Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Niepublicznego „Bajkowe Nutki”
na.....................godzin dziennie, w tym....................posiłki od dnia.............................. .
ilość godzin
ilość posiłków
Dane osobowe dziecka
PESEL
Data urodzenia
rok
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
miesiąc
dzień
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod
Województwo
Powiat
Gmina
Oświadczamy, iż zamieszkujemy wraz z dzieckiem po wyżej wymienionym adresem, z zamiarem stałego tam pobytu.
Dane rodziców / opiekunów:
Imię matki
Nazwisko matki
Telefony:
Miejsce pracy matki
Imię ojca
Nazwisko ojca
Telefony:
Miejsce pracy ojca
Dodatkowe informacje o dziecku:
Zainteresowania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Przebyte choroby ( ewentualnie alergie): ………………................................................................................................................................................
Inne uwagi o dziecku: ……………………………………………………. ………………………………………………………………………..……………….
1)
2)
3)
4)
Wyrażamy zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym formularzu dla celów rekrutacji, pobytu w
Przedszkolu i korzystania z nich w przypadku konieczności pilnego kontaktu z rodzicami dziecka ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 póź 133).
Po zapoznaniu się z Regulaminem płatności Przedszkola zobowiązujemy się do regularnego i terminowego uiszczania należn ych opłat z
tytułu kosztów związanych ze świadczeniami przedszkola.
Zobowiązujemy się do natychmiastowego informowania Dyrektora Placówki o zmianie danych osobowych dziecka.
Zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym potwierdzamy własnoręcznymi podpisami.
Wrocław, dnia ………………….
............................
Podpis matki
............................
Podpis ojca