oświadczenie o zmianie danych klienta zawartych w umowie nr z dnia

OKI.3.A
OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH KLIENTA ZAWARTYCH W UMOWIE
NR
Z DNIA
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Dotychczasowe dane Klienta:
Imię
Nazwisko
i/lub nazwa
Numer ewidencyjny odbiorcy
PESEL
NIP1
Telefon kontaktowy2
Adres punktu poboru paliwa gazowego
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Oświadczam, że z dniem
kompleksowej / sprzedaży gazu:
(Proszę zaznaczyć i wpisać aktualne dane)
zmianie uległy następujące dane zawarte w umowie
⃞ zmiana nazwiska
⃞ zmiana nazwy
⃞ zmiana adresu korespondencyjnego2
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
⃞ zmiana adresu zamieszkania lub adresu siedziby
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
⃞ inne dane Pozostałe dane zawarte w umowie pozostają bez zmian.
Miejscowość, data
Czytelny podpis klienta
Załączniki (dokumenty poświadczające zmianę danych):
1. 2. - 1/1 1. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
2. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności gospodarczej.