Druk pełnomocnictwa - Raiffeisen Polbank
Transkrypt
Druk pełnomocnictwa - Raiffeisen Polbank
Pełnomocnictwo I. Dane Mocodawcy Numer Klienta-Mocodawcy posiadacza rachunku Klient - Mocodawca bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen Imię, Imiona posiadacza rachunku Nazwisko posiadacza rachunku Udzielam Zmieniam TAK NIE Pani/Panu: Odwołuje II. Dane Pełnomocnika* Numer Klienta – pełnomocnika: Imię (Imiona) Dokument tożsamości PESEL: Nazwisko: Rodzaj: Seria i nr dokumentu: Kraj wydania dokumentu tożsamości***: Miejsce urodzenia (miejscowość i kraj): Rezydencja: Data urodzenia Obywatelstwo: Nazwisko panieńskie matki Adres zamieszkania Imię ojca*** Adres korespondencyjny ** Telefon domowy Telefon do pracy Adres email Imię matki*** Telefon komórkowy Fax *w przypadku istniejących Klientów RBPL obowiązkowe są: Nr Klienta, Imię i Nazwisko, PESEL lub dokument tożsamości, **uzupełnić, jeżeli adres inny niż adres zamieszkania, ***wymagane dla nierezydentów W następującym zakresie: III. Pełnomocnictwo (przedmiot i zakres) Pełnomocnictwo dotyczy Konto osobiste Konto lokacyjne Konto walutowe Lokata Numer/y kont: 1. 2. 3. Zakres pełnomocnictwa Numer/y produktów Do wszystkich czynności * * * Numer/y lokat: 1. 2. • • 3. Do dokonywania wszystkich czynności związanych z dysponowaniem rachunkiem w tym: do składania dyspozycji za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu, do zakładania lokat ze środków zdeponowanych na rachunku: W Oddziale lub w Centrum Obsługi Klienta na rzecz mocodawcy. W Systemie Bankowości Internetowej i aplikacji Mobilny Bank - na rzecz pełnomocnika (na nazwisko pełnomocnika), Do zakładania na rzecz Mocodawcy, zrywania i negocjowania lokat ze środków pochodzących z wyżej wymienionych rachunków z Pracownikiem Departamentu Bankowości Prywatnej.** ** opcja dostępna wyłącznie do produktów Klientów bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen PEŁNOMOCNICTWO NIE UMOCOWUJE DO: ZŁOŻENIA DYSPOZYCJI NA WYPADEK ŚMIERCI, USTANAWIANIA DALSZYCH PEŁNOMOCNICTW, CESJI PRAW Z UMOWY RACHUNKU BANKOWEGO NA PEŁNOMOCNIKA Do wybranych czynności Do dokonywania wybranych czynności: do dokonywania wypłat gotówkowych do kwoty*………………………………………….. do dokonywania jednorazowych przelewów do kwoty*…………………………………… do zakładania lokat na rzecz Mocodawcy w Oddziale, inny szczególny zakres pełnomocnictwa, ................................................................................................................................, ................................................................................................................................, *proszę wskazać częstotliwość: jednorazowo/dziennie/raz w tygodniu/inne Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 22 549 99 99 • 801 180 801* •http://www.raiffeisenpolbank.com *koszt połączenia według taryfy operatora Pełnomocnictwo *niepotrzebne skreślić IV. Wniosek/Umowa o kartę debetową (o kartę debetową może wnioskować wyłącznie pełnomocnik umocowany do wszelkich czynności) Wnosimy o wydanie pełnomocnikowi karty debetowej do rachunku : 1 2 3 Numer rachunku, do którego zostanie wydana karta debetowa Rodzaj karty debetowej Visa Electron dla konta Osobistego Standard TAK Visa Classic dla konta Osobistego Comfort / Comfort Direct/ dla pełnomocnika do rachunku Klienta bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen TAK MasterCard Debit Class&Club dla konta Osobistego Premium/ dla pełnomocnika do rachunku Klienta bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen TAK MasterCard do konta w EUR dla konta walutowego a’vista w walucie EUR / dla pełnomocnika do rachunku w EUR Klienta bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen TAK Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie, (max 25 znaków ze spacjami) Deklaracje Ubezpieczeniowe* 1. Wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy Ubezpieczenia Grupowego "R-Twoja Karta bez Ryzyka" dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20. Oświadczam, iż otrzymałem/am Szczególne Warunki Ubezpieczenia Grupowego "R-Twoja Karta bez Ryzyka" dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. nr 173/2008 z dnia 16.06.2008r., z którymi się zapoznałem/am. Nie wyrażam zgody W związku z powyższym: 2. Wyrażam zgodę na pobieranie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z rachunku karty, kwoty składki należnej, której wysokość określona jest w Tabeli oprocentowania, opłat, prowizji i limitów transakcyjnych w Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna dla: Konta Osobistego, Konta Lokacyjnego oraz limitu zadłużenia w Koncie Osobistym i przekazywania jej do UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z tytułu zawartej Umowy Ubezpieczenia Grupowego "R-Twoja Karta bez Ryzyka" dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. 3. Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawniania UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i/lub UNIQA Software Services z siedzibą w Łodzi informacji niezbędnych przy obsłudze ubezpieczenia wnioskowanej umowy karty i prowadzenie rachunku karty. *ubezpieczenie niedostępne dla karty MasterCard Debit do konta w EUR V. Podpis Posiadacza/Współposiadacza Data Podpis posiadacza/współposiadacza konta /lokaty Miejscowość VI. Oświadczenia Pełnomocnika 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20, 00–549, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 14540, o numerze NIP: 526-020-58-71, w celu wykonania niniejszego pełnomocnictwa oraz umowy konta lokacyjnego / osobistego / a’vista / lokat terminowych*, oraz wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom, z którymi Bank współpracuje celem wykonywania wyżej wymienionych umów. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych przekazanych do Banku oraz prawo ich poprawiania. 2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie do mnie przez Bank, za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu, informacji handlowych związanych z oferowanymi przez Bank produktami bankowymi. Nie wyrażam zgody. 3. Oświadczam, że otrzymałam/em Regulamin Konta Osobistego, Konta Lokacyjnego, Lokat Terminowych i Umowy Karty w Raiffeisen Bank S.A. zobowiązuje się do przestrzegania postanowień regulaminu. 4. Oświadczam, że upoważniam Bank do przekazywania wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową do First Data Polska S.A., MasterCard International, VISA Europe oraz VISA Inc. w celu wykonywania Umowy Karty i wykonywania transakcji przy jej użyciu.** 5. Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową administratorem moich danych będzie również UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcą danych jest podmiot wskazany w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, będę posiadał prawdo do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 6. Oświadczam, że podane wyżej dane osobowe: nazwiska, numery dokumentów tożsamości, adresy: korespondencyjny oraz zameldowania a także numery telefonów, zwane dalej Danymi osobowymi, są aktualne. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że jeżeli jestem już Klientem Banku z tytułu jakichkolwiek umów zawartych przed dniem złożenia niniejszego Formularza i wskazane poprzednio Dane osobowe są inne niż podane powyżej Bank dokona zmiany dotychczasowych Danych osobowych na dane podane powyżej. * niepotrzebne skreślić , ** dotyczy osób wnioskujących o wydanie karty debetowej VII. Podpis Pełnomocnika Data Podpis Pełnomocnika Miejscowość VIII. Informacje Przedstawiciela Banku Oświadczam, iż Klient przedstawił oryginał swojego dokumentu tożsamości. Potwierdzam zgodność danych Klienta na Wniosku z danymi z dokumentu Klienta. Oświadczam, iż podpis Klienta został złożony w mojej obecności. Podpis i pieczątka przedstawiciela Banku Data Miejscowość Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 22 549 99 99 • 801 180 801* •http://www.raiffeisenpolbank.com *koszt połączenia według taryfy operatora