Zasady posstępowania w raku okrężnicy

ZASADY
POSTĘPOWANIA W
RAKU OKRĘŻNICY
Adam Dziki FACS (hon), FRCS (hon)
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
UM w Łodzi
Interdyscyplinarny
zespół diagnostyczno – terapeutyczny
Zespół diagnostyczny:
epidemiolodzy, genetycy
endoskopiści
radiolodzy (wlew, KT,
IMR, USG, EUS,
medycyna nuklearna)
pielęgniarki
środowiskowe,
odcinkowe, stomijne,
endoskopowe
Zespół terapeutyczny:
chirurdzy ogólni, onkologiczni,
kolorektalni, endoskopiści
anestezjolodzy
onkolodzy – chemioterapeuci,
radioterapeuci
psycholodzy, psychoterapeuci
interniści, rehabilitanci
genetycy, immunoterapeuci
lekarze opieki paliatywnej i p/bólowej
pielęgniarki stomijne, anestezjologiczne,
odcinkowe
Diagnostyka i terapia ambulatoryjna, szpitalna
Zabezpieczenie „logistyczne” – m. in. firmy sprzętu stomijnego!
Zasady postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego
Prawidłowe rozpoznanie choroby
Ocena przedoperacyjna
Przygotowanie do operacji
Leczenie chirurgiczne
Terapia zmian przerzutowych
Zabiegi chirurgiczne ze wskazań nagłych
Stopniowanie zaawansowania raka
Terapia uzupełniająca
Badania kontrolne
Zasady rekomendacji
zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych
Poziomy ewidencji rekomendacji I – III (IV-V)
I
metaanalizy, prawidłowo zaplanowane, randomizowane,
wieloośrodkowe, kontrolowane badania kliniczne
IIa prawidłowo zaplanowane, obiektywnie kontrolowane badania
kliniczne bez randomizacji
IIb długookresowe badania kohortowe terapii nowotworów jelita
grubego
IIc badania niekontrolowane, retrospektywne
III spostrzeżenia kliniczne, opinie paneli ekspertów
Zasady rekomendacji
zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych
Stopnie rekomendacji w oparciu o poziomy ewidencji A – C (D)
wysoki poziom rekomendacji (badania I, II) jednoznaczna
interpretacja przez panel ekspertów
A
wysoki poziom rekomendacji niejednoznaczna interpretacja wyników
i wniosków przez panel ekspertów
B
niski poziom rekomendacji (badania ≤ II) niezgodna interpretacja
wyników i wniosków przez panel ekspertów
C
Najwyższa rekomendacja IA, IIA!
Najniższa D (brak ewidencji empirycznej)
Clinical Practice Guidelines in Oncology – 2005
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Practice Parameters for the Management
of Rectal Cancer (Revised) – 2005
Practice Parametres for Colon Cancer – 2004
The Standards Practice Task Force
The American Society of Colon and Rectal Surgeons
Większość rekomendacji – poziom 2A
Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce
(Szawłowski, Szmidt) – 2003
NCCN Guidelines Version
1.2012 Colon Cancer
ESMO Consensus Guidelines for
management of patients with colon
and rectal cancer. A personalized
approach to clinical decision making.
Annalns of Oncology 2012
Klasyfikacja stopnia zaawansowania
raka jelita grubego (AJCC/UICC)
Guz pierwotny – cecha T:
TX nie zlokalizowane ognisko pierwotne
T0 brak ogniska pierwotnego
Tis carcinoma in situ
T1 guz naciekający warstwę podśluzową
T2 guz naciekający błonę mięśniową właściwą
T3 guz naciekający tkankę okołookreżniczą
lub okołoodbytniczą
T4 guz naciekający okoliczne narządy T4a i T4b
Klasyfikacja stopnia zaawansowania
raka jelita grubego (AJCC/UICC)
Okoliczne węzły chłonne – cecha N:
NX brak możliwości stwierdzenia zajęcia
regionalnych węzłach chłonnych pierwotne
N0 brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1 przerzuty w 1 do 3 regionalnych węzłach chłonnych
N1a, N1b, N1c
N2 przerzuty w 4 lub więcej okolicznych węzłach chłonnych
N2a, N2b
Ryzyko przerzutów węzłowych
w zależności od głębokości naciekania
0%
Nabłonek
0%
1%
3%
6%
14%
Blaszka właściwa
błony śluzowej
Warstwa mięśniowa
błony śluzowej
Błona podśluzowa (sm)
Błona mięśniowa
właściwa (mp)
The Paris classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon.
Gastrointestinal Endoscopy, 2003, 58 (Suppl)
Rola endoskopii w rozpoznawaniu,
ocenie stopnia zaawansowania
oraz leczeniu raka jelita grubego
Standards of Practice Committee
(American Society of Gastrointestinal Surgeons – ASGE)
wczesne rozpoznanie raka okrężnicy i odbytnicy
określenie lokalizacji, ok. 15% zmiany wieloogniskowe
ocena stopnia zaawansowania
terapia (polipektomia, mukozektomia – EMR, udrażnianie, protezy)
badania przesiewowe
badania kontrolne
* ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging and management of colorectal cancer.
Gastrointest Endosc 2005; 61: 1-5.
* ASGE guidelines for colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2000; 51: 777-782.
* Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for
colonoscopy, recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296-1308.
Zasady postępowania diagnostycznoterapeutycznego w raku jelita grubego
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka
szybkie badania diagnostyczne w poradni specjalistycznej lub pilne umówienie badań
diagnostycznych w poradni ogólnej
podstawowe badania: sigmoidofiberoskopia i dwukontrastowy wlew doodbytniczy
Obowiązkowa zasada rozpoznania hist-pat. przed operacją
Diagnostyka kolonoskopowa jedynie w ośrodkach o wysokiej skuteczności
pełnej diagnostyki endoskopowej całego jelita grubego
Badanie rtg zawsze powinno być oceniane przez specjalistę radiologa
Zasada określenia st. zaawansowania pTNM z wykorzystaniem KT, MRI
Program badań kontrolnych i genetycznych obowiązkowo u chorych
z FAP i HNPCC spełniających tzw. kryteria amsterdamskie lub
z potwierdzonymi mutacjami genowymi (mismatch repair mutation)
Konsultacje specjalistów z zakresu genetyki u krewnych rodzin chorych z
rakiem < 45rż. lub z rodzin z wielomiejscowymi nowotworami
Etap kwalifikacji do terapii
Rozpoczęcie terapii w ciągu 4 tygodni od ustalenia diagnozy
Leczenie operacyjne wyłącznie przez chirurga z doświadczeniem
w zakresie chirurgii kolorektalnej, członka wielospecjalistycznego
zespołu terapeutycznego
Udokumentowane korzyści planowanej terapii – opinia zespołu
terapeutycznego odnośnie prognozy leczenia raka jelita grubego
Zasada kontaktu chorego z lekarzem, pielęgniarką stomijną,
psychologiem
Przygotowanie do operacji
Świadoma zgoda chorego z podaniem korzyści, ryzyka,
planu terapii (C)
Informacje na temat stomii z zabezpieczeniem czasu do
przygotowania chorego przez pielęgniarkę stomijną (C)
Świadoma zgoda na podanie krwi, zabezpieczenie w krew (C)
Mechaniczne oczyszczenie jelita (C)
Profilaktyka p/zakrzepowa (A)
Profilaktyka antybiotykowa (A)
Chirurgia elektywna
Rekomendacja resekcji R0, minimum 60%
wszystkich przypadków, zmienny odsetek w
zależności od stopnia zaawansowania (B)
Dopuszczalne różne techniki szycia ręcznego lub
mechanicznego, (B)
Zabiegi laparoskopowe jedynie w
wyspecjalizowanych ośrodkach lub w ramach
narodowych badań klinicznych
Przypadki nagłe
Operacje ze wskazań nagłych – wskazane „za dnia“ przez
specjalistów chirurgów i anestezjologów (C)
Niedrożność z zatkania – konieczność wykluczenia
pseudoobstrukcji przed operacją (B)
Wyłonienie stomii jedynie w przypadkach koniecznych, a
nie jako asekuracja braku doświadczenia chirurga (B)
Niedrożność jelit. Zmiany
patologiczne
1. Zaburzenia ukrwienia jelit
2. Odwodnienie i utrata
elektrolitów
3. Duża ilość stolca w jelitach
4. Zaburzenia perystaltyki
5. Translokacja bakterii
Niedrożność mechaniczna jelit
Niedrożność jelit: 30 % spowodowana rakiem
8 % - 30 % raków powoduje niedrożność
10 % RJG operowanych w trybie pilnym
RJG – operacje pilne: 10 - 15 lat starsi, rak bardziej
zaawansowany
Śmiertelność poop; operacje planowe: < 80 lat 8 % ; > 80 lat
16 %
Śmiertelność pooperacyjna RJG: - operacje pilne: 33 %
Niedrożność mechaniczna jelit
Przeżycia chorych po operacjach
powikłanego raka jelita grubego
są krótsze w porównaniu z
chorymi operowanymi w trybie
planowym
Bass G Dis Colon Rectum 2009 Apr;52(4);678-84
Problemy związane z niedrożnością jelit :
1. Przyczyny niedrożności : różne
2. Operacja: nagła/pilna/planowa
3. Wyposażenie szpitala: możliwościnoc
4. Chory : wiek, ch. współistniejące
5. Chirurg : specjalizacja, umiejętności,
specjalizant
6. Piśmiennictwo : różne wyniki
Niedrożność jelit
• chory hospitalizowany w trybie
pilnym
• doświadczenie chirurga
• wyłączenie zapalenia uchyłków,
skrętu esicy
Niedrożność jelit - objawy
• zatrzymanie gazów i stolca
• silne bóle kolkowe
• wzdęcie brzucha
• nudności i wymiotypóźno
Niedrożność jelit – ocena chorego:
• badania laboratoryjne
• nawodnienie
• śr. rozkurczowe, p.ból
• RTG j. brzusznej
• CT
Niedrożnośc prawej części
okrężnicy
Guz łagodny - złośliwy
Prawostronna hemikolektomia (rozszerzona)
Zespolenie omijające
Cienka ściana (STENT –NIE!)
Niedrożność lewej części okrężnicy –
przyczyny:
• najczęstsze umiejscowienie – esica
Przyczyna Częstość %
Rak
65
Uchyłkowato
ść
Skręt esicy
20
Inne
10
5
Schrock T. 1985
Gradacja problemów
Problem: Niedrożność jelit
Większy problem: RJG
Największy problem:
Niedrożność jelit i RJG
Staraj się uniknąć
operacji w trybie nagłym,
jeśli to możliwe!
Rak jelita grubego - stenty
Pomost do leczenia
radykalnego
Leczenie paliatywne
Rak jelita grubego - stenty
Zalety:
• Zamiana operacji nagłej na planową
• Zmniejszenie powikłań i śmiertelności
związanych z operacją w trybie nagłym
• Uniknięcie stomii i poprawa jakości życia
Rak jelita grubego - stenty
Wady:
• Trudności
techniczne (głównie
niedostępność)
• Niepowodzenia kliniczne (głównie
perforacje i utrzymujące się objawy niedrożnośći)
Stenty
Stenty jelitowe
Author
Year
patient
s
Technical
success
Stent migration
n
n (%)
n (%)
reobstruction
(%)
perforation (%)
Rey
1995
12
11 (92)
3 (25)
0(0)
0(0)
Mainar
1996
12
10 (83)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Saida
1996
15
12 (80)
1 (7)
0 (0)
2 (13)
Baron
1998
27
23 (85)
5 (19)
2 (7)
4 (15)
Binkert
1998
13
12 (92)
0 (0)
2 (15)
0 (0)
Choo
1998
20
18 (90)
4 (20)
0 (0)
0 (0)
DeGregorio
1998
24
23 (96)
2 (8)
1 (4)
0 (0)
Wholey
1998
10
9 (90)
4 (40)
0 (0)
0(0)
Wallis
1998
7
7 (100)
1 (14)
0 (0)
0 (0)
Arnell
1998
7
7 (100)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Mainar
1999
71
66 (93)
0 (0)
0 (0)
1 (1)
Repici
2000
16
15 (94)
2 (13)
0 (0)
1 (6)
Law
2000
24
23 (96)
3 (13)
3 (13)
1 (4)
Tamim
2000
10
9 (90)
1 (11)
0 (0)
0 (0)
Camunez
2000
80
70 (88)
1 (1.5)
13 (19)
2 (3)
Aviv
2001
15
13 (85)
0 (0)
1 (8)
1 (8)
Seymour
2002
21
20 (95)
0 (0)
2 (10)
0 (0)
Dauphine
2002
26
23 (88)
1 (4)
4 (17)
2 (9)
Kang
2002
26
25 (96)
5 (20)
2 (8)
0 (0)
Clark
2003
16
13 (81)
0 (0)
1 (8)
0 (0)
Maetani
2004
12
11(92)
2(18)
1(9)
0(0)
Law
2004
52
50(96)
8(16)
2(4)
1(2)
516
470(91%)
43 (9%)
34(7)
15(3)
TOTALS
Colonic stent vs. emergency surgery for
management of acute left-sided malignant
colonic obstruction: a decision analysis
Targownik LE et. al. Gastrointest Endosc 2004; 60; 865 - 874
Stent jelitowy 23% mniej operacji / chorego (1.01 vs. 1.32)
83% redukcja konieczności wykonania stomii ( 7% vs. 43%)
Mniejsza śmiertelność ( 5% vs. 11%)
Mniejszy koszt/chorego ($45.709 vs. $49.941)
Pooled analysis of the efficacy and safety of
self-expanding metal stents in malignant
colorectal obstruction.
Sebastian S. et. Al. AM J Gastroenterol 2004; 99: 2051 - 2057
54 badania
Założenie stentu 94%
Ustąpienie objawów niedrożności 91%
Pomost do operacji radykalnej 71.7%
Perforacje 3.76%
Przemieszczenie stentu 11.81%
Odsetek zamknięcia stentu 7.35%
Vemulapalli Dig Dis Sci 2009 Aug, Suh, Surg Endosc 2009 Jun
Operacja w trybie
nagłym
Zrób wszystko co
konieczne Operuj szybko jak tylko
możesz
Właściwa decyzja śródoperacyjna i
umiejętności chirurga są
najważniejszym czynnikiem ryzyka w
chirurgicznym leczeniu niedrożności
RJG
Bass G. Dis Colon Rectum 2009 Apr
Niedrożność lewej części
okrężnicy spowodowanej
rakiem
CEL LECZENIA:
• rozwiązać problem
niedrożności
• wyciąć guz nowotworowy
• zminimalizować ryzyko
nawrotu raka
Niedrożność lewej okrężnicy
Postępowanie przedoperacyjne:
1. Wyznacz miejsce stomii
2. Ułożenie = Lloyd Davis
3. Cięcie środkowe
4. Doświadczony chirurg
5. Laparoskopia NIE!
Niedrożność lewej części
okrężnicy – możliwości operacyjne
:
1. Resekcja i zespolenie i on-table lavage
2. Operacja Hartmann´a
3. Subtotalna kolektomia
4. Stomia
Obecnie częściej zespolenia
Nowotworowa niedrożność lewej okrężnicy
On-table lavage i pierwotne zespolenie
Author
Year
Number
Morbidity
Mortality
Ng P
1993
6
0 leak
0%
SCOTIA Group
1995
44
-
-
Maher M
1996
14
0 leak
-
Yorba R
1996
33
-
6%
Csiki M
1997
34
-
2.3 % *
Forloni B
1998
61
3%
Torralba JA
1998
31
41.9 %
3.2 %
Lengyel L
2001
28
10.7 %
3.5 %
Lee YM
2001
75
6.1 %
leak
2%
8.9 % *
* Total
number
Prospective randomized trial comparing
intraoperative colonic irrigation with manual
decompression only for obstructed left-sided
colorectal cancer
Lim JF et. al. Dis Colon Rectum 2005; 48: 205 - 209
6/1999 – 9/2002
25 chorych colonic irrigation (ci)
25 chorych manuel decompression (md)
Czas : ci 31 min, md 13 min
2/25 (8%) md nieszczelnośc zespolenia – NS
Nowotworowa niedrożność lewej
okrężnicy - Subtotalna kolektomia
Author
Year
Number
Morbidity
Mortality
Kluger Y
1993
20
-
5%
Arnaud JP
1994
44
6.8 %
6.8 %
SCOTIA Group
1995
47
-
-
Slauf P
1995
10
10 %
10 %
Yorba R
1996
38
-
16 %
Csiki M
1997
30
-
Maurer CA
1998
24
0 leak
Reemst PH
1998
20
10 % ( 5 %
leak)
Torralba JA
1998
35
14.2 %
Shulutko A
2000
20
-
Lee YM
2001
26
6 % leak
1%*
5.8 % *
0%
8.5 %
10 %
8.9 % *
* Total
number
Nowotworowa niedrożność lewej
okrężnicy
Obraz kliniczny
1.Mały guz – jelito wypełnione kałem
2.Perforacja guza
3.Perforacja proksymalnej cz. jelita
(kątnica)
4.Guz synchroniczny
1. Mały guz
1. Mała ilośc stolca ; guz pomiędzy zagięciem
śledzionowym a górną odbyctnicą:
-Resekcja i pierwotne zespolenie
2. Duża ilość stolca; guz pomiędzy zagięciem
śledzionowym a górną odbyctnicą:
Operacja Hartmann`a - rozważ subtotalną
kolektomię
3. Guz środkowej i dolnej odbytnicy:
kolostomia
Factors affecting survival after palliative resection
of colorectal carcinoma.
Harris GJ, Senagore AJ, Church JM, Fazio VW.
Colorectal Dis 2002; 4 : 31 - 35
377 chorych
jeśli możliwa resekcja (najlepsze leczenie paliatywne)
2. Perforacja lewej części okrężnicy z powodu
raka
Perforacja raka (choroba zaawansowana)
Operacja Hartmann’a , lavage
Resekcja, lavage, zespolenie
pierwotne, stomia
3. Perforacja proksymalnie do raka
(zwykle kątnica)
Perforacja proksymalnie - sepsa
Subtotalna kolektomia,
lavage
Rak zaawansowany miejscowo z
niedrożnością
• Naciekanie guza na okoliczne tkanki 5% - 20%
• Histologicznie: 2/3 naciek raka, 1/3 zapalny
• Śmiertelność 8% - 49%
• Specjalista
Rak jelita grubego
Naciek na sąsiednie narządy
Resekcje rozszerzone NIE zwiększają
śmiertelności i powikłań.
Hermanek jr, SGKRK Chirurg 1994
NIE MOŻNA rozdzielać nacieku –
5-letnie przeżycia 71% vs 25%
Landercasper, Arch Surg 1992
Zwróć uwagę: Nawyki
Płeć
Wiek
Choroby współistniejące
Perforacja guza
WAŻNY pierwszy zabieg!
Wątpliwości :
Rozszerzona resekcja
Niedoświadczony chirurg: stomia
5. Podejrzenie guza
synchronicznego
(HNPCC ?)
Subtotalna kolektomia i
pierwotne zespolenie
WNIOSKI:
Unikaj operacji w trybie pilnym
STENTY
RJG : pierwsza operacja – kluczem do sukcesu
Jeśli możesz resekuj
Brak doświadczenia - stomia
Zasady postępowania diagnostycznoterapeutycznego w raku jelita grubego
Rak kwalifikujący się do resekcji
Planowany zabieg chirurgiczny zależny od:
Rak nie upośledzający pasażu
Rak utrudniający pasaż
Rak nieresekcyjny
Zasady postępowania diagnostycznoterapeutycznego w raku jelita grubego
Rak kwalifikujący się do resekcji nie upośledzający pasażu
Kolektomia en-bloc
z limfadenektomią regionalną
Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego
Kolektomia z intencją resekcji typu R0 (kat 2A)
zakres wycięcia i rodzaj operacji zależny od oceny drożności jelita,
obciążeń rodzinno-genetycznych i wieku chorych (HNPCC, FAP)
Limfadenektomia (kat 2B)
doszczętne usunięcie ww. chłonnych w zakresie spływu naczyń
planowanej resekcji jelita (HNPCC, FAP)
ww. podejrzane spoza zakresu resekcji do badań hist-pat lub wyciąć
pozostawienie ww. meta lub podejrzanych – kwalifikacja do R2 resekcji
minimalne usunięcie 12 węzłów chłonnych w celu zróżnicowania II i III stopnia
w st. III liczba usuniętych ww. chłonnych koreluje z przeżyciami
Guzy synchroniczne (kat 2B)
dopuszczalne oddzielne resekcje / subtotalna kolektomia
LeVoyer TE, Sigurdson ER, Halon AL. i wsp. Colon cancer survival is associated with increasing number of
lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003; 21: 2912-2919.)
Grupy węzłów chłonnych jelita grubego
Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego
Węzeł wartowniczy (sentinel node biopsy)
Jedynie w miejscowym zaawansowaniu raka,
bez przerzutów (kat 2B)
Konieczność stosowania bardziej zaawansowanych technik
barwienia niż H+E
Nie poprawia oceny stopnia zaawansowania raka
Nie wpływa na rodzaj operacji, ani przeżycia chorych
*
Bilchik AJ i wsp. Effect of lymphatic mapping on the New tumor-node-metastasis classification
for colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 668-672
** Wishner JD, Baker JW, Hoffman GC i wsp. Laparoscopic-assisted colectomy. Lerning curve.
Surg Endosc 1995; 9: 1179-1183.
*** Turner RR i wsp. Colorectal carcinoma nodal staging, Frequency and nature of cytokeratine
positive cells in sentinel and nonsentinel lymph nodes. Arch Phatol Lab Med 2003; 127: 673679.
**** Read TE, Fleshman JW. i wsp. Sentinel lymph node mapping for adenocarcinoma of the colon
does not improve staging accuracy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 80-85.)
Ocena stopnia zaawansowania
raka jelita grubego
Zasada obowiązkowego stosowania
klasyfikacji TNM (2b)
Właściwa ocena stopnia zaawansowania cechy
N możliwa przy ocenie ≥ 15 ww. chłonnych
(2b) – okrężnica
Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego
Techniki minimalnie inwazyjne
Brak udowodnionych korzyści (kat 2B)
Techniki całkowicie minimalnie inwazyjne (laparoskopowe)
Techniki z asystą laparoskopową
tylko w ośrodkach z doświadczeniem oper. laparoskopowych
w zakresie j. grubego
wątpliwe wskazania w raku odbytnicy, okrężnicy, przy zrostach otrzewnowych
niskie stopnie zaawansowania w zakresie cech TNM
nie wskazane w ostrych stanach: niedrożności i perforacji jelita,
zaawansowanym raku
konieczność obligatoryjnej inspekcji j. Brzusznej i oznaczania end małych zmian
*
The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically
assited and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-2059
** Wishner JD, Baker JW, Hoffman GC i wsp. Laparoscopic-assisted colectomy. Lerning curve.
Surg Endosc 1995; 9: 1179-1183.
*** Nelson H, Weeks JC, Wienad HS. Proposed phase III trial comparing laparoscopic-assisted
colectomy versus open colectomy for colon cancer. J Natl Cancer Int Monogr 1995; 19: 51-56.
**** Ota DM, Nelson H, Weeks JC. Controversies regarding laparoscopic colectomy for malignant
diseases. Curr Opin Gen Surg 1994: 208-213. ER, Halon AL. i wsp. Colon cancer survival is
associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup
trial INT-0089. J Clin Oncol 2003; 21: 2912-2919.)
Zasady postępowania diagnostyczno terapeutycznego w raku okrężnicy
OBRAZ
KLINICZNY
Polip
uszypułowany
z rakiem
inwazyjnym
Polip przysadzisty
z rakiem
inwazyjnym
DIAGNOSTYKA
Ocena hist-pat
Kolonoskopia
Oznaczenie
miejsca polipa
Ocena hist-pat
Kolonoskopia
Oznaczenie
miejsca polipa
HIST-PAT
Powierzchowny,
resekcja kompletna
Głębokie naciekanie szypuły,
nie można ocenić marginesów,
G3-4, pozytywne marginesy,
przenikanie naczyń
Tis, usunięty w jednym
fragmencie w całości
z negatywnymi marginesami
T≥1, usunięty we
fragmentach, nie można
ocenić marginesów, G3-4,
pozytywne marginesy,
przenikanie naczyń
OPERACJA
Nie
Kolektomia
z odpowiednią
limfadenektomią
Nie
Kolektomia
z odpowiednią
limfadenektomią
Zasady postępowania diagnostyczno terapeutycznego w raku okrężnicy
OBRAZ
KLINICZNY
DIAGNOSTYKA
OCENA
Resekcyjny,
drożność zachowana
Rak okrężnicy
właściwy dla
resekcji
Ocena hist-pat
Kolonoskopia
Morfologia,
biochemia, CEA
KT j. brzusznej
i miednicy
Rtg klp
OPERACJA
Kolektomia z odpowiednią
limfadenektomią
Kolektomia z odpowiednią
limfadenektomią
Resekcyjny,
zamykający światło
(j. nieprzygotowane)
Resekcja z
wyłonieniem
Stent
Kolektomia
z odpowiednią
limfadenektomią
Wyłonienie
Stent
Nieresekcyjny
Wyłonienie
Resekcja
paliatywna
Zasady rejestracji danych
Narodowe lub regionalne rejestry terapii (C)
Tzw. check-list zabiegu operacyjnego (C)
Dokumentacja kwalifikacji i leczenia w
ramach zespołu terapeutycznego –
monitorowanie terapii