wzor oswiadczenia zwrot ekwiwalentu pienieznego za utracone

..............................................
Gdynia dnia …………………
Imię i nazwisko
…………………………………….…...
Adres zamieszkania(kod, miasto)
……………………………………...….
(ulica)
………………………………………….
………………………………………….
Nazwa zakładu pracy
OŚWIADCZENIE
Ja …….…………………………….……….…… ,w związku z wezwaniem w sprawie
powszechnego obowiązku obrony RP seria ….... numer…………………………….
świadomy odpowiedzialności wynikającej z art.286 §1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997
roku Kodeks Karny ,,kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza
inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za
pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do
należytego pojmowania przedsiębranego działania podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8” (Dz. U. Nr 88, poz.553 z póź. zm.)
oświadczam co następuje:
Nie pobierałem wynagrodzenia w zakładzie pracy za dzień ………………………….
Proszę o wypłacenie ekwiwalentu pieniężnego za utracony czas pracy.
Załączam zaświadczenie z zakładu pracy.
Należną sumę z tytułu utraconego wynagrodzenia proszę przesłać na konto
(przekazem pocztowym):
………………………………………………………………………………………..…………
…………………….………….
czytelny podpis składającego oświadczenie
ZATWIERDZAM DO WYPŁATY
KOMENDANT
……....……………………………
Wypełniając oświadczenie należy:
- swoje dane wpisać czytelnym pismem (drukowanym)
- wpisać imię, nazwisko i miejsce zamieszkania
- nazwa i adres miejsca pracy
- do oświadczenia dołączyć Wezwanie w sprawie Powszechnego obowiązku obrony RP
- do oświadczenia dołączyć Zaświadczenie od pracodawcy o utraconym zarobku
- niepotrzebne skreślić
- w celu łatwiejszego kontaktu w razie nieścisłości podać nr telefonu kontaktowego
Nr Tel. …………………………………………..