelowego na pierwszym miejscu wymienia się
uporczywy i przewlekły kaszel. Zmianom miejscowym
w zatokach przynosowych i drzewie oskrzelowym
towarzyszą odczyn ze strony węzłów chłonnych, zaburzenia funkcji trąbek słuchowych i objawy ogólnoustrojowe (tab. II).
Jakkolwiek badania z użyciem znakowanego izotopu nie potwierdziły „zaciekania wydzieliny” z nosa
do oskrzeli [2], to jednak hipoteza ta nie upadła całkowicie, a nawet znalazła potwierdzenie, z tą różnicą,
że kierunek zaciekania wydzielin jest odwrotny. Od
niedawna za jeden z czynników rozwoju zapalenia
nosa i zatok przynosowych uważa się refluks żołądkowo-przełykowy (GERD – gastro-esophageal reflux
disease), a właściwie jego nadprzełykową postać (SERD
– supraesophageal reflux disease). Pod uwagę bierze się
trzy mechanizmy działania: bezpośrednie uszkodzenie
struktur błony śluzowej oddechowej, efekt odruchu ze
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Zespół zatokowo-oskrzelowy
strony nerwu błędnego i zakażenie Helicobacter pylori.
Bezpośrednie działanie kwaśnej treści żołądkowej
powoduje podrażnienie błony śluzowej gardła, krtani,
tchawicy i oskrzeli, a nawet nozdrzy tylnych i rozwój
lokalnego odczynu zapalnego zaburzającego funkcję
kompleksu ujściowo-przewodowego [16]. Drażnienie receptorów w błonie śluzowej przełyku wyzwala
odruch ze strony nerwu błędnego powodujący efekt
parasympatyczny w jamie nosa i oskrzelach (napad
astmy).
Obecnie przez pojęcie zespołu zatokowo-oskrzelowego rozumie się objawy chorobowe wywołane procesami alergiczno-infekcyjnymi obejmującymi błonę
śluzową górnych dróg oddechowych i przechodzące na
dolne drogi oddechowe przez ciągłość, drogą naczyń
limfatycznych lub spływania zakażonej wydzieliny.
Obejmuje on całoroczny alergiczny nieżyt nosa i astmę
(zmiany alergiczne całego układu oddechowego) oraz
przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i przewlekły
nieżyt oskrzeli z rozstrzeniami [4]. W ujęciu historycznym zmiana paradygmatu i całościowego spojrzenia
na te, dawniej oddzielne, jednostki chorobowe była
milowym krokiem w leczeniu oraz ocenie wyników.
Leczenie każdej z tych chorób oddzielnie było mniej
efektywne, tak samo i ocena wyników leczenia oraz
jakości życia były postrzegane oddzielnie. Dowody na
istnienie wspólnego mechanizmu patogenetycznego
wpłynęły na zmianę koncepcji leczenia w kierunku
terapii sprzężonej.
PIŚMIENNICTWO
1. Azoy A. Nasen – und nebenhöhlenbedingte Bronchialprozesse.
Münch Med Wsch 1965; 107: 1287–1292.
2. Bardin PG, i wsp. Absence of pulmonary aspiration of sinus
contents in patients with asthma and sinusitis. J Allergy Clin
Immunol 1990; 86(1), 82–88.
3. Bray GW. Alergia i choroby alergiczne. Wiedza: Warszawa, 1938.
4. Buczyłko K. Alergia w praktyce otolaryngologicznej. Problemy
laryngologiczne w codziennej praktyce. Publ med Servier Polska:
Warszawa, 2002, 3(31).
5. Danielewicz J, Gaertig-Borkowska D. Klinika i patomechanika
sinobronchitis. Ped Pol 1956; 31: 12.
6. Djukanovich R. Asthma: A disease of inflammation and repair.
J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 522–526.
7. Dutton LO, Fuchlow JR. Sinobronchial Syndrome complicating
atopic asthma in children. Ann Allergy 1945; 3: 447.
8. Errecart PL, Prini A, Escalada OO. Reflexiones acerca de las
rinobronquitis descendentes. Rev Fac Cien Méd Univ Nac
Córdoba 1953; 11: 525.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
9. Findeisen DGR. Allergie. VEB: Berlin, 1976.
10. Gniazdowski R. Przewlekły atopowy nieżyt nosa jako stadium
wstępne choroby astmatycznej. Tarch Zakł Farm „Polfa”:
Bydgoszcz, 1977.
11. Herck: cit. Bray.
12. Irvin RS, Pratter MR, Holland PS, Hughes J.P.: Postnasal drip
causes cough and is associated with reversible upper airway
obstruction. Chest 1984; 85, 2: 346–352.
13. Kaschke O. Polyposis nasi – Modell der chronischen Entzuendung.
4. Weissenseer Fortbildung (Verfasserin: U. Sanden). HNO aktuell
1998; 6: 22–30.
14. Kubicz S. Zespół zatokowo-oskrzelowy u dzieci. Pol Przegl
Radiol 1960; 24, 1: 43–58.
15. Legler U.: Klinik und Therapie der chronischen Sinusitis im
Kindesalter. Münch Med Wsch 1965; 107, 26: 1293–1298.
16. Magelada JR. Review article: supraesophageal manifestations
of gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther
2004; 19(suppl. 1): 43–48.
17. Meltzer E, Hamilos D, Hadley J, i wsp. Rhinosinusitis: establishing
definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol
Head Neck Surg 2004; 131: 1–62.
18. Mullin WV, Ryder CT. Studies on the lymph drainage of the
accessory nasal sinuses. Laryngoscope 1921; 31: 158.
19. Newman LJ, Platts-Mills TA, Philips CP, i wsp. Chronic sinusitis:
relationship of computed tomographic findings to allergy, asthma
and eosinophilia. JAMA 1994; 271: 363–367.
20. Passalacqua G, Guerra L, Licenziato M, Canonica GW. Asthma –
Rhinitis comorbidity. ACI International 2003; 15, 3: 105–109.
21. Price WC. Sinobronchitis in infants and children. J Pediatr
1951; 38, 5: 590–596.
22. Salinger S. The paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 1957; 65,
1: 47–90.
23. Samter M, Beers MF. Intolerance to aspirin: clinical studies
and considerations of its pathogenesis. Ann Intern Med 1968;
68: 975–983.
24. Simons FER. Allergic Rhinobronchitis: the asthma-allergic rhinitis
link. J Allergy Clin Immunol 1999; 104, 3(1): 534–540.
25. Voltolini. Die Anwendung der Galvanokaustik. Wyd. 2. Wien:
1871/1872, s. 246–312.
26. Wasson WW, Waltz HD. The relationship of sinus disease to
chest disease in children. Radiology 1934; 22: 432.
Adres autora:
Edward Mroczkowski
ul. Grzegorzewskiej 6/78
02-777 Warszawa
tel. (022) 643 22 74
Pracę nadesłano: 27.02.2007 r.
133