Zg oszenie na Chrze cija ski Obóz J zykowy

Zg oszenie na Chrze cija ski Obóz J zykowy
www.ff-obozy.pl
Termin obozu: (w a ciwe zakre li ) 27.06-09.07.16
Imi i nazwisko dziecka: ....................................................................................
Dok adny adres: .......................................................................................
Telefon domowy: .................................
Data urodzenia: ...................................
Pesel dziecka: .......................................
Imi i nazwisko matki/ojca/opiekuna prawnego: ...............................................
Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego…………………………………………….
Przebyte choroby zaka ne: .....................................................................................
Szczepienia………………………………………………………………………..
Obecne choroby (alergie, specjalna dieta):.............................................................
.................................................................................................................................
Informacje
o
zainteresowaniach,
usposobieniu
i
zachowaniu
dziecka:
.................................................................................................................................
Uwagi: ....................................................................................................................
Na ile oceniacie Pa stwo znajomo j. angielskiego Waszego dziecka. Prosz podkre li
w a ciwe: wcale, s abo, dostatecznie, dobrze, bardzo dobrze
Przedp at w wysoko ci min. 400,00 (czterysta) z mo na wp aci na konto po 1 kwietnia
PKO 17 1240 4706 1111 0000 5162 7838
PDP Arrow ul. Przemyska 2/7 31-036 Kraków
Przyjmuj do wiadomo ci, e na obóz przyj ta b dzie tylko ograniczona liczba osób. W przypadku, gdy moje
zg oszenie przekroczy t liczb , przedp at prosz zwróci na adres: .......................................................................
............................................................................................. W innych przypadkach przedp aty nie b d zwracane.
Jest to obóz chrze cija ski, z zasadami i programem ustalonym przez organizatorów. Przyjazd i rozjazd
uczestników we w asnym zakresie.
O wiadczam, e:
- znam i akceptuj warunki uczestnictwa w obozie
- w razie zagro enia ycia zgadzam si na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje
- poda em/am wszystkie znane mi informacje, które mog pomóc w zapewnieniu w a ciwej opieki w
czasie trwania obozu
- b d (syn/córka b dzie) przestrzega regulaminu obozu
- zobowi zuj si do poniesienia odpowiedzialno ci za ewentualne szkody wyrz dzone przez moje
dziecko
- zobowi zuj si do odebrania dziecka po zako czeniu imprezy osobi cie lub przez osobe upowa niona
w formir pisemnej.
- Wyra am zgode na publikacj zdj mojego dziecka w informacjach o obozie
Wyra am zgod na przetwarzanie powy szych danych osobowych do celów zapisów i marketingu szko y (zgodnie z ustaw z
dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowychdz. U. nr 133 poz.883).
- tak
- nie
w a ciwe zakre li
...........................................................................
data ............................................................
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna
W przypadku zg osze przesy anych drog elektroniczn podpis zostanie uzupe niony w dniu rozpocz cia obozu.