Wniosek Nr 1 o przyznanie pomocy w formie dofinansowania

...................................................................
............................................................................
(miejscowość, data)
(Wnioskodawca)
...........................................................................
(miejsce zamieszkania)
...........................................................................
WNIOSEK
do DYREKTORA........................................................................
o przyznanie pomocy w formie dofinansowania:
­ zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016
1. Wnoszę o przyznanie pomocy następującym uczniom:
Lp
Imię i nazwisko ucznia
1.
2.
3.
Klasa
Forma dofinansowania
Nazwa szkoły
zakup podręczników
zakup podręczników
zakup podręczników
2. Wysokość dochodu:
Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
Moja rodzina składa się z...................osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie w 2013 r.:.....................................zł.
słownie:...............................................................................................................................................
3. Uzasadnienie przyznania pomocy finansowej (dot. tylko wnioskodawców, których dochód na osobę
w rodzinie przekroczył kwotę 574 zł)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające wysokość dochodów:
­ oświadczenie (załącznik do wniosku),
­ zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za 2013 r. o uzyskanym dochodzie*,
­ zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy*,
­ zaświadczenie z urzędu pracy*,
­ zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie ha przeliczeniowych lub nakaz płatniczy za 2013r.*,
­ zaświadczenie o innych dochodach członków rodziny w 2013 r. (np. KRUS, stypendia)*,
­ zaświadczenie z MGOPS o uzyskanych świadczeniach rodzinnych za 2013r.*,
­ ………………………………………………………………………………………………………..
­ ………………………………………………………………………………………………………..
­ ………………………………………………………………………………………………………..
­ ………………………………………………………………………………………………………..
­ ………………………………………………………………………………………………………..
*właściwe podkreślić
OŚWIADCZENIE
(załącznik do wniosku)
1.
L.p.
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy/nauki
Wysokość
dochodu netto
w zł w 2013 r.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny dochód rodziny w 2013 r.:
Średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie w 2013 r.:
Oświadczenie:
1. Ja niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 i 2 Kodeksu Karnego
za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności
do 3 lat, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i że utrzymuje się z dochodów zgodnie
z załączonymi dokumentami.
2. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. z 2014r., poz. 1182 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych we wniosku wyłącznie dla potrzeb programu pomocy uczniom w 2015 r. –„Wyprawka
szkolna”.
Uwaga! Wnioski wypełnione nieczytelnie i niekompletne oraz złożone po terminie nie będą
rozpatrywane.
.......................................................................
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
Weryfikacja dochodów prowadzona przez dyrektora szkoły.
......................................................................
(data i podpis dyrektora szkoły)
Informacje dodatkowe:
1. Do wniosku należy dołączyć:
 zaświadczenia/ oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny osiągniętego
w roku 2013:
 w przypadku dochodów opodatkowanych na zasadach określonych w art. 27, 30b,
30c, 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych,
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za 2013 r. albo oświadczenie uwzględniające
wysokość dochodu, wysokość składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne
odliczanych od dochodu, wysokość należnego podatku, wystawione po dniu
01-01-2015r;
 oświadczenie członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny
rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od
niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne bądź rozliczają się na
podstawie karty podatkowej;
 zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości uzyskanych innych dochodów
niepodlegających opodatkowaniu;
 zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie
o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej
powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
 odpis wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza
rodziną;
 zaświadczenie o innych uzyskanych dochodach członków rodziny za 2013 r.
(np. KRUS, stypendia za 2013 r.);
 dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego
dochodu;
 dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny
z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągniętyw przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy.
W przypadku dochodu z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego
dochód miesięczny wynosi 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez
Prezesa GUS. Przeciętny dochód z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha
przeliczeniowego w 2013 r. wynosił 2 869 zł. Zatem przy ustalaniu miesięcznego dochodu
rodziny uzyskanego z gospodarstwa rolnego z 1 ha przeliczeniowego zostanie przyjęta kwota
239,08 zł. Przy mniejszej niż 1 ha fizyczny lub 1 ha przeliczeniowy powierzchni gospodarstwa
rolnego nie ustala się dochodu (przyjmuje się zero). Podstawę obliczenia dochodu rocznego
rodziny jest zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa
rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych za 2013 r.
Sposób obliczenia dochodu z gosp. rolnego= ilość ha przeliczeniowych wykazanych
w zaświadczeniu x stawka ogłoszona przez Prezesa GUS: podzielić przez 12 m-cy : podzielić
przez ilość osób w rodzinie = miesięczny dochód na osobę w rodzinie.
 W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć- zamiast zaświadczenia
o wysokości dochodów- oświadczenie o wysokości dochodów.
 W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń
rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można
przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – zaświadczenie o korzystaniu
ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.