Podstawowa lista antybiotyków

Transkrypt

Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 1 z 102
Opracował:
Sprawdził:
Zatwierdził do stosowania:
Data:
Data:
Data:
Podstawowa lista
antybiotyków
Kopiowanie, rozpowszechnianie i udostępnianie treści dokumentu tylko za zgodą Pełnomocnika ds. Systemu Zarządzania Jakością.
Nadzór nad zgodnością z wymaganiami Normy PN-EN ISO 9001:2009 i aktualizacją dokumentu sprawuje Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 2 z 102
Spis treści
I. Wprowadzenie …………………………………………………………………………………………….
II. Szpitalna lista antybiotyków …………………………………………………………………………….
III. Informacje o lekach ujętych w Szpitalnej liście leków ………………………………………………
A. Penicyliny ……………………………………………………………………………………………...
B. Cefalosporyny …………………………………………………………………………………………
C. Karbapenemy …………………………………………………………………………………………
D. Monobaktamy …………………………………………………………………………………………
E. Aminoglikozydy ……………………………………………………………………………………….
F. Fluorochinolony ………………………………………………………………………………………
G. Makrolidy ……………………………………………………………………………………………...
H. Klindamycyna ……………………………………………………………………………………...
I. Tetracykliny ……………………………………………………………………………………………
J. Glikopeptydy …………………………………………………………………………………………..
K. Linezolid ……………………………………………………………………………………………….
L. Kolistyna ……………………………………………………………………………………………….
M. Datomycyna …………………………………………………………………………………………...
N. Rifamycyny …………………………………………………………………………………………….
O. Nitrofurany …………………………………………………………………………………………….
P. Metronidazol …………………………………………………………………………………………..
R. Trimetoprim i kotrimoksazol ………………………………………………………………………..
IV. Okołooperacyjna profilaktyka zabiegowa …………………………………………………………….
V. Stosowanie antybiotyków w zakażeniach skóry i tkanek miękkich ………………………………...
VI. Rekomendacje diagnostyki i terapii zakażeń …………………………………………………………
A. Zakażenia układu oddechowego ……………………………………………………………………
B. Zakażenia układu moczowego ………………………………………………………………………
C. Zakażenia w obrębie przewodu pokarmowego …………………………………………………...
D. Inne zakażenia ………………………………………………………………………………………...
VII. Zakażenia w wybranych oddziałach szpitalnych …………………………………………………….
A. Oddział anestezjologii i intensywnej terapii ………………………………………………………
B. Oddział ginekologiczno – położniczy ………………………………………………………………
C. Oddział neonatologiczny …………………………………………………………………………….
D. Oddział chirurgii urazowo – ortopedycznej ………………………………………………………
E. Oddział pediatryczny …………………………………………………………………………………
F. Oddział okulistyczny ………………………………………………………………………………….
3
4
7
7
15
19
24
24
28
30
31
31
33
36
37
39
39
41
42
43
44
45
48
48
56
58
68
74
74
77
78
84
86
101
Procedura
I.
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 3 z 102
Wprowadzenie
Niewłaściwe stosowanie
i nadużywanie preparatów przeciwbakteryjnych w różnych obszarach
medycyny, w weterynarii, hodowli, rolnictwie, a także w przemyśle przyczyniło się do pojawiania się
i rozprzestrzeniania, na bardzo szeroką skalę, opornych drobnoustrojów dysponujących coraz sprawniejszymi
mechanizmami lekooporności. Problem zyskał wymiar globalny i wymaga podjęcia pilnych interwencji
mających na celu podnoszenie świadomości profesjonalistów, kadry zarządzającej, i opinii publicznej
nt. konsekwencji i zagrożeń wynikających z niekontrolowanego stosowania leków przeciwbakteryjnych
i sposobów zapobiegania lekooporności.
Antybiotykoterapia jest leczeniem przyczynowym, to znaczy że prowadzi do wyleczenia organizmu,
poprzez wyeliminowanie przyczyny choroby. Jest możliwe poprzez bezpośrednie zabicie drobnoustroju
(działanie bakteriobójcze) lub poprzez uniemożliwienie jego rozwoju (działanie bakteriostatyczne).
Prowadzenie właściwej antybiotykoterapii rozumiane jest
jako zlecanie antybiotyków wtedy
i tylko wtedy, kiedy jest to korzystne dla pacjenta, dokonywanie wyboru antybiotyku, dawki i czasu leczenia,
tak aby uzyskać optymalną skuteczność leczenia, przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych,
minimalnym wpływie na lekooporność oraz jak najmniejszych kosztach.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 4 z 102
II.
Szpitalna lista antybiotyków.
Kierując się zasadami ekonomiki, czyli biorąc pod uwagę koszty i konsekwencje danej metody leczenia
należy dokonywać wyboru pomiędzy alternatywnymi metodami terapeutycznymi. Dążąc do racjonalizacji
antybiotykoterapii dokonano podziału leków – antybiotyków na 4 poziomy użytkowe:
A – dostępny dla wszystkich lekarzy
B – stosowany po konsultacji z ordynatorem oddziału
C – stosowany po konsultacji z przedstawicielem Komitetu Terapeutycznego
D – stosowany w profilaktyce okołooperacyjnej.
Z przedstawionych grup użytkowych wynika, że antybiotyki zaliczone do grupy A są możliwe
do stosowania przez lekarza leczącego bez żadnych ograniczeń, natomiast o zastosowaniu w procesie leczenia
antybiotyku z grupy B decyduje ordynator oddziału szpitalnego. W przypadku konieczności zastosowania
w procesie terapeutycznym antybiotyku z grupy C należy uzyskać zgodę członka Komitetu Terapeutycznego.
W dni wolne od pracy lub święta (przez 24 godz./dobę) telefonicznej zgody udzielają: Z-ca Dyrektora
ds. Medycznych lub Przewodniczący Komitetu Terapeutycznego bądź Kierownik Apteki zakładowej.
Z obowiązku uzyskania zgody członka Komitetu Terapeutycznego przy zamawianiu antybiotyków z grupy C
zwolniony jest Oddział anestezjologii i intensywnej terapii, w którym ostateczną decyzję o zastosowaniu
określonego antybiotyku podejmuje ordynator lub lekarz przez niego upowazniony, a także Stacja dializ
w przypadku stosowania Vankomycyny.
Szpitalna lista antybiotyków
Lp.
Nazwa międzynarodowa leku
Postać
Nazwa handlowa leku
GRUPA A
Ospamox
1.
Amoxicillin
2.
Ampicillin
3.
Benzylopenicillin
4.
Benzylopenicillin proc.
5.
Cefaclor
6.
Cefalexin
Ampicillin
Penicyllinum Cristal - Natrium
7.
Cefuroxime axetyl
Penicillinum Proc.
Ceclor
Vercef
Cefaleksyna
Zinnat
Ceroxim
Xorimax
Biofuroksym
8.
Cefuroxime sodium
tabl. powl. 0,5 g
tabl. powl. 0,75 g
tabl. powl. 1,0 g
zawies. 0,125g/5 ml 60 ml
zawies. 0,25g/5 ml 60 ml
inj. 0,5 g
inj. 1,0 g
inj. 2,0 g
inj. 1 mln JM
inj. 3 mln JM
inj. 5 mln JM
inj. 1,2 mln JM
inj. 2,4 mln JM
kaps. 0,5 g
granulat zawiesina 0,125g/5 ml 100ml
granulat zawiesina 0,25g/5 ml 100ml
kaps. 0,25 g
kaps. 0,5 g
tabl. powl. 0,25 g
proszek zawiesina 0,125g/5 ml
draż. 0,5 g
inj. 0,25 g
inj. 0,75 g
inj. 1,5 g
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 5 z 102
9.
Clarythromicin
10.
Cloxacyllin
11.
Colistin
12.
Doxycycline
13.
Erythromycin
14.
Gentamycin sulfate
15.
Neomycin
16.
Nystatin
17.
Roxithromycin
18.
Spiramycin
19.
Tetracyclina h/ch
Fromilid
Klarmin
Lekoklar
Syntarpen
Colistin
Doxycyclinum
Erythromycinum Intr.
Erythromycinum
Erythromycin - Cusi
Gentamycin WZF
Gentamycin B Braun
Gentamycin iv/im
Neomycinum
Nystatyna
granulat zawiesina 0,25g/5 ml
tabl. powl. 0,25g
tabl. powl. 0,5g
inj. 0,5 g
inj. 1,0 g
tabl. powl. 0,5g
inj. 1 mln JM
inj. 0,1 g 5 ml
kaps. 0,1 g
inj. 0,3 g
tabl. powl. 0,2 g
maść do oczu 0,5% 3,5 g
krople do oczu 0,3% 5 ml
inj. 0,08g/80ml
amp. 0,08 g 2 ml
aer 0,068g/1 ml 55 ml
maść do oczu 0,5% 3 g
tabl. 0,25 g
proszek zawiesina 2,4 mln. j./5 g
tabletki dopochwowe 100 000 jm.
draż. 500 000 JM
Renicin
tabl. powl. 0,15 g
Rovamycine
tabl. powl. 0,5 g 1,5 mln JM
tabl. powl. 3 mln JM
tabl. powl. 0,25 g
Tetracyclinum
GRUPA B
Amoksiclav
1.
Amoxiclav + ac.clav
2.
Amikacin
3.
Azitrhromycin
4.
Cefotaxim
5.
Ceftazidime
6.
Ceftriaxone
Biodacyna
Nobaxin
Azycyna
Cefotaxim Mip
Biotum
Fortum - Monovial
Ceftriaxone Mip
Biotrakson
Clindamycin Mip
7.
Clindamycin
8.
Lincomycin
Dalacin C
Neloren
Lincocin
inj. 0,6 g
inj. 1,2 g
tabl. powl. 1,0 g
tabl. powl. 0,625 mg
inj. 0,25 g 1 ml
inj. 0,5 g 2 ml
inj. 1,0 g 4 ml
tabl. powl. 0,25 g
tabl. powl. 0,5 g
inj. 1,0 g
inj. 2,0 g
inj. 1,0 g
inj. 2,0 g
inj. 1,0 g
inj. 2,0 g
inj. 0,6 g 4 ml
tabl. powl. 0,3 g
inj. 0,3 g 2 ml
kaps. 0,15 g
inj. 0,6 g 2 ml
kaps. 0,5 g
GRUPA C
1.
Ampicillin+Sublactam
Unasyn
inj. 1,5 g (1,0g + 0,5g)
inj. 3,0 g (2,0g + 1,0g)
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 6 z 102
Maxipime
inj. 1,0 g
inj. 2,0 g
inj. 1,0 g (0,5g + 0,5g)
inj. 2,0 g (1,0g + 1,0g)
2.
Cefepime
3.
Cefoperazon + Sulbactam
4.
Doripenem
Doribax
inj. 0,5 g
5.
Ertapenem
Invanz
inj. 1,0 g
6.
Imipenem + Cilastin
Tienam
inj. 0,5g + 0,5g
7.
Linezolid
Zyvoxid
inj. 0,6 g 300 ml
8.
Meropenem
Meronem
inj. 0,5 g
inj. 1,0 g
9.
Piperacilin+Tazobactam
Tazocin
inj. 4,5 g
10.
Rifampicin
Rifampicyna
kaps. 0,3 g
11.
Tygecycline
Tygacil
inj. 0,05 g
12.
Vancomycin
Vancomycin Mip
Edicin
inj. 0,5 g
inj. 1,0 g
Sulperazone
GRUPA D
1.
Cefazolinum
Biofazolin
inj. 0,5 g
inj. 1,0 g
Procedura
III.
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 7 z 102
Informacje o lekach ujętych w szpitalnej liście leków.
Racjonalne stosowanie leków polega na wyborze optymalnego leku do leczenia poszczególnych schorzeń
na podstawie analizy dowodów naukowych potwierdzających jego skuteczność, działań niepożądanych
oraz kosztów.
A. Penicyliny.
1. Penicylina benzylowa (penicylina G).
1.) Stosowanie w profilaktyce:
Profilaktyka okołoporodowa zakażeń paciorkowcowych grupy B (Streptococcus agalactiae, GBS) wskazania do profilaktyki: wykrycie GBS w badaniu przesiewowym wymazu z pochwy, stwierdzenie
GBS w badaniu moczu w trakcie ciąży, poprzedni poród wikłany inwazyjnym zakażeniem GBS,
nieznany status nosicielstwa u pacjentek z czynnikami ryzyka zakażenia GBS: poród < 37. tygodnia,
pęknięcie błon płodowych > 18 godz., gorączka u matki > 38°C dawkowanie: pierwsza dawka: 5 min j.m.
iv, następnie: 2,5 min j.m. co 4 godz. aż do porodu.
2.) Terapia empiryczna:
a) Róża - prawie zawsze jest powodowana przez Streptococcus pyogenes, rzadziej przez inne
paciorkowce i jeszcze rzadziej przez Staphylococcus ureus, dawkowanie: 2 - 4 min j.m. iv
co 4 - 6 godz., czas kuracji: 10 dni.
b) Zgorzel gazowa - penicylina w dawce 2 - 4 min j.m. iv co 4 - 6 godz., powinna być stosowana
w skojarzeniu z klindamycyną w dawce 600 mg iv, podawaną co 6 - 8 godz. Zgorzel gazowa jest
w zdecydowanej większości przypadków powodowana przez Clostńdium perfńngens, jednakże
niekiedy może mieć bardziej zróżnicowaną etiologię i konieczne jest stosowanie
antybiotykoterapii o szerszym spektrum działania. U pacjentów z cukrzycą i zgorzelą części
dystalnych kończyn i objawami trzeszczeń lub oznakami radiologicznymi obecności gazu, etiologię
zakażenia stanowi często bakteryjna flora mieszana w tym E.coli, Klebsiella sp., Pseudomonas,
Enterococcus sp., Bacteroides sp. oraz beztlenowe paciorkowce.
3.) Inne zakażenia, w których może być rozważone stosowanie empiryczne penicyliny:
a) Zakażenie tkanek miękkich przebiegających z martwicą (martwicze zapalenie powięzi):
 gdy wywiad wskazuje na zakażenie Streptococcus pyogenes, tj. w następstwie
zranienia/skaleczenia, przebytej ospy wietrznej,
 inne zakażenia pozaszpitalne występujące u osób bez niedoborów odporności: Streptococcus
pyogenes lub beztlenowe paciorkowce; zakażenia powodowane przez mieszaną florę
bakteryjną należy podejrzewać w następujących przypadkach: jako powikłanie zabiegów
chirurgicznych obejmujących jelito lub jako następstwo penetrującego urazu jamy brzusznej,
związanych z odleżyną lub ropniem około odbytniczym, w miejscu wstrzykiwania narkotyków,
lub rozwijających się drogą ciągłości z narządami płciowymi, w tych sytuacjach należy
zastosować antybiotyk o szerszym spektrum działania ale skuteczny wobec paciorkowca
ropotwórczego np. ampicylina z sulbaktamem lub piperacylina z tazobaktamem w skojarzeniu
z klindamycyną i ciprofloksacyną,
 penicylina powinna być stosowana w skojarzeniu z klindamycyną,
 penicylina w dawce 2 - 4 min j.m. iv podawana co 4 - 6 godz. i klindamycyną podawana
w dawce 600 mg iv co 6 - 8 godz.
b) Zakażenia miejsca operowanego, do których dochodzi w ciągu 48 godz. od zabiegu: w zdecydowanej
większości zakażeń, do których dochodzi w tak krótkim czasie od zabiegu, etiologię stanowią
Streptococcus pyogenes lub Clostńdium Sp. Podjęcie decyzji o zastosowaniu empirycznym
penicyliny powinno zostać wsparte wynikiem preparatu barwionego metodą Grama, wykonanym
bezpośrednio z materiału pobranego z rany.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 8 z 102
c) Zakażenie u dziecka z gorączką i wybroczynami:
 w grupie dzieci z gorączką i wybroczynami, jeżeli konieczne jest zastosowanie antybiotyku
to penicylina jest antybiotykiem z wyboru dla dwóch drobnoustrojów, które stanowią najczęstszą
przyczynę bakteryjną takiego obrazu klinicznego tj. N. meningitidis oraz S.pyogenes, jednakże
nie stanowi optymalnego wyboru w terapii empirycznej (bez znanej lekowrażliwości) zakażeń
pneumokokowych oraz nie działa na rzadziej występujące bakterie Gram ujemne; w związku
z tym można zastosować ceftriakson lub cefotaksym, które mają szersze spektrum działania
ale brak jest badań wykazujących, że w ciężkich zakażeniach o etiologii S.pyogenes
i N. meningitidis są równie skuteczne jak penicylina,
 dawkowanie penicyliny: 250 000 j.m./kg/dobę iv w 4-6 dawkach podzielonych,
 w przypadku gorączki niejasnego pochodzenia u dzieci w wieku 3.-36. miesiąc, u których konieczne
jest zastosowanie antybiotyku, częściej w terapii empirycznej stosowany jest ceftriakson,
szczególnie w populacji nieszczepionej przeciwko Streptococcus pneumoniae i Haemophilus
influenzae
4.) Terapia celowana
a) Penicylina jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń powodowanych przez następujące
drobnoustroje:
 Neisseńa meningitidis, jeżeli MIC < 0,06 u.g/ml
 Streptococcus pneumoniae:
 w zakażeniach układu oddechowego penicylina może być stosowana:
∙ gdy MIC < 0,5 u.g/ml w dawce 2 minj.m. co 6 godz.,
∙ gdy MIC mieści się w przedziale 0,5 - 1 u.g/ml w dawce 4 min j.m. co 6 godz.
lub 2 min co 4 godz.,
∙ jeżeli MIC wynosi < 2 ug/ml w dawce 4 min j.m. co 4 godz.
 penicylina może być stosowana w zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych,
jeżeli MIC < 0,064 u.g/ml,
 Streptococcus pyogenes.
b) Bakteryjne zapalenie wsierdzia powodowane przez Streptococcus viridans:
 przy pełnej wrażliwości wg CLSI (MIC < 0,12 ug/ml): 12-18 min j.m./dobę we wlewie
ciągłym lub w 4-6 dawkach podzielonych, czas leczenia: 4 tygodnie
 S. viridans z MIC 0,12-0,5 u.g/ml: 24 min j.m./dobę iv w 4-6 dawkach podzielonych przez
4 tygodnie, w skojarzeniu z gentamycyną podawaną w dawce 1x3 mg/kg/dobę iv lub im przez
2 tygodnie
c) Inne zakażenia paciorkowcowe, w tym Streptococcus agalactiae (zakażenia u noworodków),
Streptococcus pyogenes (np. gorączka połogowa).
d) Enterococcus faecalis:
 lekiem z wyboru w zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych jest ampicylina,
 w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia penicylina jest podobnie skuteczna jak ampicylina;
podawana w dawce 18 - 30 min j.m. we wlewie ciągłym lub co 4 godz. przez 4 - 6 tygodni
w skojarzeniu z gentamycyną podawaną w dawce 3 x lmg/kg/dobę iv lub im również
przez 4 - 6 tygodni, z monitorowaniem jej stężeń.
e) Listeria monocytogenes: podobna skuteczność jak ampicyliny.
f) Zakażenia powodowane przez beztlenowce jamy ustnej.
g) Ropień mózgu powodowany przez drobnoustroje o potwierdzonej wrażliwości lub w terapii
empirycznej gdy ropień prawdopodobnie wywodzi się z zakażeń zębopochodnych, w skojarzeniu
z metronidazalem.
h) Inne: tężec, kiła, promienica.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 9 z 102
2. Amoksycylina.
1.) Terapia empiryczna (tylko doustnie):
a) Lek z wyboru w ostrym zapaleniu ucha środkowego i ostrym zapaleniu zatok przynosowych;
dawkowanie u dorosłych: 2 x 1,5-2 g/dobę, p.o., dawkowanie u dzieci: 75-90 mg/kg/dobę, p.o.,
w 2 dawkach podzielonych,
b) W pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym;
dawkowanie: 3 x 1 g/dobę,
c) Zaostrzenie POChP u pacjentów w mniej zaawansowanym stadium choroby w dawce 3 x lg/dobę,
d) Eradykacja Helicobacterpylori: w dawce 2 x 1 g/dobę w skojarzeniu z inhibitorem pompy
protonowej oraz metronidazalem lub klarytromycyną.
2.) Terapia celowana - zakażenia układu moczowego o etiologii Enterococcus faecalis, Streptococcus
agalactiae.
3.) Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia:
a) Wskazania do stosowania profilaktyki antybiotykowej:
 wszystkie procedury stomatologiczne związane z naruszeniem dziąseł oraz okołoszczytowych
regionów zębów lub perforacją błony śluzowej jamy ustnej oraz w zabiegach nacięcia błony
śluzowej dróg oddechowych (np. tonsillektomia), które wykonywane są u pacjentów:
z wcześniejszym epizodem bakteryjnego zapalenia wsierdzia, protezą zastawki serca, wadą
wrodzoną serca (nieskorygowane wady przebiegające z sinicą, wady serca leczone poprzez
wszczepienie ciała obcego - w ciągu 6 miesięcy od zabiegu, skorygowane wady wrodzone
z resztkowym defektem pozostającym w miejscu wszczepienia ciała obcego, przeszczep serca
przebiegający z wadą zastawkową).
b) Dawkowanie amoksycyliny: 2 g lub 50 mg/kg u dzieci ok. 2 godz. przed zabiegiem; dopuszczalne
jest podawanie jednej dawki po zabiegu, jeżeli pacjent nie otrzymał jej wcześniej.
4.) Profilaktyka zakażenia w przedwczesnym przedporodowym pęknięciu błon płodowych, w dawce
3 x 250 mg/dobę.
3. Ampicylina (iv).
a) Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych w dawce 4 x 1 g/dobę iv.
b) Bakteryjne zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych u pacjentów powyżej 50 roku życia
w skojarzeniu z wankomycyną i ceftriaksonem, podawana w dawce 6 x 2 g/dobę iv.
c) zakażenia wczesne u noworodków w skojarzeniu z gentamycyną, dawkowanie zgodne z tabelą
przedstawioną poniżej.
Wiek chronologiczny < 28 dni
Waga < 2000 g
0-7 dni
100mg/kg/dobę
w 2 dawkach
podzielonych
8-28 dni
150 mg/kg/dobę
w 3 dawkach
podzielonych
Waga > 2000 g
0-7 dni
150 mg/kg/dobę
w 3 dawkach
podzielonych
8-28 dni
200 mg/kg/dobę
w 4 dawkach
podzielonych
Wiek
chronologiczny
> 28 dni
200 mg/kg/dobę
w 4 dawkach
podzielonych
Uwaga: dawkowanie w zapaleniu opon mózgowo - rdzeniowych o etiologii Streptococcus agalactiae:
 noworodki < 7. dnia życia: 200-300 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych
 noworodki > 7. dnia życia: 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 10 z 102
2.) Terapia celowana.
a) Zakażenia krwi i zapalenie wsierdzia o etiologii Enterococcus sp. w dawce dla bakteryjnego
zapalenia wsierdzia: 6 x 2g/dobę iv w skojarzeniu z gentamycyną oraz w zakażeniach krwi
w zależności od stopnia ciężkości: 1 - 2 g iv co 4 - 6 godz.
b) Lek z wyboru w zakażeniach o etiologii Listeńa monocytogenes; zalecane początkowe dodanie
gentamycyny w przypadku bakteriemii, zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych lub zakażeń
u pacjentów z ciężkim niedoborem odporności.
c) Zakażenia układu moczowego o etiologii Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae.
3.) Stosowanie profilaktyczne ampicyliny
a) Profilaktyka zakażenia Streptococcus agalactiae w okresie śródporodowym, alternatywnie
do penicyliny: pierwsza dawka: 2 g iv, następnie: 1 g iv co 4 godz. do porodu,
b) Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia, gdy nie jest możliwe podanie doustne amoksycyliny,
c) Profilaktyka okołooperacyjna u noworodków < 72. godz. życia w dawce 50 mg/kg, w skojarzeniu
z gentamycyną,
d) W przedwczesnym przedporodowym pęknięciu błon płodowych: w skojarzeniu z erytromycyną;
stosowana w dawce 2 g ivco 4 godz. przez pierwsze 48 godz., później przejście na amoksycylinę.
4. Penicyliny antypseudomonalne bez inhibitorów – piperacylina.
1) Terapia empiryczna.
W terapii empirycznej jest rzadko stosowana, gdyż jest to antybiotyk ukierunkowany na zakażenia
powodowane przez Pseudomonas aeruginosa
2) Terapia celowana: zakażenia o etiologii Pseudomonas aeruginosa
a) O wyborze leczenia zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa decyduje rodzaj tego zakażenia
oraz wartość MIC dla poszczególnych antybiotyków; piperacylina lub ceftazydym należą do leków
z wyboru w leczeniu zakażeń o tej etiologii ze względu na wysoką skuteczność, mniejszy potencjał
generowania oporności w trakcie kuracji niż karbapenemy i cipro-floksacyna oraz brak
niepotrzebnie szerokiego spektrum działania, co charakteryzuje karbapenemy oraz penicyliny
antypseudomonalne z inhibitorem; stosowanie tazobaktamu w leczeniu zakażeń o etiologii
Pseudomonas aeruginosa jestz reguły niepotrzebne, gdyż inhibitor hamuje beta-laktamazy klasy A,
rzadko spotykane u tego drobnoustroju,
b) Nie powinna być stosowana w leczeniu zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych powodowanych przez
Pseudomonas aeruginosa (z wyjątkiem braku innych opcji terapeutycznych) ze względu na mniejszą
penetrację bariery krew-mózg niż ceftazydym i cefepim.
3) Dawkowanie
a) Łagodne zakażenia: 4-12 g/dobę w 4 dawkach podzielonych,
b) Ciężkie zakażenia: 12-24 g/dobę w 6 dawkach podzielonych,
c) Dawkowanie u dzieci: 200-400 mg/kg/dobę w 4-6 dawkach podzielonych.
5. Kloksacylina.
Kloksacylina jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń powodowanych przez gronkowce
metycylinowrażliwe.
1) Terapia empiryczna:
Zastosowanie kloksacyliny należy rozważyć w przypadku ciężkich zakażeń prawdopodobnie
powodowanych przez gronkowce metycylinowrażliwe, jednakże ze względu na wąskie spektrum
działania wybór tego leku w terapii empirycznej jest dyskusyjny i z reguły kloksacylina powinna być
stosowana w skojarzeniu z innym antybiotykiem, dotyczy to w szczególności:
a) Zakażeń pozaszpitalnych:
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 11 z 102
 ciężkich pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci w wieku między 3. tygodniem życia a 3. miesiącem
życia w skojarzeniu z ceftriaksonem lub cefotaksymem; kloksacylina jest podawana w dawce
100 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych.
b) Zakażeń szpitalnych:
 można rozważyć w zakażeniach związanych z linią naczyniową obwodową w ośrodku z rzadkim
występowaniem MRSA, gdyż etiologię tych zakażeń stanowią przede wszystkim gronkowce
złociste.
2) Terapia celowana:
a) Kloksacylina w formie dożylnej jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń wywoływanych
przez gronkowce koagulazo-ujemne wrażliwe na metycylinę, w tym zakażeń ośrodkowego układu
nerwowego, krwi, układu kostno-stawowego,
b) W leczeniu ciężkich zakażeń, takich jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, powodowanych przez
gronkowce złociste metycylinowrażliwe jest zdecydowanie bardziej skuteczna niż wankomycyna,
c) Ograniczeniem w stosowaniu formy doustnej kloksacyliny jest jej słabe wchłanianie z przewodu
pokarmowego; powinna być stosowana jedynie w łagodnych zakażeniach tkanek miękkich,
a nie w zakażeniach, w których konieczne jest uzyskanie wysokich stężeń, np. w zakażeniach kości
i stawów
3) Dawkowanie:
a) Dawkowanie dożylne:
 zakażenia umiarkowane - łagodne: 4 x 1 g iv,
 zakażenia umiarkowane - ciężkie: 6 x 1 g iv,
 zakażenia bardzo ciężkie, w tym bakteryjne zapalenie wsierdzia i zakażenie centralnego układu
nerwowego: 12 g iv,
 na dobę w 6 dawkach podzielonych,
 dawkowanie u dzieci: 100-300 mg/kg/dobę iv w 4 dawkach podzielonych.
b) Dawkowanie doustne: 4 x 500 mg; u dzieci: 50 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych.
6. Amoksycylina z klawulanianem.
1) Forma doustna:
a) Zakażenia pozaszpitalne:
 nawrót paciorkowcowego zapalenia gardła bez uchwytnej przyczyny,
 ostre zapalenie ucha środkowego: w przypadku braku odpowiedzi na amoksycylinę
lub wczesnego nawrotu zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) czas trwania kuracji
powinien wynosić 10 dni, tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała > 40 kg
wynosiła: 2 x 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciała < 40 kg: 75-90 mg/ kg/dobę w 2 dawkach
podzielonych,
 ostre zapalenie zatok przynosowych: gdy leczenie amoksycylina było nieskuteczne; dawka
i czas kuracji jak w zapaleniu ucha środkowego,
 zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc,
 pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych, jednakże lekiem z wyboru jest w zależności od stopnia
ciężkości amoksycylina/ampicylina lub ceftriakson/cefotaksym,
 zakażenia skóry i tkanek miękkich, w tym związane z ukąszeniami zwierząt i ludzi,
 zakażenia układu moczowego
b) Zakażenia szpitalne: nie należy stosować w terapii empirycznej.
2) Forma dożylna
a) Forma dożylna amoksycyliny z klawulanianem jest najczęściej stosowanym antybiotykiem
w polskich szpitalach.
b) Problemy dotyczące stosowania amoksycyliny z klawulanianem w formie dożylnej dotyczą czterech
zagadnień:
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 12 z 102
 znikomej liczby opublikowanych badań klinicznych (w porównaniu z bardzo dużą liczbą
badań nad formą doustną), które potwierdzałyby skuteczność i bezpieczeństwo tej formy
antybiotyku,
 farmakokinetyki: amoksycylina i kwas klawulanowy po podaniu dożylnym mają krótki
okres połowicznej eliminacji (T1/2 = 0,88 godz. dla amoksycyliny i 0,79 godz. dla kwasu
klawulanowego, co oznacza, że dawkowanie 3 razy na dobę może być zbyt rzadkie,
a proponowane 2 razy na dobę w większych dawkach jednorazowych nie powinno być
stosowane; amoksycylina z klawulanianem po podaniu doustnym dłużej utrzymuje stężenia
powyżej MIC (minimalnych stężeń hamujących) niż forma dożylna,
 nierozpoznana częstość występowania działań niepożądanych po podaniu formy dożylnej
amoksycyliny z klawulanianem: najbardziej poważnym działaniem niepożądanym jest ostre
uszkodzenie wątroby, do którego po leczeniu doustnym dochodzi w 1,7 przypadkach
na 10 000 kuracji; do uszkodzenia wątroby zdecydowanie częściej dochodzi u pacjentów
powyżej 55. roku życia, gdy czas kuracji wynosi 14 dni lub dłużej, u osób z chorobą
alkoholową lub niedożywieniem; za te działania niepożądane odpowiedzialny jest głównie
kwas klawulanowy; uszkodzenie wątroby w zdecydowanej większości przypadków
ma charakter odwracalny; objawy pojawiają się średnio po około 25 dniach od momentu
rozpoczęcia kuracji i mają postać uszkodzenia miąższu wątroby, żółtaczki cholestatycznej
lub postać mieszaną; normalizacja prób wątrobowych następuje średnio 11 tygodni
po rozpoczęciu kuracji; na próbie 153 pacjentów z działaniami niepożądanymi
w 3 przypadkach doprowadziły one do zgonu pacjenta; przy zwyczajowej dawce formy
dożylnej 3,6 g/dobę pacjent otrzymuje 600 mg kwasu klawulanowego na dobę; w
dawkowaniu doustnym 2 x 875/125 mg oraz wchłanianiu klawulanianu na poziomie
60% pacjent otrzymuje 150 mg kwasu klawulanowego na dobę tj. 4-krotnie mniej,
 niekorzystny wpływ na florę bakteryjną przewodu pokarmowego: flora bakteryjna
przewodu pokarmowego składa się przede wszystkim z bakterii beztlenowych
oraz w mniejszym stopniu z Escheńchia coli i enterokoków; drobnoustroje te stanowią
barierę ochraniającą przed kolonizacją wieloopornymi bakteriami szpitalnymi; dodanie
kwasu klawulanowego do amoksycyliny zdecydowanie poszerza spektrum działania o florę
beztlenową przewodu pokarmowego; wykazano, że połączenie penicylin z kwasem
klawulanowym wpływa niekorzystnie na florę własną pacjenta, sprzyjając nadkażeniom
grzybiczym, rozprzestrzenianiu wankomycynoopornych enterokoków (VRE) i innych
niebezpiecznych w ujęciu epidemiologicznym drobnoustrojów szpitalnych.
3) Terapia przy zastosowaniu amoksycyliny z klawulanianem w formie dożylnej – wnioski:
a) Należy zaznaczyć bardzo poważne dysproporcje między powszechnym stosowaniem formy
dożylnej amoksycyliny z klawulanianem a brakiem dowodów naukowych potwierdzających jej
skuteczność i bezpieczeństwo.
b) Sytuacje, gdy amoksycylina z klawulanianem nie powinna być stosowana:
 w ciężkich zakażeniach pozaszpitalnych,
 w zakażeniach szpitalnych,
 u kobiet ciężarnych; wykazano, że stosowanie amoksycyliny z klawulanianem w przedwczesnym
przedporodowym pęknięciu błon płodowych zdecydowanie zwiększa ryzyko martwiczego
zapalenia jelit u noworodków (ryzyko względne = 4,6),
 u noworodków z powodu braku dowodów potwierdzających bezpieczeństwo jej stosowania
oraz informacje o niekorzystnym działaniu na zdrowie noworodków, gdy jest stosowana
u ciężarnych; brak penetracji przez barierę krew-mózg,
 u pacjentów z chorobami, które mogą zwiększać ryzyko hepatotoksyczności amoksycyliny
z klawulanianem
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 13 z 102
c) Można rozważyć jej stosowanie w łagodniejszych zakażeniach pozaszpitalnych powodowanych
przez mieszaną florę bakteryjną z udziałem beztlenowców, np. zapalenie płuc, jeżeli istnieje
podejrzenie zakażenia beztlenowcami, w tym ropień płuca, ropniak opłucnej; badania kliniczne
formy dożylnej były prowadzone przy zastosowaniu dawki 2 g/200 mg podawanej co 8 godz.
z szybkim przejściem na formę doustną; inne wskazania do stosowania amoskycyliny
z klawulanianem dotyczą: stanów zapalnych miednicy mniejszej w skojarzeniu z doksycykliną
oraz profilaktyki okołooperacyjnej w zabiegach ginekologicznych, na jelicie grubym, żylaków
kończyn dolnych.
d) Brak wystarczających badań klinicznych potwierdzających skuteczność w innych zakażeniach;
według zaleceń producenta może być stosowana w zakażeniach górnych i dolnych dróg oddechowych,
zapaleniu otrzewnej, zakażeniach układu moczowego, zakażeniach skóry i tkanek miękkich,
zakażeniach stomatologicznych.
7. Tikarcylina z klawulanianem
1) Wskazania do terapii empirycznej - analiza zarejestrowanych wskazań:
a) Zapalenie otrzewnej: zalecana do stosowania w zakażeniach pozaszpitalnych o umiarkowanej
ciężkości, nie należy stosować w zakażeniach o ciężkim przebiegu,
b) Zakażenia układu oddechowego: nie jest uwzględniana w zaleceniach towarzystw naukowych
w leczeniu pozaszpitalnych i szpitalnych zapaleń płuc,
c) Zakażenia skóry i tkanek miękkich: może być stosowana w leczeniu zakażeń miejsca operowanego
oraz w umiarkowanie ciężkich zakażeniach stopy cukrzycowej, nie należy stosować w cięższych
zakażeniach, w tym w martwiczych zakażeniach tkanek miękkich,
d) Zakażenia w położnictwie i ginekologii: nieuwzględniane w wytycznych towarzystw naukowych.
e) Ciężkie i powikłane zakażenia układu moczowego: nieuwzględniane w wytycznych towarzystw
naukowych.
f) Zakażenia kości i szpiku: bardzo nieliczne badania kliniczne na małych grupach chorych.
g) Posocznica, bakteriemia.
a) Antybiotyk, który może być stosowany w zakażeniach powodowanych przez Stenotrophomonas
maltophilia w sytuacji oporności lub nietolerancji kotrimoksazolu; badania in vitro wskazują
na synergizm z aztreonamem w tym wskazaniu; można rozważyć dodanie tikarcyliny
z klawulanianem do kotrimoksazolu w leczeniu ciężkich zakażeń o etiologii Stenotro
phomonas maltophilia.
b) Pałeczki Gram-ujemne: wg antybiogramu
3) Dawkowanie:
a) 1,6-3,2 g iv co 6-8 godz.
b) W ciężkich zakażeniach: 3,2 g iv co 4 godz.
8. Ampicylina z sulbaktamem.
1) Terapia empiryczna:
 pozaszpitalne zapalanie otrzewnej; nie jest zalecana do stosowania w regionach, w których nie
potwierdzono wystarczająco wysokiej lekowrażliwości Enterobacteńaceae izolowanych z jamy
otrzewnej,
 stany zapalne miednicy mniejszej w skojarzeniu z dokysyckliną,
 zakażenia dróg żółciowych o umiarkowanie ciężkim przebiegu,
 zakażenia tkanek miękkich i skóry, takich jak: martwicze zakażenia skóry, tkanek miękkich
i mięśni w skojarzeniu z klindamycyną (gdy etiologię może stanowić również S.pyogenes -
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 14 z 102
działa hamująco na wytwarzane toksyny) i ciprofloksacyną, zakażenia związane z ukąszeniem,
zakażenia stopy cukrzycowej o umiarkowanym przebiegu.
b) Zakażenia szpitalne: w terapii empirycznej zbyt wąskie spektrum działania aby zalecać stosowanie.
3) Ze względu na poważny problem epidemiologiczny częstego występowania endemicznego
lub epidemicznego Acinetobacter baumannii o wąskich opcjach terapeutycznych stosowanie
ampicyliny z sulbaktamem powinno być zarezerwowane do leczenia zakażeń o tej etiologii;
ampicylina z sulbaktamem jest podobnie skuteczna jak imipenem w leczeniu zapaleń płuc związanych
z respiratorem oraz w leczeniu bakteriemii o etiologii Acinetobacter Baumannie.
4) Dawkowanie:
a) Najczęstsza dawka ampicyliny z sulbaktamem to: od 3 x 1,5 g iv do 4 x 3 g iv (2 g ampicyliny
i 1 g sulbaktamu): w stanachzapalnych miednicy mniejszej 4 x 3 g iv,
b) W ciężkich zakażeniach o etiologii Acinetobacter baumannii antybiotyk powinien być podawany tak,
aby dawka sulbaktamu wynosiła 6 g na dobę, co oznacza, że ampicylina z sulbaktamem powinna być
podawana w dawce 6 x 3 g iv (2 g ampicylinyi lg sulbaktamu); w ciężkich zapaleniach płuc
powodowanych przez A. baumannii z MIC dla ampicyliny z sulbaktamem > 32 u,g/ml antybiotyk
ten podawano w dawce 24 g ampicyliny/12 g sulbaktamu, bez stwierdzenia istotnych objawów
ubocznych,
c) Dawkowanie u dzieci < 40 kg: 200 mg/kg/dobę ( wg ampicyliny) w 4 dawkach podzielonych.
9. Piperacylina z tazobaktamem.
1) Terapia empiryczna
Piperacylina z tazobaktamem ma najszersze spektrum działania ze wszystkich penicylin z inhibitorem.
Szersze spektrum i skuteczniejsze działanie w porównaniu z tykarcyliną z klawulanianem dotyczy
niektórych Enterobacteriaceae produkujących beta-laktamazy i enterokoków (nie wytwarzają betalaktamaz):
a) Ciężkie pozaszpitalne zapalenie otrzewnej,
b) Szpitalne zapalenie otrzewnej,
c) Szpitalne zapalenie płuc,
d) Gorączka neutropeniczna,
e) Powikłane zakażenia tkanek miękkich i skóry, w tym zakażenia stopy cukrzycowej,
f) Powikłane zakażenia dróg moczowych.
a) Zakażenia powodowane przez Pseudomonas aeruginosa powinny być z reguły leczone piperacylina
bez tazobaktamu.
b) Może być stosowana w leczeniu zakażeń powodowanych przez Enterobacteriaceae produkujące
ESBL, gdy stwierdza się wrażliwość in vitro; wykazano skuteczność piperacyliny z tazobaktamem
w leczeniu zakażeń układu moczowego powodowanych przez te drobnoustroje, jak również
w 10 na 11 przypadków zakażeń w innych miejscach niż drogi moczowe,jeżeli MIC piperacyliny
z tazobaktamem był < 16 mg/L.
3) Dawkowanie:
a) W ciężkich zakażeniach: 4 x 4,5 g iv,
b) W zakażeniach łagodniejszych: 3 x 4,5 g iv,
c) U dzieci < 40 kg: 240-300 mg piperacyliny/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 15 z 102
B. Cefalosporyny.
Cefalosporyny I generacji.
1. Cefazolina.
1.) Profilaktyka:
a) W profilaktyce okołooperacyjnej jest stosowana w okresie 0 - 30 min przed nacięciem powłok
skórnych; podawana jest w dawce 1 g iv, a u pacjentów o masie > 80 kg - w dawce 2 g iv; dawkę
należy powtórzyć (1 g) podczas trwania zabiegu pook. 4 godz.; dawkowanie profilaktyczne u dzieci:
25 mg/kg na dawkę,
b) Profilaktyka zakażeń Streptococcus agalactiae u pacjentów uczulonych na penicyliny
w mechanizmie nadwrażliwości typu III.
2.) Zastosowanie terapeutyczne cefazoliny jest niewielkie i obejmuje:
a) Empirycznie pozaszpitalne zakażenia tkanek miękkich, gdy etiologię może stanowić
lub Streptococcus pyogenes,
b) Zakażenia powodowane przez gronkowce w przypadku braku tolerancji pacjenta na kloksacylinę
(reakcja nadwrażliwości typu III - nienatychmiastowa), w tym bakteryjne zapalenie wsierdzia,
c) Zakażenia układu moczowego o etiologii Escherichia coli, Proteus mirabilis
d) Zakażenia w wyniku dializy otrzewnowe
3.) Dawkowanie
a) Zwykła dawka dla dorosłych: 0,5-1 g iv co 6-8 godz.,
b) Zakażenia układu moczowego: 1 g iv co 12 godz.,
c) Profilaktyka okołooperacyjna: 1 g iv co 8 godz.,
d) Ciężkie zakażenia gronkowcowe, w tym zapalenie wsierdzia: 2 g iv co 8 godz.; maksymalnie 2 g iv
co 6 godz.,
e) Dawkowanie u dzieci: 25-100 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych, w ciężkich zakażeniach
do 150 mg/kg/dobę.
Cefalosporyny II generacji.
1. Cefuroksym (iv).
1.) Zarejestrowane wskazania dla cefuroksymu w formie dożylnej:
a) Zakażenia dróg oddechowych,
b) Zakażenia ucha, nosa, gardła,
c) Zakażenia dróg moczowych,
d) Zakażenia tkanek miękkich,
e) Zakażenia kości i stawów,
f) Zakażenia w położnictwie i ginekologii: stany zapalne miednicy mniejszej,
g) Rzeżączka,
h) Inne zakażenia: posocznica, bakteriemia, zapalenie otrzewnej wywołane przez Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp.,
i) Profilaktyka okołooperacyjna.
2.) Miejsce cefuroksymu w zarejestrowanych wskazaniach:
a) Pozaszpitalne zakażenia układu oddechowego:
 u dzieci w wieku 3. tydzień życia - 3. miesiąc życia z pozaszpitalnym zapaleniem płuc
o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym,
 nie powinien stanowić antybiotyku pierwszego rzutu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc
u dorosłych oraz u dzieci w innych przedziałach wiekowych niż jak wyżej,
 zaostrzenie POChP: może stanowić jeden z antybiotyków pierwszego rzutu.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 16 z 102
b) Zakażenia ucha, gardła, nosa:
 brak wskazań w leczeniu zapaleń gardła i nosa,
 w zapaleniu ucha i zatok u pacjentów uczulonych na penicyliny w mechanizmie nadwrażliwości
typu III,
c) Niepowikłane zakażenia układu moczowego:
 zapalenie pęcherza: w leczeniu zapaleń pęcherza ma zbyt szerokie spektrum działania i mniej
badań klinicznych potwierdzających jego skuteczność niż kotrimoksazol i nitrofurantoina,
 odmiedniczkowe zapalenie nerek u poza tym zdrowych kobiet: obecne rekomendacje zalecają
stosowanie w tym wskazaniu cefalosporyny III generacji lub fluorochinolonu.
d) Powikłane zakażenia układu moczowego (zakażenia szpitalne związane z cewnikiem do pęcherza
moczowego, obecnością zaburzeń anatomicznych, schorzeniami nerek, niedoborami odporności,
schorzeniami neurologicznymi wpływającymi na funkcję układu moczowego) - stosowanie
cefuroksymu nie jest uwzględniane w rekomendacjach leczenia tych zakażeń.
e) Niepowikłane, pozaszpitalne, zakażenia tkanek miękkich - większość z nich powodowana jest
przez 5. aureus i 5. pyogenes, dla których cefuroksym nie jest leczeniem optymalnym; w terapii
empirycznej należy stosować cefalosporynę I generacji.
f) Inne zakażenia tkanek miękkich:
 w rekomendacjach IDSA z 2005 roku wskazania do cefuroksymu obejmują jedynie zakażenia
związane z ukąszeniami powodowanymi przez zwierzęta lub ludzi,
 stosowanie cefuroksymu w zakażeniach tkanek miękkich nie zostało również uwzględnione
w innych rekomendacjach,
 brak badań klinicznych jednakże uwzględniona w wytycznych towarzystw naukowych
w umiarkowanym zakażeniu w stopie cukrzycowej,
g) Stany zapalne miednicy mniejszej: stosowanie cefuroksymu nie jest uwzględniane przez towarzystwa
naukowe,
h) Wtórne zapalenie otrzewnej w skojarzeniu z metronidazolem w zakażeniach o przebiegu
umiarkowanym, lecz nie w zakażeniach ciężkich,
i) Zakażenia kości i szpiku: brak wystarczających dowodów skuteczności, aby zalecać stosowanie,
j) Posocznica, bakteriemia: brak wystarczających dowodów skuteczności, aby zalecać stosowanie,
k) Leczenie celowane:
 Staphylococcus aureus: brak uzasadnienia do stosowania, lekiem z wyboru dla szczepów
metycylinowrażliwych jest kloksacylina lub cefalosporyna I generacji,
 Streptococcus pneumoniae: brak uzasadnienia do stosowania, lekiem z wyboru jest amoksycylina
lub ceftriakson,
 Haemophilus influenzae: stosowany w przypadku wytwarzania beta-laktamaz,
 Enterobacteńaceae: wybór antybiotyku zależny od antybiogramu, brak dowodów
skuteczności w ciężkich zakażeniach,
 Neisseńa gonorrhoeae: słabsze działanie niż ceftriaksonu, nie jest zalecany przez towarzystwa
naukowe.
l) Nie powinien być stosowany empirycznie w terapii zakażeń szpitalnych ze względu na zbyt wąskie
spektrum działania na bakterie Gram-ujemne i brak wystarczających badań klinicznych.
3.) Dawkowanie
a) Łagodne zakażenia: 0,75 g iv co 8 godz.,
b) Ciężkie zakażenia: 1,5 g iv co 6-8 godz.,
c) Dzieci: 100-150 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych.
2. Cefuroksym aksetyl (forma doustna).
Może być stosowany jako terapia sekwencyjna po formie dożylnej w dawce 2 x 500 mg/dobę, p.o.
(rzadziej 2 x 250 mg).
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 17 z 102
Cefalosporyny III generacji.
1. Ceftriakson, cefotaksym.
Oba antybiotyki mają zbliżone wskazania terapeutyczne; ze względu na lepszą dokumentację
kliniczną u noworodków z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych zaleca się stosowanie cefotaksymu,
a nie ceftriaksonu.
 pozaszpitalne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych w skojarzeniu z wankomycyną i,
w zależności od wieku, z ampicyliną,
 ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w skojarzeniu z makrolitem,
 pozaszpitalne zapalenie otrzewnej w skojarzeniu z metronidazolem,
 pierwotne zapalenie otrzewnej,
 pozaszpitalne odmiedniczkowe zapalenie nerek,
 stany zapalne miednicy mniejszej w skojarzeniu z metronidazolem i doksycykliną
 pozaszpitalna gorączka nieznanego pochodzenia u dzieci w wieku 3. miesiąc życia - 3. rok życia,
gdy konieczne jest zastosowanie antybiotyku.
b) Zakażenia szpitalne:
 stosowane w terapii empirycznej, gdy zakażenie Pseudomonas aeruginosa jest mało
prawdopodobne; nie powinny być stosowane w terapii empirycznej zakażeń późnych na oddziale
intensywnej terapii (konieczne działanie na Pseudomonas aeruginosa) oraz gdy zakażenie
wywodzi się z linii naczyniowej centralnej lub obwodowej (najczęściej zakażenia gronkowcowe),
 można rozważyć w szpitalnym zakażeniu układu moczowego oraz szpitalnym zapaleniu płuc
u pacjentów bez czynników ryzyka zakażenia wieloopornym drobnoustrojem.
a) Zakażenia układu oddechowego Streptococcus pneumoniae, gdy występuje wysokie MIC
dla penicyliny (>2 u.g/ml) i MIC dla ceftriaksonu (cefotaksymu) < 2 u.g/ml; mogą być stosowane
w zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych, jeżeli MIC wynosi < 0,25 u.g/ml, przy wyższych MIC
(ale do < 1 u.g/ml) w skojarzeniu z wankomycyną,
b) Alternatywnie do penicyliny, w zależności od MIC dla penicyliny, w zakażeniach o etiologii
Streptococcus viridans, w tym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia,
c) W stosunku do pałeczek Gram-ujemnych (Enterobacteriaceae) zależnie od antybiogramu;
lek z wyboru w durze brzusznym [85], zakażeniu tkanek miękkich i skóry oraz zakażeniu kości
i szpiku (w tym wskazaniu podobnie skuteczna jest ciprofloksacyna),
d) Borelioza : stosowany we wczesnym etapie choroby przebiegającym z ostrymi objawami
neurologicznymi lub ostrymi objawami sercowymi oraz w zakażeniu późnym z zajęciem
ośrodkowego układu nerwowego,
e) Ceftriakson jako profilaktyka zakażeń meningokokowych: 1 x 125 mg u dzieci < 15. roku życia i.m.,
1 x 250 mg u osób > 15. roku życia i.m.
3.) Dawkowanie:
a) Ceftriakson (iv):
 większość zakażeń: 1-2 g/dobę iv,
 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 2 x 2 g/dobę iv,
 dzieci: 50-75 mg/kg/dobę iv co 12-24 godz.; w ciężkich zakażeniach (zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych): 100 mg/kg/dobę iv
b) Cefotaksym (iv):
 umiarkowane zakażenia: 1-2 g iv co 8 godz.,
 ciężkie zakażenia, w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 2 g iv co 4-6 godz.,
 dzieci: 50-180 mg/kg/dobę iv w 3-4 dawkach podzielonych; zapalenie opon mózgowordzeniowych: do 300 mg/kg/dobę iv w 4 dawkach podzielonych.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 18 z 102
2. Ceftazydym
Antybiotyk, którego stosowanie powinno być zarezerwowane wyłącznie do sytuacji, gdy jest podejrzewane
lub potwierdzone zakażenie Pseudomonas aeruginosa.
a) Gorączka neutropeniczna, z wyjątkiem sytuacji, gdy prawdopodobne jest zakażenie Streptococcus
vińdans np. ciężka postać mucositis,
b) Zapalenie płuc u pacjentów leczonych respiratorem: w zależności od sytuacji epidemiologicznej
w oddziale,
c) Zaawansowane stadium zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (wcześniejsze
zakażenia/kolonizacja Pseudomonas aeruginosa),
d) Zaostrzenia płucne mukowiscydozy
2.) Terapia celowana:
Stosowany w leczeniu zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa w tym bakteriemia, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych, zakażenie kości, zakażenia układu moczowego; wybór antybiotyku zależy
od MIC.
3.) Dawkowanie
a) Umiarkowane zakażenia: 1 g iv co 8-12 godz.,
b) Ciężkie zakażenia, w tym gorączka neutropeniczna, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 2 g iv
co 8 godz.,
c) Zakażenie układu moczowego: 500 mg iv co 8-12 godz.,
d) Dawkowanie u dzieci powyżej 12. miesiąca życia: 90-150mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych
a w ciężkich zakażeniach o etiologii Pseudomonas aeruginosa 200-300 mg/kg/dobę.
3. Cefoperazon.
Antybiotyk warto umieścić w receptariuszu szpitalnym jedynie dla zakażeń dróg żółciowych; wobec
Enterobacteriaceae działa gorzej niż ceftriakson/cefotaksym, a wobec Pseudomonas aeruginosa gorzej niż
ceftazydym.
4. Cefoperazon/sulbaktam
Ze względu na znikomą liczbę badań klinicznych nie jest zalecane jego umieszczanie w receptariuszu
szpitalnym; w leczeniu zakażeń o etiologii Acinetobacter baumannii preferowane jest podawanie
sulbaktamu w skojarzeniu z ampicyliną.
Cefalosporyny IV generacji
1. Cefepim
W stosunku do cefalosporyn III generacji charakteryzuje się lepszym działaniem wobec Enterobacter,
Citrobacter, Morganella morganii i Serratiaspp.; jest mniej podatny na działanie beta-laktamaz AmpC.
Niedawno opublikowano dwie metaanalizy wskazujące na zwiększoną śmiertelność przy stosowaniu
cefepimu w porównaniu z innymi antybiotykami w leczeniu ciężkich zakażeń oraz gorączki
neutropenicznej. Jednakże szersza metaanaliza przeprowadzona przez Food and Drug Administration
nie potwierdziła tych spostrzeżeń.
1.) Wskazania do stosowania empirycznego
a) Gorączka neutropeniczna,
b) Zapalenie płuc u pacjentów leczonych respiratorem: w zależności od sytuacji epidemiologicznej
w oddziale,
c) Zapalenie otrzewnej: zakażenia o ciężkim przebiegu,
d) Leczenie szpitalnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych związanych z zabiegiem w skojarzeniu
z wankomycyną.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 19 z 102
2.) W terapii celowanej:
W terapii celowanej główne zastosowanie to leczenie zakażeń powodowanych przez
Enterobacteriaceae produkujące AmpC oraz, wymienionych wskazań do terapii empirycznej
jest stosowany w leczeniu zakażeń układu moczowego oraz skóry i tkanek miękkich.
3.) Dawkowanie:
a) Łagodne zakażenia układu moczowego: 0,5-1 g iv co 12 godz.
b) Ciężkie zakażenia, w tym gorączka neutropeniczna: 2 g iv co 8 godz.
c) Dawkowanie u dzieci: 100 mg/kg/dobę iv w 2 dawkach podzielonych; gorączka
neutropeniczna: 150 mg/kg/dobę iv w 3 dawkach podzielonych w zależności od wartości MIC,
stanowi opcję w leczeniu zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa; oprócz
C. Karbapenemy.
Ze względu na pozycję karbapenemów jako antybiotyków ostatniej szansy w leczeniu zakażeń szpitalnych
oraz coraz poważniejsze informacje o lawinowym rozprzestrzenianiu się w Polsce Enterobacteńaceae
produkujących karbapenemazy istotne jest oszczędne stosowanie tej grupy leków i ograniczenie sytuacji,
w których są nadużywane.
1. Charakterystyka porównawcza karbapenemów.
a) Imipenem, meropenem, doripenem są antybiotykami o zbliżonym spektrum działania i podobnej
skuteczności; doripenem ma aktualnie węższą rejestrację niż imipenem i meropenem, która obejmuje:
szpitalne (w tym respiratorowe) zapalenia płuc, powikłane zakażenia wewnątrzbrzuszne, powikłane
zakażenia dróg moczowych.
b) Rejestracja wskazań do stosowania ertapenemu w Europie obejmuje: zakażenia w obrębie jamy
brzusznej, pozaszpitalne zapalenie płuc, ostre zakażenia ginekologiczne, zakażenia skóry i tkanek
miękkich w stopie cukrzycowej; rejestracja FDA obejmuje dodatkowo powikłane zakażenia układu
moczowego; w rejestracji FDA doprecyzowane są wskazania ginekologiczne, które nie obejmują
stanów zapalnych miednicy mniejszej i dotyczą: powikłań chirurgicznych, septycznego poronienia
oraz poporodowego endomyometńtis.
c) Porównawcze spektrum działania:
 doripenem i meropenem są nieco bardziej aktywne in vitro niż imipenem wobec Enterobacteńaceae
jednakże brak jest badań porównawczych wskazujących na kliniczne znaczenie tych różnic,
 doripenem, imipenem i meropenem mają zbliżoną aktywność in vitro wobec Acinetobacter
Baumanie,
 doripenem posiada 2 - 4 krotnie mniejsze MIC niż imipenem i meropenem wobec dzikich
szczepów Pseudomonas aeruginosa; znaczenie kliniczne tych różnić nie zostało wyjaśnione,
w jednym badaniu randomizowanym porównującym doripenem z imipenemem w leczeniu zapaleń
płuc związanych z respiratorem, skuteczność kliniczna był podobna natomiast w grupie chorych
zakażonych Pseudomonas aeruginosa stwierdzono wyższy odsetek wyleczeń u pacjentów
leczonych doripenemem, jednakże różnice nie były statystycznie znamienne; nie wykazano
różnic w skuteczności obu karbapenemów w leczeniu zapaleń płuc o etiologii Pseudomonas
aeruginosa w eksperymentalnym badaniu wykonanym na królikach, również przy zastosowaniu
wysokich dawek doripenemu,
 ertapenem w przeciwieństwie do pozostałych karbapenemów nie jest aktywny wobec Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis
 karbapenemy nie działają na szczepy MRSA, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia.
2. Stosowanie karbapenemów w leczeniu zakażeń pozaszpitalnych.
a) Stosowanie ertapenemu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc: w ciężkich pozaszpitalnych zapaleniach płuc
leczeniem z wyborupowinna być cefalosporyna III generacji (ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 20 z 102
b) W pozaszpitalnym zapaleniu otrzewnej wg wytycznych IDSA:
 ertapenem może być stosowany w zakażeniach umiarkowanie ciężkich a dobrą alternatywę
dla ertapenemu stanowią: ampicylina z sulbaktamem, tykarcylina z klawulanianem
oraz metronidazol w skojarzeniu z cefazoliną, cefuroksymem lub ciprofloksacyną w ciężkiej
postaci pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej alternatywę dla imipenemu, meropenemu,
doripenemu mogą stanowić: piperacylina z tazobaktamem oraz w duoterapii skojarzenie
cefalosporyny III/IV generacji z metronidazolem
 w pozaszpitalnym zapaleniu otrzewnej: nie wykazano przewagi ertapenemu nad piperacylina
z tazobaktamem w ciężkim, powikłanym zapaleniu otrzewnej,
 jeżeli ertapenem jest stosowany w pozaszpitalnym zapaleniu otrzewnej, to w niepowikłanym,
umiarkowanie ciężkim i dobrze leczącym się zakażeniu czas podawania antybiotyku może być
skrócony z 5 do 3 dni.
c) W pneumokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych może być stosowany jedynie meropenem
i nie jako antybiotyk pierwszego rzutu.
d) Stosowanie antybiotyków w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki: wg dwóch rekomendacji
opracowanych zgodnie z EBM zalecenia stosowania antybiotyków w ostrym martwiczym zapaleniu
trzustki brzmią następująco:
 nie ma wskazań do podawania antybiotyku w ostrym zapaleniu trzustki przebiegającym
bez martwicy; z powodu braku wystarczających dowodów i rozbieżnych opinii ekspertów nie zaleca
się rutynowego podawania antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych u pacjentów z ostrym
martwiczym zapaleniem trzustki; w najbliższym czasie należy zidentyfikować grupę chorych,
u których podawanie antybiotyku może przynosić korzyści,
 w ostrym zapaleniu trzustki profilaktyka antybiotykowa powinna być ograniczona do pacjentów, u
których w obrazie tomografii komputerowej obszar martwicy przekracza 30% miąższu trzustki;
powstanie zakażenia w obrębie martwicy należy podejrzewać u pacjentów ze sterylną postacią
martwicy, jeżeli objawy lub odchylenia wskazujące na zakażenie powstają lub utrzymują się po 7-10
dniach trwania choroby, w tej sytuacji zalecane jest wykonanie punkcji cienkoigłowej, a wybór
antybiotyku powinien być weryfikowany wynikiem badania mikrobiologicznego [104]
 trzy niedawno opublikowane badania randomizowane i podwójnie zaślepione wskazują na brak
przewagi antybiotyku nad placebo w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki [105,106,107]
e) Zakażenia w przypadkach stopy cukrzycowej: powinny być leczone agresywną antybiotykoterapią;
w terapii empirycznej należy wesprzeć się wcześniejszymi wynikami badań mikrobiologicznych;
w łagodniejszych zakażeniach antybiotyk początkowo powinien być ukierunkowany na etiologię
gronkowcową; w cięższych zakażeniach istnieje konieczność poszerzenia spektrum działania;
alternatywą dla karbapenemów w leczeniu empirycznym ciężkich zakażeń może być:
 ciprofloksacyna z klindamycyną,
 wankomycyna z ceftazydymem i metronidazolem,
 piperacylina z tazobaktamem.
3. Stosowanie karbapenemów w leczeniu zakażeń szpitalnych.
a) Terapia celowana
 Pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające ESBL: ponieważ wytwarzaniu ESBL często towarzyszą
mechanizmy oporności na inne antybiotyki, w tym aminoglikozydy, flurochinolony
i kotrimoksazol, to karbapenemy mogą być jedyną skuteczną opcją terapeutyczną; w przypadku
wrażliwości na inne antybiotyki, karbapenemy powinny stanowić lek pierwszego rzutu w leczeniu
ciężkich zakażeń o tej etiologii; inne grupy, fluorochinolony, aminoglikozydy, kolistyna
i tigecyklina mogą być stosowane jedynie jako leczenie drugiego rzutu; w przypadku stosowania
ciprofloksacyny, mimo wyjściowej wrażliwości, wykazano częstsze niepowodzenia terapeutyczne
niż w przypadku karbapenemów w leczeniu zakażeń krwi o etiologii Enterobacteriaceae
produkujących ESBL; amoksycylina z klawulanianem lub piperacylinaz tazobaktamem mogą
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 21 z 102
stanowić alternatywną terapię w przypadku zapalenia pęcherza moczowego, gdy stwierdzana
jest lekowrażliwość; w grupie pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego leczonych doustną
formą amoksycyliny z klawulanianem skuteczność wyniosła 93% gdy MIC < 8u,g/ml i 56%,
gdy szczepy były średnio wrażliwe z MIC > 16u,g/ml; w tym samym badaniu w leczeniu
pozaszpitalnych zapaleń pęcherza moczowego o etiologii Enterobacteriacae produkujących ESBL
uzyskano wysoką skuteczność 93% w leczeniu fosfomycyną; aktywność tigecykliny in vitro wobec
pałeczek Enterobacteriacae jest bardzo wysoka, jednakże potwierdzenia wymaga skuteczność
kliniczna. Antybiotyk ten nie jest zarejestrowany do leczenia zakażeń często powodowanych przez
Enterobacteriacae tj. w zakażeniach układu moczowego i zakażeniach łożyska krwi; w przypadku
stosowania innych antybiotyków niż karbapenemy w leczeniu zakażeń wywoływanych
przez Enterobacteriacae produkujące ESBL należy potwierdzić ich wrażliwość i monitorować
odpowiedź kliniczną na leczenie z szybkim przejściem na karbapenemy jeśli reakcja nie będzie
wystarczająca; wstępne badania wskazują, że stosowanie ertapenemu zamiast pozostałych
karbapenemów może ograniczać częstość występowania w oddziale szczepów Pseudomonas
aeruginosa opornych na karbapenemy; jeżeli te wstępne badania zostaną potwierdzone, ertapenem
mógłby być stosowany jako karbapenem pierwszego rzutu w leczeniu zakażeń powodowanych
przez pałeczki Enterobacteriaceae ESBL-dodatnie w zarejestrowanych wskazaniach, w szczególności
gdy u pacjenta stwierdzane są w trakcie hospitalizacji czynniki ryzyka zakażenia Pseudomonas
aeruginosa;
 Pseudomonas aeruginosa: lekami z wyboru w leczeniu zakażeń o tej etiologii powinny być
piperacylina ceftazydym lub cefepim; w szerokiej metaanalizie dotyczącej skuteczności leczenia
szpitalnych zapaleń płuc wykazano, że gdy etiologię stanowił Pseudomonas aeruginosa,
karbapenemy (imipenem, meropenem) charakteryzowały się mniejszą skutecznością kliniczną,
słabszą eradykacją drobnoustroju z miejsca zakażenia oraz zdecydowanie większym potencjałem
generowania oporności niż inne antybiotyki antypseudomonasowe; w innej metaanalizie
wykazano, że w leczeniu zapaleń płuc o etiologii Pseudomonas aeruginosa przy stosowaniu
imipenemu, kliniczny sukces oraz eradykacją drobnoustroju następowały rzadziej niż w przypadku
stosowania innych antybiotyków działających na ten drobnoustrój; w badaniach In vitro, narastanie
oporności Pseudomonas aeruginosa następuje rzadziej dla doripenemu, jednakże znaczenie kliniczne
tych spostrzeżeń nie zostało wyjaśnione;
 Acinetobacter baumannii: nie został do tej pory określony optymalny wybór antybiotykoterapii
zakażeń powodowanych przez ten drobnoustrój z powodu braku badań porównujących skuteczność
kliniczną antybiotyków, na które Acinetobacter baumanii jest wrażliwy; karbapenemy najczęściej
stanowią antybiotyk z wyboru w leczeniu zakażeń powodowanych przez szczepy wielooporne;
mimo, że średnia wrażliwość na karbapenemy w Europie przekracza 80% to istotna jest znaczna
rozpiętość wrażliwości między oddziałami intensywnej terapii co zapewne wynika z lokalnego
epidemicznego rozprzestrzeniania tego drobnoustroju.
b) Terapia empiryczna
Wybór karbapenemu w leczeniu zakażeń szpitalnych jest zależny od następujących czynników:
 Rodzaju zakażenia i jego stopnia ciężkości: antybiotyk o szerokim spektrum działania wobec bakterii
Gram-ujemnych, w tym karbapenem, powinien być zastosowany u pacjentów z ciężkim szpitalnym
zapaleniem płuc lub w zakażeniu przebiegającym z obrazem klinicznym sepsy; karbapenem powinien
być rzadziej stosowany w terapii empirycznej, gdy źródłem zakażenia jest linia naczyniowa
obwodowa lub centralna z wyjątkiem obrazu klinicznego sepsy lub obecności neutropenii;
 Sytuacji epidemiologicznej oddziału: oddziały o dużej zapadalności na zakażenia szpitalne, takie jak
oddziały intensywnej terapii, hematologiczne, oparzeniowe, powinny prowadzić analizę
retrospektywną zakażeń i określać profil lekooporności drobnoustrojów, od którego zależeć będzie
dobór antybiotyków pierwszego rzutu do terapii empirycznej ciężkich zakażeń szpitalnych;
 Występowania czynników ryzyka zakażenia wielolekoopornym drobnoustrojem: zalicza się do nich
głównie: pobyt w oddziale intensywnej terapii, długotrwałą hospitalizację, wcześniejszą
antybiotykoterapię, wcześniejszą kolonizację
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 22 z 102
 Stosowanie karbapenemów w terapii deeskalacyjnej: w terapii empirycznej pacjenta z podejrzeniem
ciężkiego zakażenia, terapia deeskalacyjna oznacza wybór, antybiotyku o szerokim spektrum
działania a następnie zmianę na antybiotyk o węższym spektrum lub całkowite odstawienie,
gdy uzasadnia to obraz kliniczny oraz wyniki badań mikrobiologicznych. Stosowanie
karbapenemów w terapii empirycznej ciężkich zakażeń, do których dochodzi w oddziałach
intensywnej terapii, prowadzi do mniejszej śmiertelności niż w przypadku zastosowania innych
antybiotyków beta-laktamowych, z wydzieleniem grupy pacjentów, u których etiologię zakażenia
stanowi Pseudomonas aeruginosa. Stosowanie karbapenemów w terapii deeskalacyjnej
jest uzasadnione, gdy dominującym problemem oddziału są zakażenia o etiologii Enterobacteńaceae produkującyh ESBL lub Acinetobacter baumanii, jednakże na oddziale, w którym
zakażenia są powodowane głównie przez Pseudomonas aeruginosa lub Enterobacteriaceae
wytwarzające karabepnemazy wybór tych antybiotyków jako leków pierwszego rzutu w terapii
empirycznej może być nieuzasadniony lub od początku istnieje konieczność dodania
aminoglikozydu lub kolistyny; stosowanie terapii deeskalacyjnej jest bardziej uzasadnione niż terapii
eskalacyjnej, w której, w przypadku braku odpowiedzi rozszerzane jest spektrum działania
podawanych leków; w praktyce klinicznej często nie dochodzi do zawężenia spektrum działania
po otrzymaniu wyników badań mikrobiologicznych, które uzasadniają taka zmianę, co może
prowadzić do nadużywania antybiotyków ostatniej szansy.
4. Dawkowanie karbapanemów.
a) Imipenem:
 Zarejestrowane dawkowania:
 zakażenia lekkie 4 x 250 mg/dobę, umiarkowane 3 x 500 mg/dobę, ciężkie: 4 x 500 mg/dobę;
 ciężkie i zagrażające życiu powodowane przez mniej wrażliwe drobnoustroje (przede wszystkim
niektóre szczepy Pseudomonas aeruginosa ) 1 g co 6 - 8 godz.,
 u dzieci powyżej 3 miesiąca życia i z wagą poniżej 40 kg: 60 mg/kg/dobę w 4 dawkach
podzielonych.
 Modyfikacje dawkowania:
 przy dawkowaniu imipenemu 3 x 1 g i 4 x 500 mg czas powyżej MIC (T>MIC) jest
porównywalny,
 w jednym badaniu wykazano, że u dzieci krytycznie chorych z bardzo ciężkim zakażeniem dawka
dobowa 60 mg/kg może być zbyt niska i imipenem powinien być dawkowany 100 mg/kg/dobę w
3 lub 4 dawkach podzielonych,
 u pacjentów z gorączką neutropeniczną, w analizie farmakodynamiki, dawkowanie imipenemu
3g/dobę zamiast 2g/ dobę prowadzi do uzyskania właściwego czasu powyżej MIC
u zdecydowanie większej liczby chorych, wskazując na dawkowanie 500 mg podawane
co 4 godz. lub 750 mg we wlewie trwającym 2 godz. podawane co 6 godz.; na niewielkiej grupie
25 chorych z gorączką neutropeniczną stwierdzono, że przy dawkowaniu imipenemu 4 x 500 mg
zbyt niskie stężenie mogły być przyczyną braku reakcji u co najmniej 3 chorych; brak jest danych
dotyczących bezpieczeństwa takiego dawkowania a skuteczność kliniczna powinna zostać jeszcze
potwierdzona.
b) Meropenem:
 Zarejestrowane dawkowania:
 zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, zakażenia narządu rodnego (m.in. stany zapalne
endometrium) oraz stany zapalne skóry i tkanek miękkich: 500 mg dożylnie co 8 godzin,
 wewnątrzszpitalne zapalenia płuc, zapalenie otrzewnej, zakażenia u chorych z neutropenią,
posocznica: 1 g dożylnie co 8 godzin,
 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 2 g dożylnie co 8 godzin,
 dzieci 3 miesiąc życia-12 rok życia: 10-20 mg/kg co 8 godz.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 23 z 102
 Modyfikacje dawkowania - wlew przedłużony:
Celem przedłużania wlewu antybiotyku jest uzyskanie wystarczającego czasu > MIC
do osiągnięcia efektu bakteriobójczego, w przypadku karbapenemów wynosi on > 40%. Analizy
oparte na modelach farmakodynamicznych wskazują na następujące:
 w przypadku drobnoustrojów z wysokim MIC (na granicy punktu odcięcia tj. 4 u.g/ml, wg CLSI)
dla meropenemu przedłużenie wlewu l g z 30 min na 3 godz. powoduje, że T > MIC
przez co najmniej 40% czasu, jest osiągany w 90% przypadków a przy krótkim wlewie zaledwie
w 64%,
 przy zastosowaniu modeli farmakodynamicznych wykazano, że dawkowanie meropenemu 500 mg
co 8 godz. podawanego przez 1 lub 3 godz. daje wystarczający czas > MIC dla większości
drobnoustrojów z wyjątkiem Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumanii,
 dwie analizy wykazały, że dawkowanie meropenemu 500 mg co 6 godz. podawane przez okres
30 minut daje podobny okres > MIC jak dawkowanie 1 g co 8 godz., łącznie z Pseudomonas
aeruginosa i również u pacjentów z neutropenią,
 metaanaliza badań dotyczących farmakokinetycznych i faramokodynamicznych aspektów
dawkowania meropenemu przeprowadzona w 2010 roku wykazała:
∙ zostało przeprowadzone 16 badań, z tego 13 dotyczyło analiz farmakodynamicznych przy
zastosowaniu symulacji Monte Carlo, 5 dotyczyło badań klinicznych oraz 3 badań
farmakoekonomicznych,
∙ przedłużone wlewy zwiększają prawdopodobieństwo uzyskania wystarczającego czasu > MIC ,
jakkolwiek nie wykazano poprawy rokowań w leczeniu zakażeń,
∙ mniejsze dawki (500 mg) i częściej podawane (co 6 godz.) najpewniej prowadzą do uzyskania
pożądanych wartości czasu > MIC i podobnej skuteczności klinicznej przy równoczesnym
uzyskaniu oszczędności,
∙ brak jest badań, które oceniały efekty uboczne przy stosowaniu alternatywnych sposobów
dawkowania.
 przy podawaniu meropenemu należy zwrócić uwagę na czas utrzymywania stabilności roztworu:
do 4 godz. w soli fizjologicznej i do 1 godz. w 5% glukozie wg wskazań zarejestrowanych przez
FDA; wg nowej karty charakterystyki leku meropenemu (Meronem -Astra Zeneca), obowiązującej
w Polsce z dnia z 22 lutego 2011 roku, producent zaleca podanie leku w infuzji trwającej nie
dłużej niż 1 godz. od rozpuszczenia,
 według niektórych źródeł dawkowanie meropenemu u dzieci z zapaleniem opon mózgowordzeniowych powinno wynosić 120 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych (max 6g).
c) Doripenem.
 Zalecenia producenta:
 wewnątrzszpitalne zapalenie płuc, w tym u pacjentów leczonych mechaniczną wentylacją: 500 mg
co 8 godz.; czas trwania infuzji 1 godz. lub 4 godz.; biorąc pod uwagę dane farmakokinetyczne
i farmakodynamiczne, podawanie infuzji przez cztery godziny może być bardziej odpowiednie
w zakażeniach wywołanych przez mniej wrażliwe patogeny; ten schemat dawkowania należy
również brać pod uwagę w przypadkach szczególnie ciężkich zakażeń,
 powikłane zakażenia wewnątrzbrzuszne: 500 mg co 8 godz.; czas podawania infuzji 1 godz.,
 powikłane zakażenia układu moczowego: 500 mg co 8 godz.; czas podawania infuzji 1 godz.
 Modyfikacje dawkowania, przegląd piśmiennictwa:
 czas podawania infuzji 500 mg przez 1 godz. jest wystarczający, gdy MIC doripenemu
dla zidentyfikowanego drobnoustroju wynosi < 1 u.g/ml, natomiast przy przedłużeniu wlewu
do 4 godz. doripenem może być skuteczny gdy MIC wynosi 4 u.g/ml,
 w przypadku drobnoustroju o MIC 8 u,g/ml wykazano, że dawkowanie 1 g co 8 godz. we wlewach
trwających 4 godz. może być jeszcze skuteczne.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 24 z 102
D. Monobaktamy
1. Aztreonam
a) Jest aktywny jedynie wobec bakterii Gram-ujemnych,
b) Jest bardzo dobrze tolerowany i jest jedynym antybiotykiem beta-laktamowym, który nie wykazuje
krzyżowych reakcji alergicznych z penicylinami i cefalosporynami i może być stosowany nawet w
przypadku reakcji anafilaktycznych na te antybiotyki,
c) U pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe może być stosowany w następujących
sytuacjach: zakażenia dróg moczowych, zapalenia płuc, zakażenia tkanek miękkich i skóry, zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia krwi,
d) Może być stosowany jako alternatywa do aminoglikozydów u pacjentów z niewydolnością nerek
e) Dawkowanie:
 umiarkowane zakażenia: 1-2 g co 8-12 godz.,
 ciężkie zakażenia: 2 g co 6-8 godz.,
 u dzieci: 30 mg/kg co 6-8 godz., a w ciężkich zakażeniach: 50 mg/kg co 6-8 godz.
E. Aminoglikozydy.
1. Stosowanie w monoterapii:
Stosowanie aminoglikozydów było niedawno przedmiotem obszernej metaanalizy badań dotyczących
skuteczności i toksyczności tej grupy antybiotyków w monoterapii. Sformułowano następujące wnioski:
a) W zakażeniu układu moczowego aminoglikozydy są równie skuteczne jak antybiotyki
beta-laktamowe i fluorochinolony; objawy uboczne po stosowaniu antybiotyków beta-laktamowych
występowały częściej i miały charakter zmian skórnych, zaburzeń żołądkowo-jelitowych
i
wątrobowych;
objawy
nefrotoksyczności
występowały
częściej
u
leczonych
aminoglikozydem (1 na 18 leczonych), jednakże nie została określona ciężkość nefrotoksyczności
i jej odwracalność; we wnioskach metaanaliza wskazuje na zasadność stosowania aminoglikozydu
w monoterapii zakażeń układu moczowego u pacjentów bez niewydolności nerek, bez niedoborów
odporności i nie zaleca się stosowania u kobiet w ciąży,
b) W leczeniu innych zakażeń, w tym zapalenia płuc, zakażeń w obrębie jamy brzusznej, tkanek miękkich
i skóry, aminoglikozydy są mniej skuteczne niż antybiotyki beta-laktamowe, a ich stosowanie
w monoterapii w bakteriemii skutkuje znacząco wyższą śmiertelnością niż przy leczeniu antybiotykami
beta-laktamowymi,
c) Brak badań porównujących skuteczność stosowania aminoglikozydów w leczeniu zakażeń
powodowanych przez wielooporne drobnoustroje Gram-ujemne w stosunku do kolistyny, tetracyklin
w tym tygecykliny.
2. Terapia skojarzona:
Ocena efektu kojarzenia antybiotyków beta-laktamowych z aminoglikozydem była przedmiotem
4 metaanaliz:
a) Metaanaliza Cochrane dotycząca pacjentów z sepsą, przeprowadzona na podstawie 64 badań obejmujących
7586 pacjentów: nie wykazała różnicy w skuteczności leczenia zakażenia, śmiertelności, ryzyku narastania
oporności w leczeniu beta-laktamem w monoterapii oraz w skojarzeniu z aminoglikozydem; stwierdzono
częstsze występowanie nefrotoksyczności w duoterapii,
b) W metaanalizie przeprowadzonej na podstawie 17 badań dotyczących stosowania duo- lub monoterapii
u pacjentów z bakteriemią powodowaną przez bakterie Gram-ujemne nie wykazano większej
skuteczności kojarzenia antybiotyków beta-laktamowych z aminoglikozydem w stosunku do
monoterapii z zastosowaniem beta-laktamu; w przypadku bakteriemiio etiologii Pseudomonas
aeruginosa stwierdzono wyraźne zmniejszenie śmiertelności przy terapii skojarzonej,
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 25 z 102
c) W dwóch metaanalizach dotyczących pacjentów z gorączką neutropeniczną nie wykazano przewagi
terapii skojarzonej nad monoterapią przy zastosowaniu beta-laktamu; w jednej metaanalizie wykazano
przewagę monoterapii ze względu na mniejszą liczbę objawów ubocznych i nadkażeń grzybiczych,
d) Nie wykazano w badaniach randomizowanych przewagi w terapii bakteryjnych zakażeń wsierdzia
powodowanych przez oraz Streptococcus viridans; brak jest badań porównawczych dotyczących leczenia
zapaleń wsierdzia powodowanych przez enterokoki, niemniej jednak towarzystwa naukowe zalecają
dodawanie aminoglikozydu.
3. Uwzględniając powyższe, wskazania do stosowania aminoglikozydów w leczeniu szpitalnym można ująć
następująco:
a) W monoterapii jako leczenie empiryczne mogą być stosowane jedynie w zakażeniach układu
moczowego, w tym w odmiedniczkowym zapaleniu nerek u pacjenta bez czynników ryzyka
nefrotoksyczności lub gdy antybiogram uniemożliwia stosowanie mniej toksycznych preparatów,
b) W terapii skojarzonej z antybiotykiem beta-laktamowym mogą być stosowane jako terapia empiryczna,
jeżeli podejrzewane jest zakażenie szczepem wieloopornym lub gdy do zakażenia doszło w ośrodku
o dużej oporności na antybiotyki beta-laktamowe.
c) Stosowanie aminoglikozydów w skojarzeniu jest zalecane w ciężkich zakażeniach o etiologii
Pseudomonas aeruginosa,
d) Mimo małej ilości badań stosowanie aminoglikozydów w skojarzeniu jest zalecane w przypadku
zapalenia wsierdzia o etiologii enterokokowej i gronkowcowej,
e) W świetle poważnych objawów ubocznych związanych ze stosowaniem antybiotyków
beta-laktamowych, takich jak cefalosporyny, karbapenemy, penicyliny z inhibitorami, stosowanie
aminoglikozydów jest uzasadnione u noworodków, zarówno w leczeniu zakażeń wczesnych,
jak i zakażeń późnych,
f) Aminoglikozydy należy odstawić po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta lub uzyskaniu
wyniku badania mikrobiologicznego, który daje możliwość zastosowania mniej toksycznych
antybiotyków; dłuższe stosowanie jest zalecane jedynie w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia.
4. Wybór aminoglikozydu:
a) W receptariuszu szpitalnym można rozważyć ujęcie następujących aminoglikozydów: gentamycyny,
amikacyny, tobramycyny (tobramycyna nie jest zarejestrowana w Polsce, jednakże warto ją pozyskiwać
w ośrodkach o częstym występowaniu zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa), netilmycyny,
b) Gentamycyna jest stosowana jako terapia skojarzona w leczeniu zakażeń gronkowcowych,
Streptococcus agalactiae lub enterokokowych oraz w zakażeniach pozaszpitalnych,
c) Amikacyna jest stosowana, gdy występuje podejrzenie lub gdy została potwierdzona oporność
na gentamycynę wśród bakterii Gram-ujemnych; z powodu szerszego spektrum działania wobec
bakterii Gram-ujemnych jest częściej stosowana w zakażeniach szpitalnych,
d) Tobramycyna: aminoglikozyd z wyboru w leczeniu zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa;
jednakże wybór zależny jest od MIC,
e) Netilmycyna: słabsze działanie niż gentamycyna wobec Pseudomonas aeruginosa oraz Serratia spp.;
częściej może być skuteczna (in vitro) wobec Acinetobacter baumannii,
f) Porównawcza toksyczność aminoglikozydów:
 na próbie 10000 badanych pacjentów stwierdzono następującą częstość występowania
nefrotoksyczności: gentamycyna - 14%, tobramycyna - 12,9%, amikacyna - 9,4%, netilmycyna 8,7%; w jednym z badań wykazano zbliżoną nefrotoksycznośćgentamycyny i netilmycyny,
 amikacyna częściej niż gentamycyna powoduje uszkodzenie przedsionka ucha środkowego,
 w celu ograniczenia powstawania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tej grupy
antybiotyków ważniejsze niż wybór aminoglikozydu jest przestrzeganie wskazań do ich stosowania
oraz skracanie czasu kuracji; o wyborze danego aminoglikozydu powinno przede wszystkim
decydować spektrum jego działania.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 26 z 102
5. Dawkowanie aminoglikozydów u dorosłych:
Dawkowanie raz vs. kilka razy na dobę: metaanalizy porównujące dawkowanie gentamycyny 1 lub 3 razy
na dobę u dorosłych wskazują na:
 zbliżoną skuteczność lub niewiele większą skuteczność w przypadku dawkowaniu raz na dobę,
 porównywalną ototoksyczność,
 porównywalną lub niewielką tendencję do mniejszej nefrotoksyczności w dawkowaniu raz na dobę;
niewielkie zmniejszenie nefrotoksyczności oraz opóźnienie występowania tych objawów ubocznych
jest zauważalne przy krótkim czasie leczenia i jest porównywalne dla obu sposobów podawania,
gdy czas kuracji przekracza 7 dni.
a) Gentamycyna:
 dawkowanie kilka razy na dobę: zalecane jest stosowanie tego dawkowania w przypadku
bakteryjnego zapalenia wsierdzia o etiologii Enterococcus sp. w dawce 3x1 mg/kg; w przypadku
zakażeń o etiologii bakterii Gram-ujemnych stosowana jest pierwsza dawka nasycająca 2-2,5 mg/kg
(3 mg/kg w leczeniu wstrząsu septycznego) i następnie 1,7 mg/kg co 8 godz.; ten sposób
dawkowania dotyczy osób dorosłych z klirensem kreatyniny > 90 ml/min; dawka nasycająca
jest niezależna od klirensu kreatyniny i dodatkowo u osób otyłych powinna być wyliczona
według tak zwanej idealnej masy ciała; dawka podtrzymująca jest zależna od klirensu kreatyniny,
 dawkowanie raz na dobę: w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym dawkowanie wynosi
4-5 mg/kg, natomiast gdy jest stosowana w monoterapii z powodu ciężkiego zakażenia dawka może
wzrastać do 7 mg/kg/dobę; w przypadku bakteriemii powodowanej przez drobnoustroje
Gram-ujemne o MIC < 1 mg/L wystarczające może być dawkowanie 5 mg/kg, natomiast
gdy MIC = 2 mg/L, dawka 7 mg/kg może być bardziej skuteczna.
b) Tobramycyna:
Dawkowanie jest takie samo jak gentamycyny.
c) Amikacyna:
 dawkowanie dwa razy na dobę na dobę: najczęściej amikacyna jest podawana w dawce 7,5 mg/kg
co 12 godz.
 dawkowanie jednorazowe: w jednym badaniu dotyczącym leczenia pacjentów w ciężkiej sepsie
spowodowanej zakażeniem wieloopornym szczepem pseudomonas aeruginosa, amikacyna była
stosowana w jednorazowej dawce dobowej 25-50 mg/kg, tak aby uzyskać stosunek
maksymalnego stężenia do mic 8-10 (cmax:mic).
d) Netylmycyna:
Dawkowanie 5 - 6 mg/kg/dobę w 1 dawce lub 3 dawkach podzielonych; w ciężkich zakażeniach
netylmycynabyła podwana 2,2 - 3,6 mg/kg co 8 godz.
6. Dawkowanie aminoglikozydów u dzieci i noworodków:
a) U noworodków i małych dzieci dawkowanie aminoglikozydów jest odmienne od dawkowania
u starszych dzieci i dorosłych ze względu na większą objętość dystrybucji i zmniejszony współczynnik
przesączania kłębuszkowego (GFR) różnice te są dodatkowo nasilone u noworodków z bardzo małą
wagą urodzeniową,
b) W metaanalizie z 2004 roku przeprowadzonej na podstawie badań prowadzonych wśród dzieci
stwierdzono małą liczbę badań randomizowanych wskazujących na skuteczność i bezpieczeństwo
stosowania aminoglikozydów w jednej dawce dobowej,
c) W metaanalize Cochrane z 2010 roku przeprowadzonej na podstawie 18 badań randomizowanych
u noworodków z sepsą stwierdzono, że aktualne dane nie są wystarczające, aby stwierdzić przewagę
dawkowania gentamycyny raz na dobę vs. trzy razy; mimo iż dane farmakokinetyczne wskazują,
że stosowanie raz na dobę prowadzi do uzyskania większych stężeń maksymalnych
przy jednoczesnym unikaniu nefrotoksycznych stężeń minimalnych, to nie zaobserwowano różnic
w nefrotoksyczności i ototoksyczności; badania dotyczyły noworodków > 32. tygodnia życia,
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 27 z 102
d) Dawkowanie zalecane przez American Academy of Pediatrics:
 Poza okresem noworodkowym:
 łagodne i umiarkowane zakażenia: podawanie aminoglikozydów nie jest zalecane
 zakażenia ciężkie:
∙ gentamycyna i tobramycyna: 3-7,5 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych; dawkowanie
1 x 5-6 mg/kg/dobę jest aktualnie na etapie badań u dzieci,
∙ amikacyna: 15-22,5 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych (maksymalnie 1,5 g),
∙ netylmycyna: nieuwzględniona.
 W okresie noworodkowym:
Aminoglikozyd
0 - 4 tydzień życia
Waga < 1200g
Wiek < 1. tygodnia
Waga 1200-2000 g
Waga > 2000 g
Wiek > 1. tygodnie
Waga 1200-2000 g
Waga > 2000 g
Gentamycyna
Tobramycyna
2,5 co 18 - 24 godz.
2,5 co 12 godz.
2,5 co 12 godz.
2,5 co 8 lub 12 godz.
Amikacyna
7,5 co 18 - 24 godz.
7,5 co 12 godz.
7,5-10 co 12 godz.
7,5-10 co 8 lub 12 godz. 10 co 8 godz.
2,5 co 8 godz.
e) Monitorowanie stężeń aminoglikozydów:
 nie jest jasne, czy oznaczenie stężenia aminoglikozydów powinno być prowadzone w trakcie każdej
kuracji [173]
 oznaczane mogą być dwa rodzaje stężeń: maksymalne (po podaniu aminoglikozydu), które określa
skuteczność aminoglikozydu i minimalne (tuż przed podaniem następnej dawki), które określa
ryzyko toksyczności
 wg kilku badań śmiertelność może być mniejsza, gdy stężenie maksymalne gentamycyny wynosi > 45 mg/L w ciężkich zakażeniach krwi o etiologii bakterii Gram-ujemnych i > 6-8 mg/L w zapaleniach
płuc, natomiast toksyczność jest zmniejszona, gdy stężenia minimalne wynoszą < 2-4 mg/L [174]
 stężenia aminoglikozydów powinny być oznaczane przynajmniej w następujących przypadkach: gdy
czas kuracji przekracza 7 dni, w leczeniu ciężkich zakażeń, u pacjentów z niewydolnością nerek, w
leczeniu zakażeń w mukowi-scydozie, a wg niektórych źródeł u każdego pacjenta
 stężenie aminoglikozydów u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wystarczy oznaczyć tylko raz
w trakcie kuracji; u pacjentów z ciężkim zakażeniem oznaczenie wykonywane jest po podaniu
pierwszej dawki,
 pożądane stężenia gentamycyny przy podawaniu kilka razy na dobę:
∙ stężenia oznaczane są w jednostkach u.g/ml lub u.mol/L; przelicznik: wynik
w u.g/ml x 2,09 = umol/L,
∙ oznaczane są dwa stężenia: maksymalne Cmax, które warunkuje skuteczność gentamycyny,
i Cthrough, które warunkuje jej toksyczność,
∙ aby oznaczyć Cmax, pobiera się krew ok. 30 min po zakończeniu wlewu; aby oznaczyć Cthrouh,
krew jest pobierana tuż przed podaniem kolejnej dawki; krew najlepiej pobierać po podaniu
3-4 dawek,
∙ wartości pożądane: Cmax = 4 – 8 µg/ml, Cthrouh < 2 µg/ml
 pożądane stężenia amikacyny:
∙ stężenia
oznaczane są w jednostkach µg/ml lub µmol/L; przelicznik: wynik
w µg/ml x 1,71 = µmol/L,
∙ wartości pożądane: Cmax = 20 – 25 µg/ml, Cthrouh < 10 µg/ml.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 28 z 102
F. Fluorochinolony
1. Ciprofloksacyna
1.) Terapia empiryczna
 może stanowić pierwszy rzut w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek
oraz powikłanych zakażeń układu moczowego; zaleca się przeprowadzenie wywiadu
dotyczącego wcześniejszego stosowania chinolonów,
 zapalenie gruczołu krokowego,
 w zaawansowanym stadium zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w skojarzeniu
z antybiotykiem beta-laktamowym o działaniu na pneumokoki,
 zaostrzenie infekcyjne choroby w mukowiscydozie,
 zapalenie otrzewnej, w skojarzeniu z metronidazolem,
 zakażenie tkanek miękkich: dotyczy zakażeń przewlekłych z dużym ryzykiem zakażenia florą
bakteryjną Gram-ujemną, np. stopa cukrzycowa; empirycznie powinna być stosowana
z antybiotykiem o działaniu na 5. Aureus i często również obejmującym beztlenowce.
b) Zakażenia szpitalne:
 szpitalne zapalenie płuc: w metaanalizie przeprowadzonej na podstawie 4 badań
porównujących ciprofloksacynę z imipenemem i ceftazydymem skuteczność terapeutyczna
i zdolność do eradykacji drobnoustroju były podobne; u większości pacjentów zapalenie płuc
było związane z leczeniem respiratorem, a ciprofloksacynę stosowano w dawce 3 x 400 mg iv
na dobę,
 szpitalne zakażenie układu moczowego, w tym związane z cewnikiem do pęcherza moczowego,
 ciężka sepsa: w celu poszerzenia spektrum działania antybiotyku beta-laktamowego
lub glikopeptydu i gdy są przeciwwskazania do aminoglikozydu; w dawce 3 x 400 mg iv
na dobę,
 wybór chinolonów w terapii empirycznej zakażeń szpitalnych w oddziałach intensywnej
terapii powinien wynikać z retrospektywnej analizy sytuacji epidemiologicznej.
2.) Terapia celowana:
a) W zakażeniach powodowanych przez wrażliwe bakterie Gram-ujemne: w zakażeniach układu
moczowego, tkanek miękkich, zapaleniu otrzewnej, zakażeniach ciał obcych, zakażeniach kości
i stawów w dawce 2 x 200-400 mg/dobę iv; w zakażeniach kości dawka doustna wynosi 2 x 750 mg,
b) Szpitalne zakażenia krwi powodowane przez wrażliwe bakterie Gram-ujemne, stosowana w dawce
2-3 x 400 mg/dobę iv,
c) Może być stosowana w zakażeniach protez stawowych powodowanych przez gronkowce
koagulazoujemne metycylinooporne jako element terapii sekwencyjnej w skojarzeniu
z rifampicyną; stosowana doustnie w dawce 2 x 750 mg,
d) W przypadku Pseudomonas aeruginosa może stanowić antybiotyk pierwszego rzutu jedynie
w zakażeniach układu moczowego, w pozostałych przypadkach lekiem z wyboru jest piperacylina
lub ceftazydym,
e) W zakażeniach przewodu pokarmowego: biegunka podróżnych o etiologii Escherichia coli,
zakażenia Shigella sp.
3.) Zastosowanie profilaktyczne:
a) Profilaktyka zakażeń w zabiegach urologicznych: podawana doustnie ok. 1-2 godz.
przed zabiegiem w dawce 500 mg,
b) Profilaktyka zakażeń u pacjentów z neutropenią w dawce 2 x 500 mg po na dobę,
c) Profilaktyka zakażeń Neisseria meningitidis w dawce jednorazowej 500 mg po.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 29 z 102
2. Norfloksacyna.
1.) Wskazania:
Zastosowanie jedynie w zakażeniach układu moczowego i u mężczyzn układu moczowo-płciowego
lub jako profilaktyka zabiegów urologicznych.
2.) Dawkowanie:
Doustnie: 2 x 400 mg.
3. Moksifloksacyn.
1.) Wskazania:
a) Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: wg niektórych badań stosowana w monoterapii
jest skuteczniejsza niż porównawcze antybiotyki beta-laktamowe,
b) Pozaszpitalne zapalenia płuc u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe,
c) Pozaszpitalne zapalenie płuc o bardzo ciężkim przebiegu: w skojarzeniu z ceftriaksonem
lub cefotaksymem.
2.) Dawkowanie:
Raz na dobę 400 mg doustnie lub dożylnie.
4. Lewofloksacyna.
1.) Terapia empiryczna
a) Pozaszpitalne zapalenie płuc: skuteczność porównywalna do ceftriaksonu z erytromycyną; również
gdy zakażenie przebiega z wtórną bakteriemią 5. pneumoniae oraz w grupie pacjentów, u których
konieczne było leczenie respiratorem; w szczególności należy rozważyć stosowanie u pacjentów
uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe lub u pacjentów z bardzo ciężkim zapaleniem płuc,
w skojarzeniu z ceftriaksonem lub cefotaksymem; lewofloksacyny nie należy stosować
w monoterapii w ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc, gdy pacjent przyjmował wcześniej
fluorochinolony; podobna skuteczność w leczeniu przy zastosowaniu czasu kuracji 5 i 10 dni,
jednakże w cięższych postaciach zakażenia zaleca się stosowanie wyższej dawki,
tj. 1 x 750 mg/dobę,
b) Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: może być stosowana u pacjentów w monoterapii,
z wyjątkiem zakażonych Pseudomonas aeruginosa,
c) Szpitalne zapalenie płuc: porównywalna skuteczność z imipenemem; w zależności od sytuacji
epidemiologicznej oddziału może zaistnieć konieczność kojarzenia z antybiotykiem skutecznym
wobec P. aeruginosa i MRSA; w rekomendacjach ATS lewofloksacyna w monoterapii może
stanowić jedną z opcji leczenia respiratorowego zapalenia płuc, do którego dochodzi
we wczesnym etapie hospitalizacji, gdy ryzyko zakażenia drobnoustrojem wieloopornym
jest niewiwlkie; w późniejszym okresie w terapii empirycznej powinna być kojarzona
z antybiotykiem aktywnym wobec Pseudomonas aeruginosa oraz w zależności od sytuacji
epidemiologicznej oddziału, aktywnym wobec MRSA,
d) Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: skuteczność lewofloksacyny była
przedmiotem jednego
badania randomizowanego
porównującego ją z tykarcyliną
z klawulanianem w umiarkowanych
zakażeniach;
brak wystarczających dowodów
potwierdzających skuteczność w ciężkich zakażeniach i zakażeniach stopy cukrzycowej,
e) Powikłane zakażenia dróg moczowych, w tym zakażenia szpitalne związane z cewnikiem: zaletą
lewofloksacyny w stosunku do ciprofloksacyny jest to, że krótsza, 5-dniowa kuracja
lewofloksacyna jest równie skuteczna jak 10-dniowe leczenie ciprofloksacyną; skrócenie czasu
kuracji zostało potwierdzone wytycznymi IDSA,
f) Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego,
g) Zakażenia kości: badania prowadzone głównie w zakażeniach kości o etiologii
metycylinowrażliwymi 5. aureus w skojarzeniu z rifampicyną; brak badań porównujących
z cefaleksyną, która w terapii doustnej stanowi lek z wyboru w leczeniu tych zakażeń.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 30 z 102
a) Zapalenie
płuc o etiologii
Legionella pneumophila: w badaniach
klinicznych
przeprowadzonych bez randomizacji, lewofloksacyna jest skuteczniejsza niż erytromycyna,
klartyromycyna i ciprofloksacyną i stanowi lek pierwszego rzutu (wymiennie z azytromycyną) w
leczeniu zapaleń płuc o tej etiologii, również w ciężkich przypadkach u pacjentów z niedoborami
odporności,
b) Atypowe zapalenie płuc o etiologii Chlamydophila pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae:
wysoka aktywność in vitro, jednakże brak badań klinicznych potwierdzających skuteczność
w leczeniu tego zakażenia,
c) Stenotrophomonas maltophilia:
aktywność lewofloksacyny in vitro jest większa
niż ciprofloksacyny i mniejsza niżmoksifloksacyny, jednakże brak badań potwierdzających
skuteczność kliniczną lewofloksacyny.
3.) Dawkowanie
a) Pozaszpitalne zapalenie płuc: 1 x 500 mg po lub iv przez 7-14 dni lub 1 x 750 mg po lub iv przez
5 dni,
b) Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: 1 x 750 mg po lub iv; szpitalne zakażenie wymaga
dłuższego leczenia,
c) Powikłane zakażenia układu moczowego, w tym ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek: 1 x 250 mg
przez 10 dni,
d) Niepowikłane zakażenia układu moczowego: 1 x 250 mg przez 3 dni.
G. Makrolidy.
W receptariuszu szpitalnym sugerowane jest umieszczenie makrolidów a wybór jest między erytromycyną,
klarytromycyną lub azytromycyną; ze względu na mniejszą liczbę badań nie zaleca się stosowania
roksytromycyny oraz spiramycyny. W terapii dożylnej sugerowane jest zawarcie w receptariuszu
erytromycyny lub azytromycyny. Ze względu na małą liczbę badań klinicznych potwierdzających skuteczność
kliniczną oraz aktywność głównie wątrobowego metabolitu klarytromycyny (14-hydroxy-klarytromycyna
jest głównym aktywnym metabolitem wobec Haemophilus influenzae) stosowanie formy dożylnej
klarytromycyny nie jest wskazane.
1. Terapia empiryczna:
a) Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w skojarzeniu z ceftriaksonem/cefotaksymem,
b) Podejrzenie atypowego zapalenia płuc,
c) Zakażenia układu oddechowego, gdy wymagany jest antybiotyk, a w wywiadzie stwierdzona
nadwrażliwość typu I na antybiotyki beta-laktamowe.
2. Terapia celowana:
a) Legionella pneumophila: w badaniach na zwierzętach wykazano wyższą skuteczność azytromycyny
w stosunku do innych makrolidów; azytromycyną w tym wskazaniu jest stosowana w dawce dobowej
500 mg doustnie lub dożylnie przez okres 5-10 dni,
b) Mycoplasma pneumoniae,
c) Chlamydophila pneumoniae,
d) Bordetella pertussis (krztusiec),
e) Eradykacja Helicobacter pylori: klarytromycyną w skojarzeniu z amoksycyliną lub metronidazolem
i inhibiterem pompyprotonowej,
f) Mycobacteńum avium: azytromycyną lub klarytromycyną.
3. Dawkowanie:
a) Klarytromycyną:
 Dorośli: najczęściej 2 x 250-500 mg po; w przypadku tabletek o modyfikowanym uwalnianiu 1 x
500-1000 mg,
 Dzieci: 7,5-15 mg/kg/dobę w 2 dawakch podzielonych.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 31 z 102
b) Azytromycyną:
 Zaostrzenie POChP: 1 x 500 mg/dobę przez 3 dni lub pierwszego dnia 1 x 500 mg i następnie
przez 2-5 dni 1 x 250 mg (maksymalnie 1,5 g),
 Pozaszpitalne zapalenie płuc: 1 x 500 mg i następnie przez 2-5 dni 1 x 250 mg (maksymalnie 1,5 g);
podawanie dożylne: przez pierwsze 2 dni: 1 x 500 mg, następnie doustnie, tak aby całkowity czas
kuracji wyniósł 7-10 dni,
 Legionella pneumophila: 1 x 500 mg/dobę przez 3-5 dni w umiarkowanych zakażeniach
i co najmniej przez 7-10 dni w ciężkich zakażeniach.
c) Erytromycyna (dawkowanie dla preparatu Erythromycinum TZF):
 Doustnie: dorośli: 1-2 g/dobę w dawkach podzielonych, w cięższych zakażeniach do 4 g/dobę;
dzieci: 30-50 mg/kg/ dobę w dawkach podzielonych podawanych co 6-12 godz. i w cięższych
zakażeniach dawkę można podwoić,
 Dożylnie: dorośli: 25-50 mg/kg/dobę iv; dzieci 12,5-25 mg/kg iv podawane co 6 godz.
H. Klindamycyna.
1. Wskazania:
a) Zakażenia tkanek miękkich powodowane przez gronkowce lub paciorkowce u osób uczulonych
na antybiotyki beta-laktamowe: doustnie: 3 x 300-400 mg/dobę, u dzieci: 10-20 mg/kg/dobę
w 3 dawkach podzielonych,
b) Ciężkie zakażenia Streptococcus pyogenes przebiegające ze wstrząsem toksycznym, w skojarzeniu
z penicyliną, najczęściej wychodzące ze skóry i tkanki podskórnej i martwiczego zapalenia powięzi;
dawkowanie: 3 x 600-900 mg/dobę iv,
c) Zgorzel gazowa: w skojarzeniu z penicyliną : 3 x 600-900 mg/dobę iv,
d) Stany zapalne miednicy mniejszej: w skojarzeniu z gentamycyną, dawka: 3 x 900 mg iv i gentamycyna
podawana w pierwszej dawce nasycającej 2 mg/kg iv i następnie 1,5 mg/kg co 8 godz.,
e) Zakażenia kości i szpiku: jedynie wywoływane przez bakterie beztlenowe, w dawce 4 x 300 mg
po lub 3 x 600 mg iv,
f) Profilaktyka okołooperacyjna u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe w dawce
600-900 mg iv,
g) Zachłystowe zapalenie płuc: w pozaszpitalnym zakażeniu u pacjentów z chorobami około
zębowymi lub alkoholizmem w dawce 3 x 600 mg iv i w skojarzeniu z fluorochinolonem
lub ceftriaksonem.
I. Tetracykliny.
1. Doksycyklina.
Wskazania do stosowania w warunkach szpitalnych
a) Ze względu na wysoką oporność pneumokoków i trudności diagnostyczne zakażeń atypowych nie jest
zalecana do stosowania w leczeniu empirycznym zakażeń dolnych dróg oddechowych,
b) Stany zapalne miednicy mniejszej w dwóch skojarzeniach: ampicylina/sulbaktam iv + doksycyklina
w dawce 2 x 100 mg iv lub w skojarzeniu z ceftriaksonem i metronidazolem,
c) Inne wskazania: borelioza, inne zoonozy - najczęściej w warunkach ambulatoryjnych.
2. Tygecyklina.
1.) Zarejestrowane wskazania:
a) Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich wyłączając zakażenie stopy cukrzycowej,
b) Powikłane zakażenia wewnątrzbrzuszne.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 32 z 102
2.) Spektrum działania:
a) Drobnoustroje, wobec których wykazano aktywność in vitro i skuteczność w badaniach
klinicznych:
 bakterie
Gram-dodatnie:
Enterococcus faecalis
(wrażliwe na
wankomycynę),
(metycylinowrażliwe i metycylinooporne), Streptococcus agalactiae, grupa Streptococcus
anginosus. (w tym: 5. anginosus, S. intermedius i 5. constellatus), Streptococcus pyogenes,
 bakterie Gram-ujemne: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella
oxytoca, Klebsiella pneumoniae,
 bakterie beztlenowe: Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uniformis,
Bacteroides vulgatus, Clostńdium perfńngens, Peptostreptococcus sp.
b) Drobnoustroje, które z reguły wykazują wrażliwość, ale aktualnie nie ma badań klinicznych
potwierdzających skuteczność:
 bakterie Gram-dodatnie: Enterococcus avium, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus faecalis
(VRE), Enterococcus faecium, Enterococcus gallinarum, Listeria monocytogenes,
Staphylococcus epidermidis (metycylinowrażliwe i metycylinooporne), Staphylococcus
haemolyticus,
 bakterie Gram-ujemne: Acinetobacter baumannii, Aeromonas hydrophila, Citrobacter koseri,
Enterobacter aerogenes, Pasteurella multocida, Serratia marcescens, Stenotrophomonas
maltophilia,
 bakterie beztlenowe: Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Peptostreptococcus spp.,
Porphyromonas spp., Prevotella spp.
Tygecyklina nie działa na Pseudomonas aeruginosa i Proteus sp. Wykazuje zmienną aktywność wobec
Acinetobacter baumannii.
3.) Zastosowanie w leczeniu wieloopornych szczepów bakteryjnych:
a) W trakcie leczenia może dojść do nabycia oporności u Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae produkujących karbapenemazy oraz Enterobacteriaceae produkujących ESBL;
w przypadku wyjściowej średniej wrażliwości Acinetobacterbaumannii na tygecyklinę
(MIC 3-4 u,g/ml) w 4 na 5 przypadków leczonych tym antybiotykiem doszło do zgonu pacjenta,
b) W zakażeniach powodowanych przez wielooporne szczepy Acinetobacter baumannii wrażliwe
na tygecyklinę należy próbować łączyć ten antybiotyk z innymi, np. kolistyną, ze względu
na notowane w badaniach klinicznych różnice między działaniem in vitro i in vivo, w szczególności
gdy leczone jest zakażenie poza zarejestrowanymi wskazaniami takimi jak zapalenie
płuc i zakażenia krwi,
c) Opisywane są przypadki leczenia tygecyklina respiratorowych zapaleń płuc u pacjentów, u których
brak innych opcji terapeutycznych (np. KPC).
4.) Ostrzeżenie Food and Drug Administration:
We wrześniu 2010 roku FDA wydała komunikat zalecający stosowanie alternatywnego leczenia
do tygecykliny w ciężkich zakażeniach; na podstawie analizy wyników randomizowanych badań
klinicznych, wykazano zwiększenie śmiertelności przy stosowaniu tygecykliny, która była zauważalna
dla szpitalnego zapalenia płuc, głównie dla zakażenia związanego z leczeniem respiratorem,
ale też dla powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz powikłanych zakażeń
wewnątrzbrzusznych, zakażeń powodowanych przez lekooporne drobnoustroje i stopy cukrzycowej.
Jakkolwiek różnice w śmiertelności w porównaniu z innymi antybiotykami nie były statystycznie
znamienne to trend jest zauważalny.
5.) Dawkowanie:
Dawka początkowa wynosi: 1 x 100 mg/dobę, następnie: 2 x 50 mg/dobę.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 33 z 102
J. Glikopeptydy.
1. Wankomycyna
1.) Wskazania do zastosowania wankomycyny zostały opracowane w 1995 roku przez Centers for Diseases
Control w związku z pojawieniem się oporności na glikopeptydy wśród enterokoków:
a) Leczenie udowodnionych zakażeń powodowanych przez drobnoustroje Gram-dodatnie oporne
na metycylinę (gronkowiec złocisty i gronkowce koagulazoujemne) lub enterokoki oporne
na penicylinę/ampicylinę,
b) Leczenie zakażeń powodowanych przez bakterie Gram-dodatnie u pacjentów, którzy nie mogą
otrzymywać antybiotyków beta-laktamowych,
c) Leczenie ciężkiej postaci Clostńdium difficile lub opornej na leczenie metronidazolem,
d) Profilaktyka okołooperacyjna w zabiegach związanych z wszczepieniem ciała obcego u pacjentów
uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe, nosicieli MRSA lub w ośrodkach o częstym
występowaniu zakażeń powodowanych przez gronkowce metycylinooporne.
2.) Sytuacje, w których wankomycyna nie powinna być stosowana:
a) Rutynowa profilaktyka okołooperacyjna,
b) Empiryczne leczenie gorączki neutropenicznej, jeżeli obraz kliniczny nie wskazuje na zakażenie
odcewnikowe,
c) Wdrażanie leczenia po wyhodowaniu gronkowców koagulazoujemnych z jednego posiewu krwi,
jeżeli pozostałe posiewy krwi są ujemne,
d) Eradykajca MRSA,
e) Rutynowa profilaktyka u noworodków z bardo małą masą urodzeniową,
f) Rutynowa profilaktyka u pacjentów leczonych hemodializą lub dializą otrzewnową.
3.) Uzupełnienia dotyczące stosowania wankomycyny:
a) Powinna być zastosowana w terapii empirycznej bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych
z cefotaksymem lub ceftriaksonem u pacjentów > 3. miesiąca życia w regionach o wysokim procencie
pneumokoków opornych na penicylinę,
b) Może być stosowana w terapii bakteryjnego zapalenia wsierdzia, gdy etiologia nie została określona
u pacjenta ze sztuczną zastawką wszczepioną < 1 roku (w skojarzeniu z gentamycyną, cefepimem,
rifampicyną); u pacjentów z natywną zastawką i nieokreśloną etiologią leczeniem z wyboru
jest ampicylina z sulbaktamem w skojarzeniu z gentamycyną,
c) Leczenie zakażeń inwazyjnych wywołanych Corynebacteńum jeikeium,
d) W celu ograniczenia nadużywania wankomycyny w szpitalu konieczne jest ustalenie właściwego
postępowania przy jednorazowym wyhodowaniu z krwi gronkowców koagulazoujemnych;
na próbie 405 dodatnich posiewów krwi, z których izolowano gronkowce koagulazoujemne,
w 316 (78%) przypadkach było to zanieczyszczenie; w tym badaniu ustalono, że izolacja
gronkowców koagulazoujemnych w jednym posiewie krwi przy jednym pobraniu stanowi
zanieczyszczeniez prawdopodobieństwem 89%,
e) W pooperacyjnym lub urazowym endophtalmitis, jest podawana do ciała szklistego w ilości 1 mg
w skojarzeniu z ceftazydymem w ilości 2,25 mg,
f) W terapii empirycznej zakażeń związanych z linią naczyniową centralną w ośrodku o częstym
występowaniu MRSA,
g) Stosowana w wyjątkowych sytuacjach leczenia linii naczyniowej długoterminowej, powodowanej
przez gronkowce koagulazoujemne jako terapia miejscowa z płukaniem cewnika w stężeniu
1000-krotnie przekraczającym MIC drobnoustroju(najczęściej 5 mg/ml).
4.) Dawkowanie
1.) Dawkowanie dożylne u dorosłych:
 dawka 15-20 mg/kg w przeliczeniu na aktualną wagę ciała podawana co 8-12 godz. jest zalecana
u pacjentów z prawidłową czynnością nerek; takie dawkowanie prowadzi do uzyskania
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 34 z 102
skutecznych stężeń gdy MIC drobnoustroju dla wankomycyny wynosi < 1 mg/L i nie jest
wystarczające, gdy MIC wynosi > 2 mg/L; dawka jednorazowa nie powinna być większa niż 2 g,
 u pacjentów z ciężkim zakażeniem należy podać pierwszą dawkę nasycającą w wysokości
25-30 mg/kg w przeliczeniu na aktualną wagę ciała ; aby zmniejszyć ryzyko powstania zespołu
„czerwonego człowieka" należy rozważyć przedłużenie podania dawki nasycającej do 2 godz.
i ewentualnie podać lek antyhistaminowy,
 podawanie wankomycyny we wlewie ciągłym nie jest zalecane ponieważ nie wykazano
przewagi w skuteczności klinicznej i ponieważ czas > MIC nie jest podstawowym wskaźnikiem
skuteczności wankomycyny,
 u osób otyłych pierwsza dawka powinna być przeliczana wg aktualnej wagi ciała i następnie
podawana tak aby uzyskać właściwe stężenie minimalne.
2.) Dawkowanie u dzieci:
 40 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych podawanych co 6-8 godz.,
 15 mg/kg podawane co 6 godz. w przypadku ciężkich i inwazyjnych zakażeń o etiologii
MRSA; skuteczność i bezpieczeństwo mierzenia i opierania dawkowania na C throu h u dzieci
wymaga potwierdzenia, ale powinno być rozważone w przypadku ciężkich zakażeń, takich jak
zakażenie krwi, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie centralnego układu nerwowego,
zapalenie kości i szpiku oraz ciężkie zakażenia tkanek miękkich,
 60 mg/kg/dobę w zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych oraz w leczeniu zakażeń układu
oddechowego u dzieci z mukowiscydozą.
3.) Dawkowanie doustne w leczeniu Clostńdium difficile:
 u dorosłych: 4 x 125-500 mg
 u dzieci: 40mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych
4.) Dawkowanie u noworodków :
Wiek ciążowy
Dawka
< 26 tygodnia
27 – 34 tydzień
35 - 42 tydzień
15 mg/kg co 24 godz. 15 mg/kg co 18 godz. 15 mg/kg co 12 godz.
> 42 tygodnia
15 mg/kg co 8 godz.
5.) Oznaczanie stężeń wankomycyny:
 Wskazania do oznaczenia stężeń wankomycyny we krwi:
 bardzo ciężkie zakażenie,
 niewydolność nerek,
 stosowanie wankomycyny i innych leków o znacznej nefrotoksyczności.
 Kiedy pobierać krew na stężenie wankomycyny:
 oznaczane jest jedynie stężenie minimalne wankomycyny, tzw. Cthrou h, tj. krew jest pobierana
tuż przed podaniem kolejnej dawki,
 z reguły wystarczający jest jednorazowy pomiar przed podaniem 5 dawki od rozpoczęcia
kuracji,
 kolejne pomiary należy dokonywać w sytuacjach:
∙ jeżeli nie zostało uzyskane właściwe stężenie,
∙ gdy zmieniły się parametry czynności nerek,
∙ przy długotrwałej kuracji 1 x w tygodniu.
 Pożądane wartości Cthrou h są zależne od rodzaju zakażenia i lekooporności drobnoustroju (tzw.
MIC - minimalnych stężeń wankomycyny):
 stężenia oznaczane są w jednostkach µg/ml lub µmol/L; przelicznik: wynik
w µg/ml x 0,69 = µmol/L,
 ciężkie zakażenia powodowane przez opornego na metycylinę (bakteryjne zapalenie
wsierdzia, zakażenie kości i szpiku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, szpitalne
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 35 z 102
zapalenie płuc): 15-20 µg/ml,
 inne zakażenia o etiologii MRSA: 10-15 µg/ml,
 inne łagodniejsze zakażenia o etiologii innej niż Staphylococcus aureus: 5-15 µg/ml.
6.) Zespół „czerwonego człowieka":
a) objawy: swędząca wysypka w okolicy twarzy szyi oraz górnej części tułowia, rzadziej spadek
ciśnienia i obrzęk naczyniopochodny, do którego dochodzi najczęściej 30 min. od rozpoczęcia
podawania wankomycyny lub tuż po jej podaniu; zwykle jest związany ze zbyt szybkim
podaniem pierwszej dawki (< 1 godz); objawy ustępują najczęściej w ciągu 1 godz.
od odstawienia wankomycyny,
b) występuje u 5-13% chorych,
c) nie jest związany z obecnością zanieczyszczeń w roztworach wankomycyny i jest raczej związany
z cechami osobniczymi; brak jest dowodów na to, że generyki częściej powodują występowanie
zespołu,
d) ryzyko wystąpienia zespołu zdecydowanie spada przy podaniu kolejnych dawek,
e) w przypadku wystąpienia zespołu „czerwonego człowieka" należy: wydłużyć podawanie wlewu
przez okres do 2 godz. oraz rozważyć podanie leku antyhistaminowego.
2. Teikoplanina.
W porównaniu z wankomycyną teikoplaninę charakteryzuje mniej badań klinicznych potwierdzających
skuteczność, doniesienia o częstszych niepowodzenia w ciężkich zakażeniach, jak bakteryjne zapalenie
wsierdzia i bakteriemia, prawdopodobnie związanych ze stosowaniem zbyt małych dawek, brak penetracji
przez barierę krew-mózg oraz mniejsza nefrotoksyczność . Przeprowadzona niedawno metaanaliza Cochrane
porównująca teikoplaninę z wankomycyną wskazuje na podobną skuteczność kliniczną i mikrobiologiczną,
mniejszą częstość występowania objawów ubocznych, w tym nefrotoksyczności i zmian skórnych.
Wrażliwość in vitro w stosunku do gronkowców koagulazoujemnych jest bardziej zmienna
niż wankomycyny, w szczególności wobec Staphylococcus haemolyticus, który wykazuje naturalnie
obniżoną wrażliwość. Najczęściej MIC dla enterokoków i paciorkowców jest niższy niż dla gronkowców
złocistych.
1.) Wskazania:
a) Jako antybiotyk równoważny do wankomycyny w leczeniu zakażeń o etiologii MRSA, z wyjątkiem
zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych,
b) U pacjentów, u których wystąpiły objawy uboczne po wankomycynie,
c) Jako kontynuacja kuracji w warunkach ambulatoryjnych, ze względu na możliwość podawania
raz na dobę i domięśniowo,
d) W przypadku enterokoków opornych na wankomycynę z fenotypem vanB lub vanC.
2.) Dawkowanie
a) Umiarkowane zakażenia (skóra i tkanki miękkie, zakażenia układu moczowego): pierwsza dawka
nasycająca 400 mg iv, następnie 1 x 200 mg/dobę iv,
b) Ciężkie zakażenia: trzy pierwsze dawki po 400 mg iv podawane w odstępie 12 godz., następnie
1 x 400 mg/dobę iv,
c) U pacjentów ważących > 85 kg dawka podtrzymująca wynosi: umiarkowane zakażenia:
3 mg/kg/dobę, ciężkie zakażenia: 6 mg/kg/dobę,
d) U pacjentów z bardzo ciężkimi zakażeniami dawka podtrzymująca może dochodzić
do 12 mg/kg/dobę.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 36 z 102
K. Linezolid.
1. Zarejestrowane wskazania:
a) Szpitalne i pozaszpitalne zapalenia płuc, w których znanym lub podejrzewanym czynnikiem
chorobotwórczym są bakterie Gram-dodatnie,
b) Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: stosowany wyłącznie wtedy, kiedy wyniki badań
mikrobiologicznych wykazały, że zakażenie zostało wywołane przez wrażliwe bakterie Gram-dodatnie,
c) Zakażenia wywołane przez enterokoki oporne na wankomycynę, w tym bakteriemia.
2. Porównanie linezolidu z wankomycyną:
a) W zakażeniach skóry i tkanek miękkich powodowanych przez MRSA wykazano większą skuteczność
linezolidu; objawy uboczne występowały z porównywalną częstotliwością; w rekomendacjach IDSA
z 2011 roku w leczeniu szpitalnym powikłanych zakażeń tkanek miękkich powodowanych
przez MRSA wankomycyną i linezolid traktowane są równoważnie,
b) W leczeniu zapalenia płuc badania wykazujące przewagę linezolidu nad wankomycyną wymagają
potwierdzenia ze względu na wątpliwości co do metodologii; w rekomendacjach American Thoracic
Society i IDSA dotyczących szpitalnego zapalenia płuc zarówno wankomycyną, jak i linezolid zalecane
są w leczeniu zapalenia płuc o etiologii MRSA, a linezolid powinien być stosowany u pacjentów
ze zmienną czynnością nerek lub zagrożonych niewydolnością nerek; podobnie za równoważne uznają
wankomycynę i linezolid wytyczne IDSA z 2011 roku,
c) W zakażeniach krwi powodowanych przez MRSA lekiem z wyboru pozostają glikopeptydy;
skuteczność linezolidu nie została wystarczająco potwierdzona; w kilku badaniach wykazano niską
skuteczność linezolidu w bakteriemiach MRSA oraz bakteryjnym zapaleniu wsierdzia; nieco większą
skuteczność linezolidu wykazano w dwóch przeglądach badań klinicznych; stosowanie linezolidu
w zakażeniach krwi nie jest zalecane przez IDSA, natomiast w wytycznych brytyjskich dotyczących
niepowikłanych zakażeń krwi o etiologii MRSA zaleca się zarówno glikopeptydy, jak i linezolid;
ze względu na działanie jedynie bakteriostatyczne linezolid nie powinien być stosowany
w powikłanych zakażeniach krwi, w tym w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia,
d) Odcewnikowe zakażenia krwi: w terapii empirycznej tych zakażeń wykazano większą śmiertelność
dla linezolidu w porównaniu z wankomycyną w grupie pacjentów, u których nie udokumentowano
mikrobiologicznie zakażenia lub gdy przyczyną zakażenia była bakteriemia o etiologii bakterii
Gram-ujemnych; przyczyna tych wyników nie została wyjaśniona,
e) Brak danych dotyczących skuteczności linezolidu w leczeniu zakażeń krwi powodowanych
przez gronkowce koagulazoujemne,
f) Zakażenia kości powodowane przez MRSA: rekomendacje IDSA uwzględniają w terapii dożylnej
wankomycynę i linezolid; należy jednak zwrócić uwagę na zdecydowany wzrost objawów ubocznych
po linezolidzie przy kuracji przekraczającej14 dni,
g) Zakażenia centralnego układu nerwowego: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropień mózgu
o etiologii MRSA: lekiem pierwszego rzutu jest wankomycyną, natomiast linezolid może stanowić
leczenie alternatywne.
3. Dawkowanie:
2 x 600 mg iv lub po.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 37 z 102
L. Kolistyna.
W Polsce aktualnie dostępny jest kolistymetat sodowy (Colistin TZF, Promixin).
1. Wrażliwość drobnoustrojów na kolistynę:
a) Bakterie Gram-ujemne wrażliwe na kolistynę: Acinetobacter sp., P. aeruginosa, Klebsiella sp.,
Enterobacter sp., Escherichia coli, Salmonella sp., Shigella sp., Citrobacter sp., Yersinia
pseudotuberculosis, Morganella morganii, Haemophilus influenzae,
b) Stenotrophomonas maltophilia: w jednym z badań wykazano, że ok. 85% szczepów jest wrażliwych,
c) Bakterie Gram-ujemne oporne na kolistynę: Pseudomonas mallei, Burkholderia cepacia, Proteus sp.,
Providencia sp., Serratia sp., Edwardsiella sp.,
d) Bakterie Gram-dodatnie są oporne na kolistynę oraz bakterie beztlenowe.
2. Wskazania do stosowania formy dożylnej wg rejestracji leku:
W leczeniu ciężkich zakażeń powodowanych przez wrażliwe bakterie Gram-ujemne, w tym sepsa,
zapalenia płuc i zakażenia układu moczowego, gdy ze względu na przeciwwskazania lub brak skuteczności
nie ma możliwości zastosowania innych antybiotyków.
3. Wskazania do stosowania inhalacji wg rejestracji leku:
Jako leczenie wspomagające ogólną antybiotykoterapię zakażeń dróg oddechowych u pacjentów
z mukowiscydozą.
4. Zastosowanie kolistyny w leczeniu zakażeń Acinetobacter baumannii:
a) Działa bakteriobójczo, skuteczność jest zależna od stężenia,
b) Mogą być identyfikowane szczepy oporne w mechanizmie pomp efluksowych,
c) Najczęściej skuteczność w ciężkich zakażeniach jest określana w przedziale 57-77%; mniejsza
skuteczność w zapaleniach płuc, ze względu na słabą penetrację: 25-61%.
5. Zastosowanie w terapii skojarzonej:
a) W pracy przeglądowej dotyczącej skuteczności kombinacji kolistyny z rifampicyna w badaniach in vitro
wykazano efekt synergistyczny we wszystkich 9 badaniach; synergizm stwierdzono także w 2 z 3 badań
oceniających efekt kombinacji kolistyny z karbapenemem wobec P aeruginosa i Acinetobacter
baumannii; w nielicznych badaniach klinicznych u ludzi nie wykazano przewagi terapii skojarzonej
nad monoterapią,
b) W co najmniej 2 badaniach klinicznych stosowano kolistynę z rifampicyna w leczeniu zakażeń
o etiologii wieloopornych szczepów Acinetobacter baumannii: na próbie 29 pacjentów z VAP
(zapalenie płuc związane z leczeniem respiratorem) kliniczna i mikrobiologiczna skuteczność została
stwierdzona u 22 pacjentów, rifampicyna była podawana w dawce 2 x 10 mg/kg/dobę, a kolistyna:
3x2 min j.m., w niewielkim badaniu dotyczącym leczenia VAP wyleczono 7 na 10 chorych, leki były
podawane przez 7-11 dni; w obu badaniach nie porównywano kombinacji z monoterapią
przy zastosowaniu kolistyny,
c) W badaniach in vitro oceniających synergizm kolistyny i imipenemu dla szczepów Klebsiella
pneumoniae produkujących metalo-beta-laktamazy stwierdzono synergizm, gdy szczepy były wrażliwe
na kolistynę, i antagonizm, gdy były oporne na ten lek.
6. Porównanie skuteczności i toksyczności formy dożylnej kolistyny z innymi antybiotykami:
a) Dostępne badania porównawcze zostały przeprowadzone na niewielkich grupach chorych, co utrudnia
wyciągnięcie wniosków,
b) W badaniu porównującym skuteczność leczenia VAP o etiologii Acinetobacter baumannii szczepów
wrażliwych na karbapenemy i leczonych imipenem oraz opornych na karbapenemy i leczonych
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 38 z 102
kolistyna skuteczność kliniczna tych dwóch antybiotyków była porównywalna (ok. 62%);
nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych u 21 pacjentów leczonych kolistyna,
c) Na próbie 118 pacjentów leczonych z powodu VAP i bakteriemii o etiologii Pseudomonas aeruginosa
i Acinetobacter baumannii stwierdzono porównywalną skuteczność kolistyny i karbapenemów,
d) Na próbie 126 pacjentów z VAP o etiologii P. aeruginosa i A. baumannii stwierdzono podobną
skuteczność imipenemu (72%) i kolistyny (75%),
e) W jednym z badań wykazano zdecydowanie mniejszą skuteczność kolistyny w stosunku
do karbapenemów i ampicyliny z sulbaktamem w leczeniu zakażeń; jednakże grupa pacjentów leczona
kolistyną była bardziej narażona na niepowodzenie terapeutyczne ze względu na wiek i wcześniejszą
nieskuteczną antybiotykoterapię, i z tego powodu wnioski wymagają potwierdzenia w kolejnych
badaniach,
7. Podawanie wziewne:
a) Badania dotyczące pacjentów z mukowiscydozą są bardzo szerokie i dowodzą skuteczności kolistyny
wziewnej stosowanej w okresie obecnych objawowych zakażeń układu oddechowego,
b) Zdecydowanie mniej badań dotyczy pacjentów ze szpitalnymi zapaleniami płuc, zakażonych
wieloopornymi drobnoustrojami; w jednym z badań uzyskano korzystne efekty, dodając formę wziewną
kolistyny do podawanej już dożylnie w zapaleniach płuc o etiologii Pseudomonas aeruginosa
i Acinetobacter baumannii; kolistyną (preparat taki jak w Polsce) była podawana w dawce jednorazowej
0,5-2 min j.m. co 8 godz. przez 5-19 dni; w innym badaniu dotyczącym VAP o etiologii
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii i Klebsiella sp. wrażliwych tylko na kolistynę
dodanie jej wziewnej formy do formy dożylnej nie zwiększyło skuteczności terapeutycznej, jednakże
badanie to było prowadzone retrospektywnie i na małej grupie pacjentów.
8. Objawy uboczne:
a) Nefrotoksyczność: w dwóch badaniach na stosowanej dożylnie kolistynie w oddziałach intensywnej
terapii nefrotoksyczność była stwierdzana u 14 i 19% chorych; na próbie 66 pacjentów ostrą
niewydolność nerek stwierdzono u 45% chorych, a u 21% kolistyną musiała być odstawiona;
prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia nerek było bardziej zależne od całkowitej dawki
kumulatywnej niż od wielkości dawki dobowej; po miesiącu od zakończenia kuracji poziom
kreatyniny wracał do wartości sprzed leczenia,
b) Neurotoksyczność: w starych badaniach częstość występowania neurotoksyczności była określana
po podaniu dożylnym na ok. 27% (głównie mająca charakter parestezji).
9. Dawkowanie:
a) Dawkowanie jest zależne od rodzaju preparatu kolistyny, a więc wyniki badań oraz stosowane w nich
dawki różnych preparatów kolistyny należy interpretować z dużą ostrożnością,
b) Aktualnie w Polsce dostępny jest preparat Colisitin TZF (Polfa Tarchomin),
c) Dawkowanie dożylne:
 według zaleceń producenta: pacjenci o masie ciała s 60 kg: 50 000 j.m./kg/dobę, maksymalnie
do 75 000 jm./kg w 3 dawkach podzielonych; pacjenci > 60 kg: 1-2 min jm. 3 razy na dobę,
 istnieją poważne niejasności dotyczące właściwego dawkowania kolistyny i wg niektórych źródeł
podana wyżej dawka jest zdecydowanie zbyt niska, a dawkowanie kolistyny w ciężkich zakażeniach
powinno być podwojone,
 na uwagę zasługują doniesienia wskazujące na podawanie dawki nasycającej kolistyny,
w szczególności u pacjentów az ciężkim zakażeniem: 9 min j.m., następnie 4,5 min j.m. co 12 godz.
d) Dawkowanie wziewne:
 u dorosłych i dzieci > 2. roku życia: 1-2 min j.m. 2 razy dziennie,
 u dzieci < 2. roku życia: 0,5-1 min j.m. 2 razy dziennie.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 39 z 102
M. Datomycyna.
1. Zarejestrowane wskazania:
a) Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich,
b) Prawostronne infekcyjne zapalenia wsierdzia wywołane przez Staphylococcus aureus. Zaleca się,
aby decyzję dotyczącą stosowania daptomycyny podejmować przy uwzględnieniu wrażliwości bakterii
na antybiotyki i na podstawie opinii eksperta,
c) Bakteriemia wywołana przez Staphylococcus aureus, związana z prawostronnym infekcyjnym
zapaleniem wsierdzia lub zakażeniem skóry i tkanek miękkich.
2. Wskazania do leczenia w warunkach szpitalnych:
a) Zakażenia krwi i bakteryjne zapalenie wsierdzia powodowane przez Staphylococcus aureus;
daptomycyna była porównywana z wankomycyną i odpowiednikiem kloksacyliny (nafcyliną)
w skojarzeniu z gentamycyną; skuteczność była porównywalna z nafcyliną, a w zakażeniu MRSA
zdecydowanie większa niż wankomycyny i gentamycyny (44% vs. 22%) oraz rzadziej dochodziło
do objawów ubocznych; zanotowano więcej niepowodzeń przy stosowaniu daptomycyny
niż przy zastosowaniu leku porównawczego, gdy bakteriemia była powikłana infekcyjnymi zmianami
narządowymi; daptomycyna może stanowić leczenie z wyboru w przypadku bakteriemii MRSA,
gdy MIC dla wankomycyny wynosi > 2 mg/L, ze względu na zdecydowanie częstsze niepowodzenia
przy stosowaniu wankomycyny; we wstępnych badaniach, wymagających jeszcze potwierdzenia,
skuteczność daptomycyny była podobna w dwóch grupach chorych: zakażonych MRSA z MIC
dla wankomycyny < 2 mg/L i > 2 mg/L; zalecenia IDSA wskazują na stosowanie w pierwszym rzucie
zarówno wankomycyny, jak i daptomycyny,
b) W powikłanych zakażeniach tkanek miękkich o etiologii MRSA: wankomycyną i daptomycyna mają
równorzędne wskazania.
3. Dawkowanie:
a) bakteriemia o etiologii S.aureus: 1x6 mg/kg/dobę iv,
b) zakażenia skóry: 1x4 mg/kg/dobę iv.
N. Rifamycyny.
1. Rifampicyna.
1.) Stosowanie w leczeniu zakażeń gronkowcowych:
Rifampicyna nie może być stosowana w monoterapii, ze względu na małą skuteczność i wysokie
ryzyko powstania oporności
a) Stosowanie w terapii skojarzonej zakażeń gronkowcowych bez obecności ciała obcego (innych niż
osteomyelitis): w metaanalizie dotyczącej terapii skojarzonej zakażeń o etiologii 5. aureus
nie wykazano przewagi tej terapii nad monoterapią; badania in vitro kombinacji antybiotyków betalaktamowych z rifampicyna wykazały nieprzewidywalne efekty, wykazano zarówno synergizm,
jak i antagonizm; brak również badań klinicznych wskazujących na przydatność kojarzenia
w zakażeniach o etiologii gronkowców metycylinowrażliwych; większość badań in vitro
kombinacji rifampicyny z wankomycyną wykazała brak efektu lub antagonizm i tylko nieliczne
wskazywały na synergizm; w jednym randomizowanym badaniu porównującym skuteczność
wankomycyny z rifampicyna vs. wankomycyna plus placebo w leczeniu bakteryjnego zapalenia
wsierdzia o etiologii MRSA wykazano podobną skuteczność, jednakże zanotowano wydłużenie
czasu do momentu ustąpienia bakteriemii w terapii skojarzonej; na podstawie tych oraz innych
badań, głównie obserwacyjnych, należy stwierdzić, że aktualnie nie ma przesłanek do stosowania
rifampicyny w terapii skojarzonej leczenia bakteriemii oraz zapalenia wsierdzia na natywnych
zastawkach o etiologii gronkowcowej,
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 40 z 102
b) Leczenie zakażeń gronkowcowych protez zastawek serca: terapia skojarzona zakażeń zastawek
serca nie była poddana ocenie w badaniach randomizowanych; w retrospektywnych badaniach
obserwacyjnych wykazano wysoką skuteczność terapii skojarzonej z wankomycyna (75%)
w leczeniu zakażeń zastawek serca o etiologii gronkowców koagulazoujemnych;
w rekomendacjach American Heart Association stosowanie rifampicyny w dawce 900 mg/dobę
jest zalecane w terapii skojarzonej z wankomycyna przez 6 tygodni i gentamycyną podawaną
przez pierwsze 2 tygodnie,
c) Zakażenia implantów ortopedycznych: stosowanie terapii skojarzonej zostało poddane jednemu
badaniu randomizowanemu w zachowawczym leczeniu zakażonych, ale stabilnych protez
stawowych, gdy zakażenie nie trwało dłużej niż 1 rok; etiologię zakażenia stanowiły głównie
gronkowce złociste metycylinowrażliwe i gronkowce koagulazoujemne metycylinooporne;
wankomycyna lub flukloksacylina (dawkowana 2 g co 6 godz.- tak jak kloksacylina) były
stosowane dożylne przez 2 tygodnie w skojarzeniu z doustną rifampicyna i następnie
przez z ciprofloksacyną (2 x 750 mg); wyleczenie stwierdzono u wszystkich 12 pacjentów
leczonych 3-6 miesięcy podawano doustnie rifampicynę (2 x 450 mg) terapią skojarzoną
i u 7 na 12 w monoterapii; gorsze efekty uzyskano w leczeniu zachowawczym terapii skojarzonej
z wankomycyna zakażonych ciał obcych o etiologii MRSA (ryzyko niepowodzenia dla MRSA
to 72% vs. 21% dla MSSA),
d) Leczenie osteomyelitis: w leczeniu przewlekłego osteomyelitis skuteczność terapii skojarzonej
z rifampicyna nie była przedmiotem badań randomizowanych, a jedynie obserwacyjnych;
nie ma wystarczających badań, aby zalecać stosowanie terapii skojarzonej z rifampicyna; jednakże
rifampicyna może być stosowana w skojarzeniu z innym antybiotykiem w trudno leczących się
zakażeniach. Leczenie zakażeń ciał obcych w ośrodkowym układzie nerwowym: w leczeniu
zakażeń odpływów komorowych skuteczność rifampicyny wiąże się z jej doskonałą penetracją
przez barierę krew-mózg, nawet przy niewielkim nasileniu procesu zapalnego; stosowanie
rifampicyny w skojarzeniu było poddane jedynie badaniom obserwacyjnym, najczęściej z dobrym
efektem, ale z ryzykiem wytworzenia oporności na lek w trakcie kuracji zachowawczej zakażenia
ciała obcego.
2.) Inne zastosowania:
a) Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: stosowanie rifampicyny może być rozważane w terapii
zakażeń o etiologii Streptococcus pneumoniae o wysokiej oporności na penicylinę
i cefalosporyny III generacji, zawsze w skojarzeniu; aczkolwiek jej skuteczność została wykazana
jedynie w badaniach na zwierzętach,
b) Stosowanie w zakażeniach powodowanych przez wielolekooporne szczepy Acinetobacter
baumannii: brak badań kontrolowanych nad skutecznością terapii skojarzonej z rifampicyna;
opublikowano jedynie nieliczne badania obserwacyjne lub wykonane na zwierzętach;
w co najmniej 3 badaniach obserwacyjnych oceniających zastosowanie kolistyny z rifampicyna
w leczeniu bakteriemii i zapaleń płuc wykazano skuteczność kliniczną w 50-76% przypadków,
c) Stosowanie w zakażeniach powodowanych przez wielolekooporne szczepy Pseudomonas
aeruginosa: w jednym z badań wykazano skuteczność trójlekowej terapii skojarzonej: tykarcyliny
z tobramycyną oraz rifampicyna, mimo oporności na każdy z tych leków,
d) Zakażenia powodowane przez Legionella pneumophila: nieliczne badania wskazują, że dodanie
rifampicyny do makrolidy lub fluorochinolonu nie zwiększa skuteczności terapii, lecz może
zwiększyć ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcjiubocznych,
e) Profilaktyka inwazyjnej choroby meningokokowej.
3.) Dawkowanie
a) Zapalanie opon mózgowo-rdzeniowych: dorośli: 1 x 600 mg; dzieci: 1-20 mg/kg/dobę
w 1 lub 2 dawkach podzielonych,
b) Bakteryjne zapalenie wsierdzia: 900 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych,
c) Zakażenia protez stawowych: 900 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych,
d) Dawkowane w profilaktyce : 600 mg co 12 godz. przez 2 dni; u dzieci od 1 miesiąca życia
10 mg/kg (max. 600 mg) dwa razy dziennie przez dwa dni a u dzieci < 1 miesiąca życia 5 mg/kg
dwa razy dziennie przez dwa dni.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 41 z 102
2. Rifaksymina.
Antybiotyk podawany w formie doustnej o szerokim spektrum działania i bardzo niewielkim wchłanianiu
z przewodu pokarmowego.
Rejestracja Food and Drug Administration obejmuje jedynie biegunkę podróżnych. W Polsce lek został
zarejestrowany we wskazaniu: „leczenie chorób przewodu pokarmowego, które zostały wywołane
lub do powstania których przyczyniły się bakterie wrażliwe na rifaksyminę, takich jak zakażenia jelitowe,
biegunka podróżnych, encefalopatia wątrobowa".
1.) Wskazania do stosowania:
a) Biegunka podróżnych: ma zastosowanie jako profilaktyka biegunki oraz terapia zakażeń
powodowanych przez nieinwazyjne szczepy Escheńchia coli,
b) Stosowanie w zakażeniach Clostńdium difficile: rifaksymina nie powinna być stosowana jako terapia
pierwszego lub drugiego rzutu w tych zakażeniach; badania nad rifaksymina dotyczyły sytuacji
wyjątkowych, prowadzono je na pacjentach z częstymi nawrotami zakażeń C. difficile; po kuracji
stwierdzono znaczny wzrost oporności C. difficile na rifaksyminę,
c) Stosowanie rifaksyminy w innych zakażeniach przewodu pokarmowego: polska rejestracja, która
sankcjonuje stosowanie tego leku w zakażeniach wywołanych przez bakterie wrażliwe
na rifaksyminę, jest wyjątkowo nietrafiona, gdyż wskazaniem do leczenia nie jest jedynie wrażliwość
bakterii wywołujących zakażenie na antybiotyk, ale również dowody kliniczne na skuteczność
tego antybiotyku; większość drobnoustrojów bakteryjnych wywołujących biegunkę jest wrażliwa
na rifaksyminę, ale nie ma dowodów na jej skuteczność w leczeniu, i z tego powodu nie powinna być
stosowana,
d) Encefalopatia wątrobowa: aktualnie lek nie posiada rejestracji FDA w tym schorzeniu, ale istnieją
liczne zaślepione badania randomizowane, które wskazują na zmniejszenie liczby przypadków
zaostrzeń oraz na zmniejszenie liczby i skrócenie czasu hospitalizacji,
e) Profilaktyka okołooperacyjna: aktualnie brak wiarygodnych badań, aby stosować rifaksyminę
w tym wskazaniu.
O. Nitrofurany.
1. Nitrofurantoina.
1.) Cechy charakterystyczne nitrofurantoiny :
a) Aktywność jedynie w drogach moczowych; ze względu na słabe przenikanie do tkanek nie może być
stosowana w odmiedniczkowym zapaleniu nerek i innych zakażeniach nerek,
b) Spektrum działania obejmuje enterokoki, gronkowce oraz pałeczki Gram-ujemne, z wyjątkiem
Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Serratia sp.,
c) Bardzo niewielki potencjał do powstawania lekooporności,
d) Może być stosowna w ciąży z wyjątkiem następujących: okresu > 38 tygodnia ciąży, w trakcie
porodu oraz przy nadchodzącym porodzie,
e) Wzrost nerkowej toksyczności przy niewydolności nerek; nie powinna być stosowana, gdy klirens
kreatyniny < 30 ml/min.
2.) Wskazania:
a) Niepowikłane zapalenie pęcherza u kobiet: czas kuracji 7 dni, prawdopodobnie zbliżona eradykacja
drobnoustroju do kotrimoksazolu, jednak mniej badań potwierdzających skuteczność,
b) Zapalenie pęcherza powodowane przez wrażliwe bakterie Gram-ujemne, w tym zakażenie związane
z cewnikiem do pęcherza moczowego,
c) Zapalenie pęcherza powodowane przez enterokoki, w tym zakażenie związane z cewnikiem
do pęcherza moczowego: gdy oporność lub uczulenie na penicyliny; można stosować w zakażeniach
powodowanych przez VRE.
d) Asymptomatyczna bakteriuria w ciąży,
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 42 z 102
e) Profilaktyka zakażeń dróg moczowych u kobiet z nawracającymi zakażeniami,
f) Profilaktyka zakażeń dróg moczowych u dzieci: w zapobieganiu nawrotom zakażeń układu
moczowego u dzieci nitrofurantoina jest bardziej skuteczna niż kotrimoksazol; jednakże częściej była
odstawiana ze względu na objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego; należy zaznaczyć,
że profilaktyczne podawanie antybiotyków po pierwszym epizodzie odmiedniczkowego zapalenia
nerek lub u dzieci z niewielkim lub umiarkowanym odpływem pęcherzowo-moczowodowym może
nie być bardziej skuteczne niż placebo.
3.) Dawkowanie:
a) Leczenie zakażenia dróg moczowych: 200-400 mg/dobę w 4 dawkach podzielonych,
b) Profilaktyka zakażeń: 50 mg/dobę.
P. Metronidazol.
1. Wskazania do stosowania w szpitalu:
a) Wtórne zapalenie otrzewnej: w skojarzeniu z antybiotykami, których spektrum nie obejmuje
beztlenowców, głównie cefalosporynami i ciprofloksacyną,
b) Stany zapalne miednicy mniejszej: w skojarzeniu z cefriaksonem i doksycykliną,
c) Zachłystowe zapalenie płuc, ropień płuca: najczęściej w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym
bez inhibitora beta-laktamazy,
d) Zakażenia tkanek miękkich, gdy należy podejrzewać zakażenie beztlenowcami: dotyczy przewlekłych
zmian skórnych ulegających zakażeniu lub martwiczych zapaleń powięzi u pacjentów z niedokrwieniem
kończyny; alternatywnie do klindamycyny; w skojarzeniu głównie z cefalosporyną III generacji,
e) Ropień mózgu: gdy ropień jest wtórny do zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, zakażeń
zębopochodnych lub gdy źródło zakażenia nie jest znane najczęściej w skojarzeniu z penicyliną
lub ceftriaksonem,
f) Eradykacja Helicobacter pylon w skojarzeniu,
g) Zakażenia Clostridium difficile,
h) Stosowanie miejscowe metronidazolu: stosowanie metronidazolu w postaci 1-procentowego roztworu
lub 0,75-0,80-procentowego żelu jest uzasadnione w przypadku ran cuchnących, gdy zakażenie
powodowane jest najprawdopodobniej przez beztlenowce,
i) Profilaktyka okołooperacyjna w zabiegach, w których powikłania infekcyjne mogą być powodowane
przez bakterie beztlenowe.
2. Dawkowanie
a) W zakażeniach jamy brzusznej:
 dorośli: 2 x 500 mg iv,
 dzieci dożylnie: 22,5-40 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych.
b) W ciężkich zakażeniach o etiologii bakterii beztlenowych: 3 x 500 mg iv,
c) W zakażeniach C. difficile:
 dorośli doustnie: 3 x 500 mg lub 4 x 250 mg; w wyjątkowych sytuacjach może być podany dożylnie,
 dzieci doustnie: 30 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych
d) W eradykacji Helicobater pylon: 3 x 500 mg doustnie,
e) Profilaktyka okołooperacyjna:
 przedoperacyjnie: 15 mg/kg podawane przez 30-60 min, tak aby wlew zakończyć 1 godz.
przed zabiegiem u dzieci przedoperacyjnie 10 mg/kg iv,
 pooperacyjnie: 7,5 mg/kg po 6-12 godz. od dawki przedoperacyjnej.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 43 z 102
R. Trimetoprim i kotrimoksazol.
1. Różnice między trimetoprimem i kotrimoksazolem:
Celem dodania sulfonamidu do trimetoprimu było uzyskanie efektu synergistycznego i nasilenie
jego działania oraz zmniejszenie ryzyka narastania oporności; opóźnienie tempa narastania oporności
zostało wykazane jedynie w badaniach in vitro i jest kwestionowane w badaniach epidemiologicznych
na przykładzie krajów, które używały głównie trimetoprimu; synergizm obu składników został wykazany
in vitro, jednak prawdopodobnie nie ma znaczenia w leczeniu zakażeń drógmoczowych.
2. Zastosowanie trimetoprimu:
a) Zakażenia układu moczowego: trimetoprim jest podobnie skuteczny jak kotrimoksazol w zakażeniach
układu moczowego zarówno u dorosłych, jak i u dzieci,
b) Stosowany w przypadku zakażeń układu moczowego powodowanych przez wrażliwe szczepy E. coli,
P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter sp. i gronkowce koagulazoujemne.
3. Kotrimoksazol, wskazania w warunkach szpitalnych:
a) Odmiedniczkowe zapalenie nerek: nie powinien być stosowany w terapii empirycznej zakażeń
wymagających hospitalizacji; może być zastosowany jako doustna kontynuacja leczenia po weryfikacji
wyników antybiogramu; w zakażeniach powikłanych wykazano przewagę fluorochinolonów
nad kotrimoksazolem,
b) Szpitalne zakażenia układu moczowego: jedynie w terapii celowanej,
c) Profilaktyka okołooperacyjna zakażeń w zabiegach urologicznych,
d) Profilaktyka zakażeń u osób z neutropenią: profilaktyczne stosowanie fluorochinolonu skuteczniej
zapobiega zakażeniom i obniża śmiertelność,
e) Zakażenia Stenotrophomonas maltophilia: nadal stanowi lek z wyboru,
f) Bakteriemia: może być stosowany w sytuacjach wyjątkowych, gdy nie można podać innych
antybiotyków, głównie beta-laktamowych; badania kliniczne potwierdzają skuteczność w leczeniu
zakażeń krwi o etiologii Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus, Enterobacter, Yersinia enterocolitica,
g) Zapalenia płuc o etiologii Pneumocystis carinii,
h) Zakażenia o etiologii MRSA: może być stosowany w pozaszpitalnych łagodnych zakażeniach skóry
o etiologii CA-MRSA; w zakażeniach kości i stawów jako kontynuacja w terapii doustnej;
alternatywnie do wankomycyny w ropniu mózgu, ropniu nadtwardówkowym.
4. Dawkowanie kotrimoksazolu:
a) Dawkowanie w zakażeniach układu moczowego: najczęściej 2 x 960 mg,
b) Dawkowanie w terapii doustnej zakażeń kości o etiologii MRSA: 4 mg/kg (wg trimetoprimu)
2 razy na dobę,
c) Zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis carinii: 15 - 20 mg/kg/dobę (wg trimetoprimu) w 3 - 4 dawkach
podzielonych,
d) Ciężkie zakażenia Stenotrophomonas maltophilia: dawkowanie podobne jak dla Pneumocystis carinii,
tj. > 15 mg/kg/dobę (wyliczane wg trimetoprimu),
e) Profilaktyka w zabiegach urologicznych: jednorazowo 960 mg doustnie na 1 godz. przed zabiegiem.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 44 z 102
IV.
Okołooperacyjna profilaktyka zabiegowa.
Cefazolina podawana jest w profilaktyce okołooperacyjnej w dawce 1- 2g iv (maksymalnie w trzech dawkach)
w oddziale kwalifikującym pacjenta do zabiegu operacyjnego. Dawka cefazoliny 1 x 2 g iv jest stosowana
rutynowo u pacjentów otyłych oraz u pacjentów chorych na cukrzycę bez względu
na wskazania do operacji. Lekarz prowadzący wpisuje do karty zleceń antybiotyk podawany pacjentowi
w ramach profilaktyki okołooperacyjnej. Pacjentom, u których występuje nadwrażliwość na antybiotyki beta
laktamowe podawana jest Amikacyna 1g iv w dawce jednorazowej.
Procedura
Antybiotyk
Żylaki kończyn dolnych
Bez profilaktyki
Operacje na gruczole piersiowym
Rutynowo bez profilaktyki
Zabiegi na skórze i tkankach miękkich
Rutynowo bez profilaktyki
Appendectomia
Cefazolina 1 - 2 g iv
Zabiegi na drogach żółciowych
Cefazolina 1 - 2 g iv
Jelito grube
Cefazolina 1 x 1-2 g
Penetrujący uraz jamy brzusznej
Cefazolina 1 – 2 g iv
Zabiegi na żołądku
Laparotomia bez naruszenia ciągłości przewodu pokarmowego
Bez profilaktyki
Złamanie I i II stopnia
Amikacyna 0,5 g iv
Złamanie III stopnia
Amikacyna 0,5 g iv + Metronidazol 0,5 g iv
Założenie implantu stawowego
Cefuroxyn 2,0 g iv
Przepuklina
Bez profilaktyki
Strumectomia
Bez profilaktyki
Amputacja kończyny
Amikacyna 0,5 g iv + Metronidazol 0,5 g iv
Założenie protezy naczyniowej
Cięcie cesarskie
Histerektomia
cefazolina 1 x 1-2 g iv
TUR (zabiegi na drogach moczowych)
Zabiegi laryngologiczne z nacięciem błony śluzowej jamy ustnej
i gardła
Zabiegi kraniotomii
Operacje kręgosłupa
Inne zabiegi, które decyzją lekarza operującego wymagają
zastosowania profilaktyki okołooperacyjnej
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 45 z 102
V. Stosowanie antybiotyków w zakażeniach skóry i tkanek miękkich.
1. Zakażenia miejsca operowanego (rany pooperacyjnej).
1.) Wskazania do zastosowania antybiotyku:
a) Antybiotyk nie jest konieczny, gdy występuje minimalny, nieprzekraczający 5 cm naciek zapalny
dookoła rany i brak objawów ogólnych zakażenia, określonych jako gorączka >38,5 oC
oraz tętno >100 uderzeń/min.
b) Antybiotyk jest zalecany, gdy występuje naciek zapalny >5 cm lub są obecne objawy ogólne
zakażenia, tj. gorączka >38,5oC lub tętno >100 uderzeń/min; w tej sytuacji czas antybiotykoterapii
powinien wynosić 2448 godz. od otwarcia rany.
2.) Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej zakażenia rany pooperacyjnej:
a) Gdy zachodzi konieczność leczenia antybiotykiem: w szczególności należy wykonać barwienie
metodą Grama, którego wynik ma wpływ na wybór terapii pierwszego rzutu.
b) W zakażeniach o cięższym przebiegu.
c) W przypadku uczulenia na antybiotyki pierwszego rzutu.
d) Gdy istnieje podejrzenie zakażenia drobnoustrojem lekoopornym: dotyczy to np. pacjentów często
hospitalizowanych lub przebywających w oddziale o wysokim endemicznym poziomie zakażeń
drobnoustrojami wielolekoopornymi.
3.) Wybór antybiotyku:
a) W przypadku podejrzenia zakażenia gronkowcowego można zastosować: kloksacylinę, cefazolinę
lub cefuroksym; w oddziałach o częstym występowaniu MRSA, w terapii empirycznej, uzasadnione
jest stosowanie glikopeptydu lub linezolidu.
b) W przypadku podejrzenia zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi antybiotykiem pierwszego rzutu
może być cefalosporyna II lub III generacji albo fluorochinolon.
c) W przypadku zakażenia miejsca operowanego, do którego dochodzi w ciągu 48 godz. od zabiegu,
należy podejrzewać etiologię Streptococcus pyogenes lub Clostridium spp. i w takiej sytuacji można
zastosować penicylinę z klindamycyną; w tym przypadku wybór antybiotyku powinien być wsparty
wynikiem barwienia metodą Grama.
d) W przypadku zakażeń związanych z raną, która nie jest następstwem zabiegu w obrębie przewodu
pokarmowego, dróg moczowych oraz narządów rodnych, antybiotyk powinien pokrywać swym
zakresem działania gronkowce złociste.
e) W przypadku zakażeń związanych z brudną raną, obejmującą przewód pokarmowy, żeńskie narządy
rodne oraz okolice odbytu, etiologia jest często mieszana, z udziałem bakterii beztlenowych.
W takich sytuacjach należy zastosować antybiotyk o szerszym zakresie działania, obejmującym florę
beztlenową.
f) W przypadku zakażeń związanych z zabiegiem na błonach śluzowych jamy ustnej, antybiotyk
lub skojarzenie antybiotyków powinno być skuteczne wobec paciorkowców, gronkowców
oraz beztlenowców.
2. Zakażenia stopy cukrzycowej.
1.) Rozpoznanie zakażenia tkanek miękkich stopy cukrzycowej stawiane jest na podstawie obrazu
klinicznego.
2.) Diagnoza zakażenia kości stopy cukrzycowej stawiana jest na podstawie badania rezonansu
magnetycznego lub badania histopatologicznego kości.
3.) Badanie mikrobiologiczne materiału pobranego z tkanek miękkich i skóry nie powinno stanowić
kryterium rozpoznania zakażenia.
4.) Materiał do badania mikrobiologicznego pobierany jest w celu identyfikacji czynników etiologicznych
zakażenia tkanek miękkich i skóry oraz zakażenia kości w przebiegu zakażenia stopy cukrzycowej;
odstąpienie od wykonania badania mikrobiologicznego jest dopuszczalne jedynie w łagodnych
zakażeniach bez obecności owrzodzenia lub z krótkotrwałym owrzodzeniem.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 46 z 102
5.) Materiał do badania mikrobiologicznego pobierany jest w sposób umożliwiający identyfikację
bakteriipowodujących zakażenie, a nie jedynie kolonizację.
6.) Nie zaleca się stosowania antybiotyków ogólnoustrojowych oraz środków działających miejscowo
jako profilaktyki zakażenia stopy cukrzycowej.
7.) Nie zaleca się stosowania antybiotyków ogólnoustrojowych oraz środków działających miejscowo po
stwierdzeniu bakteryjnej kolonizacji rany bez cech klinicznych zakażenia lub odchyleń w badaniach
obrazowych wskazujących na zakażenie kości.
8.) W leczeniu zakażenia stopy cukrzycowej jest zalecane szybkie wdrażanie antybiotykoterapii
ogólnoustrojowej.
9.) Wybór antybiotyku jest zależny od ciężkości zakażenia czasu trwania owrzodzenia, ryzyka zakażenia
drobnoustrojami lekoopornymi oraz wyników badań klinicznych potwierdzających skuteczność w
leczeniu tego zakażenia.
10.) W łagodnych zakażeniach, bez wcześniejszej antybiotykoterapii, antybiotyk powinien obejmować
swym zakresem działania ziarniaki Gram-dodatnie; mogą to być następujące antybiotyki:
a) cefaleksyna 4 x 500 mg po,
b) amoksycylina z kwasem klawulanowym 2 x 875/125 mg po,
c) klindamycyna 3 x 300 mg po,
d) lewofloksacyna 1 x 750 mg po.
11.) W ciężkich zakażeniach, w tym zagrażających życiu, w terapii empirycznej należy stosować jeden
z następujących antybiotyków lub ich kombinację :
a) piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g iv,
b) imipenem 4 x 500 mg iv,
c) lewofloksacyna (1 x 750 mg iv) lub ciprofloksacyna (2 x 400 mg iv) z klindamycyną
(3 x 600 mg iv),
d) ceftazydym (3 x 2,0 g iv) z metronidazolem (3 x 500 mg iv).
Należy rozważyć dodanie wankomycyny do każdej z wymienionych opcji.
12.) Czas leczenia:
a) umiarkowane zakażenie: 12 tygodnie,
b) ciężkie zakażenie: 34 tygodnie,
c) zakażenia kości i stawów:
 po amputacji, bez resztkowego zakażenia: do 5 dni,
 zakażenie kości bez resztkowych martwaków: 46 tygodni,
 zakażenie kości z pozostałością martwaków po leczeniu operacyjnym: >3 miesięcy.
13.) Nie jest zalecane stosowanie miejscowe antybiotyków oraz środków antyseptycznych w leczeniu
zakażenia stopy cukrzycowej.
3. Zakażenia przewlekłych zmian skórnych: odleżyny i owrzodzenia towarzyszące chorobom naczyń żylnych
1.) Rozpoznanie zakażenia odleżyny lub przewlekłego owrzodzenia żylnego stawiane jest na podstawie
obrazu klinicznego.
2.) Rozpoznanie zakażenia kości stawiana jest na podstawie obrazu rezonansu magnetycznego
lub badania histopatologicznego kości.
3.) Badanie mikrobiologiczne materiału pobranego z tkanek miękkich i skóry nie powinno stanowić
kryterium rozpoznania zakażenia.
4.) Materiał na badanie mikrobiologiczne pobierać się powinno w sposób umożliwiający identyfikację
bakterii powodujących zakażenie, a nie jedynie kolonizację
5.) Diagnoza krytycznej kolonizacji rany stawiana jest, gdy po oczyszczeniu rany, w biopsji tkanki
stwierdzane jest ≥ 106 jednostek tworzących kolonie bakteryjne na 1 g tkanki.
6.) Podanie antybiotyku ogólnoustrojowo jest zalecane, gdy zakażeniu przewlekłej zmiany skórnej
towarzyszą następujące okoliczności: objawy ogólne zakażenia, cellulitis dookoła rany, zakażenie
kości i szpiku, zakażenie w obrębie mięśni i powięzi oraz zapalenie naczyń chłonnych.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 47 z 102
7.) Nie jest zalecane miejscowe stosowanie antybiotyków, z wyjątkiem metronidazolu, który może być
stosowany w przypadku klinicznych objawów wskazujących na zakażenie o etiologii beztlenowcowej.
8.) Nie jest zalecane miejscowe stosowanie środków antyseptycznych w okresie oczyszczania rany.
9.) Miejscowe stosowanie środków antyseptycznych należy rozważyć, gdy po oczyszczeniu rany w ciągu
2 tygodni nie stwierdza się cech gojenia rany lub gdy po jej oczyszczeniu stwierdzono krytyczną
kolonizację.
10.) Wybór środka antyseptycznego obejmuje: povidone iodine, cadexomer iodine lub związki srebra.
11.) Środki antyseptyczne nie powinny być stosowane dłużej niż przez okres 2 tygodni.
Procedura
VI.
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 48 z 102
Rekomendacje diagnostyki i terapii zakażeń.
Rekomendacje nie są standardami i stanowią sugestie dla lekarza jakie decyzje diagnostyczne i terapeutyczne
mogą być najwłaściwsze (mogą one jednak ulegać modyfikacji w zależności od obrazu klinicznego i danych
z wywiadu pacjenta).
A. Zakażenia układu oddechowego.
1. Ostre zapalenie oskrzeli i grypa.
1.) Diagnostyka:
a) Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu,
trwającego > 5 dni, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty, odkrztuszanie plwociny i zazwyczaj
zakażenie górnych dróg oddechowych.
b) Przy podejrzeniu ostrego zapalenia oskrzeli i niestwierdzeniu objawów, takich jak tachykardia
> 100/min., tachypnoe > 24/min., temperatura ciała > 38°C i ogniskowe zmiany osłuchowe, dalsza
diagnostyka nie jest konieczna.
c) U chorych > 75 roku życia, ze względu na częsty brak objawów klinicznych typowych dla zapalenia
płuc, zalecane jest wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej w celu różnicowania ostrego
zapalenia oskrzeli z zapaleniem płuc.
d) U chorych z ostrym zapaleniem oskrzeli, u których stwierdza się świsty, występowanie w ciągu
ostatniego roku napadów duszności lub objawów związanych z ekspozycją na alergeny, zaleca się
wdrożenie diagnostyki w kierunku astmy.
e) Rozpoznanie zakażenia wirusem grypy może być postawione na podstawie badania klinicznego
w okresie epidemicznego wzrostu zachorowań przy zazwyczaj nagłym początku, wystąpieniu wysokiej
gorączki, kaszlu, bólu głowy i mięśni.
f) W ostrym zapaleniu oskrzeli rutynowe wykonywanie badań dodatkowych nie jest uzasadnione.
g) Badania w kierunku wirusa grypy należy rozważyć u pacjenta z wysokim prawdopodobieństwem
zachorowania, jeżeli zalecane będzie leczenie grypy lub postępowanie profilaktyczne u osób z kontaktu,
albo jako diagnostyka różnicująca wirusowe i bakteryjne zapalenie płuc; dostępne są szybkie testy
w kierunku grypy (wykrywanie antygenów) oraz badania genetyczne (wykrywanie materiału
genetycznego, RT-PCR); ze względu na niską czułość szybkich testów wynik ujemny powinien być
potwierdzony w badaniu genetycznym.
2.) Leczenie:
a) Leczenie ogólne:
 Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelików.
 Przy kaszlu przedłużającym się > 14 dni może być wskazane podawanie makrolidu, szczególnie
w przypadku podejrzenia krztuśca i jest to jedyne wskazanie do podania antybiotyku.
 Nie zaleca się rutynowego stosowania leków rozszerzających oskrzela (beta2mimetyków
lub cholinolityków) w ostrym zapalaniu oskrzeli; stosowanie tych leków można rozważyć u osób
z ostrym zapaleniem oskrzeli, u których stwierdzane są świsty, jeśli korzyści z ich stosowania mogą
być większe od ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.
b) Leczenie grypy sezonowe:
 Leczenie zakażenia wirusem grypy oseltamiwirem należy zastosować u:
 chorych z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy,
 chorych z ciężkim przebiegiem grypy.
 Oseltamiwir stosuje się terapeutycznie przez 5 dni:
 u osób dorosłych i dzieci ważących >40 kg: 2 x 75 mg na dobę,
 u dzieci < 1 roku życia: 2 x 3 mg/kg masy ciała na dobę,
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 49 z 102
 u dzieci o masie <15 kg: 2 x 30 mg na dobę,
 u dzieci o masie 15-23 kg: 2 x 45 mg na dobę,
 u dzieci o masie 23-40 kg: 2 x 60 mg na dobę.
 Leczenie należy rozpocząć w okresie do 48 godz. od początku objawów; w okresie późniejszym
(do 96 godz.) lek można stosować u osób z ciężkim przebiegiem grypy.
3.) Profilaktyka grypy sezonowej:
a) Szczepienie przeciwko grypie:
 Podstawowym środkiem zapobiegającym zakażeniu wirusem grypy jest szczepienie.
 Wskazania do szczepienia przeciwko grypie:
 pracownicy służby zdrowia,
 osoby > 65 roku życia,
 osoby przebywające na stałe w domach opieki społecznej,
 dorośli i dzieci z przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego,
 dorośli i dzieci z przewlekłymi chorobami układu krążenia prowadzącymi do pogorszenia funkcji
hemodynamicznej,
 dorośli i dzieci wymagający częstej hospitalizacji z powodu: cukrzycy, niewydolności nerek,
immunosupresji ,
 kobiety w ciąży.
 Przeciwwskazania do szczepienia:
 uczulenie na białko jaja kurzego,
 reakcja alergiczna po poprzednim szczepieniu,
 ostra choroba zakaźna przebiegająca z gorączką.
 Informacje dodatkowe o szczepieniu:
 szczepienie najlepiej wykonywać w październiku/listopadzie, ale można wykonywać je także
później; nie stwierdzono różnic w skuteczności oraz częstości występowania objawów ubocznych
między szczepionkami.
b) Zakaźność grypy i postępowanie z osobą chorą na grypę:
 Okres zakaźności grypy: 24 godz. przed i do 5 dni po wystąpieniu pierwszych objawów zakażenia.
 Zakażenie jest przenoszone drogą kropelkową - obszar szczególnej zakaźności: do 1 m. od osoby z
zakażeniem.
 Nowo przyjmowani pacjenci z rozpoznaniem grypy w okresie zakaźności:
 jeżeli jest to możliwe nie powinni być przyjmowani do szpitala,
 jeżeli są przyjmowani powinni być przyjmowani na salę jednoosobową lub umiejscawiani na
wspólnej sali „grypowej”.
 Personel nieszczepiony zakłada maskę przy bezpośrednim kontakcie z chorym.
 Personel medyczny będący w okresie zakaźności nie powinien przebywać w otoczeniu pacjentów.
 Personel medyczny proszony jest o zwrócenie uwagi na konieczność ograniczenia odwiedzin przez
osoby z objawami zakażenia dróg oddechowych.
 Proponowane zasady postępowania dotyczą okresu: grudzień - koniec marca lub wg zaleceń zespołu
ds. kontroli zakażeń szpitalnych.
c) Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru:
 Zaleca się u osób nieszczepionych przeciwko grypie:
 szczególnie podatnych na ciężki przebieg grypy i przebywających w kontakcie domowym z osobą
chorą na grypę,
 szczególnie podatnych na zakażenie i przebywających w zamkniętych skupiskach, w których
doszło do epidemicznych zachorowań (np. szpital, domy opieki),
 szczególnie podatnych na ciężki przebieg grypy, w okresie zwiększonej liczby zachorowań,
 w okresie zwiększonej liczby zachorowań na grypę.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 50 z 102
 Oseltamiwir stosuje się profilaktycznie przez 10 dni w dawkach:
 u osób dorosłych i dzieci o wadze >40 kg: 1 x 75 mg na dobę,
 u dzieci o masie <15 kg: 2 x 30 mg na dobę,
 u dzieci o masie 15-23 kg: 2 x 45 mg na dobę,
 u dzieci o masie 23-40 kg: 1 x 60 mg na dobę.
 stosowanie profilaktyczne oseltamiwiru nie jest zarejestrowane u dzieci <1 roku życia.
2. Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc - postępowanie w diagnostyce i terapii zakażenia
jako przyczynie zaostrzenia POChP.
1.) Etiologia:
a) Zakażenie, zarówno bakteryjne jak i wirusowe są przyczyną ok. 70-80% zaostrzeń POChP;
b) Zakażenia bakteryjne są najczęściej powodowane przez Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae i Moraxella catarrhalis; zaostrzenie POChP jest najczęściej związane z nabyciem nowego
drobnoustroju; drobnoustroje atypowe bardzo rzadko są przyczyną zaostrzeń (<5%);
c) Pseudomonas aeruginosa: może stanowić etiologię zaostrzeń w przypadku pacjentów z określonymi
czynnikami ryzyka, do których należą: hospitalizacja w ciągu ostatnich 90 dni, częsta
antybiotykoterapia (≥4 terapii w ciągu ostatniego roku), ciężkie POChP (FEV1 <50% wartości
przewidywalnej), wcześniejsza izolacja P. aeruginosa i stosowanie sterydów doustnych,
d) Inne bakterie Gram-ujemne stanowią rzadką przyczyną zaostrzeń, przede wszystkim w zawansowanym
stadium choroby, a ich izolacja może być przejawem jedynie kolonizacji dróg oddechowych
2.) Diagnostyka mikrobiologiczna:
a) Posiew plwociny lub popłuczyn oskrzelowych nie powinien być rutynowo wykonywany przy przyjęciu
chorego z zaostrzeniem POChP gdyż:
 bakterie najczęściej powodujące zaostrzenie POChP rzadko identyfikowane są w posiewie plwociny,
 w posiewie plwociny częściej obserwuje się gatunki, które przewlekle kolonizują drogi oddechowe
i nie powodują zaostrzeń.
b) Posiew plwociny należy wykonywać u dwóch grup chorych:
 gdy obraz kliniczny i badania pomocnicze wskazują na zakażenie bakteryjne i chory nie reaguje
na leczenie właściwymi antybiotykami,
 gdy stwierdzane są wymienione wyżej czynniki ryzyka zakażenia P. aeruginosa.
c) Wynik posiewu plwociny należy interpretować z ostrożnością, gdyż ujemny wynik nie oznacza,
że przyczyną zaostrzenia nie jest zakażenia bakteryjne a dodatni wynik może zarówno identyfikować
etiologię zakażenia lub oznaczać jedynie kolonizację, która nie wymaga leczenia antybiotykami;
dotyczy to w szczególności pałeczek gram ujemnych.
d) W okresach epidemicznych grypy zalecane jest wykonanie badania w kierunku grypy u chorych,
u których obraz kliniczny i/lub badania pomocnicze mogą wskazywać na zakażenie wirusowe.
3.) CRP i leukocytoza w różnicowaniu etiologii zakażenia jako przyczyny zaostrzenia POChP:
a) Znaczenie CRP w określaniu etiologii zakażenia (bakteryjne vs wirusowe) jako przyczyny zaostrzenia
POCHP: nie określono jakie wartości CRP wskazują na zakażenie bakteryjne; u pacjentów z POChP
w stanie stabilnym CRP jest wyższe niż w grupie kontrolnej (średnio ok. 2-krotnie); w jednym z badań
stwierdzono że chorzy z zaostrzeniem POChP i obrazem klinicznym niewskazującym na zakażenie
bakteryjne (bez ropnej plwociny) mieli CRP średnio 8 mg/L (3-16 mg/L), a chorzy z ropną plwociną
średnio 45 mg/l (8,5-86 mg/l).
b) Liczba leukocytów: w jednym badaniu nie stwierdzono różnic w liczbie leukocytów u chorych
z różnymi postaciami zaostrzenia POChP tj. gdy obraz kliniczny nie wskazywał lub wskazywał
na zakażenie bakteryjne, jak również między zaostrzeniem POChP (9-14 x 10 6/L) i zaostrzeniem
POChP z towarzyszącym zapaleniem płuc (10-17 x 10 6/).
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 51 z 102
4.) Wskazania do stosowania antybiotyków:
a) Stosowanie antybiotyków przynosi efekty w niektórych postaciach zaostrzenia POCHP; nie przynosi
efektu w zaostrzeniach o przebiegu łagodnym.
b) Wg GOLD wskazania do stosowania antybiotyku obejmują:
 zaostrzenie POChP wymagające zastosowania wentylacji mechanicznej,
 zaostrzenie przebiegające z nasileniem się ropnego charakteru plwociny i co najmniej obecność
jednego z dwóch parametrów: wzrostu objętości plwociny lub nasilenia duszności.
5.) Wybór antybiotyku u pacjentów hospitalizowanych z zaostrzeniem POChP:
a) Bez czynników ryzyka rozumianych jako: wiek < 65 lat, FEV1 > 50%, < 3 zaostrzeń/rok,
bez towarzyszących schorzeń serca: cefuroksym 2 x 500 mg po lub 3 x 1,5 g iv lub amoksycylina
z kwasem klawulanowym 3 x 625 mg po;
b) Czynniki ryzyka: wiek > 65 lat, FEV1 < 0%, ≥ 3 zaostrzenia/rok, towarzyszące schorzenia serca:
ceftriakson 1 x 2 g iv lub lewofloksacyna 1 x 750 mg po lub iv;
c) Czynniki ryzyka zakażenia P. aeruginosa: amoksycylina z klawulanianem + ciprofloksacyna,
lub ceftazydym 3 x 1 g iv lub lewofloksacyna 1 x 750 mg.
6.) Czas leczenia:
Czas leczenia z reguły powinien wynosić 3 - 7 dni; kuracja dłuższa niż 5 dni nie przynosi korzyści
a zwiększa ryzyko objawów niepożądanych.
3. Pozaszpitalne zapalenie płuc.
1.) Diagnostyka mikrobiologiczna u pacjenta przyjmowanego do szpitala:
a) Zalecane jest wykonanie dwóch posiewów krwi u chorych z ostrymi objawami choroby.
b) Torakocenetza z badaniem mikrobiologicznym powinno być wykonane u pacjentów ze znacznym
wysiękiem opłucnowym.
c) Badanie plwociny: zalecane u chorych zdolnych do odkrztuszenia ropnej plwociny; wykonywane
jest barwienie metodą Grama a przeprowadzenie posiewu zależne jest od wyniku barwienia preparatu
metodą Grama.
d) Antygen Streptococcus pneumoniae w moczu w przypadku ciężkiego zapalenia płuc.
e) Antygen Legionella pneumophila w moczu w przypadku ciężkiego zapalenia płuc lub gdy brak
jest odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi.
f) Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań serologicznych w kierunku Mycoplamsa pneumoniae
i Chlamydophila pneumoniae; w wyjątkowych sytuacjach np. chorego z zapaleniem płuc
nie odpowiadającym na leczenia antybiotykiem beta-laktamowym należy rozważyć równoczesne
zastosowanie oznaczenia stężenia IgG, IgM oraz badań PCR wykrywających materiał genetyczny tych
drobnoustrojów.
2.) Antybiotykoterapia
a) Leczenie ambulatoryjne (pozaszpitalne).
 Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc zawsze powinno obejmować S. pneumoniae i odbywa się
głównie przy zastosowaniu amoksycyliny.
 Ze względu na coraz częstsze występowanie szczepów o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę
zalecane jest stosowanie amoksycyliny w dawce 3 x 1 g po.
 U pacjentów z wywiadem reakcji uczuleniowej typu I na penicyliny: lewofloksacyna.
b) Leczenie szpitalne
 stan pacjenta nie jest ciężki, możliwe leczenie doustne: amoksycylina 3 x 1 g po.
 stan pacjenta nie jest ciężki, konieczne zastosowanie leczenia parenteralnego: ampicylina
4 x 1 g  makrolid iv (azytromycyna iv lub klarytromycyna po).
 stan pacjenta ciężki: ceftriakson 1 x 2 g iv + azytromycyna 1 x 500 mg iv lub lewofloksacyna
1 x 750 mg iv.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 52 z 102
c) Czas kuracji:
 Czas leczenia zależy głównie od etiologii zakażenia i najczęściej, gdy etiologię zakażenia stanowi
Streptococcus pneumoniae wynosi ok. 3 dni od momentu normalizacji temperatury ciała i stabilizacji
stanu klinicznego (całkowity czas kuracji ok. 7 dni).
 Zakażenia powodowane przez drobnoustroje atypowe powinny być leczone nie krócej niż 14 dni.
 Dłuższego leczenia wymagają również zapalenia płuc powodowane przez Staphylococcus aureus.
4. Niepowodzenia terapeutyczne w zapaleniu płuc.
1.) Rodzaje niepowodzeń terapeutycznych:
a) Powolnie ustępujące zapalenie płuc: opóźnienie ustępowania klinicznych objawów zapalenia płuc
oraz odchyleń radiologicznych, pacjent jest stabilny klinicznie.
b) Nieustępujące zapalenie płuc: utrzymywanie się odchyleń w badaniu radiologicznym, pacjent
jest stabilny klinicznie.
c) Niereagujące lub postępujące zapalenie płuc: pogorszenie obrazu klinicznego związanego
z zapaleniem płuc, pacjent jest niestabilny klinicznie.
2.) Prawidłowa reakcja na skuteczne leczenie zapalenia płuc:
Średni czas potrzebny do stwierdzenia ustępowania objawów lub odchyleń.
a) gorączka: 2-4 dni,
b) kaszel: 4-9 dni,
c) trzeszczenia: 3-6 dni,
d) leukocytoza: 3-4 dni,
e) CRP: 1-3 dni.
U 1424 chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc przyjmowanych do szpitala czas potrzebny
do uzyskania stabilności klinicznej (normalizacja temperatury, tętno < 100/min, liczba oddechów
24/min, saturacja tlenem > 90%, ciśnienie skurczowe krwi > 90 mmHg) wynosił średnio 4 dni
i następował wyraźnie później u chorych z niewydolnością nerek, niewydolnością krążenia, przewlekłym
zapaleniem oskrzeli, splątaniem i wielopłatowym zapaleniem.
3.) Ustępowanie zmian w obrazie radiologicznym w pozaszpitalnym zapaleniu płuc:
a) Zapalenie płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae, dane zaprezentowane jako odsetek pacjentów,
u których stwierdzane jest ustąpienie zmian zapalnych w kolejnych tygodniach od początku zakażenia.
b) Ustępowanie zmian w RTG w zależności od etiologii zapalenia płuc, dane zaprezentowane
jako odsetek chorych, u których stwierdzane jest ustąpienie zmian zapalnych w kolejnych tygodniach
od początku zakażenia
4.) Częstość niepowodzeń terapeutycznych u chorych hospitalizowanych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc:
a) Opóźnienie odpowiedzi na leczenie, rozumiane jako wolniejsze ustępowanie objawów lub zmian
w RTG jest stwierdzane u 10-20% chorych.
b) U ok. 10% chorych hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc dochodzi
do progresji objawów klinicznych.
5.) Interpretacja pogorszenia obrazu radiologicznego w badaniu kontrolnym pozaszpitalnego zapalenia płuc:
W badaniu kontrolnym wykonanym 4 tygodnie od przyjęcia do szpitala często stwierdzane
jest pogorszenie obrazu radiologicznego mimo skutecznego leczenia ocenionego na podstawie obrazu
klinicznego.
Drobnoustrój
Liczba
pacjentów
Progresja w tym samym płacie
Progresja do innych płatów
Progresja do drugiego płuca
Legionella sp.
46
20 (42)
12 (26)
13 (28)
27
6 (22)
6 (22)
6 (22)
57
6 (10)
5 (9)
5 (9)
44
3 (7)
3 (7)
1 (2)
S.pneumoniae
z bakteriemią
S.pneumoniae
ez bakteriemii
Mycoplasma
pneumoniae
Liczba pacjentów ( %)
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 53 z 102
6.) Niepowodzenie terapeutyczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc: niereagujące lub postępujące zapalenie
płuc, ostry obraz kliniczny.
a) Niepowodzenie terapeutyczne definiowane jest jako:
 Wczesne: pogarszanie się obrazu klinicznego w ciągu 72 godz. od wdrożenia leczenia;
 Późne: pogorszenie się obrazu klinicznego po 72 godz. od wdrożenia leczenia.
b) W tej grupie chorych śmiertelność wzrasta kilkukrotnie i może sięgać 50%.
c) Brak odpowiedzi na antybiotyki występuje u 5-15% chorych hospitalizowanych z powodu
pozaszpitalnego zapalenia płuc.
d) Przyczyny niepowodzenia wczesnego:
 Ciężkie zakażenie od początku,
 Niewłaściwie dobrany antybiotyk, oporność drobnoustroju, brak pokrycia w spektrum,
 Obecność zakażenia przerzutowego lub powikłań infekcyjnych: ropniak opłucnej, zapalenie
wsierdzia, obecność ropni przerzutowych w układzie kostno-stawowym, mięśni biodrowolędźwiowych itp.,
 Niewłaściwa diagnoza: zator płucny, zachłyśnięcie, vasculitis.
e) Przyczyny niepowodzenia późnego:
 Nadkażenie drobnoustrojami szpitalnymi
 Powstanie oporności w trakcie leczena
 Pogorszenie schorzeń towarzyszach: niewydolność krążenia, niewydolność nerek
 Wystąpienie innych schorzeń w trakcie hospitalizacji: zatorowość płucna, zawał serca
7.) Postępowanie w niepowodzeniu wczesnym, gdy należy podejrzewać, że przyczyną niepowodzenia jest
niewłaściwie dobrany antybiotyk: należy zawsze różnicować z przyczynami nieinfekcyjnymi
a) Ocena miejsca nabycia zakażenia w trzech aspektach: należy przeprowadzić wywiad, którego celem
jest weryfikacja miejsca nabycia zakażenia:
 Zakażenie pozaszpitalne.
 Zakażenie szpitalne.
 Zakażenie związane z zakładami opieki zdrowotnej (są to zakażenia identyfikowane przy przyjęciu
do szpitala, do których doszło w wyniku kontaktu z zakładem opieki zdrowotnej).
 Kiedy należy rozpoznawać lub podejrzewać zakażenia związane z ZOZ oraz jaką należy
podejrzewać etiologię:
- Domy opieki: etiologia: pałeczki Gram-ujemne, S. pneumoniae, H. influenzae, S. ureus,
- Pacjent dializowany: etiologia: S. pneumoniae, P. aeruginosa, Klebsiella sp., H. influenzae,
- Pacjent niedawno hospitalizowany (<1 miesiąca).
b) Ocena możliwości zakażenia oportunistycznego.
c) Weryfikacja
dotychczasowych
badań
mikrobiologicznych
i
poszerzenie
diagnostyki
mikrobiologicznej.
Należy dokonać przeglądu dotychczasowych wyników badań mikrobiologicznych oraz rozważyć
poszerzenie zakresu diagnostyki:
 Antygen Legionella sp. w moczu,
 Posiewy krwi: 2-6 pobrań,
 Posiew plwociny,
 Posiew płynu z opłucnej,
 Antygen S. pneumoniae w moczu,
 Badania w kierunku grypy.
d) Inne badania do rozważenia:
 Tomografia komputerowa klatki piersiowej
 Bronchoskopia
 Torakocenteza
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 54 z 102
e) Modyfikacja antybiotykoterapii.
Stosowanie antybiotyków tzw. drugiego rzutu w zapaleniu płuc nie było przedmiotem badań
i wytycznych towarzystw naukowych i jest trudne do ustalenia.
Należy przeprowadzić analizę wcześniejszej antybiotykoterapii: czas trwania i dawki antybiotyku:
 Pierwsza możliwość: zakażenia pozaszpitalne:
 Jeżeli w dotychczasowej terapii nie stosowano optymalnego leczenia w kierunku pneumokoków
np.: makrolidy, doksycyklina, kotrimoksazol, aminoglikozydy, cefalosporyny I generacji,
cefuroksym, niskie dawki amoksycliny (3 x 500 mg) należy rozważyć zastosowanie ceftriaksonu
1 x 2 g iv opcjonalne z klarytromycyną lub azytromycyną (jeżeli nie stosowano wcześniej
antybiotyków skutecznych wobec zakażeń atypowych).
 Jeżeli w dotychczasowej terapii zastosowano optymalne antybiotyki w leczeniu zakażeń
pneumokokowych należy rozważyć zastosowanie lewofloksacyny 1 x 750 mg z wankomycyną
2 x 1 g iv lub linezolidem 2 x 600 mg
 Druga możliwość: zakażenia wywołane prawdopodobnie przez drobnoustroje bardziej oporne
na antybiotyki (chory z domu opieki, niedawno wypisany ze szpitala):
 Ceftriakson 1 x 1 g iv ± ciprofloksacyna 2 x 400 mg iv,
 Lewofloksacyna 1 x 750 mg,
 Ceftazydym 3 x 1 g iv.
8.) Powolnie ustępujące zapalenie płuc lub nieustępujące zapalenie płuc:
Najczęściej definiowane jest jako utrzymywanie się zmian zapalnych poza spodziewany okres czasu.
Spodziewany okres czasu nie został jasno określony, ale często jest określany jako nieustępowanie zmian
radiologicznych >30 dni. W tak zdefiniowanym nieustępującym zapaleniu płuc, aż 30% chorych
hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc może spełniać takie kryteria. Z tego powodu pierwszym
krokiem w analizie tych przypadków jest identyfikacja czynników ryzyka opóźnienia w ustępowaniu
odchyleń w badaniu radiologicznym. Do tych czynników należą głównie wiek chorego, wyjściowa
ciężkość zakażenia oraz choroby towarzyszące. Oporność czynnika etiologicznego powstająca w trakcie
leczenia, nadkażenie, etiologia mieszana. Dalsza diagnostyka nieustępującego zaplenia płuc opiera się na
tomografii komputerowej, bronchoskopii, biopsji przezklatkowej.
5. Szpitalne zapalenie płuc oraz zapalenie płuc związane z zakładem opieki zdrowotnej.
1.) Definicje
a) Szpitalne zapalenie płuc jest to zakażenie, do którego dochodzi >48 godz. od przyjęcia chorego
do szpitala i które w chwili przyjęcia do szpitala nie było w okresie inkubacji.
b) Zapalenie płuc związane z zakładem opieki zdrowotnej: obejmuje chorych, u których do zakażenia
doszło w ciągu 90 dni od wypisania ze szpitala, rezydentów domów opieki, chorych leczonych
powtarzaną hemodializą, którzy w ciągu ostatnich 30 dni byli leczeni antybiotykami dożylnymi,
otrzymywali chemioterapię lub byli leczeni z powodu zakażenia rany.
Uwaga: sposób diagnostyki i leczenia obu zakażeń jest podobny.
2.) Kiedy należy rozpoznawać lub podejrzewać zakażenie związane z ZOZ oraz jaką należy podejrzewać
etiologię
a) Domy opieki: etiologia: pałeczki Gram-ujemne, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus; inne
drobnoustroje (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) występowały bardzo rzadko <1 %;
zauważalna bardzo zróżnicowana etiologia zależna od ośrodka
b) Zapalenie płuc u leczonych chemioterapią: zdecydowana większość powodowana była przez
pałeczki gram ujemne, głównie P. aeruginosa, Klebsiella sp. oraz grzyby; należy zaznaczyć,
że większość badanych chorych stanowiły osoby chore na choroby rozrostowe układu
krwiotwórczego, nie raka płuca
c) Pacjent dializowany: S. pneumoniae, P. aeruginosa, Klebsiella sp., H. influenzae.
Etiologia zakażeń szpitalnych oraz zakażeń związanych z zakładem opieki zdrowotnej jest bardzo
trudna do przewidzenia.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 55 z 102
3.) Diagnostyka mikrobiologiczna zakażenia szpitalnego związanego z zakładem opieki zdrowotnej
Ponieważ etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest trudna do przewidzenia przed podaniem antybiotyku
zalecane jest wykonanie badań:
a) Posiewy krwi należy pobrać u wszystkich chorych ze szpitalnym zapaleniem płuc.
b) Posiew z dróg oddechowych: posiew plwociny; jeżeli założona jest rurka tracheotomijna: aspirat
tchawiczy lub pobranie materiału metoda bronchoskopowi.
c) Jeżeli zapalenie płuc przebiega ze znacznym wysiękiem lub pacjent ma objawy intoksykacji zalecana
jest torakocenteza z pobraniem płynu na badanie analityczne i badanie mikrobiologiczne.
d) W interpretacji wyniku posiewu z dróg oddechowych należy brać pod uwagę, że nie wszystkie
wyhodowane drobnoustroje mogą być przyczyną szpitalnego zapalenia płuc (np. Candida sp.
gronkowce koagulazo ujemne, enterokoki) - patrz rozdział interpretacja materiału z dróg
oddechowych.
4.) Leczenie:
a) Wybór leczenia: jest zależny od ciężkości stanu chorego, ryzyka zakażenia wieloopornymi
drobnoustrojami szpitalnymi, wyniku barwienia metodą Grama wydzieliny z dolnych dróg
oddechowych oraz obrazu radiologicznego.
b) Ryzyko zakażenia drobnoustrojem wieloopornym wzrasta wraz z czasem hospitalizacji pacjenta,
wcześniejszą antybiotykoterapią oraz gdy chory przebywał w Oddziale anestezjologii i intensywnej
terapii.
c) Zalecana jest analiza wcześniejszych wyników badań bakteriologicznych.
d) Chory z niskim ryzykiem zakażenia wieloopornym szczepem bakteryjnym: ceftriakson 1 x 2 g
lub ciprofloksacyna 2 x 400 mg;
e) Chory z ryzykiem zakażenia szczepem wieloopornym:
 jeden z następujących: ceftazydym 3 x 2 g iv, piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g iv
lub imipenem 4 x 0,5 g iv lub meropenem 3 x 1 g iv cefepim.
6. Leczenie zapalenia płuc według zidentyfikowanej etiologii.
Drobnoustrój
Leczenie z wyboru
Leczenie alternatywne ( w przypadku oporności
na lek z wyboru, uczulenia)
Lewofloksacyna 1 x 500-750 mg
Moksifloksacyna 1 x 400 mg
Ceftriakson 1 x 2 g iv
Cefotaksym 1-2 g co 8 godz.
Linezolid 2 x 600 mg iv lub po
Wankomycyna 2 x 1 g iv
Teikoplanina pierwsza dawka 1 x400 mg i
następnie 1x 200 mg/dobę
W Polsce ok. 10% szczepów produkuje betalaktamzy
Inne skuteczne leki: doksycyklina, ciprofloksacyna,
azytromycyna, cefuroksym. Ciężkie zakażenia
o etiologii H. influenzae typu b jak zapalenie
nagłośni powinno być leczone ceftriaksonem
2 x 2 g iv
Prawie wszystkie szczepy produkują betalaktamazy
Inne skuteczne leki: kotrimoksazol, doksycyklina,
cefalosporyny II-III generacji, ciprofloksacyna
Streptococcus
pneumoniae
Amoksycylina 3 x 1 g po
Penicylina i/v w zależności od MIC
≤ 0,5µg/ml: 2 mln co 6 godz.
>0,5-1µg/ml: 4 mln co 6 godz.
lub 2 mln co 4 godz.
≤2 µg/ml: 4 mln co 4 godz.
Haemophilus
influenzae
Amokysyclina 3 x 0,5 g
Amoksycylina z klawulanianem 3 x 625 mg
Moraxella catarrhalis
Amoksycylina z klawulanianem 3 x 625 mg
Staphylococcus aureus
MSSA
Kloksacylina 4-6 x 1-2 g iv
Cefazolina 3-4 x 1 g iv
Staphylococcus aureus
MRSA
Wankomycyna
Linezolid
Teikoplanina
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 56 z 102
Legionella
pneumophila
Lewofloksacyna 1 x 750 mg
Azytromycyna 1 x 500 mg
Mycoplasma
pneumoniae
Klarytromycyna 2 x 500 mg
Azytromycyna 1 x 500 mg
Doksycyklina 1 doba 2 x 100 mg i następnie
1 x 100 mg
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazydym 2-3 x 1-2 g iv
Piperacylina± tazobactam 3-4 x 4,5 g
Cefepim, ciprofloksacyna
Imipenem, meropenem, doripenem, kolistyna
Acinetobacter
baumanii
Wg antybiogramu, lekowrażliowość trudna
do przewidzenia, ale zazwyczaj wrażliwość
na karbapenemy, sulbaktam
(ampicylina/sulbaktam)
Ceftriakson 1 x 2 g, ciprofloksacyna 2-3 x
200-400 mg iv lub 2 x 500 mg p/o
Kolistyna
Enterobacteriaceae
Imipenem, meropenem, ertapenem, kolistyna
B. Zakażenia układu moczowego.
1. Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek.
a) Diagnostyka:
 Badanie ogólne moczu,
 Posiew moczu,
 Posiew krwi w zakażeniach o ciężkim przebiegu,
 Badanie USG z obrazowaniem dróg moczowych.
b) Antybiotykoterapia
 W przypadku ciężkiego zakażenia gdy chory nie może przyjmować leku doustnie:
- Ciprofloksacxyna 2 x 400 mg iv: jeżeli pacjent nie otrzymywał fluorochinlonów w ciągu ostatnich
2-3 miesięcy,
- Cefriakson 1 x 2 g iv,
- W przypadku pacjenta z czynnikami ryzyka zakażenia drobnoustrojem lekoopornym
i bez niewydolności nerek należy rozważyć dodanie aminoglikozydu przez okres pierwszych 3 dni
(gentamycyna 1 x 5 mg/kg lub amikacyna 1 x 15 mg/kg raz na dobę).
 Po stabilizacji stanu chorego, po ok. 72 godz., przejście na antybiotyk podawany doustnie; wybór
zależny od otrzymanego antybiogramu.
 Czas kuracji 10 dni jeżeli zastosowano ciprofloksacynę, 14 dni gdy podawano kotrimoksazol
(nie było – to mieści się w pojęciu podania antybiotyku doustnego zgodnego z antybiogramem).
 Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie kontrolnego badania ogólnego i posiewu moczu u pacjenta,
który odpowiedział na leczenie.
2. Bezobjawowa bakteriuria.
a) Definicja:
Bezobjawowa bakteriuria - jest rozpoznawana gdy u kobiety stwierdzane jest co najmniej 105 CFU/ml
moczu tego samego drobnoustroju w dwóch próbach właściwie pobranego moczu, natomiast
u mężczyzn wystarczające jest jednorazowe badanie.
b) Częstość występowania asymptomatycznej bakteriurii w wybranych grupach pacjentów:
 Chorzy na cukrzycę: kobiety z cukrzycą 9-27%, mężczyźni 1-10%,
 Osoby zawansowane wiekiem przebywające w domach opieki: 15-50%,
 Chorzy hemodializowani ok. 30%.
c) Postępowanie :
 Bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia antybiotykami z wyjątkiem dwóch
sytuacji: u kobiety ciężarnej, u chorego przed zabiegiem urologicznym,
 Brak jest danych dotyczących postępowania u osób z ciężkimi niedoborami odporności takim
jak stan po przeszczepie narządu litego i szpiku kostnego,
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 57 z 102
 Wdrożenie badania przesiewowego i leczenie bezobjawowej bakteriurii jest zalecane u kobiet
w ciąży oraz u pacjentów przed zabiegami urologicznymi,
 Można rozważyć leczenie u kobiet, u których bezobjawowa bakteriuria utrzymuje się > 48 godz.
od usunięcia cewnika założonego do pęcherza moczowego.
3. Zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem do pęcherza moczowego.
a) Epidemiologia:
 Zakażenie układu moczowego jest najczęstszym zakażeniem szpitalnym a 80% z nich jest związana
z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego.
 W ciągu 2 pierwszych miesięcy u prawie wszystkich pacjentów jest stwierdzana bakteriuria
a głównym ryzykiem do jej powstania jest czas cewnikowania i średnio wzrost częstości wynosi
3-7% na każdy dzień cewnikowania; znamienna bakteriuria najczęściej jest rozpoznawana,
gdy liczba kolonii bakteryjnych przekracza wartość 105/ml jednakże pojawienie się nawet niewielkiej
liczby bakterii lub grzybów powoduje, że w zdecydowanej większości przypadków w ciągu 3 dni jest
osiągana wartość 105 CFU/ml.
b) Objawy kliniczne:
 Objawy zakażenia występują u nie więcej niż 10 % pacjentów ze znamienna bakteriurią.
 Objawy zakażenia układu moczowego u chorych cewnikowanych są niespecyficzne: ból podbrzusza
i objawy dyzuryczne; objawy występują równie często u chorych cewnikowanych z i bez zakażenia
układu moczowego i są związane z samą obecnością cewnika.
 Bakteriemia wywodząca się z dróg moczowych występuję u zaledwie 2% pacjentów ze znamienną
bakteriurią; jednakże zablokowanie odpływu moczu u chorych z bakteriurią szybko może prowadzić
do rozwinięcia się objawów urosepsy a nawet wstrząsu septycznego.
 Inne czynniki ryzyka powstawania zakażenia to zabiegi na drogach moczowych, usuwanie
lub wymiana cewnika, wyrwanie cewnika przez pacjenta.
 Przy wymianie cewnika długoterminowego częstość bakteriemii dochodzi 4- 10% jednakże mają
one charakter przejściowy, często bez wyraźnych objawów i ustępujący samoistnie.
 Podczas diagnostyki gorączki u pacjentów zaawansowanych wiekiem i cewnikowanych
w większości przypadków stwierdzana jest znamienna bakteriuria, która jednakże najczęściej nie jest
przyczyną gorączki w związku z tym rozpoznanie zakażenia układu moczowego u chorego
gorączkującego najczęściej odbywa się poprzez wykluczenie innych przyczyn gorączki.
c) Diagnostyka:
 Wykonywanie badan mikrobiologicznych moczu nie jest zalecane u pacjenta bez objawów
zakażenia z wyjątkiem kobiet w ciąży i chorych przed zabiegiem urologicznym.
 Większość pacjentów z bezobjawową bakteriurią ma również ropomocz (>5 leukocytów w polu
widzenia mikroskopu o wysokim powiększeniu, lub >10/µl) i większe znaczenie diagnostyczne
ma prawidłowa wartość leukocytów, gdyż pomaga wykluczyć zakażenie układu moczowego
jako przyczynę gorączki; natomiast obecność ropomoczu jest mniej przydatne w różnicowaniu
między objawowym i bezobjawowym zakażeniem.
 Przyczyną ropomoczu może być nie tylko zakażenie, ale również podrażnienie przez obecność
cewnika.
 Wielkość ropomoczu bardziej koreluje z zakażeniem powodowanym przez bakterie Gram ujemne
a mniej z wywołanym przez enterokoki, gronkowce koagulazo-ujemne i grzyby
 Przed przystąpieniem do leczenia zalecane jest wykonanie posiewu moczu.
d) Wskazania do leczenia:
 Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny oraz najczęściej trudny do zebrania wywiad, zalecane
jest wykluczenie innych niż zakażenie układu moczowego przyczyn gorączki.
 U osób zaawansowanych wiekiem i przewlekle cewnikowanych wskazaniem do podania antybiotyku
może być stwierdzenie co najmniej jednego z następujących objawów: gorączka >37,9 oC, tkliwość
w okolicy lędźwiowej, dreszcze, splątanie; wskazania powinny zostać uzupełnione brakiem objawów
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 58 z 102
oraz odchyleń wskazujących na zakażenie w innych miejscach oraz w posiewie moczu co najmniej
105 CFU/ml; przy cięższym obrazie klinicznym wskazane jest zlecenie antybiotyku w oczekiwaniu
na wynik posiewu.
e) Antybiotykoterapia:
 Asymptomatyczna bakteriuria u chorego cewnikowanego:
∙ Asymptomatyczna bakteriuria u pacjentów cewnikowanyych z reguły nie wymaga leczenia,
a stosowanie antybiotyków zarówno terapeutycznie, jak i profilaktycznie w tej grupie chorych
przyczynia się jedynie do selekcji wieloopornych drobnoustrojów i to nie tylko w drogach
moczowych pacjenta.
∙ Podawanie celowanego antybiotyku jest zalecane w znamiennej bakteriurii przed zabiegami
urologicznymi.
 Leczenie zakażenia objawowego
∙ Wymiana cewnika w momencie rozpoczęcia kuracji przyspiesza ustępowanie objawów
oraz zmniejsza ryzyko nawrotów i jest zalecana na początku kuracji jeżeli cewnik był obecny
wcześniej przez okres >2 tygodni i jest nadal potrzebny.
∙ Czas kuracji: 10 dni jeżeli doszło do szybkiej rezolucji objawów i 14 dni jeśli następowała
wolniej.
∙ Nie jest zalecane wykonywanie kontrolnych posiewów moczu jako oceny skuteczności leczenia.
4. Profilaktyczne podawanie leków antybakteryjnych u chorych cewnikowanych.
a) U pacjentów przewlekle cewnikowanych nie jest zalecane podawanie leków przeciwbakteryjnych
jako profilaktyki zakażenia.
b) U chorych krótkotrwale cewnikowanych (np. do zabiegu operacyjnego) nie należy podawać
profilaktycznie leków przeciwbakteryjnych.
c) Profilaktyczne podanie antybiotyku należy rozważyć u chorych po zabiegach urologicznych
z bakteriurią; w tych sytuacjach zalecane jest jednorazowe podanie ceftriaksonu 1 g iv 1- 2 godz.
przez usunięciem cewnika.
C. Zakażenia w obrębie przewodu pokarmowego.
1. Wtórne zapalenie otrzewnej.
1.) Kontaminacja jamy otrzewnej
W sytuacjach klinicznych, w których doszło do kontaminacji jamy otrzewnej, czas podawania
antybiotyków nie powinien przekraczać 24 godz. i ma charakter profilaktyki okołooperacyjnej.
Ma to zastosowanie do:
a) Urazowej lub jatrogennej perforacji jelita cienkiego, gdy źródło zostało zaopatrzone chirurgicznie
w ciągu 12 godz. od perforacji.
b) Urazowej lub jatrogennej perforacji żołądka lub dwunastnicy, gdy źródło zostało zaopatrzone
w ciągu 24 godz. od perforacji; czas podawania antybiotyku należy wydłużyć u pacjentów
otrzymujących leki zobojętniające pH soku żołądkowego.
c) Zasady te nie dotyczą chorych z chorobą nowotworową, objawami sepsy oraz z niedoborami
odporności; w tych grupach pacjentów czas podawania antybiotyku powinien ulec wydłużeniu.
2.) Ogniskowe obszary procesu zapalnego.
Podawanie antybiotyku może być skrócone w sytuacjach, gdy proces zapalny dotyczy zlokalizowanego
obszaru, który może być całkowicie usunięty operacyjnie. Sytuacje kliniczne, w których czas podawania
antybiotyków nie powinien przekraczać 24 godz., a antybiotykoterapia ma charakter profilaktyki
okołooperacyjnej to:
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 59 z 102
a) Ostre lub zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego bez perforacji.
b) Ostre lub zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego bez perforacji.
c) Martwica jelita grubego, obejmująca ścianę jelita bez perforacji, bez cech ropnia i zapalenia
otrzewnej.
3.) Pozaszpitalne wtórne zapalenie otrzewnej.
a) Etiologia:
 Etiologia jest zależna od miejsca perforacji przewodu pokarmowego:
 jelito grube: zdecydowana większość zakażeń powodowana jest przez Escherichia coli
oraz Bacteroides fragilis; najczęściej jest to etiologia mieszana, obejmująca kilka gatunków
drobnoustrojów beztlenowych i tlenowych.
 jelito cienkie: kontaminacja bakteryjna zdecydowanie mniejsza, zdecydowana większość zakażeń
powodowana jest przez paciorkowce, rzadziej  beztlenowce.
 Etiologia zakażenia u dzieci jest podobna i najczęściej zakażenie jest powodowane przez Escherichia
coli i beztlenowce.
 Enterokoki jako przyczyna pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej: enterokoki są identyfikowane
u ok. 1/3 chorych, jednakże ich znaczenie jako przyczyny bakteryjnegoa zapalenia otrzewnej,
które wymaga leczenia, jest kwestionowane, gdyż na podstawie badań klinicznych u chorych
z pozaszpitalnym zapaleniem otrzewnej, u których enterokoki były stwierdzane w 20-30%
przypadków, nie stwierdzano żadnych powikłań przy stosowaniu antybiotyków nie obejmujących
w spektrum tych drobnoustrojów.
 Candida sp. jako etiologia pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej: Candida sp. jest identyfikowana
w materiale śródoperacyjnym u mniej niż w 5% przypadków zakażeń pozaszpitalnych; identyfikacja
Candida sp. w materiale śródoperacyjnym może nie mieć znaczenia klinicznego u chorych z łagodnym
lub umiarkowanym zakażeniem, bez czynników ryzyka inwazyjnego zakażenia grzybiczego.
b) Istotne dane dotyczące lekooporności drobnoustrojów powodujących pozaszpitalne, wtórne, zapalenie
otrzewnej.
Lekooporność drobnoustrojów powodujących zapalenie otrzewnej jest rozważana w dwóch aspektach
istotnych dla wyboru sposobu leczenia.
Oporność Enterobacteriaceae na ampicylinę z sulbaktamem: wyniki badania SMART prowadzone
m.in. w ośrodkach europejskich wskazują na wysoką oporność Enterobaceteriaceae izolowanych
z pozaszpitalnych zapaleń otrzewneJ, co stało się powodem nie umieszczenia tego leku
w rekomendacjach IDSA z 2010 roku; w Polsce oporność na ampicylinę z sulbaktamem i tym samym
na zdecydowanie częściej stosowaną amoksycylinę z klawulanianem jest wysoka. Częstość izolacji
z materiału śródoperacyjnego Enterobacteriaceae produkujących ESBL: w ośrodkach europejskich
zauważalny jest trend wzrostowy identyfikacji Escherichia coli z mechanizmem oporności typu ESBL
w latach 2002 - 2008 z 4,3% do 11,8% i i utrzymywanie się na stałym poziomie produkcji ESBL
przez Klebsiella sp. (17% izolatów); czynnikami ryzyka pozaszpitalnego zakażenia powodowanego
przez drobnoustroje wytwarzające ESBL są następujące: niedawna antybiotykoterapia, pobyt w domu
opieki, niedawna hospitalizacja, wiek > 65 lat. Dane polskie (Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości
Drobnoustrojów, EARS-Net) wskazują, że około 60% pałeczek Klebsiella pneumoniae izolowanych
z zakażeń inwazyjnych wytwarza beta-laktamazy typu ESBL.
c) Diagnostyka mikrobiologiczna
 Wdrażanie diagnostyki mikrobiologicznej obejmującej badanie preparatu barwionego metodą Grama,
posiew materiału śródoperacyjnego i posiew krwi nie jest rutynowo konieczne w zakażeniach
o łagodnym i umiarkowanym przebiegu, gdyż nie wpływa na przebieg leczenia, jednakże powinno być
wykonywane w celu oceny trendów lekooporności Enterobacteriaceae i modyfikacji wyboru
antybiotyku do terapii empirycznej zapaleń otrzewnej w danym ośrodku lub regionie.
 Wykonywanie badań mikrobiologicznych jest zalecane u pacjentów z ciężkim zakażeniem,
niedoborem odporności lub czynnikami ryzyka zakażenia drobnoustrojem wielolekoopornym.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 60 z 102
 Wykonywanie diagnostyki w kierunku beztlenowców nie jest konieczne jeżeli w leczeniu stosowna są
leki obejmujące swoim spektrum te drobnoustroje.
 Materiał śródoperacyjny jest pobierany na badania mikrobiologiczne w objętości 1-10 ml płynu
wprowadzonego do podłoża na krew, na bakterie tlenowe oraz w objętości 0,5 ml płynu na barwienie
metodą Grama; jeżeli wykonywane jest badanie w kierunku beztlenowców to 10 ml płynu
wprowadzane jest do podłoża na krew badaną w kierunku beztlenowców lub 0,5 ml płynu lub 0,5g
tkanki pobierane jest do próbówki transportowej na beztlenowce
 Posiew krwi jest pobierany u osób z obrazem klinicznym sepsy oraz u chorych z niedoborami
odporności.
d) Wybór antybiotyku, zasady ogólne.
 Należy unikać podawania antybiotyków stosowanych w leczeniu ciężkich zakażeń szpitalnych;
w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach wykazano brak przewagi antybiotyków o szerokim
spektrum nad antybiotykami o węższym zakresie działania.
 W pozaszpitalnym zapaleniu otrzewnej antybiotyk powinien obejmować swym działaniem
Escherichia coli oraz paciorkowce, natomiast gdy źródłem jest flora jelita grubego lub dystalnego
odcinka jelita cienkiego oraz wyrostka robaczkowego  dodatkowo beztlenowce.
 Nie jest konieczne stosowanie w pierwszym rzucie antybiotyków działających na Enterococcus sp.
w zakażeniach łagodnych i umiarkowanych.
 Nie jest zalecane wdrażanie leków przeciwgrzybiczych, w zakażeniach łagodnych i umiarkowanych.
e) Stosowanie ampicyliny z sulbaktamem oraz amoksycyliny z klawulanianem.
 W badaniu wieloośrodkowym wykazano istotnie mniejszą wrażliwość Enterobacteriaceae
powodujących zapalenie otrzewnej na ampicylinę z sulbaktamem.
 Amoksycylina z klawulanianem charakteryzuje się zbliżoną aktywnością do ampicyliny
z sulbaktamem oraz brakiem wystarczających badań klinicznych potwierdzających skuteczność tego
antybiotyku w zapaleniach otrzewnej.
 Ampicylina z sulbaktamem może być stosowana w tych ośrodkach, które lokalnie monitorują
lekooporność i których wyniki wskazują na wystarczającą wrażliwość na ten antybiotyk i jedynie
w zakażeniach o umiarkownym przebiegu klinicznym.
 Amoksycylina z klawulanianem jest antybiotykiem powszechnie stosowanym w polskich szpitalach,
jednakże brak jest wystarczających badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność w zapaleniu
otrzewnej; stosowanie tego antybiotyku jest zalecane w jednym z europejskich rekomendacji
u pacjentów z zakażeniem nie przebiegającym z obrazem sepsy i bez czynników ryzyka zakażenia
lekoopornym drobnoustrojem z proponowanym dawkowaniem 2,2 g iv co 6 godz. i czasem infuzji
trwającym 2 godz.; taki sposób dawkowania nie jest zgodny z zaleceniami producenta
obowiązującymi w Polsce.
f) Stosowanie leków działający na beztlenowce:
 Beztlenowce najczęściej powodujące zapalenie otrzewnej: Bacteroides fragilis, Bacteroides sp.,
Clostridium sp., Peptostreptococcus sp. , Fusobacterium sp., Eubacterium sp.
 W zdecydowanej większości przypadków leczenie zakażeń beztlenowcowych odbywa się
empirycznie, bez ich identyfikacji i oceny lekowrażliwości i z tego powodu określanie skuteczności
in vitro antybiotyków wobec beztlenowców powinno być prowadzone w formie regionalnych
programów monitorowania lekowrażliwosci tych drobnoustrojów.
 Analiza trendów oporności beztlenowców wskazuje wyraźnie na zmniejszenie wrażliwości
na cefoksytynę, klindamycynę i moksfiloksacynę oraz bardzo rzadko występującą oporność
na metronidazol. W niedawno przeprowadzonym badaniu europejskim oporność Bacteroides fragilis
na klindamycynę wyniosła 32,4%, a moksifloksacynę 13,6%.
 Wnioski z badań nad lekowrażliwością beztlenowców odpowiedzialnych za pozaszpitalne, wtórne
zapalenie otrzewnej:
 Oporność beztlenowców na metronidazol jest bardzo rzadka i lek ten jest terapią z wyboru
w leczeniu zapaleń otrzewnej w skojarzeniu z antybiotykiem nie działającym na beztlenowce.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 61 z 102
 Wystarczające spektrum na beztlenowce posiadają penicyliny z inhibitorami oraz karbapenemy.
 Ze względu na narastającą oporność beztlenowców na klindamycynę i brak polskich danych
weryfikujących częstość jej występowania, stosowanie tego antybiotyku w zapaleniu otrzewnej jest
dyskusyjne i lek nie powinien być stosowany w ciężkich zakażeniach.
 Brak jest danych polskich określających wrażliwość beztlenowców na moksifloksacynę i z tego
powodu nie powinna ona stanowić podstawowego leku na beztlenowce w ciężkich zapaleniach
otrzewnej.
g) Wskazania do stosowania antybiotyku obejmującego swoim spektrum działania Enterococcus sp.:
 Zdecydowana większość pozaszpitalnych enterokokowych zakażeń otrzewnej powodowana jest przez
Enterococcus faecalis]; antybiotyki działające na Enterococcus faecalis: optymalny wybór stanowi
ampicylina, a antybiotykami stosowanymi w zapaleniu otrzewnej obejmującymi swoim spektrum
ten drobnoustrój są penicyliny z inhibitorami oraz karbapenemy; w przypadku wtórnej bakteriemii
enterokokowej do ampicyliny lub glikopeptydu (w przypadku E. faecium) należy rozważyć dodanie
aminoglikozydu, który w monoterapii jest nieskuteczny.
 Sytuacjami klinicznymi w których w pozaszpitalnym zapaleniu otrzewnej należy zastosować
antybiotyk skuteczny wobec enterokoków są: chorzy z niedoborami odporności, zakażenia o ciężkim
przebiegu, pacjenci z zapaleniem otrzewnej i ciałem obcym w łożysku naczyniowym lub wadą serca
stanowiącą czynnik ryzyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
h) Wskazania do stosowania leku przeciwgrzybicznego:
 Rutynowe podawanie leku przeciwgrzybiczego w pozaszpitalnym zapaleniu otrzewnej nie jest
zalecane.
 W ciężkim pozaszpitalynm zapaleniu otrzewnej zastosowanie leku przeciwgrzybiczego jest zalecane
jeżeli w materiale śródoperacyjnym identyfikowana jest Candida sp.
i) Wybór antybiotyków w umiarkowanych zakażeniach, bez czynników ryzyka zakażenia drobnoustrojem
lekoopornym, bez niedoborów odporności, przedstawia tabela.
Dawka dobowa dla dorosłych
Antybiotyk
Dawka dobowa dla dzieci
Monoterapia
Ampicylina z sulbaktamem
1
Tykarcylina z klawulanianem
Ertapenem2
(gdy
ryzyko
zakażenia ESBL)
Moksifloksacyna
Tygecyklina3
1,5-3 g co 6 godz. iv
3,1 g co 6 godz. iv
1 g co 24 godz.iv
400 mg co 12 godz. iv
Pierwsza dawka 100 mg
i następnie 50 mg co 12 godz. iv
200 mg/kg/dobę wg ampicyliny w 4 dawkach
podzielonych
200-300 mg/kg/dobę w 4-6 dawkach podzielonych
Dzieci ≤12 roku życia
15 mg/kg co 12 godz.
-
Terapia skojarzona z zastosowaniem metronidazolu
Metronidazol
Cefazolina
Cefuroksym
Cefriakson
Cefotaksym
Ciprofloksacyna
Lewofloksacyna
500 mg co 12 godz.iv
1-2 g co 8 godz.iv
1,5 g co 8 godz.iv
1-2 g co 24 godz.iv
1-2 g co 6-8 godz.iv
400 mg co 12 godz.iv
500 co 12 godz.iv
30-40 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych
150 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych
-
1
Ampicylina z sulbaktamem może być stosowana jedynie w regionach o potwierdzonej, wystarczającej wrażliwości E.coli (>80%).
2
Ertapenem stosowany jest przede wszystkim u pacjentów z czynnikami ryzyka zakażenia Enterobacteriaceae produkujących ESBL.
3
We wrześniu 2010 roku FDA wydała komunikat zalecający stosowanie alternatywnego leczenia do tygecykliny w ciężkich zakażeniach, ze względu
na trend wzrostu śmiertelności przy stosowaniu tygecykliny.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 62 z 102
j) Leczenie pozaszpitalnych zapaleń otrzewnej o ciężkim przebiegu, u pacjentów z niedoborami odporności,
z czynnikami ryzyka zakażenia drobnoustrojem wieloopornym, w tym zakażenie szpitalne, przedstawia
poniższa tabela .
Antybiotyk
Dawka dobowa u dorosłych
Dawka dobowa u dzieci
Monoterapia
Piperacylina z tazobaktam
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Metronidazol
Ampicylina
Ceftazydym
Cefepim
Ciprofloksacyna
Lewofloksacyna
4,5 g co 6-8 godz.
200-300 mg/kg/dobę wg piperacyliny w 3-4 dawkach
podzielonych
500 mg co 6 godz. lub 1g co 8
godz.
1g co 8 godz.
500 mg co 8 godz.
Terapia skojarzona z zastosowaniem metronidazolu i ampicyliny
500 mg co 8 godz.
1-2 g co 6 godz.
2g co 8 godz.
2g co 8-12 godz.
400 mg co 12 godz.
750 mg co 24 godz.
-
k) Czas kuracji:
 Antybiotyk powinien zostać podany niezwłocznie po rozpoznaniu zapalenia otrzewnej,
bez oczekiwania na wynik badania mikrobiologicznego.
 Jeżeli doszło do ustąpienia objawów i właściwego zaopatrzenia miejsca zakażenia, to z reguły czas
leczenia nie powinien trwać dłużej niż 4  7 dni.
 Antybiotykoterapia powinna zostać przedłużona, jeżeli pacjent gorączkuje, utrzymuje się lwukocytoza,
istnieje konieczność stosowania leków inotropowych oraz przyczyną zapalenia otrzewnej było
zapalenie trzustki.
 Gdy objawy zapalenia nie ustąpią lub gdy utrzymują się wykładniki laboratoryjnego zakażenia,
po 5 dobie należy wdrożyć badania diagnostyczne, których celem jest identyfikacja powikłań
(tomografia komputerowa, ultrasonografia).
4.) Szpitalne wtórne zapalenie otrzewnej.
a) Szpitalne wtórne zapalenie otrzewnej jest
powikłaniem zabiegu operacyjnego wykonywanego
w obrębie jamy brzusznej i najczęściej wynika z rozejścia szwów, rzadziej perforacji i obecności ropnia.
b) Śmiertelność jest zbliżona do 40% i jest wyraźnie zależna od efektywności empirycznej
antybiotykoterapii oraz szybkości wdrażania leczenia chirurgicznego.
c) W porównaniu z zakażeniami pozaszpitalnymi etiologię częściej stanowią enterokoki, gronkowce,
Enterobacteriaceae inne niż E.coli a rzadziej coli , paciorkowce i beztlenowce, natomiast Candida sp.
występuje z porównywalną częstością (4-9%) ; zakażenie ma najczęściej etiologię wielobakteryjną;
w dwóch badaniach zakażenia powodowane przez wielolekooporne drobnoustroje były stwierdzane
u ok. 20% chorych a do głównych czynników ryzyka ich wystąpienia należał czas hospitalizacji
przed zakażeniem oraz stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.
d) Diagnostyka mikrobiologiczna powinna obejmować pobranie materiału śródoperacyjnego w kierunku
barwienia metodą Grama oraz posiewu; ocena preparatu bezpośredniego jest przydatna do identyfikacji
ziarenkowców Gram dodatnich oraz grzybów
e) Wybór antybiotykoterapii empirycznej:
 Wybór antybiotyku działającego na bakterie Gram ujemne jest zależny od czynników ryzyka
zakażenia drobnoustrojami lekoopornymi, wymienionymi wyżej oraz lokalnej sytuacji
epidemiologicznej i powinny to być antybiotyki przedstawione w tabeli pkt. 3 ppkt j.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 63 z 102
 Dodanie antybiotyku działającego na bakterie Gram dodatnie, przede wszystkim glikopetydu,
może być uzależnione od wyniku preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama; jeżeli wynik
badania nie będzie uzasadniał dodania glikopeptydu to antybiotyk wybierany na bakterie Gram
ujemne powinien obejmować swoim spektrum Enterococcus faecalis.
 Dodanie leku przeciwgrzybiczego jest zalecane gdy Candida sp. widoczna jest w preparacie
bezpośrednim lub wzrasta w hodowli; wybór leku zależny jest od ciężkości stanu i ryzyka zakażenia
szczepami Candida non-albicans; w przypadku wcześniejszego stosowania azoli lub ciężkiego stanu
pacjenta zalecane jest podanie echinokandyn lub preparatów amfoterycyny.
f) Określanie czasu leczenia opiera się na takich samych założeniach jak leczenie pozaszpitalnego
zapalenia otrzewnej.
5.) Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej.
a) Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej jest definiowane jako utrzymywanie się lub pojawienie nowych
objawów zapalenia otrzewnej po właściwie leczonym (chirurgicznie i farmakologicznie) wtórnym
zapaleniu otrzewnej; jeżeli objawy pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej ustąpiły, a później pojawiły się
ponownie, to trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej ma charakter zakażenia szpitalnego.
b) Do trzeciorzędowego zakażenia dochodzi u ok. 20% chorych z wtórnym zapaleniem otrzewnej,
a śmiertelność waha się w przedziale 3060%; ryzyko powstania zakażenia może wzrastać do ponad
70%, jeżeli pacjent z wtórnym zapaleniem otrzewnej był leczony w warunkach oddziału intensywnej
terapii.
c) Etiologia zakażenia: w porównaniu z pozaszpitalnym, wtórnym zapaleniem, przyczynę
trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej rzadziej stanowi E. coli i beztlenowce, a częściej drobnoustroje
mniej wirulentne, w tym: Enterococcus spp., Candida spp., Staphylococcus epidermidis
oraz drobnoustroje Gram-ujemne, powodując zakażenia o bardziej wyrazistym przebiegu,
w tym z bakteriemią i sepsą.
d) Stosowanie antybiotyków w trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej jest słabo opisane w badaniach
klinicznych i nie jest przedmiotem rekomendacji towarzystw naukowych; nieliczne dane pozwalają
na następujące wnioski:
 Czas kuracji powinien być krótki – z reguły do ustąpienia objawów uogólnionej odpowiedzi zapalnej
(37 dni); czas kuracji prawdopodobnie należy wydłużyć, jeżeli źródło zakażenia nie zostało
chirurgicznie zaopatrzone oraz gdy zakażenie przebiega z martwicą.
 Antybiotyk powinien mieć tak wąskie spektrum działania jak to tylko jest możliwe i jeżeli nie jest to
uzasadnione wynikami badań mikrobiologicznych lub obrazem klinicznym, nie powinien obejmować
drobnoustrojów beztlenowych; wybór antybiotyku powinien odbywać się w oparciu o analizę
wcześniejszej antybiotykoterapii, dostępnych wyników badań mikrobiologicznych z krwi i jamy
otrzewnej oraz właściwie pobranego materiału do badania mikrobiologicznego podczas bieżącego
zakażenia.
 Ponieważ u pacjentów z trzeciorzędowym zapaleniem otrzewnej często występuje trwałe źródło
infekcji (niezaopatrzone chirurgicznie) oraz są oni narażeni na zakażenia wywodzące się z innych
źródeł, stosowanie antybiotyków o bardzo szerokim spektrum, w tym działających na beztlenowce,
może sprzyjać kolonizacji przewodu pokarmowego i wtórnemu nadkażeniu szczepem bakteryjnym
wykazującym większą oporność lub inwazyjność oraz zakażeniu grzybiczemu.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 64 z 102
2. Stosowanie antybiotyków w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki (OMZT).
1.) Dane ogólne.
a) W OMZT do zakażenia dochodzi u ok. 1/3 chorych, najczęściej po 10 dniach trwania choroby.
b) Do zakażenia grzybiczego może dochodzić u 25 % chorych; wcześniejsze długotrwałe stosowanie
antybiotyków stanowi czynnik ryzyka zakażenia grzybiczego.
c) Do tej pory zostały opublikowane trzy badania z randomizacją, podwójnie zaślepione, dotyczące
stosowania antybiotyków w OMZT i żadne z nich nie wykazało skuteczności podawania.
d) antybiotyku jako profilaktyki zakażenia martwicy, zmniejszenia ryzyka leczenia chirurgicznego oraz
zmniejszenia śmiertelności.
e) Wyniki metaanaliz prowadzą do sprzecznych wniosków, głównie z powodu heterogenności populacji
pacjentów, czasu leczenia, wyboru antybiotyku.
2.) Wyniki badań z randmizacją podwójnie zaślepionych.
a) U 114 chorych z ostrym zapaleniem trzustki z podwyższeniem CRP > 150mg/L i/lub obecnością
martwicy podawano: ciprofloksacynę (2 x 400 mg iv) z metronidazolem (2 x 500 mg iv)
lub placebo; nie stwierdzono wpływu antybiotyku na zmniejszenie częstości występowania zakażenia
w obrębie martwicy trzustki.
b) Badanie u 100 chorych z ciężkim martwiczym zapaleniem trzustki: 50 pacjentów otrzymywało
meropenem w dawce 3 x 1 g na dobę i 50 pacjentów otrzymywało placebo; antybiotyk został podany
w ciągu 5 dni od pierwszych objawów i był kontynuowany przez 7-21 dni; nie zaobserwowano
statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania zakażenia trzustki lub zakażeń
okołotrzustkowych, śmiertelności, wskazań do leczenia operacyjnego.
c) W badaniu obejmującym41 chorych z ostrym martwiczym zapaleniem trzustki, z których
22 otrzymywało ciprofloksacynę i 19 placebo nie stwierdzono istotnego wpływu antybiotyku
na zmniejszenie częstości występowania zakażenia i wpływu na śmiertelność.
3.) Metaanalizy oceniające stosowanie antybiotyków w OMZT.
a) Metaanaliza Cochrane z 2010 roku: metaanaliza objęła 7 badań z randomizacją obejmujących łącznie
404 pacjentów: stwierdzono brak statystycznie istotnego wpływu podawania antybiotyku
na zmniejszenie śmiertelności, zakażenia martwicy oraz zakażeń pozatrzustkowych i brak wpływu
na leczenie operacyjne i zakażenia grzybicze; analiza jedynie antybiotyków beta-laktamowych
wykazała zmniejszenie śmiertelności i mniej zakażeń martwicy, ale różnice nie były statystycznie
istotne; wykazano brak różnic w częstości występowania wszystkich zakażeń oraz częstości
wykonywania zabiegów operacyjnych; stosowanie ciprofloksacyny z metronidazolem nie wpłynęło
na zmianę żadnego z wymienionych wyżej punktów docelowych; stosowanie imipenemu nie
wpłynęło na śmiertelność i zmniejszyło statystycznie znamiennie częstość występowania zakażeń
martwicy; we wnioskach sugerują konieczność przeprowadzenia kolejnych badań aby ocenić
skuteczność profilaktycznego podawania antybiotyku w OMZT.
b) Metaanaliza z 2009 roku oparta na 8 badaniach u chorych z ostrym ciężkim zapaleniem trzustki
wykazała brak wpływu antybiotyków na śmiertelność, ochronę przed wystąpieniem zakażenia
martwicy oraz częstość wykonywania zabiegów operacyjnych; wykazano zmniejszenie częstości
występowania zakażeń pozatrzustkowych.
c) Metaanaliza z 2008 roku oparta na 8 badaniach obejmujących 540 pacjentów z OMZT: wykazano
brak wpływu na śmiertelność, częstość wykonywania zabiegów operacyjnych, wykazano
zmniejszenie częstości występowania zakażenia martwicy, zmniejszenie występowania zakażeń
poza-trzustkowych i skrócenie czasu hospitalizacji; w analizowanych podgrupach efekt wykazano
jedynie dla imipenemu.
d) Metaanaliza z 2007 roku oparta na 7 badaniach i 467 chorych z OMZTwykazała brak wpływu
antybiotyku na śmiertelność i częstość występowania zakażeń martwicy.
e) Metaanaliza z 2006 roku oparta na 6 badaniach i 328 pacjentach wykazała, że antybiotyki nie
wpływają na śmiertelność i częstość występowania zakażenia martwicy.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 65 z 102
f) Metaanaliza z 2008 roku uwzględniająca 7 badań i 429 chorych wykazała, żestosowanie
antybiotyków nie wpływa na śmiertelność, częstość występowania zakażenia martwicy i częstość
interwencji chirurgicznych; skraca czas hospitalizacji i częstość występowania zakażeń pozatrzustkowych.
4.) Stanowiska towarzystw naukowych i grup roboczych.
a) Międzynarodowy konsens z 2004 roku, dotyczący rekomendacji leczenia krytycznie chorych
z OMZT w oparciu o przegląd piśmiennictwa: nie jest zalecane rutynowe podawanie antybiotyków
i leków przeciwgrzybicznych w OMZT z powodu niejasnych wniosków z badań klinicznych
i podzielonych zdań ekspertów; podgrupa chorych z OMZT, u których podanie antybiotyku może
być korzystne powinna zostać określona w toku kolejnych badań.
b) Rekomendacje American Gastroenterological Association z 2007 roku: wyniki badań dotyczące
skuteczności podawania antybiotyku w OMZT jako profilaktyki zakażenia są sprzeczne
i rekomendacje nie mogą aktualnie zostać sformułowane; profilaktyka antybiotykowa, jeżeli jest
wdrożona, powinna zostać ograniczona do chorych z rozległą martwicą (> 30% trzustki w ocenie
w tomografii komputerowej) i nie powinna trwać dłużej niż 14 dni; należy zaznaczyć, że wskazanie
na kryterium 30% trzustki objętej martwicą nie wynika z badań klinicznych, a jedynie z opinii
ekspertów; pojawienie się zakażenia martwicy powinno być podejrzewane u tych pacjentów
z poprzedzającą sterylną martwicą, u których występuje utrzymywanie się objawów i odchyleń
wskazujących na zakażenie lub następuje pogorszenie ich stanu typowo po 7-10 dniach trwania
choroby. U tych chorych powinna być wykonana aspiracja cienkoigłowa pod kontrolą tomografii
komputerowej i materiał oceniony w barwieniu metodą Grama i w posiewie w celu
udokumentowania zakażenia; terapia antybiotykowa powinna być uzależniona od wyniku aspiracji;
aspirację cienkoigłową charakteryzuje wysoka czułość i swoistość w rozpoznawaniu zakażenia
martwicy.
c) Rekomendacje British Society of Gastroenterology z 2005 roku: wyniki badań dotyczące
skuteczności profilaktycznego podawania antybiotyków w zapobieganiu zakażeniu w OMZT są
sprzeczne i trudne do interpretacji; w chwili obecnej brak jest konsensusu; jeżeli profilaktyka
antybiotykowa jest stosowania to powinna być podawana nie dłużej niż 14 dni, nie ma wskazań
do preferowania jakiegokolwiek antybiotyku.
d) Rekomendacje American College of Gastroenterology z 2006 roku: stosowanie antybiotyków jako
profilaktyki zakażenia trzustki nie jest zalecane w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki;
rekomendacje wskazują na znaczenie różnicowania sterylnej i zakażonej martwicy przedstawiając
dane, że nie jest możliwe ich rozróżnienie na podstawie objawów klinicznych takich jak gorączka,
niewydolność narządowa oraz w oparciu o leukocytozę: niewydolność narządowa występuje w 45%
OZT z jałową martwicą i u 62% z zakażoną martwicą; zalecane jest wykonanie aspiracji
przezskórnej pod kontrolą tomografii komputerowej oraz wykonanie barwienia metodą Grama
i posiewu z pobranego materiału; przy stwierdzeniu w barwieniu bakterii Gram ujemnych zalecane
jest stosowanie karbapenemu, flurochinolonu z metronidazolem lub cefalosporyny III generacji
z metronidazolem; jeżeli widoczne są bakterie Gram dodatnie należy zastosować wankomycynę;
w przypadku stwierdzenia zakażonej martwicy czas leczenia powinien wynosić ok. 3 tygodnie.
e) Rekomendacje Infectious Diseases Society of America z 2010 roku: podawanie antybiotyku
w ciężkim martwiczym zapaleniu trzustki, przed udokumentowaniem zakażenia, nie jest zalecane;
rekomendacja ma kategorię AI tzn. jest to bardzo silne zalecenie wynikające z dobrych dowodów
naukowych (≥1 badanie z arandomizacją); udokumentowanie zakażenie rozpoznaje się na podstawie
badania mikrobiologicznego lub w oparciu o obraz kliniczny, jednak bez podania w szczegółach jaki
obraz kliniczny pozawala na postawienie diagnozy zakażenia; po postawieniu diagnozy zakażenia
martwicy wybór antybiotyku powinien być taki jak w przypadku ciężkiego zapalenia otrzewnej tj.
karbapenem, piperacylina z tazobaktamem lub w skojarzeniu z metronidazolem: ceftazydym,
cefepim, ciprofloksacyna, lewofloksacyna.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 66 z 102
f) Rekomendacje Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) z 2010 roku: podawanie
antybiotyku z dobrą penetracją do trzustki jest zalecane w OZT gdy martwica została stwierdzono
w tomografii komputerowej; zalecenia nie zostały wsparte wynikami badań klinicznych a odwołują
się do uprzednio opracowanych rekomendacji, nie uwzględniając nowych badań z randomizacją.
5.) Rekomendacje.
a) Nie jest zalecane rutynowe podawanie antybiotyku w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki.
b) W celu różnicowania jałowej i septycznej martwicy zalecane jest wykonanie aspiracji cienkoigłowej
z trzustki z preparatem bezpośrednim barwionym metodą Grama i posiewem.
c) Antybiotyk, posiadający szerokie spektrum działania, obejmujące tlenową i beztlenową florę
bateryjną przewodu pokarmowego, powinien być zastosowany w przypadku potwierdzenia
obecności zakażenia martwicy trzustki; wybór antybiotyku powinien być modyfikowany
w zależności od wyniku badania mikrobiologicznego z antybiogramem.
3. Zakażenia w obrębie dróg żółciowych.
1.) Ostre zapalenie pęcherzyka zółciowego (cholecystitis):
 Do zakażenia dochodzi w ok. 20% przypadków ostrego zapalenie pęcherzyka żółciowego.
 W ciężkich postaciach zakażenia należy pobrać posiew krwi i żółci.
 Antybiotyk należy zastować, gdy zakażenie podejrzewa się na podstawie obrazu klinicznego
(gorączka >38,5oc), badań laboratoryjnych (leukocyoza >12500/mm3) lub na podstawie badań
obrazowych.
a) Wybór antybiotyku:
 W zakażeniach pozaszpitalnych nie jest konieczne pokrycie w spektrum działania beztlenowców
i enterokoków.
 Zakażenie o umiarkowanym przebiegu:
 cefazolina 3 x 1 g iv,
 ciprofloksacyna 2 x 500 po lub 2 x 200-400 mg i/v,
 lewofloksacyna 1 x 500-750 mg p/o lub i/v,
 ampicylina/sulbaktam 4 x 1,5 g iv
 piperacylina/tazobaktam 3 x 4,5 g iv,
 Zakażenie o ciężkim przebiegu:
 I opcja ceftriakson 1 x 2 g iv, ceftazydym 3 x 1-2 g iv, cefepim 3 x 1-2 g iv,
 II opcja: ciprofloksacyna 2 x 400 mg iv, lewofloksacyna 1 x 500-750 mg iv, imipenem
4 x 0,5 g iv, meropenem 3 x 1 g iv.
b) Czas antybiotykoetrapii
W przypadku usunięcia pęcherzyka zółciowego antybiotyk może być odstawiony 24 godz.
po zabiegu jeżeli nie stwierdzono zakażenia wykraczającego poza ścianę pęcherzyka.
2.) Ostre zapalenie dróg żółciowych (cholangitis):
a) Zalecane jest pobranie krwi i żółci na badanie mikrobiologiczne.
b) W każdym przypadku ostrego zapalenie dróg żółciowych należy zastosować antybiotyk.
c) Czas podawania antybiotyku w zakażeniach o umiarkowanym i ciężkim przebiegu nie powinien być
krótszy niż 5- 7 dni, a w zakażeniach łagodnych może wynosić jedynie 2-3 dni.
d) W zakażeniach o łagodnym przebiegu należy rozważyć wybranie antybiotyku z następujących:
cefazolina , ampicylina z sulbaktamem.
e) W zakażeniach o przebiegu umiarkowanym i ciężkim należy zastosować:
 W terapii skojarzonej z metronidazolem: ceftriakson, ceftazydym, cefepim, ciprofloksacynę,
lewofloksacyna,
 W monoterapii: ampicylinę z sulbaktamem, piperacylinę z tazobaktamem, tykarcylinę
z klawulanianem, meropenem, imipenem.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 67 z 102
4. Eradykacja Helicobacter pylori.
a) Wskazania do eradykacji H. pylori:
 Czynna choroba wrzodowa żołądka i XII-cy,
 Choroba wrzodowa w wywiadzie,
 Przewlekłe i przewlekłe nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka,
 Rak żołądka w rodzinie,
 Przewlekłe leczenie NLPZ,
 Przebyta operacja z powodu ch. wrzodowej,
 Chłoniak żołądka typu MALT,
 Choroba Menetriera,
 Zmiany przedrakowe,
 Niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie + H. pylori,
 Przewlekła małopłytkowość idiopatyczna + H. pylori.
b) Leczenie pierwszego rzutu:
 Inhibitor pompy protonowej + amoksycylina (50 mg/kg/dobę w 2 dawkach; maks. 2 x 1 g)
+ metronidazol (20 mg/kg/dobę w 2 dawkach; maks. 2 x 0,5g) lub klarytromycyna
(15 - 20 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach; maks. 2 x 0,75g); czas kuracji 14 dni.
 W Polsce ze względu na narastającą oporność H. pylori na klarytromycynę stosować należy raczej
metronidazol lub tynidazol.
 Alternatywnie (P. Albrecht i wsp.) można zastosować leczenie sekwencyjne: amoksycylina
50 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 2g/dobę) + omeprazol 1 mg/kg/dobę w 2 dawkach
(maks. 40mg/dobę) przez 5 dni, a następnie klarytromycyna 20 mg/kg/dobę w 2 dawkach
(maks. 1g/dobę) + tinidazol 20 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 1g/dobę) + omeprazol 1mg/kg/dobę
w 2 dawkach (maks. 40 mg/dobę) przez 5 dni.
 Pierwsze wyniki terapii sekwencyjnej były bardzo zachęcające (we Włoszech sukces terapeutyczny
u dorosłych rzędu 91%, a u dzieci 97%). Własne badanie wykazało, że w Polsce terapia sekwencyjna
u dzieci cechuje się skutecznością rzędu 86,5%.
c) Leczenie drugiego rzutu:
Sole bizmutu - jeśli są dostępne 8 mg/kg/dobę, maks. 480 mg/dobę + inhibitor pompy protonowej
+ metronidazol 2 x 500 mg + klarytromycyna 2 x 500 mg lub u dzieci > 12 r.ż. tetracyklina w dwóch
dawkach (50 mg/kg/dobę; maks. 2g/dobę); klarytromycyna może być zastąpiona amoksycyliną (opcja
w Polsce korzystna) w dawce 2 x 1 g; czas kuracji: 10- 14 dni.
d) Terapie tzw. trzeciego rzutu (ratunkowe):
 IPP + klarytromycyna + metronidazol/tinidazol + amoksycylina; czas leczenia: 3-7 dni.
 IPP + amoksycylina 2 x 1g + lewofloksacyna 2 x 500mg; czas leczenia: 10-14 dni.
5. Zakażenie Clostridium difficile.
a) Rekomendacje dotyczące zakażenia Clostridium difficile zawarte są na stronie internetowej
Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: www.antybiotyki.edu.pl
b) Kluczowe punkty:
 Szpital powinien posiadać możliwość prowadzenia diagnostyki Clostridium difficile za pomocą
wiarygodnych testów o określonej czułości i swoistości.
 Każdy pacjent z zakażeniem CLostridium difficile w okresie zakaźności, powinien zostać poddany
izolacji kontaktowej.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 68 z 102
C. Zakażenia inne.
1. Zakażenia związane z linią naczyniową.
1.) Zakażenie związane z linia żylną obwodową.
a) Zakażenia krwi związane z obecnością linii naczyniowej obwodowej występują rzadko (0,1% pacjentów
z wenflonem), jednakże mogą skutkować trudnymi do wyleczenia powikłaniami. Etiologię zakażenia
najczęściej stanowi gronkowiec złocisty (ok. 50% przypadków) oraz gronkowce koagulazoujemne
(ok. 30% ).
b) W każdym przypadku odczynu w okolicy wenflonu należy wdrożyć kliniczną diagnostykę różnicową
między reakcją uboczną na ciało obce, przetoczony lek a powstaniem zakażenia.
c) Na zakażenie wskazuje: powstanie odczynu powyżej 24 godz. od założenia linii, wyciek ropny,
gorączka.
d) W przypadku podejrzenia zakażenia związanego z linią obwodową należy pobrać krew na posiew,
usunąć linię i wysłać końcówkę (ok. 2-4cm) na badanie mikrobiologiczne oraz wdrożyć
antybiotykoterapię o działaniu przeciwgronkowcowym np.: kloksacylina 4 x 1-2g iv lub cefazolina
3-4 x1 g iv.
2.) Zakażenie związane z linią naczyniową centralną krótkoterminową (LNC).
a) Diagnostyka zakażenia krwi związanego z linią naczyniową centralną:
 Objawy miejscowe występują rzadko, jedynie u ¼ pacjentów z bakteriemię odcewnikową; obecność
objawów miejscowych wskazuje na zakażenie powodowane przez bardziej inwazyjne drobnoustroje:
gronkowce złociste, pałeczki Gram ujemne.
 Pobieranie posiewów krwi: u każdego pacjenta z LNC, który zagorączkował i istnieje podejrzenie
zakażenia należy pobrać jednoczasowo krew na posiew z co najmniej dwóch miejsc: bezpośrednio
z żyły oraz z LNC; jeśli brak jest możliwości pobrania krwi bezpośrednio z żyły należy pobrać krew
przez co najmniej dwa kanały LNC; jeżeli wzrost drobnoustrojów we krwi pobranej przez LNC
stwierdzono co najmniej 2 godz. wcześniej niż krwi pobranej z żyły to prawdopodobieństwo
zakażenia odcewnikowego jest bardzo wysokie.
 Jeżeli LNC jest usuwana z powodu podejrzenia zakażenia, końcówkę należy przesłać na badanie
mikrobiologiczne (ok. 4 cm); badanie mikrobiologiczne powinno być wykonane jedynie w sposób
półilościowy lub ilościowy.
b) Interpretacja wyniku posiewu krwi, w którym identyfikowane są gronkowce koagulazoujemne:
 Gronkowce koagulazoujemne stanowią najczęstszą przyczynę odcewnikowych zakażeń krwi,
z drugiej strony ich izolacja z posiewów krwi najczęściej oznacza kontaminację próbki.
 W jednym badaniu na próbie 405 dodatnich posiewów krwi, w których identyfikowano gronkowce
koagulazoujemne, w 316 przypadkach (78%) wynik oznaczał kontaminację, a jedynie w 85 (22%)
przypadkach zakażenie krwi; w tym samym badaniu wykazano, że w przypadku pobrania jednego
posiewu krwi, w którym stwierdzany jest gronkowiec koagulazoujemny prawdopodobieństwo,
że wynik oznacza kontaminację wynosi 89%, a zakażenie jedynie w 11%, natomiast w przypadku
pobrania dwóch posiewów w których stwierdzany jest ten sam drobnoustrój zakażenie występuje
w 69% przypadków, a kontaminacja w 31%.
c) Leczenie zakażenia krwi związanego z linią naczyniową centralną:
 Wskazania do sunięcia LNC krótkoterminowej: linia powinna zostać usunięta/wymieniona
w każdym przypadku stwierdzenia odcewnikowego zakażenia krwi, jedynie gdy przyczyną
zakażenia jest gronkowiec koagualzoujemny można rozważyć pozostawienie LNC z wdrożeniem
antybiotykoterapii dożylnie i płukaniem linii antybiotykiem.
 Antybiotykoterapia empiryczna:
 Glikopeptyd należy podać przy podejrzeniu odcewnikowego zakażenia krwi gdy do zakażenia
dochodzi w ośrodku o częstym występowaniu MRSA lub gdy u pacjenta stwierdzane jest ciało
obce w łożysku naczyniowym.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 69 z 102
 Dodanie do glikopeptydu antybiotyku działającego na bakterie Gram ujemne jest zalecane
u pacjentów z neutropenią oraz u pacjentów z obrazem klinicznym sepsy lub u pacjenta
kolonizowanego tymi drobnoustrojami; wybór antybiotyku w kierunku bakterii gram ujemnych
zależny jest od lokalnej sytuacji epidemiologicznej i ciężkości zakażenia.
 U pacjentów krytycznie chorych z cewnikiem zalotnym do żyły udowej należy zastosować
glikopeptyd wraz z antybiotykiem działającym na bakterie gram ujemne oraz lek
przeciwgrzybiczy.
 W terapii empirycznej lek przeciwgrzybiczy powinien zostać zastosowany: u pacjentów z linią
założoną do żyły udowej, żywionych pozajelitowo, długotrwale leczonych antybiotykami
o szerokim spektrum działania, ze schorzeniami hematologicznymi, przeszczepem narządu litego
lub kolonizacją Candida sp. w wielu miejscach.
 Czas leczenia w zależności od etiologii:
 Gronkowce koagulazoujemne 5-7 jeżeli LNC została usunięta dni, 7-10 dni jeżeli LNC została
pozostawiona.
 Gronkowiec złocisty: co najmniej 14 dni, czas kuracji zależny od obecności powikłań.
 Bakterie gram ujemne: 7-14 dni.
 Candida sp.: co najmniej 14 dni od ostatniego dodatniego posiewu krwi i ustąpienia objawów.
2. Bakteryjne zapalenie wsierdzia: diagnostyka mikrobiologiczna, leczenie i profilaktyka.
1.) Diagnostyka mikrobiologiczna:
a) Posiewy krwi powinny zostać pobrane u każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia.
b) U chorych z przewlekłym lub podostrym obrazem klinicznym zakażenia, zalecane jest pobranie
trzech posiewów krwi w odstępach ≥ 6 godz. prze rozpoczęciem leczenia.
c) U pacjentów z ostrym przebiegiem zakażenia, obrazem sepsy, należy pobrać dwa posiewy krwi
w rożnym czasie, jednakże w odstępie nie większym niż 1 godz., aby nie opóźniać zastosowania
antybiotykoterapii.
d) U pacjentów, u których zastosowano wcześniej antybiotykoterapię i stan kliniczny jest stabilny
należy rozważyć odstawienie antybiotyku i pobranie trzech posiewów krwi; jeżeli to możliwe
przerwa w podawaniu antybiotyku powinna trwać 7-10 dni przed pobraniem posiewów krwi.
e) Posiewy krwi powinny być pobrane ponownie jeżeli pacjent nadal gorączkuje po 7 dniach
antybiotykoterapii.
2.) Leczenie IZW o nieustalonej etiologii lub leczenie empiryczne.
Towarzystwo naukowe
American Heart
Association, 2005
European Society of
Cardiology, 2009
Na zastawce natywnej
Ampicylina/sulbaktam
12 g/dobę w 4 dawkach podzielonych
+
Gentamycyna
3mg/kg/dobę w trzech dawkach
podzielonych
Czas kuracji: 4-6 tygodni
Ampicylina/sulbaktam
12 g/dobę w 4 dawkach podzielonych
Lub
Amoksycylina z klawulanianem
12 g/dobę w czterech dawkach
podzielonych a
+
Gentamycyna
3mg/kg/dobę w trzech dawkach
podzielonych
Na zastawce sztucznej
Wszczepiana ≤1 roku:
Wankomycyna
30 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych
+
Gentamycyna
3mg/kg/dobę w trzech dawkach podzielonych
+
Cefepim
6g/dobę w trzech dawkach podzielonych
+
Rifampicyna
900 mg/dobę w trzech dawkach podzielonych
Czas kuracji: 6 tygodni a gentamycyna 2 tygodnie
Wszczepiana >1 roku
Tak samo jak zastawka natywna
Tak jak powyżej z wyjątkiem większej dawki rifampicyny
1200 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych
nie zostało ustalone bezpieczeństwo podawania amoksycyliny z klawulanianem w tak wysokiej dawce, nie należy stosować u chorych z uszkodzeniem
wątroby.
a
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 70 z 102
3.) Leczenie wg etiologii na natywnej zastawce.
Patogen
Paciorkowce wrażliwe na penicylinę
Leczenie
Penicylina krystaliczna 12-18 mln jednostek/dobę, co 4-6 godz. przez 4 tygodnie
lub
Penicylina krystaliczna 12-18 mln jednostek/dobę + gentamycna 1 mg/kg i/m.
lub i/v co 8 godz. przez 2 tygodnie
Paciorkowce względnie oporne na
penicylinę ( MIC 0,1-0,5 ug/mL)
Penicylina krystaliczna 18 mln jednostek/dobę co 4 godz. + gentamycyna 1mg/kg
i/m. lub i/v co 8 godz.
Paciorkowce oporne na penicylinę
(MIC> 0,5 ug/ml)
Penicylina krystaliczna 18-30 mln jednostek/dobę co 4 godz. + gentamycyna
1 mg/kg co 8 godz. przez 4-6 tygodni
Staphylococcus aureus(MSSA) lub
Stapylococcus epidermidis (MSSE)
Staphylococcus aureus (MRSA)
Staphylococcus epidermidis (MRSE)
Kloksacylina 2g co 4 godz i/v przez 4-6 tygodni + gentamycyna 1mg/kg
co 8 godz. przez 3-5 dni
Wankomycyna 30mg/kg/dobę w 2 dawkach lub teikoplanina przez co najmniej
6 tygodni
+
Rifampicyna 300mg p/o co 8 godz przez co najmniej 6 tygodni
+
Gentamycyna 1mg/kg i/v lub i/m. co 8 godz. przez 2 tygodnie
Enterococcus faecalis
Ampicylina 6 x 2 g lub penicylina 18-30 mln /dobę w 6 dawkach podzielonych
+ gentamycyna 3 x 1 mg/kg
4.) Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia:
a) Wskazania do stosowania profilaktyki antybiotykowej:
Wszystkie procedury stomatologiczne związane z naruszeniem dziąseł oraz okołoszczytowych
regionów zębów lub perforacją błony śluzowej jamy ustnej oraz w zabiegach nacięcia błony śluzowej
dróg oddechowych (np. tonsillektomia), które wykonywane są u chorych: z wcześniejszym epizodem
bakteryjnego zapalenia wsierdzia, protezą zastawki serca, wadą wrodzoną serca (nieskorygowane wady
przebiegające z sinicą, wady serca leczone poprzez wszczepienie ciała obcego - w ciągu 6 miesięcy
od zabiegu, skorygowane wady wrodzone z resztkowym defektem pozostającym przy miejscu
wszczepienia ciała obcego, przeszczep serca przebiegający z wadą zastawkową).
b) Dawkowanie amoksycyliny: 2 g lub 50 mg/kg u dzieci ok. 2 godz. przed zabiegiem; dopuszczalne
jest podawanie jednej dawki po zabiegu, jeżeli pacjent nie otrzymał jej wcześniej.
3. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Rekomendacje leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zawarte są na stronach
internetowych:
1) Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: www.antybiotyki.edu.pl
2) Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego:
www.koroun.edu.pl
4. Gorączka neutropeniczna.
Gorączka neutropeniczna: jednorazowy wzrost temperatury mierzonej w jamie ustnej powyżej 38,3C
lub 38C utrzymujący się ponad 1 godzinę u chorych w okresie głębokiej granulocytopenii oraz u chorych,
u których przewiduje się obniżenie liczby neutrofili poniżej 0,5 G/l w ciągu 48 godzin.
1.) Diagnostyka:
a) badanie fizykalne,
b) posiewy krwi i wszystkich miejsc zmienionych zapalnie lub podejrzanych o takie zmiany.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 71 z 102
2.) Leczenie pierwszego rzutu:
a) Najczęściej: Cefepim 3 x 2g iv lub piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g, ceftazydym 3 x 2 g iv; lek
pierwszego rzutu powinien obejmować swoim spektrum działania Pseudomonas aeruginosa
oraz wynikać z analiz etiologii bakteryjnych powodujących zakażenia w oddziale.
b) Należy dodać wankomycynę lub teikoplaninę jeżeli:
 uzasadnia to wynik badania mikrobiologicznego,
 chory jest skolonizowany MRSA,
 objawy zakażenia w loży cewnika centralnego,
 znaczne uszkodzenie śluzówek jamy ustnej,
 gorączka z dreszczami, spadek RR; wstrząs septyczny.
3.) Brak odpowiedzi na antybiotyk:
a) Jeżeli stan pacjenta stabilny i brak odpowiedzi na antybiotyk przez pierwsze 5 dni należy rozważyć
następujące opcje:
 wykonanie badań obrazowych: TK klatki piersiowej oraz oznaczenie galaktomannanu,
 utrzymanie dotychczasowych antybiotyków,
 zastosowanie leków przeciwgrzybiczych,
b) Jeżeli w ciągu pierwszych dni stan pacjenta pogarsza się należy zmienić antybiotykoterapię:
poszerzyć spektrum na bakterie Gram ujemne (karbapenem) + glikopeptyd + lek przeciw-grzybiczy.
5. Leczenie zakażeń grzybiczych.
1.) Asymptomatyczne zakażenie układu moczowego.
a) Candida sp. jest często izolowana z moczu u chorych hospitalizowanych, w szczególności
z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego i leczonych antybiotykami.
b) Identyfikacja Candida sp. w moczu wymaga różnicowania między zanieczyszczeniem próbki
(głównie u kobiet), kolonizacją nie wymagającą leczenia i inwazyjnym zakażeniem dotyczącym
górnej części układu moczowego lub będącym przejawem uogólnionego zakażenia.
c) W przypadku, gdy brak jest objawów należy powtórzyć posiew moczu; gdy w ponownym posiewie
moczu stwierdzane są grzyby należy rozważyć wdrożenie badań, których celem jest identyfikacja
czynników sprzyjających zakażeniu, takich jak: cukrzyca, schorzenia układu moczowego, obecność
cewnika w pęcherzu moczowego, antybiotykoterapia.
d) U chorych bez objawów zakażenia i bez czynników sprzyjających zakażeniu, kandyduria powinna
ustąpić samoistnie w okresie kilku tygodni – kilku miesięcy; leczenie nie jest zalecane. Rozważyć
jedynie możliwość wykonania posiewu kontrolnego moczu.
e) U pacjentów bez objawów ale z obecnością czynników ryzyka zakażenia kandyduria może ustąpić
po ich modyfikacji lub ustąpieniu: usunięciu lub wymianie cewnika, normalizacji stężenia glukozy,
zakończeniu antybiotykoterapii; leczenie nie jest koniczne gdyż konsekwencje długotrwałej
kandydurii są znikome i nie wykazano przewagi leczenia and stosowaniem placebo.
f) Leczenie powinno zostać zarezerwowane dla chorych, u których stwierdzane jest zakażenie nerek
lub układu zbiorczego lub istnieją silne przesłanki sugerujące uogólnione zakażenie.
g) Leczenie powinno zostać zastosowane u pacjentów wysokiego ryzyka uogólnienia zakażenia,
do których należą: noworodki z niską wagą urodzeniową, neutropenią lub chorzy poddawani
zabiegom urologicznym.
h) U chorych z neutropenią oraz u noworodków z niską masą urodzeniową należy zastosować leczenie
jak w przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego (kandydemii).
i) U pacjentów z bezobjawową kandydurią, którzy będą poddani zabiegom urologicznym należy
zastosować flukonazol w dawce 200-400 mg/dobę lub amfoterycynę B w dawce 0,3-0,6 mg/kg/dobę
na kilka dni przed i kilka dni po zabiegu.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 72 z 102
2.) Objawowe zakażenie układu moczowego.
a) U pacjentów, u których kandyduria może być objawem uogólnionego zakażenia należy wdrożyć
leczenie jak w inwazyjnym zakażeniu grzybiczym opisanym poniżej.
b) W przypadku leczenia zakażenia układu moczowego należy brać pod uwagę zróżnicowane stężenia
aktywnych postaci leków przeciw-grzybiczych w moczu:
 Azole: jedynie flukonazol uzyskuje stężenie terapeutyczne, stężenia ketokonazolu,
worikonazolu, posakonazolu są zbyt niskie aby spowodować wyleczenie.
 Amfoterycyny: jedynie klasyczna postać amfoterycyny B osiąga stężenia terapeutyczne
w moczu, pozostałe trzy formy lipidowe amfoterycyny, dostępne w Polsce, mają zbyt niskie
stężenia aby spowodować wyleczenie.
 Echionokandyny: zbyt niskie stężenia, brak wystarczających badań klinicznych.
 Flucytozyna: może być stosowana w leczeniu w wyjątkowych sytuacjach, gdy szczep Candida
jest oporny na flukonazol, ze skutecznością około 70% , jednakże czas kuracji nie został
określony i łatwo dochodzi do powstania oporności.
c) Leczenie zapalenia pęcherza moczowego (cystitis):
 Szczepy wrażliwe na flukonazol:
 Flukonazol 1 x 200-400 mg/dobę przez 2 tygodnie
 Szczepy Candida oporne na flukonazol
 Amfoterycyna B dożylnie 0,3-1 mg/kg/dobę: dawka jendorazowa jest wystarczająca
do wyleczenia ok. 70% zakażeń.
 Amfoterycyna B, płukanie pęcherza moczowego: 50 mg rozpuszczone w 1 litrze sterylnej
wody, podawane stężenie 50 g/ml przez 7 dni; skuteczność ok. 90%; ryzyko nawrotów;
ryzyko nadkażenia bakteryjnego podczas płukania.
 Flucytozyna przez 7-10 dni.
d) Pyelonephritis
 Flukonazol 1 x 200-400 mg/dobę przez 2 tygodnie.
 Amfoterycyna B 1 x 0,5-0,7 mg/kg/dobę przez 2 tygodnie.
3.) Vulvovaginitis.
W zakażeniach niepowikłanych zalecane jest stosowanie środków miejscowo lub jednorazowe podanie
flukonazolu 150 mg.
4.) Zakażenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
a) Zalecane jest stosowanie miejscowe klotrimazolu lub nystatyny, ewentualnie flukonazolu
1 x 100-200 mg/dobę; stosowanie flukoanzolu zalecane w cięższych zakażeniach.
b) Czas leczenia 7-14 dni.
5.) Zakażenie przełyku.
a) Flukonazol 1 x 200-400 mg.
b) Czas leczenia 14-21 dni.
c) W przypadku izolacji Candida sp. opornych na flukonazol echinokandyna lub amfoterycyna B.
6.) Kandydemia (zakażenie krwi ) u pacjenta bez neutropenii.
a) Flukonazol dawka nasycająca w 1 dobie 800 mg i następnie 1 x 400 mg/dobę
b) Jeżeli do zakażenie doszło u pacjenta wcześniej otrzymującego flukonazol lub skolonizowanego
przez Candida sp. oporną na flukonazol lub stan chorego jest ciężki należy podać echinokandynę
lub amfotercynę B do czasu weryfikacji mykogramem.
c) Zalecane usunięcie lub wymiana linii naczyniowej centralnej.
d) Czas leczenia >14 dni od ustąpienia objawów.
e) Zalecane przynajmniej jednokrotne badanie dna oka.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 73 z 102
7.) Profilaktyczne stosowanie leków przeciwgrzybicznych.
Podawanie profilaktyczne flukonazolu należy stosować w następujących grupach chorych:
a) Po przeszczepie wątroby, trzustki, jelita cienkiego.
b) Po przeszczepie szpiku kostnego.
c) U pacjentów z neutropenią w dawce 1 x 400 mg/dobę.
d) U noworodków z bardzo niską masą urodzeniową.
e) U wybranych pacjentów, wysokiego ryzyka zakażeń grzybiczych, w oddziałach intensywnej terapii
o wysokiej zapadalności na te zakażenia.
8.) Znaczenie izolacji Candida sp. z dróg oddechowych.
a) Kolonizacja dróg oddechowych Candida sp. występuje bardzo często, w szczególności u osób
leczonych antybiotykami i jest postrzegana jako normalna flora bytująca na błonach śluzowych jamy
ustnej, pochwy czy w przewodzie pokarmowym; wg niektórych badań aż u 80% społeczeństwa;
kolonizacja dróg oddechowych Candida sp. jest równie częsta u pacjentów wentylowanych za
pomocą respiratora. W jednym badaniu stwierdzana była u 8% chorych i w 92% przypadków była
oceniana jako kolonizacja, w 3% przypadków jako przyczyna zakażenia i w 5% interpretacja była
niejasna.
b) Zapalenie płuc o etiologii Candida sp. jest skrajnie rzadkim zakażeniem, które może być rozważane
w trzech następujących przypadkach: u chorych ze skrajną, długotrwałą neutropenią lub jako wyraz
zakażenia krwiopochodnego lub zachłystowego zapalenia płuc.
c) Zapalenie płuc o etiologii Candida sp. nie powinno być rozpoznawane bez dokumentacji
histopatologicznej.
Procedura
VII.
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 74 z 102
Zakażenia w wybranych oddziałach szpitalnych.
A. Oddział anestezjologii i intensywnej terapii.
1. Badania przesiewowe wykonywane w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
1.) Rodzaje badań przesiewowych (BP):
a) Badania przesiewowe wykonywane w ramach nadzoru epidemiologicznego.
b) Znaczenie wyników badania przesiewowego w terapii empirycznej chorego, u którego wystąpiło
zakażenie.
c) Rola badań przesiewowych w opracowaniu lokalnych zaleceń do antybiotykoterapii.
2.) W Oddziale Intensywnej Terapii powinny zostać opracowane zasady prowadzenia mikrobiologicznych
badań przesiewowych pacjentów:
a) przy przyjęciu na podstawie czynników ryzyka kolonizacji lekoopornym drobnoustrojem oraz
b) w czasie hospitalizacji na podstawie oceny sytuacji epidemiologicznej oddziału.
3.) Laboratorium mikrobiologiczne powinno mieć informacje nt celu przesyłania materiału, tzn. wskazać
który materiał został pobrany na badanie przesiewowe, a który do diagnostyki zakażenia:
a) na skierowaniu należy zaznaczyć, że badanie ma być traktowane jako badanie przesiewowe,
wykonywane przy przyjęciu lub w trakcie hospitalizacji i kierunek badania, jeśli jest wykonywane w
celu wykrycia określonego drobnoustroju;
b) analiza retrospektywna wyników badań przesiewowych i badań diagnostycznych prowadzona jest
oddzielnie; analiza retrospektywna badań przesiewowych wykonywanych przy przyjęciu i w trakcie
hospitalizacji prowadzona jest oddzielnie.
4.) Lekarz powinien mieć możliwość zróżnicowania wyniku badania mikrobiologicznego, który był
pobrany jako badanie przesiewowe lub w celu diagnostyki zakażenia.
a) Na wyniku powinna znaleźć się adnotacja czy materiał został pobrany jako badanie przesiewowe czy
w celu diagnostyki zakażenia.
5.) Nie jest zalecane wykonywanie rutynowych badań przesiewowych u wszystkich pacjentów
przyjmowanych do Oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.
6.) Należy rozważyć wykonywanie badania przesiewowego w kierunku MRSA i VRE u przyjmowanych
pacjentów z czynnikami ryzyka kolonizacji tymi drobnoustrojami.
7.) Zalecane jest prowadzenie badania przesiewowego w kierunku szczepów wytwarzających
karbapenemazy typu KPC MBL, OXA-48 przy przyjęciu do OIT pacjenta ze szpitala o rozpoznanym
występowaniu tego drobnoustroju lub wg aktualnych zaleceń Ministerstwa Zdrowia.
8.) Nie jest zalecane prowadzenie rutynowych badań przesiewowych przy przyjęciu w kierunku innych
drobnoustrojów Gram-ujemnych.
9.) Nie jest zalecane rutynowe prowadzenie badań przesiewowych w celach nadzoru epidemiologicznego
w trakcie hospitalizacji w OIT.
10.) Zalecane jest prowadzenie badań przesiewowych w trakcie wystąpienia ogniska epidemicznego,
zwłaszcza z udziałem wieloopornych bakterii, w tym VRE, MRSA, Gram-ujemnych pałeczek
wytwarzających ESBL oraz karbapenemazy.
11.) Prowadzenie badań przesiewowych w ognisku epidemicznym spowodowanym P. aeruginosa
lub A. baumannii zależne jest od indywidualnej oceny.
12.) Nie jest zalecane rutynowe prowadzenie badań przesiewowych w celu ułatwienia wyboru terapii
empirycznej pacjentów, u których wystąpi zakażenie.
13.) Prowadzenie BP w celu ułatwienia wyboru terapii empirycznej pacjenta z VAP (respiratorowe zapalenie
płuc) można rozważyć w sytuacji:
a) wysokiej zapadalności na VAP z udziałem wieloopornych bakterii (MDR), w tym P. aeruginosa
i A. baumannii.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 75 z 102
b) Jeżeli wrażliwość szczepów izolowanych od pacjentów OIT na antybiotyki stosowane w terapii
empirycznej VAP wynosi <80 %.
14.) W powyższych sytuacjach prowadzenie BP powinno być oparte na badaniach aspiratów tchawiczych
pobieranych dwa razy w tygodniu, przy czym istotny jest wynik badania pobranego do 72 godz.
przed rozpoznaniem lub podejrzeniem VAP.
15.) W przypadku opracowywania rekomendacji dotyczących terapii empirycznej zakażeń szpitalnych,
do których dochodzi w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii należy brać pod uwagę wyniki
badań pobieranych w celu diagnostyki zakażenia z odrzuceniem wyników badań przesiewowych.
2. Respiratorowe zapalenie płuc (VAP) i Tracheobronchitis (VAT)
W Oddziale Intensywnej Terapii u chorego leczonego respiratorem za kluczowe należy uznać
różnicowanie między trzema stanami klinicznymi:
 Kolonizacją dróg oddechowych: obecność bakterii w drogach oddechowych bez powodowania
objawowego zakażenia, dotyczy większości chorych hospitalizowanych > 48 godz. w oddziale,
nie może być leczona antybiotykami,
 Respiratorowe zapalenie płuc – VAP,
 Respiratorowe tracheobronchitis – VAT.
1.) Respiratorowe zapalenie płuc - VAP
a) Diagnostyka
Kryteria kliniczne rozpoznania VAP (kryteria Johanson), które są wskazaniem do podania
antybiotyku:
 w RTG nowy naciek zapalny lub progresja zmian
oraz
 stwierdzenie co najmniej dwóch z trzech objawów: gorączka >38,3oC, leukocytoza (>10000/mm3)
lub leukopenia (<4000/mm3), ropna wydzielina z dróg oddechowych.
W badaniu porównującym rozpoznanie przyżyciowe z posmiertnym u 25 chorych wentylowanych
mechanicznie, czułość kryterium Johanson w rozpoznawaniu VAP wyniosła 69%, a specyficzność
75% .Jeżeli przyjąć, że do rozpoznania VAP konieczne jest spełnienie wszystkich 3 wymienionych
wyżej objawów oraz zmian radiologicznych to czułość kryteriów Johansona w wykrywaniu VAP
spada do <50%, natomiast stwierdzenie tylko jednego objawu i odchyleń radiologicznych
charakteryzuje się małą swoistością i bardzo wysoką czułością. Taki punkt wyjściowy może służyć
jako wstępne badanie przesiewowe służące dalszej weryfikacja przy zastosowaniu głównie badań
mikrologicznych.
b) Diagnostyka bakteriologiczna.
 Wszyscy pacjenci u których z podejrzeniem VAP powinni mieć pobrany materiał z dróg
oddechowych na badanie mikrobiologiczne, które obejmuje: aspirat tchawiczy lub BAL
lub szczoteczkowanie chronione.
 W przypadku braku klinicznego podejrzenia VAP lub tracheobronchitis pobieranie materiału
z dróg oddechowych nie jest zalecane.
 Jałowy posiew z dróg oddechowych pobrany od pacjenta, u którego w ciągu ostatnich 3 dni
nie był wdrażany nowy antybiotyk w rzeczywistości wyklucza obecność bakteryjnego zapalenia
płuc z wyjątkiem Legionella sp. oraz zakażeń wirusowych.
 Pozycja aspiratu tchawicznego
 Aspirat tchawiczy jest podobnie wiarygodnym materiałem mikrobiologicznym jak BAL.
 Preparat bezpośredni barwiony metodą Grama z aspiratu tchawicznego może służyć do
ukierunkowania terapii empirycznej VAP.
 Ujemny wynik badania preparatu bezpośredniego z aspiratu tchawiczego (brak obecności
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 76 z 102
drobnoustrojów i komórek zapalanych) u chorego u którego w ciągu ostatnich 72 godz. nie
stosowano antybiotyku z dużym prawdopodobieństwem wyklucza VAP (wskaźnik predykcji
ujemnej 94%) i powinien prowadzić do poszukiwania innych przyczyn gorączki.
 Nie wykazano aby metody inwazyjne (metody bronchoskopowe) pobierania materiału na badanie
mikrobiologiczne wpływały na poprawę rokowań pacjenta i z tego powodu ich wykonywanie nie
jest zalecane z wyjątkiem chorych z niedoborami odporności.
 Wystarczające jest wykonywane badania jakościowego, a nie ilościowego: metaanaliza Cochrane
z 2009 roku oparta na 5 badaniach z randomizacją (1367 chorych) nie wykazała różnic w w
śmiertelności, czasie hospitalizacji w OIT, częstości zmian antybiotykoterapii w zależności od
stosowanych badań diagnostycznych - inwazyjnych i nieinwazyjnych oraz ilościowych i
jakościowych [8].
 Uwaga: wyhodowanie drobnoustrojów które nie powodują zapalenia płuc: Enterococcus sp.,
gronkowce koagulazo-ujemne, Candida sp z dróg oddechowych w ogromnej większości
przypadków oznacza jedynie kolonizację.
c) Leczenie.
Wybór leczenia początkowego musi brać pod uwagę różnicowanie VAP na wczesny i późny.
U chorych z wczesnym VAP najczęstszymi czynnikami ryzyka są S. aureus, S. pneumoniae,
H. influenzae i bardziej wrażliwe na antybiotyki pałeczki Gram ujemne.
 Wybór antybiotykoterapii we wczesnym VAP: (< 4 dni hospitalizacji w OIT) u pacjenta
bez czynników ryzyka zakażenia drobnoustrojem wieloopornym: cefriakson 1 x 2 g iv
lub lewofloksacyna 1 x 750 mg iv.
 Wybór antybiotykoterapii empirycznej w późnym VAP powinien być oparty o miejscowe dane
epidemiologiczne;
 Wybór antybiotyku w VAP późnym lub u pacjenta z czynnikami ryzyka zakażenia
drobnoustrojem wieloopornym
 czynniki ryzyka zakażenia wieloopornym drobnoustrojem: czas hospitalizacji >5 dni, leczenie
antybiotykami w ciągu ostatnich 90 dni, hospitalizacja w ciągu ostatnich 90 dni, chory
z domu opieki, przewlekła hemodializa, domowa terapia dożylna, pacjent z przewlekłymi
zmianami skórnymi, immunosupresja
 wybór antybiotyku:
∙ ceftazydym: 3 x 2 g lub piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g
∙ stan bardzo ciężki imipenem 4 x 0,5g lub meropenem 3 x 1 g; uwaga: jeżeli w preparacie
bezpośrednim widocznie głównie bakterie Gram dodatnie należy dodać wankomycynę
∙ czas leczenia: 8 dni; dłuższa kuracja jeżeli przyczyną zakażenia są P. aerugionsa
i S. aureus
2.) Respiratorowe tracheobronchitis - VAT
a) Kryteria diagnostyczne.
Kryterium kliniczne: pojawienie się nowej wydzieliny ropnej z dróg oddechowych lub zmiana
lub zwiększenie objętości wydzieliny z dróg oddechowych oraz co najmniej jeden z następujących
objawów: gorączka >380C, leukocytoza <12000/mm3 lub leukopenia <4000/mm3
oraz
Kryterium mikrobiologiczne: w badaniu ilościowym aspiratu tchawiczego izolacja drobnoustroju
chorobotwórczego w mianie ≥ 106 kolonii/ml
oraz
W badaniu radiologicznym nie stwierdzono odchyleń wskazujących na zapalenie płuc.
b) Leczenie
 Brak wyników badań, które wykazywałyby wyraźną przewagę antybiotyku nad placebo.
 W leczeniu można rozważyć nebulizację z zastosowaniem kolistyny lub krótkotrwałą
antybiotykoterapię dożylną; kolistyna wziewnie podawana jest w dawce 1-2 mln j co 12 godz.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 77 z 102
B. Oddział ginekologiczno - położniczy.
1. Stany zapalne w miednicy mniejszej.
1.) Jeżeli konieczna jest terapia dożylna, jeden ze schematów
a) Ampicylina + sulbaktam 4 x 3 g iv + dokysycklina 2 x 100 mg iv lub po
b) Klindamycyna 3 x 900 mg iv + gentamycyna: pierwsza dawka nasycająca gentamycyny 2 mg/kg iv
i następnie 1,5 mg co 8 godz.: ze względu na toksyczność gentamycyny zalecane jest szybkie
przejście na leczenie doustne
c) Ceftriakson 1 x 2 g iv + dokysycklina 2 x 100 mg + metronidazol 3 x 500 mg iv
d) Gdy uczulenie na antybiotyki beta-laktamowe:
 Lewofloksacyna 1 x 500 mg iv + metronidazol 3 x 500 mg iv
 Ciprofloksacyna 2 x 200 mg iv + doksycyklina 2 x 100 mg iv + metronidazol 3 x 500 mg iv
2.) Kontynuacja doustna:
Amokysyclina z klawulanianem 3 x 625 g mg + doksycyklina 2 x 100 mg
Ogólny czas kuracji 14 dni.
3.) Leczenie ambulatoryjne
a) Ceftriakson 1 x 250 mg im jednorazowo + doksycyklina 2 x 100 mg po + metronidazol 2 x 500 mg
po; oba leki przez 14 dni.
b) Amokysyclina z klawulanianem 3 x 625 g mg + doksycyklina 2 x 100 mg przez 14 dni.
c) Ceftriakson 1 x 250 im jednorazowo + azytromycyna 1 g jeden raz na tydzień przez dwa tygodnie
± metronidazol 2 x 500 mg po; całość terapii 14 dni.
d) U pacjentek uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe: lewofloksacyna 1 x 500 mg
po + metronidazol 2 x 500 mg po; oba przez 14 dni.
4.) Uwaga
a) Flurochinolony nie powinny być stosowane u pacjentek, które pobierały ten antybiotyk w ciągu
ostatniego roku.
b) Wrażliwość N. gonorrhoeae na flurochinolony w Polsce jest nierozpoznana.
c) W Polsce ze względu na niewykonywanie posiewów, wrażliwość rzeżączki na antybiotyki
jest nierozpoznana.
d) Jeżeli do zakażenia mogło dojść drogą płciową należy zaproponować badania u partnera
w kierunku N. gonorrhoeae i C. trachomatis.
2. Profilaktyka zakażeń u noworodków paciorkowcami grupy B (GBS) - (Streptococcus agalactiae)
1.) U kobiety w ciąży należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku nosicielstwa PGB miedzy
35-37 tygodniem ciąży; badanie jest pobierane z pochwy i rectum.
2.) Wskazania do profilaktyki w okresie porodu
a) Kobiety, u których stwierdzane jest nosicielstwo GBS.
b) Stwierdzenie GBS w posiewie moczu w dowolnym mianie w trakcie ciąży.
c) Inwazyjne zakażenie GBS u noworodka podczase wcześniejszej ciąży.
d) Jeżeli stan nosicielstwa nie jest znany a stwierdza się jedną z następujących okoliczności:
poród <37 tygodnia ciąży, czas trwania pęknięcia błon płodowych ≥18 godz., gorączkę ≥38 oC
3.) U kobiet z rozpoczętym porodem lub pęknięciem błon płodowych <37 tygodnia ciąży z wysokim
ryzykiem urodzenia zalecane jest następujące postępowanie:
a) Brak danych o nosicielstwo GBS: pobranie badania przesiewowego i podanie profilaktyki
antybiotykowej; jeżeli wynik jest ujemny należy zakończyć profilaktykę.
b) Nosicielstwo GBS: profilaktyka przez okres ≥48 godz. w okresie podawania leków tokolitycznych
oraz śródporodowo.
c) Badanie przesiewowe dla GBS ujemne: bez profilaktyki antybiotykowej.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 78 z 102
4.) Pobranie materiału na badanie w kierunku nosicielstwa GBS
a) Materiał może być pobrany również przez pacjentkę po instruktażu
b) Materiał pobierany jest z pochwy (nie z szyjki macicy) oraz z rectum (po przejściu przez zwieracz)
c) Na skierowaniu należy zaznaczyć, że badanie jest wykonywane w kierunku GBS oraz czy konieczne
jest wykonanie antybiogramu; antybiogram jest zalecany gdy pacjentka jest uczulona na penicyliny;
antybiogram jest wykonywany dla erytromycyny i klindamycyny.
5.) Profilaktyka antybiotykowa
a) Pacjentki, u których stwierdzane jest nosicielstwo GBS antybiotyk nie powinien być podawany
przed porodem (z wyjątkiem zakażenia dróg moczowych –zalecane leczenie).
b) Profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna u nosicielek GBS gdy planowane jest cięcie cesarskie
przed pęknięciem błon płodowych i początkiem porodu.
c) Zalecane schematy profilaktyczne - podawanie sródporodowo:
 Penicylina G: pierwsza dawka 5 mln iv i następnie 2,5 mln co 4 godz. aż do zakończenia porodu;
alternatywnie można podać ampicylinę (jednak ma zbyt szerokie spektrum działania): pierwsza
dawka 2 g iv i następnie 1 g co 4 godz.
 W przypadku uczulenia na penicyliny należy zweryfikować wrażliwość na klindamycynę
i erytromycynę oraz rodzaj uczulenie (typu I tj. anafilaksja lub typu III - wysypka skórna
bez anafilaksji); jeżeli brak ryzyka do anafilaksji: cefazolina: pierwsza dawka 2 g i następnie 1 g
co 8 godz. ; jeżeli jest ryzyko anafilaksji: klindamycyna 900 mg i co 8 godz. lub erytromycyna
iv; jeżeli GBS jest oporny na klindamycynę i erytromycynę zalecane jest podanie wankomycyny
1 g co 12 godz.
3. Stosowanie antybiotyków w PROM
1.) Zalecane jest stosowanie antybiotyków w okresie 24-33 tydzień ciąży; brak jest wystarczających
danych aby sugerować podawanie antybiotyku przed 24 tygodniem ciąży lub po 33 tygodniu ciąży.
2.) Zalecane podawania antybiotyków
a) Przez pierwsze 48 godz.: ampicylina 2 g iv co 6 godz. i erytromycyna 250 mg co 6 godz. iv
b) Przez kolejne 5 dni: w formie po amoksycylina 250 mg co 8 godz. i erytromycyna co 8 godz.
C. Oddział neonatologiczny.
Zakażenia u noworodków z praktycznego punktu widzenia, ułatwiającego dobór antybiotykoterapii , dzielą się
na zakażenia wczesne oraz zakażenia późne. U noworodków najczęściej występują zakażenia uogólnione
nazywane wczesną lub późną sepsą. Wczesna sepsa jest definiowana jako zakażenie potwierdzone dodatnim
posiewem krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, do którego dochodzi w ciągu 72 godzin od urodzenia
lub do 7 dni gdy etiologię stanowi Streptococcus agalactiae.
1. Czynniki ryzyka zakażenia wczesnego.
1.) Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny analiza czynników ryzyka stanowi wsparcie w decyzji
dotyczącej wdrożenia antybiotykoterapii empirycznej.
2.) Główne czynniki ryzyka wczesnego zakażenia obejmują: PROM >18 godz., gorączka u matki,
chorioamnionitis, kolonizacja matki Streptococcus agalactiae, wcześniactwo; obecność jednego
z czynników ryzyka zwiększa ryzyko sepsy jedynie do 1%, natomiast dwóch do ok. 5%; w innym
badaniu do głównych czynników ryzyka należały: gorączka u matki >38,6oC (OR=5,8), pęknięcie błon
płodowych >12 godz. (OR=2), niska liczba leukocytów z uwzględnieniem wieku dziecka (OR=2,8),
obecność smółki w płynie owodniowym (OR=2,2), chorioamnionitis (OR=2,4).
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 79 z 102
2. Diagnostyka mikrobiologiczna
1.) Posiew krwi powinien być pobierany zawsze przy podejrzeniu zakażenia wczesnego i późnego, mimo,
że pobieranie posiewów krwi jest często trudne i może, w szczególności jeśli chodzi o gronkowce
koagulazoujemnych być jedynie zanieczyszczeniem. Posiewy krwi w przypadku podejrzenia wczesnej
sepsy powinny być pobierane gdy nie stwierdza się u dziecka objawów klinicznych wskazujących
na zakażenie a jedynie dwa lub więcej czynników ryzyka zakażenia.
2.) Czułość posiewów krwi spada wyraźnie jeżeli objętość krwi jest zbyt mała (<0,5 ml, optymalnie
należy pobrać co najmniej 1 ml) oraz kiedy krewjest pobierana od dziecka otrzymującego antybiotyk,
jak również wtedy, gdy matka otrzymywała antybiotyk jako profilaktykę okołoporodową zakażeń
paciorkowcowych.
3.) Jeżeli posiewy krwi wykonywane są w zautomatyzowanych aparatach wzrost drobnoustrojów w ciągu
48 godz. jest identyfikowany w 96-98% wszystkich dodatnich posiewów krwi.
4.) Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego: powinien być pobierany nie tylko u dzieci podejrzewanych
o zapalenie opon, ale również gdy rozpoznawane jest zakażenie wczesne, gdyż obraz kliniczny jest
niespecyficzny i posiewy krwi w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowy mogą być ujemne w 15-50%
przypadków; nie jest jasne czy należy pobierać płyn m-rdz. jedynie z powodu obecności czynników
ryzyka zakażenia wczesnego.
5.) Wymazy powierzchowne: pobierane z ucha zewnętrznego, gardła, odbytu, skóry nie powinny być
wykonywane, gdyż obarczone są mała czułością i bardzo niską swoistością i w zdecydowanej
większości przypadków w hodowli stwierdzane są drobnoustroje, które nie stanowią przyczyny
zakażenia a jedynie są odzwierciedleniem kolonizacji; w szczególnych sytuacjach można rozważać
jako badanie przesiewowe przy przyjęciu z innego ośrodka lub w trakcie hospitalizacji w celach
epidemiologicznych, a nie jako diagnostyki zakażenia.
3. Postępowanie diagnostyczne
1.) Noworodki, u których stwierdzane są dwa lub więcej czynniki ryzyka lub, u których obraz kliniczny
nasuwa podejrzenie wczesnej sepsy: zalecane jest pobranie posiewu krwi, CRP, prokalcytoniny, ocena
wskazań do wykonania badania płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zastosowanie antybiotykoterapii;
w zakażeniach późnych należy dodatkowo pobrać posiew moczu.
2.) Ponowna ocena prawdopodobieństwa sepsy dokonywana jest po 48 godz.; jeżeli posiewy krwi są
ujemne i CRP nie wykazuje odchyleń za bezpieczne należy uznać odstawienie antybiotyku.
3.) W przypadku kontynuacji antybiotykoterapii ponowna ocena skuteczności terapii (przy braku
pogorszenia stanu dziecka) powinna zostać dokonana po 7 dniach w celu oceny skuteczności
antybiotykoterapii i ewentualnego zakończenia kuracji.
4. Antybiotykoterapia, założenia ogólne
1.) Zastosowanie antybiotyku w zakażeniu wczesnym opiera się na ocenie czynników ryzyka zakażenia
oraz objawów klinicznych i odchyleń w badaniach laboratoryjnych, które są jednak niespecyficzne,
co jest jednym z powodów bardzo częstego stosowania i nadużywania antybiotyków.
2.) Przed podaniem antybiotyku zawsze należy pobrać posiew krwi i w zależności od sytuacji klinicznej
posiew płynu mózgowo-rdzeniowego i moczu.
3.) Wczesne zastosowanie antybiotyków w sepsie noworodkowej zmniejsza śmiertelność.
4.) Częste stosowanie antybiotyków ma co najmniej dwa niekorzystne aspekty:
 wykazano, że w grupie noworodków z krańcowo niską masą urodzeniową (<1000g), u których nie
stwierdzono dodatniego posiewu krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego, antybiotykoterapia
rozpoczynana w okresie <3 dni od urodzin zwiększa ryzyko martwiczego zapalenia jelit oraz
zgonu; częstość powikłań rosła z każdym dniem trwania antybiotykoterapii.
 na przykładach bardzo wielu badań wykazano wyraźny wpływ stosowania antybiotyków na ryzyko
selekcji wieloopornych drobnoustrojów u noworodków oraz na powstawanie szpitalnych ognisk
epidemicznych;
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 80 z 102
5.) Jeżeli antybiotyk jest zastosowany w leczeniu zakażenia wczesnego i posiewy krwi są ujemne
po 48-72 godz. i brak jest cech ogniskowego zakażenia to w większości sytuacji można go bezpiecznie
odstawić.
6.) Wybór antybiotyku w zakażeniach późnych powinien opierać się na analizach retrospektywnych
dotyczących etiologii i lekooporności drobnoustrojów powodujących te zakażenia w danym oddziale.
7.) Nie należy leczyć kolonizacji.
8.) Ze względu na brak danych potwierdzających skuteczność nie należy podawać antybiotyków
profilaktycznie u noworodka z powodu obecności czynników ryzyka takich jak niska masa
urodzeniowa, leczenie respiratorem, obecność linii naczyniowej centralnej.
5. Antybiotykoterapia zakażeń wczesnych
1.) Antybiotyk lub kombinacja antybiotyków do leczenia zakażeń wczesnych powinien zawsze
obejmować Streptococcus agalactiae i Escherichia coli i równocześnie nie posiadać zbyt szerokiego
spektrum działania.
2.) Wybór antybiotyków do leczenia zakażeń wczesnych ma wpływ na etiologię zakażenia późnego;
im szersze spektrum poprzedniej terapii tym trudniej dobrać skuteczny antybiotyk w późniejszym
zakażeniu.
3.) Najszerzej przebadanymi antybiotykami są ampicylina, benzylpenicylina oraz gentamycyna;
stosowane są najczęściej w kombinacji.
4.) Nie jest zalecane stosowanie amikacyny zamiast gentamycyny gdyż Escherichia coli wykazuje
podobną wrażliwość na oba antybiotyki; sugerowane jest rezerwowanie amikacyny dla zakażeń
późnych powodowanych przez szpitalne bakterie Gram ujemne, które najczęściej są bardziej wrażliwe
na amikacynę; w badaniach porównawczych nefrotoksyczność obu aminoglikozydów jest zbliżona,
amikacyna częściej jednak powoduje uszkodzenie nerwu przedsionkowego.
5.) Wykazano że stosowanie cefalosporyn III generacji zamiast ampicyliny w skojarzeniu z gentamycyną
jest obarczone większym ryzkiem zgonu.
6.) stosowanie amoksycyliny z klawulanianem oraz prawdopodobnie innych penicylin z inhibitorami jest
nie tylko nieuzasadnione, ale również może być obarczone ryzkiem poważnych powikłań; co najmniej
w 3 badaniach wykazano że ekspozycja noworodka na amoksycylinę z kalwulanianiem w ciąży
zwiększa ryzyko martwiczego zapalenie jelit.
6. Antybiotykoterapia zakażeń późnych
1.) Brak jest wystarczających badan porównujących skuteczność poszczególnych grup antybiotyków
stosowanych w monoterapii lub w skojarzeniu.
2.) Brak jest wystarczających badań aby odpowiedzieć na istotne pytania dotyczące postępowania
w zakażeniach późnych:
a) Liczba posiewów krwi, które należy pobrać przed podaniem antybiotyku: 1 vs. więcej.
b) Optymalny wybór terapii empirycznej w szczególności jaka powinna być pozycja wankomycyny.
c) Stosowanie CRP jako badania różnicującego między zakażeniem a kolonizacją gronkowcami
koagulazo-ujemnymi.
d) Czas trwania antybiotykoterapii.
e) Klasyfikacja jednorazowej izolacji gronkowców koagulazo-ujemnych z krwi jako zanieczyszczenie
lub etiologii zakażenia.
f) Wskazania do usunięcia linii naczyniowej centralnej u noworodków z późną sepsą.
3.) Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, cefalosporyn III generacji oraz
karbapenemów stanowi istotny czynnik ryzyka zakazeń grzybiczych u noworodków z bardzo niską
masa urodzeniową.
4.) Nadużywanie wankomycyny stanowi czynnik ryzyka powstawania zakażeń powodowanych przez
enterokoki oporne na wankomycynę oraz szerzenie epidemicznego tych drobnoustrojów w obrębie
oddziału.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 81 z 102
5.) W oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej, w których w leczeniu zakażeń poźnych
stosowane są bardziej szerokospektralne antybiotyku, częściej stwierdzana jest kolonizacja
drobnoustrojami wieloopornymi.
6.) Gronkowce koagulazoujemne są najczęstszą przyczyna zakażeń krwi jednakże bardzo rzadko
powodują zakażenie o bardzo ciężkim i piorunującym przebiegu (ok. 1%) co może sugerować
możliwość ograniczenia empirycznego stosowania wankomycyny; najczęściej taki przebieg zakażenia
jest związany z Pseudomonas aeruginosa (ok. 56% przypadków) rzadziej z Enterobacteriaceae
(13-19% przypadków); w innym badaniu wykazano, że gronkowce kogaulazo ujemne są przyczyną
zgonu jedynie w 0,3% przypadków zakażeń krwi przez nie wywołanych, w porównaniu z 13%
dla S.aureus i 14% dla pałeczek Gram ujemnych.
7.) Czas leczenia:
a) Jeżeli nie stwierdza się objawów wskazujących na sepsę oraz nie stwierdza się zakażenia
zlokalizowanego (głównie zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) oraz posiewy
krwi są ujemne można rozważyć odstawienie antybiotyków po 48 godz.
b) W przypadku zakażenia krwi czas leczenia powinien wynosić 10-14 dni dla bakterii Gram
ujemnych, co najmniej 14 dni dla gronkowców złocistych i prawdopodobnie może być skrócony
jedynie dla zakażeń wywołanych przez gronkowce koagulazo ujemne.
8.) Wybór antybiotyku w leczeniu późnej sepsy: na podstawie wyszególnionych powyżej danych
w leczeniu empirycznym zakażeń późnych należy zastosować kombinację antybiotyków
a) W kierunku bakterii Gram dodatnich: kloksacylinę a glikopeptyd w ośrodkach o częstej
występowalności MRSA,
b) w kierunku bakterii Gram ujemnych: wybór antybiotyku jest zależny od analizy sytuacji
epidemiologicznej oddziału; jeżeli to możliwe to jako antybiotyk pierwszego rzutu należy stosować
aminoglikozyd, którego wybór (gentamycyna, amikacyna, netylmycyna, tobramycyna) jest zależny
od analiz retrospektywnych drobnoustrojów powodujących zakażenia szpitalne; karbapenemy
powinny być rezerwowane na sytuacje szczegolne, głównie epidemicznego występowanie bakterii
gram ujemnych produkujących beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania.
Dawkowanie dożylne antybiotyków u noworodków w mg/kg/dobę i liczba dawek podzielonych.
Wiek chronologiczny < 28 dni
Antybiotyk
Waga <2000 g
0-7 dni
8-28 dni
Waga >2000g
0-7 dni
8-28 dni
Wiek
chronologiczny
>28 dni
Ampicylina
100 w 2 dawkach
150 w 3 dawkach
150 w 3 dawkach
200 w 4 dawkach
200 w 4 dawkach
Kloksacylina 1
50 w 2 dawkach
75 w 3 dawkach
75 w 3 dawkach
150 w 4 dawkach
150 w 4 dawkach
Penicylina
krystaliczna
100000 j.m.
w 2 dawkach
225 000 j.m.
w 3 dawkach
150 000 j.m.
w 3 dawkach
200 000 j.m.
w 4 dawkach
200 000 j.m.
w 4 dawkach
Cefotaksym
100 w 2 dawkach
150 w 3 dawkach
100 w 2 dawkach
150 w 3 dawkach
150 w 3 dawkach
1
dawkowanie jak dla oksacyliny i nafcyliny
7. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
1.) Zapadalność wynosi ok. 0,2 na 1000 porodów.
2.) Etiologię wczesnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych stanowią: Streptococcus agalactiae
(40-50%), E.coli (18-25%), inne pałeczki Gram ujemne (8-12%) oraz Streptococcus pneumoniae
i Listeria monocytogenes (po ok. 6%).
3.) Wybór antybiotyku i dawkowanie przedstawiają ponizsze tabele.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 82 z 102
4.) Czas leczenia:
a) Streptococcus agalactiae: 14-21 dni.
b) Listeria monocytogens ≥21 dni.
c) Pałeczki gram ujemne 21 dni lub 2 tygodnie od uzyskania pierwszego jałowego płynu mózgowordzeniowego.
5.) Zalecane pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego po 24-48 godz. leczenia.
Leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków.
Etiologia
Antybiotykoterapia
Leczenie empiryczne
Ampicylina + cefotaksym
Streptococcus agalactiae
Ampicylina lub penicylina krystaliczna
Listeria monocytogenes
Ampicylina lub penicylina
Escherichia coli i inne Enterobacteriacae
Wybór zależny od lekowrażliwości i wartości MIC, preferencja dla cefotaksymu
Staphylococcus ureus:
Metycylinowrażliwy
Metycylinooporny
Kloksacylina
Wankomycyna
Dawkowanie antybiotyków w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
Antybiotyk
0-7 dni życia
8-28 dni życia
Ampicylina
200 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych
Penicylina
krystaliczna
150 000 j.m/kg/dobę w 2-3 dawkach podzielonych
200 mg/kg/dobę w 4-6 dawkach podzielonych
Cefotaksym
Wankomycyna
20-30 mg/kg/dobe w 2-3 dawkach podzielonych
8. Leczenie inwazyjnych zakażeń powodowanych przez Candida spp.
1.) Leczenie preferowane: amfotercyna B 1 mg/kg/dobę lub flukonazol 12 mg/kg/dobę.
2.) Leczenie alternatywne: lipidowe związki amfotercyny B; echinokandyny jeżeli inne leki niemożliwe
do podania.
3.) Czas leczenia: 3 tygodnie.
4.) Przy każdym podejrzeniu zakażenia Candida sp. należy pobrać płyn mózgowo-rdzeniowy oraz zbadać
dno oka.
5.) Zalecane usunięcie linii naczyniowej centralnej.
9. Wytyczne towarzystw naukowych
1.) Wytyczne American Academy of Pediatrics dotyczące postępowania w przypadku podejrzenia
lub stwierdzenia wczesnej sepsy u noworodka.
a) Badania diagnostyczne wykonywane przy podejrzeniu wczesnej sepsy (inne niż posiew krwi i
płynu mózgowo-rdzeniowego) są przydatne w celu identyfikacji niskiego prawdopodobieństwa
występowania sepsy jednakże nie w celu identyfikacji noworodka u którego prawdopodobnie
występuje zakażenie.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 83 z 102
b) Badanie mikrobiologiczne przeprowadzone na 1 ml krwi pobranej przed podaniem antybiotyku
powinno być przeprowadzone w celu wykrycia bakteriemii.
Posiewy pobrane z powierzchni ciała, aspiratu żołądkowego, moczu nie mają wartości
w diagnostyce wczesnej sepsy.
c) Nakłucie lędźwiowe nie jest koniczne u wszystkich noworodków podejrzewanych o wystąpienie
wczesnej sepsy (zwłaszcza u tych, które wyglądają na zdrowe), ale powinno być przeprowadzone
u noworodków z objawami sepsy, u których może być przeprowadzone bezpiecznie,
u noworodków z dodatnim posiewem krwi, u noworodków z prawdopodobną bakteriemią
(ocenianą na podstawie badań laboratoryjnych) i u noworodków, które nie odpowiadają
w oczekiwany sposób na leczenie antybiotykami.
d) Optymalna antybiotykoterapia stosowania u noworodka z podejrzeniem wcześniej sepsy
obejmuje antybiotyki o szerokim spektrum działania takie jak ampicylina z aminoglikozydem;
należy dostosować antybiotykoterapię do zidentyfikowanego drobnoustroju stanowiącego
przyczynę zakażenia.
e) Leczenie antybiotykami powinno zostać zakończone w okresie ok. 48 godz. od rozpoczęcia jeżeli
w ocenie klinicznej prawdopodobieństwo sepsy jest niskie.
2.) Wytyczne CDC.
a) U każdego noworodka z objawami sepsy należy wdrożyć pełne badanie diagnostyczne
i zastosować antybiotyk w oczekiwaniu na wyniki badań; pełne badanie diagnostyczne powinno
obejmować: posiew krwi, morfologię krwi z rozmazem, badanie radiologiczne klatki piersiowej,
jeżeli obecne są objawy oddechowe, nakłucie lędźwiowe jeżeli noworodek jest w stanie,
który umożliwia jego przeprowadzenie i podejrzewana jest sepsa; leczenie powinno obejmować
antybiotyk aktywny wobec Streptococcus agalactiae (taki jak ampicylina), jak również inne
drobnoustroje, które mogą powodować sepsę np. E. coli.
b) U noworodków wyglądających na zdrowe, których matki były podejrzewane o wystąpienie
chorioamnionitis, należy wdrożyć ograniczone badania diagnostyczne i podać antybiotyk
w oczekiwaniu na wyniki badań; ograniczone badania diagnostyczne obejmują posiew krwi,
morfologię z rozmazem; nie jest konieczne wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej
i nakłucia lędźwiowego; należy przeprowadzić konsultację z lekarzem ginekologiem w celu oceny
prawdopodobieństwa występowania u matki chorioamnionitis.
c) U noworodków wyglądających na zdrowe, u których matek nie stwierdzono chorioamnionits
i nie było wskazań do wdrożenia profilaktyki zakażenia Streptococcus agalactiae należy
zastosować rutynową opiekę.
d) Noworodki wyglądające na zdrowe, w każdym wieku ciążowym, których matki otrzymały
właściwą profilaktykę zakażenia Streptococcus agalactiae (≥4 godz. od porodu podano
penicylinę, ampicylinę lub cefazolinę) powinny być obserwowane przez 48 godz. i nie jest
zalecane wdrażanie rutynowych badan diagnostycznych.
e) U noworodków wyglądających na zdrowe, u których matek stwierdzono wskazania
do profilaktyki Streptococcus agalactiae, ale jej nie otrzymały lub otrzymały w sposób
niewystarczający zalecenia są następujące:
 U noworodka wyglądającego na zdrowe i ≥37 tygodnia i czas odejścia wód płodowych
wystąpił <18 godz. od porodu, należy zastosować obserwację przez 48 godz., nie jest zalecane
wdrażanie rutynowych badań diagnostycznych.
 U noworodka wyglądającego na zdrowe i wystąpiło jedno z następujących: <37 tygodnia ciąży
lub odejście wód płodowych ≥18 godz. przed porodem, należy wdrożyć ograniczone badania
diagnostyczne i obserwację przez ≥48 godz.
3.) Wybrane zalecenia NICE.
a) Zalecenia dotyczą stosowania antybiotyków w profilaktyce i leceniu wczesnych zakażeń
u noworodka.
b) W leczeniu empirycznym wczesnego zakażenia zalecane jest stosowana benzylpenicyliny
w skojarzeniu z gentamycyną; wybór innych antybiotyków może wynikać z wyników
regionalnego monitorowania lekooporności.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 84 z 102
D. Oddział chirurgii urazowo – ortopedycznej.
1. Stosowanie antybiotyków w złamaniach otwartych
1.) Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań mikrobiologicznych przed lub podczas zaopatrywania
złamania otwartego [EII].
2.) W otwartych złamaniach kości zalecane jest podanie cefazoliny w dawce 1-2 g dożylnie tak szybko
jak to możliwe [AII]; czas profilaktyki nie powinien przekraczać 24 godz. w złamaniach typu I i II
[BII], w złamaniach typu III należy rozważyć wydłużenie czasu podawania antybiotyku do 72 godz.
[CII]; w złamaniach otwartych z podejrzeniem kontaminacji Clostridium sp. (kał, uraz w trakcie pracy
rolniczej) należy dodać penicylinę dożylnie w dawce 3 mln. j.m, podawanej co 6 godz. przez okres
nie dłuższy niż 72 godz. [CIII].
3.) Brak jest wystarczających badań aby zalecać miejscowe stosowanie antybiotyków w leczeniu złamań
otwartych.
2. Zapalenia kości
1.) Diagnostyka
a) Badanie radiologiczne powinno stanowić badane pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia
zapalenia kości.
b) Wybór kolejnych badań obrazowych powinien wynikać z oceny schorzeń, które należy różnicować
z zapaleniem kości: scyntygrafia może stanowić badanie z wyboru w przypadku, gdy obecność
innych schorzeń jest mało prawdopodobna [BII], rezonans magnetyczny jest badaniem z wyboru
w diagnostyce zakażenia kości w obrębie kręgosłupa lub związanego ze stopą cukrzycową [AII];
tomografia komputerowa jest badaniem z wyboru przed zabiegiem operacyjnym w celu określenia
zakresu operacji [BII].
c) Wymaz z przetoki nie jest wiarygodnym badaniem diagnostycznym do określania etiologii
zakażenia kości [EII]; wynik takiego badania może być brany pod uwagę jedynie gdy wyhodowany
zostanie gronkowiec złocisty [BII].
d) W celu określenia etiologii zakażenia kości należy wykonać biopsję zakażonej tkanki i pobrać
materiał śródoperacyjny [AII].
e) W przypadku wątpliwości dotyczących obecności zakażenia kości, należy wykonać badanie
histopatologiczne i mikrobiologiczne bioptatu pobranego z kości [AII].
2.) Antybiotykoterapia
a) Wybór antybiotyku w zapaleniach kości powinien wynikać z oceny wyniku badania
mikrobiologicznego, antybiogramu oraz dowodów klinicznych na skuteczność danego leku
w terapii zapaleń kości.
b) Antybiotykoterapia doustna może być stosowna w zapaleniach kości jeżeli jest możliwe dobranie
antybiotyku o dobrej biodostępności i potwierdzonej w badaniach klinicznych skuteczności [AIII].
c) Czas antybiotykoterapii w zakażeniu po zespoleniu złamania powinien być ustalany indywidualnie
w zależności od rodzaju drobnoustroju oraz efektu klinicznego. Powinien być dłuższy w razie
pozostawienia implantu zespalającego złamanie [BIII].
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 85 z 102
Leczenie zakażenia kości antybiotykami dożylnymi w zależności od rodzaju drobnoustroju.
Drobnoustrój
Antybiotyk
Dawkowanie
u dorosłych
Leczenie alternatywne
Staphylococcus aures
a) metycylinowrażliwy
Kloksacylina
4-6 x 1- 2 g
Cefazolina 3-4 x 1 g
b) metycylinooporny oraz
gronkowce koagulazoujemne
Wankomycyna
15 mg/kg co 12 godz.
Teikoplanina 1 x 400 mg
2 x 400 mg iv)
Linezolid 2 x 600 mg
Streptococcus sp.1
Penicylina
4 x 3-5 mln
Ceftriakson 1 x 2 g
Enterobacteriaceae1
Ciprofloksacyna
2 x 400 mg
Ceftriakson 1 x 2 g
Pseudomonas aeruginosa1
Ceftazydym
Cefepim
2-3 x 2 g
2-3 x 2 g
Beztlenowce
Klindamycyna
3 x 600 mg
Piperacylina 6 x 2-4 g,
Ciprofloksacyna 3 x 400 mg.
Leczenie powinno być uzależnione od wartości
MIC (minimalne stężenia hamujące)
Penicylina z inhibitorem,
Metronidazol
(pierwsza doba
Ostateczny wybór antybiotyku jest zależny od wyniku antybiogramu.
1
Antybiotyki podawane doustnie w leczeniu zapaleń kości
Antybiotyk
Drobnoustrój
Dawkowanie u dorosłych
Klindamycyna
Staphylococcus, beztlenowce
4 x 300 mg
Rifampicyna1
Staphylococcus
1 x 600 mg
Ciprofloksacyna2
Enterobacteriacae, Staphylococcus
2 x 750 mg
Kotrimoksazol
Staphylococcus sp., Enterobacteriaceae
2 x 960 mg
Linezolid
Staphylococcus aureus metycylinooporny
2 x 600 mg
1
Zawsze w skojarzeniu
2
W leczeniu zakażeń gronkowcowych w skojarzeniu z rifampicyną; stosowanie ciprofloksacyny w monoterapii w zakażeniach powodowanych przez szczepy
metycylinooporne, wyjściowo wrażliwe na fluorochinolony, jest obarczone wysokim ryzykiem powstania oporności na tą grupę antybiotyków w czasie
kuracji
3. Zakażenia endoprotez stawowych
1.) Podwyższona wartość CRP powinna decydować o dalszej diagnostyce w kierunku zakażenia protezy
stawowej [BII]; prawidłowe wartości markerów zapalnych mają większe znaczenie diagnostyczne
niż ich wartości podwyższone.
2.) Ze względu na brak wystarczających badań nie sformułowano zaleceń dotyczących znaczenia
tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce zakażenia protezy stawowej.
3.) Zastosowaniu scyntygrafii jest zalecane, gdy nie jest możliwe diagnostyczne nakłucie stawu lub wynik
badania nie jest diagnostyczny [CIII].
4.) Nakłucie stawu z endoprotezą i badanie płynu stawowego z oceną liczby leukocytów, rozmazem
i badaniem mikrobiologicznym zalecane jest jako badanie z wyboru w diagnostyce zakażenia protezy
stawowej; antybiotyk powinien zostać odstawiony co najmniej 2 tygodnie przed pobraniem materiału
na badanie mikrobiologiczne [AII].
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 86 z 102
5.) W razie wątpliwości co do rozpoznania zakażenia w trakcie operacji, zalecane jest pobranie materiału
do badania histopatologicznego z zamrożonej tkanki okołostawowej [BII].
6.) W trakcie rewizji stawu z endoprotezą z powodu zakażenia lub jego podejrzenia, zalecane jest
pobranie na badanie mikrobiologiczne 5-6 wycinków tkanki zmienionej zapalnie z okolicy
endoprotezy [AII].
7.) Nie jest zalecane pobierane materiału na badanie mikrobiologiczne poprzez przetokę [EII].
8.) Leczenie zakażenia protezy stawowej poprzez oczyszczanie i pozostawienie protezy może być
przeprowadzone u pacjentów u których:
a) do zakażenia doszło w krótkim czasie od wszczepienia lub jest to ostre zakażenie krwiopochodne,
b) czas trwania objawów nie przekracza 3 tygodni,
c) proteza jest stabilna,
d) brak jest cech rozległego zakażenia tkanek lekkich,
e) drobnoustrój jest wrażliwy na antybiotyki penetrujące biofilm (głównie rifampicyna) [BII].
9.) Antybiotykoterapia w rewizji endoprotezy z powodu zakażenia, bez jej usunięcia, zalecana jest przez
trzy miesiące w przypadku stawu biodrowego i 6 miesięcy w przypadku protezy stawu kolanowego
[CIII].
10.) Dwuetapowa rewizja endoprotezy z zastosowaniem spacera (czasowej endoprotezy z antybiotykiem)
jest bardziej skuteczna niż wymiana jednoczasowa [BII].
11.) Jednoetapowa wymiana protezy jest zalecana jeśli: zakażenie nie jest wywołane przez patogeny które
powodują zakażenia trudniejsze do wyleczenia (MRSA, Enterococcus sp., Candida spp.,
Pseudomonas aeruginosa), nie występują objawy ogólne zakażenia, brak jest nacieku zapalnego
wokół endoprotezy oraz przetoki, nie jest konieczne zastosowanie przeszczepu kostnego [CIII].
12.) Przy jednoetapowej rewizji i wymianie endoprotezy antybiotyk jest stosowany przez 2-3 tygodnie
przed rewizją oraz następnie przez 6 tygodni [CIII].
13.) Czas stosowania antybiotyków przy dwuetapowej wymianie protezy zależy od wyników badań
śródoperacyjnych wykonywanych w kierunku oceny procesu zapalnego, badania histopatologicznego
i mikrobiologicznego [BII].
E. Oddział pediatryczny.
1. Zakażenia układu oddechowego u dzieci
1.) Rekomendacje Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: "Rekomendacje postępowania
w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego", 2010 rok; rekomendacje dostępne są na stronie
www.antybiotyki.edu.pl; zawierają propozycje postępowania we wszystkich pozaszpitalnych
zakażeniach układu oddechowego.
2.) Rekomendacje IDSA z 2011 roku: The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants
and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, dostępne na stronie
www.idsociety.org; główne zagadnienia:
a) Wskazania do hospitalizacji.
b) Badania diagnostyczne wykonywane u dzieci leczonych ambulatoryjnie.
c) Badania diagnostyczne wykonywane u dzieci leczonych w szpitalu: należy wykonać posiew krwi
u dzieci z umiarkowanym lub ciężkim zakażeniem - rekomendacja silna, posiew plwociny rekomendacja słaba, badanie w kierunku grypy w uzasadnionych przypadkach - silna
rekomendacja, należy rozważyć wykonanie badań w kierunku Mycoplasma pneumoniae przy
podejrzeniu tej etiologii zakażenia, nie jest zalecane wykonanie badań w kierunku Chlamydia
pneumoniae, białka ostrej fazy, CRP i OB nie powinny być zlecane jako główne badanie
różnicujące miedzy zakażeniem bakteryjnym i wirusowym.
d) Leczenie:
 Terapia antybiotykowa nie jest konieczna rutynowo u dzieci w wieku przedszkolnym,
gdyż większość z tych zakażeń ma etiologię wirusową.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 87 z 102
 Wybór antybiotyku u dzieci wymagających hospitalizacji powinien być oparty na lokalnej
wrażliwości pneumokoków na antybiotyki.
 U dzieci w pełni zaszczepionych przeciwko H. influenzae typ B i S. penumoniae: ampicylina
lub penicylina
 U dzieci nie zaszczepionych w pełni: cefotaksym lub ceftriakson
3.) Rekomendacje British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011; 66;suppl 2, główne założenia:
a) Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie powinno być rutynowo wykonywane u dzieci
podejrzewanych o wystąpienie pozaszpitalnego zapalenia płuc.
b) U dzieci z objawami wskazującymi na zapalenie płuc, które nie są przyjmowane do szpitala,
badanie radiologiczne nie powinno być wykonywane.
c) Białka ostrej fazy nie mają znaczenia klinicznego w różnicowaniu między zakażeniem
bakteryjnym i wirusowym i nie powinny być rutynowo zlecane.
d) CRP nie jest użytecznym badaniem w niepowikłanym zapaleniu płuc i nie powinno być rutynowo
zlecane.
e) Diagnostyka mikrobiologiczna powinna być wdrożona u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc
wymagającym leczenia w oddziale intensywnej terapii lub gdy zakażenie przebiega
z powikłaniami.
f) Badanie mikrobiologiczne nie powinno być rutynowo wykonywane u dzieci z łagodniejszym
zakażeniem i u tych leczonych ambulatoryjnie.
g) Badania mikrobiologiczne obejmują:
 Posiew krwi.
 Wydzielina z nosogardła pobierana w kierunku diagnostyki zakażeń wirusowych.
 Badania serologiczne w ostrej fazie i konwalescencji w kierunku Mycoplasma, Chlamydia
i wirusów.
 Badanie płynu opłucnowego, jeśli jest obecny i dostepny: mikroskopia, posiew, badanie
w kierunku antygenu pneumokokowego.
i) Leczenie antybiotykami:
 Wszystkie dzieci z jasną diagnozą zapalenia płuc powinny być leczone antybiotykami gdyż
nie można w sposób wiarygodny różnicować miedzy zakażeniem bakteryjnym i wirusowym.
 Dzieci <2 roku życia, u których stwierdzane są łagodne objawy zakażenia układu
oddechowego, zwykle nie mają zapalenia płuc i nie jest konieczne zastosowanie antybiotyku,
ale powinny być poddane ponownej ocenie jeżeli objawy się utrzymują.
 Amoksycylina jest zalecana jako antybiotyk pierwszego rzutu u dzieci ponieważ jest aktywna
wobec większości drobnoustrojów powodujących zapalenie płuc, jest dobrze tolerowana
i tania; alternatywę stanowią: amoksycylina z klawulanianem,
erytromycyna,
klarytromycyna, azytromycyna.
 Makrolid powinien być dodany jeżeli brak jest odpowiedzi na antybiotyk pierwszego rzutu.
 Makrolid powinien być również zastosowany gdy istnieje podejrzenia zakażenia o etiologii
Mycoplasma pneumoniae lub Chlamydia pneumonia i powinien być dodany w ciężkich
postaciach zakażeń.
 U dzieci z zapaleniem płuc związanym z grypą należy zastosować amoksycylinę
z klawulanianem.
 Antybiotyki
dożylne
stosowane
w
ciężkim
zapaleniu
płuc
obejmują:
amoksycylinę/ampicylinę, amoksycylinę z klawulanianem, cefuroksym, ceftriakson,
cefotaksym.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 88 z 102
2. Diagnostyka i terapia zakażeń układu moczowego (ZUM) u dzieci
1.) Epidemiologia
a) Częstość występowania zakażeń układu moczowego jest zależna od wieku i płci.
b) Zakażenia dróg moczowych u dzieci do 7 roku życia występują z częstością kumulatywną 8%
u dziewczynek i 2% u chłopców i jest ona najwyższa w ciągu pierwszego roku życia.
c) U noworodków zum występuje z częstością ok. 3% u wcześniaków i 0,7% u noworodków
donoszonych.
d) Nawroty zakażeń układu moczowego występują u 25-32% dzieci.
2.) Etiologia
a) Enterobacteriaceae głównie Escherichia coli jest przyczyną 70-90% niepowikłanych zakażeń.
b) Inne drobnoustroje: Proteus mirabilis (głównie u chłopców > 1 roku życia), Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus sp.
c) Nawroty zakażeń najczęściej są powodowane przez E.coli, jednakże etiologię 70% ponownych
zakażeń stanowi inny szczep tego gatunku;u niemowląt natomiast częściej nawrót zakażenia
powoduje ten sam szczep.
3.) Obraz kliniczny
a) Objawy zum u dzieci są zróżnicowane w zależności od wieku:
 u dzieci <2 roku życia główne objawy zum to brak pragnienia i łaknienia, wymioty i gorączka.
 u dzieci między 2-5 rokiem życia dominuje gorączka i ból brzucha.
 u dzieci powyżej 5 roku życia objawy mogą być podobne jak u dorosłych: objawy dyzuryczne,
pilne i częste oddawanie moczu.
b) U dzieci z zum często występują równoczasowo objawy zakażenia ze strony przewodu
pokarmowego i dróg oddechowych.
c) Jedynym objawem zum może być gorączka niejasnego pochodzenia.
4.) Diagnostyka laboratoryjna
a) Technika pobrania moczu: mocz na posiew i badanie ogólne u niemowląt i małych dzieci < 2 roku
życia nie powinien być pobierany poprzez zbieranie moczu do woreczka; wyniki moczu pobranego
w ten sposób w decydowanej większości przypadków (85%) wykazują odchylenia fałszywie
dodatnie; mocz na badanie powinien być pobrany poprzez nakłucie nadłonowe lub poprzez
cewnikowanie pęcherza moczowego.
b) Badanie ogólne i posiew moczu powinny być pobrane przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku.
c) W niektórych sytuacjach mocz na badanie ogólne może być pobrany w najprostszy możliwy sposób;
jeżeli wykazuje odchylenia (dodatni test na esterazę leukocytarną lub nitraty lub w badaniu
mikroskopowym obecne leukocyty lub bakterie) to mocz na posiew powinien być pobrany poprzez
nakłucie nadłonowe lub drogą cewnikowania pęcherza moczowego; jeżeli w badaniu ogólnym
świeżo oddanego moczu (<1 godz.) nie są stwierdzane odchylenia należy rozważyć obserwację
chorego bez wdrażania antybiotykoterapii, zakładając że prawidłowe badanie ogólne moczu nie
wyklucza zakażenia.
d) Badanie ogólne moczu: czułość i swoistość poszczególnych odchyleń w zum przedstawia poniższa
tabela.
Czułość i specyficzność odchyleń w badaniu ogólnym moczu dla identyfikacji zum u dzieci.
Czułość
Parametr
Swoistość
Test paskowy
- Esteraza leukocytarna
- Nitraty
- Esteraza lub nitraty
83%
50%
88%
84%
98%
93%
Badanie mikroskopowe
>5 leukocytów w polu widzenia
Obecność bakterii
67%
81%
79%
83%
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 89 z 102
e) Posiew moczu: powinien być wykonany niezwłocznie po pobraniu (<1 godz.); jeżeli badanie
mikrobiologiczne nie może być wykonane w ciągu 4 godz. od oddania to mocz powinien być
włożony do lodówki; możliwy okres przechowywania w lodówce wynosi do 24 godz.
Kryteria rozpoznawania zakażenia układu moczowego u dzieci w wieku 2-24 miesiący życia
wg American Academy of Pediatrics.
Aby rozpoznać zakażenia układu moczowego należy stwierdzić zarówno odchylenia w badaniu
ogólnym moczu wskazujące na zakażenie (ropomocz, bakteriuria) oraz w posiewie moczu pobranego
przez cewnikowanie lub nakłucie nadłonowe (co najmniej 50 000 (5 x 104) kolonii uropatogenu.
Ocena prawdopodobieństwa zakażenia w zależności od miana bakterii w posiewie moczu.
Sposób pobrania moczu
Nakłucie nadłonowe
Cewnikowanie
moczowego
pęcherza
Liczba kolonii
Jakakolwiek liczba pałeczek
Gram ujemnych
Ziarniniaki Gram dodatnie w
liczbie kilku tysięcy
>105
103-105
< 103
Prawdopodobieństwo zakażenia
>99%
95%
Zakażenie prawdopodobne
Zakażenie mało prawdopodobne
Mocz pobrany drogą mikcji
Dziewczynki
3 próbki ≥ 105
2 próbki ≥105
1 próbka ≥105
5 x 104-105
104- 5 x 104
95%
90%
80%
Podejrzenie, należy powtórzyć
Objawy: podejrzenie, należy powtórzyć
Brak objawów: zakażenie mało prawdopodobne
Zakażenie mało prawdopodobne
<104
Chłopcy
>104
Zakażenie prawdopodobne
5.) Leczenie.
a) Możliwa jest zarówno terapia dożylna jak i terapia doustna; terapia doustna nie powinna być
stosowana gdy u dziecka stwierdzane są objawy toksemii, odwodnienia lub trudności
z przyjmowaniem pokarmów oraz u dzieci <3 miesiąca życia [10]; u dzieci, które nie mają
przeciwwskazań do formy doustnej, należy założyć, że terapia dożylna i terapia doustna są
podobnie skuteczne.
b) Wybór antybiotyku w leczeniu pierwszego epizodu zakażenia jest zależny od lokalnej wrażliwości
Escherichia coli na antybiotyki.
c) Amoksycylina/ampicylina nie powinna być stosowana ze względu na wysoką oporności E.coli
w Polsce.
d) W terapii ambulatoryjnej w leczeniu może być zastosowany: kotrimoksazol, cefalosporyna I lub II
generacji, amoksycylina z klawulanianem.
e) W ciężkich zakażeniach, leczonych w szpitalu w pierwszym rzucie zalecane jest stosowanie
ceftriaksonu lub cefotaksymu z możliwością kojarzenia z gentamycyną przez pierwsze 2 dni
leczenia.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 90 z 102
Dawkowanie niektórych antybiotyków w zakażeniach układu moczowego u dzieci wg AAP.
Antybiotyk
dożylny
Ceftriakson
Cefotaksym
Gentamycyna
Dawkowanie
1 x 75 mg/kg
150 mg/kg/doba w
3-4 dawkach podzielonych
7,5 mg/kg/doba w
3 dawkach podzielonych
Antybiotyk doustny
Dawkowanie
Trimetoprim/
sulfametoksazol
Amoksycylina/
klawulanian
6-12 mg/kg trimetoprimu na dobę w dwóch
dawkach podzielonych
Cefaleksyna
Cefuroksym aksetylu
Cefprozil
Cefiksym
Cefpodoksym
30mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych
1 x 8 mg/kg
6.) Czas kuracji
a) Czas kuracji powinien wynosić 7-14 dni.
b) Nie wykazano przewagi leczenie trwającego 14 dni nad leczeniem trwającym 7 dni.
c) Wykazano porównywalną skuteczność terapii dożylnej z terapią dożylną trwającą 48 godz.
i kontynuacją leczenia drogą doustną, również u małych dzieci <1 miesiąca życia.
7.) Kontrolny posiew moczu po zakończeniu kuracji
Nie jest przydatne wykonywane kontrolnego posiewu moczu z powodu zakażenia układu moczowego
u dzieci leczonych skutecznie klinicznie.
8.) Badania obrazowe
a) Stanowisko American Academy of Pediatrics: badanie USG nerek i pęcherza jest zalecane u dzieci
do 2 roku życia, u których stwierdzono zakażenie układu moczowego przebiegające z gorączką,
jednakże zalecenie nie ma silnej kategorii; odchylenia stwierdzane są u ok. 15% dzieci a wymagające
podjęcia interwencji (kolejne badania, zabieg operacyjny) u ok. 1-2%, natomiast u 2-3% mogą być
stwierdzane odchylenia fałszywie dodatnie prowadzące do niepotrzebnych interwencji; czas,
w którym należy wykonać badanie zależny jest od obrazu klinicznego; jeżeli zakażenie
ma niespodziewanie ciężki przebiegu lub słabo poddaje się leczeniu badanie powinno być wykonane
w trackie ostrego zachorowania; w pozostałych przypadkach wykonanie usg może być odroczone,
wykonywanie usg w trakcie ostrych objawów może czasami prowadzić do wysuwania fałszywych
wniosków, gdyż obecność toksyn E. coli może powodować rozdęcia układu zbiorczego co może być
mylnie interpretowane jako wodonercze lub obstrukcja.
b) Stanowisko NICE: badanie usg w trakcie ostrego zachorowania powinno być wykonane gdy
zakażenie ma nietypowy przebieg lub gdy dochodzi do nawrotu zakażenia, natomiast w przypadku
zakażenia z ustępowaniem objawów w ciągu 48 godz. badanie USG można wykonać w ciągu
6 tygodni.
c) Cystouretrografia mikcyjna nie musi być wykonywana po pierwszym epizodzie zakażenia, powinna
być wykonana gdy w badaniu usg stwierdzane są odchylenia: wodonercze, blizny lub inne
odchylenia wskazujące na obecność refluksu wysokiego stopnia lub uropatii obstrukcyjnej, również
po stwierdzenie niektórych nietypowych okoliczności klinicznych.
d) Dodatkowo badania obrazowe, poza USG, powinny być wykonane przy kolejnym epizodzie
zakażenia.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 91 z 102
9.) Profilaktyka antybiotykowa
a) W szerokiej metaanalizie obejmującej łącznie 11 badań obejmujących 2046 dzieci wykazano,
że profilaktyczne stosowanie antybiotyków nie zapobiega nawrotom zakażenia, nie utworzono
podgrup w zależności od stopnia refluksu, zbieżne wnioski uzyskano w analizie badań
opublikowanych do 2009 roku.
b) Na podstawie innych badań, które różnicowały skuteczność profilaktyki antybiotykowej w zależności
od stopnia refluksu wykazano, że w stopniu I i II profilaktyka nie przeważa nad placebo, jednakże
w stopniu III i IV zbyt wcześnie na wnioski, prawdopodobnie przynosi efekty w szczególności
u dziewczynek.
c) Profilaktyka antybiotykowa powinna być dobierana indywidualnie, prawdopodobnie powinna zostać
ograniczona do dziewczynek <4 roku życia z III-IV stopniem refluksu, trwać 1-2 lata.
d) Profilaktyka antybiotykowa powinna odbywać się przy zastosowaniu trimetoprimu
z sulfametoksazolem lub nitrofurantoiny, brak jest badań potwierdzających skuteczność innych
leków; aktualnie w Polsce (maj 2012 rok) nitrofurantoina jest niedostępna natomiast furagin
nie może być traktowany jako substytut nitrofurantoiny.
e) Trimetoprim z sulfametoksazolem są podawane codziennie jednorazowo w dawce 2 mg/kg wg
trimetoprimu.
3. Diagnostyka i terapia biegunki o etiologii zakaźnej.
1.) Etiologia ostrej biegunki u dzieci <3 roku życia w Europie.
a) U dzieci <3 roku życia dochodzi do 0,5-2 epizodów biegunkowych w ciągu roku.
b) Rotawirus jest najczęstszą przyczyną ostrego zakażenia żołądkowo-jelitowego.
c) Wśród drobnoustrojów bakteryjnych najczęściej biegunka jest powodowana przez Campylobacter
i Salmonella sp.
d) Częstość identyfikacji enteropatogenów u dzieci w wieku 0-5 lat, dane europejskie
 Rotawirus: 10-35%
 Norowirus: 2-20%
 Campylobacter: 4-13%
 Adenowirus: 2-20%
 Salmonella: 5-8%
 EPEC (Enteropatogenna E.coli): 1-5%
 Yersinia: 0,4-3%
 Giardia lamblia: 0,9-3%
2.) Wskazania do wdrożenia diagnostyki mikrobiologicznej wg towarzystw naukowych.
a) Wskazania wg NICE
 Należy rozważyć wdrożenie diagnostyki mikrobiologicznie kału w następujących sytuacjach:
 Dziecko było niedawno za granicą,
 Biegunka nieustępująca w ciągu 7 dni,
 Diagnoza zakażenia żołądkowo-jelitowego jest wątpliwa.
 Należy wdrożyć diagnostykę mikrobiologiczną kału w następujących sytuacjach:
 Podejrzenie sepsy (łącznie z posiewami krwi),
 Obecna jest krew lub śluzu w stolcu,
 U dziecka stwierdzany jest niedobór odporności.
b) Wskazania wg IDSA:
 Wysoka gorączka,
 Obecność krwi w stolcu,
 Biegunka trwająca >7 dni,
 Chorzy z niedoborami oporności.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 92 z 102
c) Wskazania wg ESPGHAN:
 U dzieci z utrzymującą się biegunką jeżeli rozważane jest wdrożenie leczenia antybakteryjnego,
 Kiedy zakażenie przewodu pokarmowego musi być wykluczone w toku diagnostyki różnicowej
innego schorzenia np. procesów zapalnych jelita,
 W przypadku epidemii.
3.) Diagnostyka mikrobiologiczna stolca
a) Skuteczność diagnostyki mikrobiologicznej u dzieci z biegunką przyjmowanych do szpitala
 U analizowanych 447 dzieci <2 roku życia etiologia została zidentyfikowana w 75% przypadkach,
z tego wirusy stanowiły 57%, bakterie 6% , bakterie i wirusy 10%.
 U analizowanych 215 dzieci przyjmowanych do oddziału pediatrycznegoetiologia bakteryjna
została ustalona u 14% , najczęściej Campylobacter i E. coli.
b) Znaczenie odchyleń w badaniach krwi w różnicowaniu biegunki wirusowej i bakteryjnej:
 Liczba leukocytów: ma małe znaczenie różnicujące [1].
 Rozmaz z liczbą neutrocytów o jądrach pałeczkowatych >100/mm3: czułość 100% , swoistość
72%, wkaźnik predykcji ujemnej 100%, wskaźnik predykcji dodatniej 9%, co oznacza, że badanie
ma znaczenie wykluczające zakażenie bakteryjne, gdy liczba neutrocytów pałeczkowatych jest
< 100/mm3 i ma nie wielkie znaczenie potwierdzające, gdy jest > 100/mm3.
 CRP: średnie wartości i rozkład CRP w biegunkach bakteryjnych i wirusowych zawarte są
w poniższej tabeli.
Etiologia
Uogólnione zakażenie
bakteryjne i biegunka
(n=37)
Bakteryjne enterocolitis
(n=36)
Rotawirusowe
enterocolitis (n=430)
CRP - średnia
12,4 (0-33,9) mg/dl
3,4 (0-20,7) mg/dl
0,6 (0-11,7) mg/dl
Liczba dzieci z CRP w danym przedziale wartości
≥ 0,5 mg/dl
≥ 2 mg/dl
≥ 10 mg/dl
36
33
20
33
30
7
26
8
1
c) Badanie kału na obecność leukocytów
 Obecność leukocytów w kale wskazuje na proces zapalny wywołany przez inwazyjne
drobnoustroje lub nieswoiste zapalenie jelit; wykrywanie leukocytów w kale może odbywać się
poprzezzastosowanie komercyjnych testów wykrywających fekalną laktoferrynę; jest
to glikoproteina wiążąca żelazo, której ekspresja jest zaznaczona w aktywowanych neutrofilach
wielojądrząstych.
 Obecność leukocytów w kale i krwi utajonej wg etiologii zakażenia przedstawia tabela II.
 W metaanalizie porównawczej wykazano, że fekalna laktoferryna ma większą przydatność jako
badanie przesiewowe niż badanie mikroskopowe kału na obecność leukocytów i badanie na krew
utajoną; wyniki innej metaanalizy przedstawia tabela III.
 Testy na obecność laktoferryny kałowej dostępne są w Polsce w cenie ok. 40 zł.; testy mają dwa
ograniczenia:
 Nie powinny być wykonywane u dzieci karmionych mlekiem matki, które zawiera
laktoferrynę.
 Nie powinno być wykonywane powyżej trzeciej doby hospitalizacji.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 93 z 102
Obecność leukocytów i krwi w stolcu w zależności od etiologii.
Drobnoustrój
Obecność leukocytów w kale
Obecność krwi w stolcu identyfikowana
w badaniu laboratoryjnym
Salmonella
Zwykle
Zmiennie
Campylobacter
Zwykle
Zmiennie
Shigella
Zwykle
Zmiennie
E.coli produkująca toksyny
Shiga (w tym O157:H7)
Często brak
Zwykle
C.difficile
Zwykle
Możliwa
Yersinia
Możliwa
Możliwa
E.histolytica
Zmiennie
Zwykle
Giardia lamblia
Możliwa
Nieokreślona
Wartości diagnostyczne badań analitycznych kału w wykrywaniu biegunki o etiologii bakteryjnej.
Czułość
Swoistość
Leukocyty w kale
0,73%
0,84%
Laktoferryna
0,92%
0,79%
Krew utajona w stolcu
0,71%
0,79%
Test
4.) Hodowla kału
a) Posiew kału powinien być wykonany jako panel badań w kierunku czterech drobnoustrojów:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157:H7.
b) W przypadku biegunki po-antybiotykowej, u dzieci >1 roku życia, należy wykonać diagnostykę
w kierunku C. difficile (na obecność toksyny A i B).
c) W przypadku dzieci z przedłużającą się biegunką >7 dni należy rozważyć wdrożenie badań
w kierunku zakażeń pasożytniczych.
Diagnostyka mikrobiologiczna
Drobnoustrój
Clostridium difficile
Diagnostyka
Komentarz
Test na obecność
toksyny A i B
Optymalna diagnostyka obejmuje dwa etapy:
wykrywanie dehydrogenazy glutaminianowej (na
obecność C. difficile) i jeżeli test dodatni badanie w
kierunku toksyny; badania nie należy wykonywać u
dzieci <1 roku życia (częste nosicielstwo)
Alternatywnie badania PCR
Shigella
Tradycyjny posiew
Salmonella
Tradycyjny posiew
Campylobacter
Tradycyjny posiew
E.coli 0157/H7
Posiew kału na podłożu
MacConkey z następczym
serotypowaniem
Procedura
Yersinia
enterocolitica
Rotawirus
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 94 z 102
Posiew na podłożach selektywnych
Serologia: przeciwciała z reguły nieobecne na początku
zachorowania, szczyt osiągają w 3-4 tygodni od
początku choroby spadają po 3-5 miesiącach
Badania serologiczne jednego oznaczenia należy
interpretować z ostrożnością - do interpretacji konieczna
jest wiedza jak często przeciwciała występują w danym
społeczeństwie u osób zdrowych; obecność przeciwciał
IgA jest stwierdzana u 30% populacji w Niemczech
Test aglutynacji lateksowej
Czułość testów wynosi 70-90% a swosistość 80-100%
Test ELISA
Adenowirus
Szybkie testy z zastosowaniem
metod
immunochromatograficznych
Wysoka swoistość, niska czułość (ok. 50%)
Leczenie
Drobnoustrój
Clostridium
difficile
Campylobacter
jejuni
Shigella
Salmonella nontyphi
Salmonella typhi
(dur brzuszny)
Leczenie
Metronidazol 7,5 mg/kg co 8 godz.
(maksymalnie 3 x 500 mg)
Wankomycyna 10 mg/kg co 6 godz. przez
10-14 dni
Azytromycyna 10mg/kg/dobę w
jendorazowej dawce dobowej przez 3-5 dni
Azytromycyna 10 mg/kg/dobę w
jednorazowej dawce dobowej przez 3 dni,
lub ceftriakson 50 mg/kg/dobę w
jednorazowej dawce dobowej przez 2-5 dni
(dwa dni jeżeli bez bakteriemii, bez
niedoborów odporności i ustąpienie objawów
ogólnych)
Alternatywnie: cefiksym 1 x 8mg/kg dobę
przez 5 dni
Jeżeli potwierdzona wrażliwość można
leczyć
 Kotrimoksazol (10 mg/kg/dobę wg
trimetoprimu w 2 dawkach
podzielonych) przez 5 dni
lub
 Ampicylina 100mg/kg/dobę w 4
dawkach podzielonych przez 5 dni
Bez leczenia jeżeli poza tym dziecko zdrowe
Leczenie należy stosować u dzieci <3
miesiąca życia, z niedoborami odporności.
Ceftriakson 100 mg/kg/dobę w jednej lub
dwóch dawkach podzielonych lub
azytromycyna 20mg/kg/dobę w jednorazowej
dawce dobowej przez 7 dni
Zakażenia pozajelitowe:
Bakteriemia: ceftriakson przez 10-14 dni
Zapalenie opon: ceftriakson przez 4 tygodnie
Ceftriakson 100 mg/kg/dobę w dwóch
dawkach podzielonych przez 7-10dni lub
azytromycyna 20mg/kg/dobę w jednorazowej
Komentarz, leczenie alternatywne
Leczenie może skrócić czas trwania objawów o 1,3
dnia jeżeli zastosowane do 3 dni od początku
objawów
Leczenie wdrażane w przypadkach objawów
duropodobnych
Leczenie skraca czas trwania zakaźności i może
zmniejszać ryzyko nawrotu
Leczenie wyraźnie skraca czas trwania objawów i
okres zakaźności oraz zmniejsza ryzyko powikłań
Leczenie u dzieci poza tym zdrowych nie skraca
czasu trwania objawów, zwiększa ryzyko nawrotów i
nosicielstwa.
Mimo wrażliwości in vitro nie należy stosować
aminoglikozydów, tetarcyklin, cefalosporyn I i II
generacji ze względu na słabą skuteczność kliniczną
Istnieją badania potwierdzające skuteczność
ceftriaksonu podawanego przez 3-5 dni
Procedura
E.coli
enteroinwazyjna
E. coli
enterotoksygenna
E. coli
produkująca
toksynę typu
Shiga O157/H7
E. coli
enteroinwazyjna
Yersinia
enterocolitica
Giardia lamblia
jendorazowej dawce dobowej przez 3 dni lub
ceftriakson 50 mg/kg/dobę w jednorazowej
dawce dobowej rzez 3 dni
jednorazowej dawce dobowej przez 3 dni
lub
Bez leczenia
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 95 z 102
Leczenie nie wpływa na przebieg choroby, nie jest
jasne czy wpływa na częstość występowania zespołu
hemolityczno-mocznicowego
jednorazowej dawce dobowej przez 3 dni
lub
Większość nie wymaga leczenia
Ciężka postać zakażenia z uogólnieniem
zakażenia: cefotaksym lub ceftriakson w
skojarzeniu z gentamycyną
Metronidazol 15 mg/kg/dobę (maks.
750mg/dobę) w trzech dawkach
podzielonych przez 5-10 dni
Tynidazol >14 roku życia 2g jednorazowo
lub <14 roku życia 50 mg/kg jednorazowo
5.) Stosowanie terapii empirycznej w przypadku sporadycznego ostrego zakażenia żołądkowo-jelitowego
u dzieci.
a) Zalecenia ESPGHAN
 Zastosowanie antybiotyku może być rozważone w leczeniu ciężkiej inwazyjnej biegunki;
inwazyjne ostre zakażenia żołądkowo-jelitowej jest definiowane jako biegunka o ostrym
przebiegu z obecnością krwi lub śluzu lub obecności leukocytów w kale, przebiegające z wysoką
gorączką; leczenie powinno obejmować Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp.;
 Biegunka wodnista: terapia antybiotykowa nie jest zalecana z wyjątkiem dzieci podróżujących
niedawno lub z ekspozycją na Vibrio cholerae.
 Biegunka krwista bez lub z niską gorączką która jest bardziej typowa dla E. coli produkującej
toksynę typu Shiga; przyczyną może być jednak także zakażenie Salmonella sp. lub Shigella sp.;
zastosowanie antybiotyków nie jest zalecane z wyjątkiem sytuacji, gdy tło epidemiologiczne
wskazuje na Shigella.
b) Zalecenia NICE
 Gdy podejrzewana jest sepsa.
 Gdy doszło do pozajelitowego rozprzestrzenienia zakażenia.
c) Zalecenia CDC
 U dzieci z niedoborami odporności, wcześniaków lub dzieci z innymi schorzeniami
towarzyszącymi.
 Obraz kliniczny umiarkowanego do ciężkiego zakażenia.
 Biegunka podróżnych.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 96 z 102
4. Postępowanie z dzieckiem z gorączką o nieustalonej przyczynie, utajona bakteriemia.
1.) Zakażenie a gorączka bez rozpoznanej przyczyny u dziecka w szpitalnym oddziale ratunkowym.
U 231 dzieci w wieku 1-36 miesięcy kierowanych przez lekarza rodzinnego z rozpoznaniem gorączka
>38oC bez określonej przyczyny do szpitalnego oddziału ratunkowego diagnozę poważnego zakażenia
bakteryjnego postawiono u 58 (25%):
a) Zapalenie płuc = 28
b) Zakażenie układu moczowego = 17
c) Zapalenie opon =3
d) Bakteriemia/sepsa =3
e) Zakażenie żołądkowo-jelitowe = 2
W grupie dzieci bez ciężkiego zakażenia bakteryjnego jako przyczyny gorączki rozpoznano: zakażenie
wirusowe dróg oddechowych lub niespecyficzne (108) oraz tzw. przyczyn inne (50): reakcja na leki
lub szczepienia, exanthema subitum.
2.) Utajona bakteriemia.
Utajona bakteriemia oznacza obecność zakażenia krwi u dziecka bez obrazu klinicznego sepsy, bez cech
ogniskowego zakażenia, bez schorzeń towarzyszących, który po ocenie lekarskiej nie został przyjęty
do szpitala. U 5901 dzieci w wieku 2-24 miesiące, badanych w szpitalnym oddziale ratunkowym,
utajoną bakteriemię stwierdzono u 1,9% dzieci, czas który upływał między pobraniem krwi na posiew
a sygnałem o dodatnim posiewie krwi wynosił średnio 10 godz. Streptocccous penumoniae stanowił
przyczynę w 83% przypadkach [3], inna etiologia to Salmonella (ok.5%), S. pyogenes (1-5%).
Zapadalność na utajoną bakteriemię dramatycznie spada w populacji szczepionej przeciwko
pneumokokom.
3.) Znaczenie leukocytozy i CRP
Częstość występowania utajonej bakteriemii w zależności od leukocytozy u dzieci z gorączką >39,5oC:
a) WBC <15000/mm3 = 1%
b) WBC ≥15000/mm3 = 10%
Wykazano, że stężenie CRP <5 mg/dl w tej grupie dzieci praktycznie wyklucza obecność ciężkiego
zakażenia bakteryjnego, natomiast przy przyjęciu punktu odcięcia 7 mg/dl, charakteryzuje czułość 79%,
swoistość 91%, wskaźnik predykcji ujemnej 95% a wskaźnik predykcji dodatniej 65%.
4.) Wytyczne towarzystw naukowych postępowania z dzieckiem z gorączką o nieustalonej przyczynie
(GNP).
a) Wytyczne NICE dla dzieci w wieku 4 tygodnie – 5 lat.
 Sposób pomiaru temperatury: pomiar w dole pachowym przy zastosowaniu termometrów
elektronicznych lub chemicznych lub przewód słuchowy zewnętrzny.
 Ocena kliniczna dziecka: dziecko powinno być zbadane w celu ustalenia obecności lub braku
objawów i odchyleń, które mogą być wykorzystane w celu przewidywania ryzyka występowania
lub mogącego się rozwinąć w ciężkiego zakażenia, należy zmierzyć i zanotować temperaturę
ciała, tętno, liczbę oddechów oraz czas napływu kapilarnego.
 Dziecko, u którego identyfikowane są tzw. „czerwone flagi”, ale które nie jest w stanie
klinicznym, który należy określić jako zagrożenie życia powinno zostać poddane profesjonalnej
opiece medycznej w ciągu 2 godz.
 Dzieci z następującymi objawami (tzw. czerwone flagi) powinny być traktowane jako wysokiego
ryzyka ciężkiego zakażenia:
 Niezdolne do samodzielnego wstawania lub gdy postawione niezdolne do utrzymania pozycji
stojącej
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 97 z 102
 Słaby, o wysokim tonie lub ciągły płacz
 Skóra blada/ marmurkowana/ sina/ poszarzała
 Zmniejszona sprężystość skóry
 Wymioty z dodatkiem żółci
 Umiarkowane lub ciężkie zaciąganie międzyżebrzy
 Liczba oddechów > 60/min
 Pomruk/chrząkanie
 Uwypuklone ciemiączko, zapadnięte ciemię
 Nie reaguje na bodźce zewnętrzne
 Nieblednąca pod wpływem ucisku wysypka
 Wiek dziecka 0-3 miesiąca życia i gorączka ≥ 38oC
 Wiek dziecka 3-6 miesięcy i gorączka ≥ 39oC
 Sztywność karku
 Status epilepticus (stan drgawkowy)
 Ogniskowe napady drgawkowe
 Wyglądające na chore w ocenie specjalisty
 Badania diagnostyczne i terapia u dziecka zgłaszającego się do pediatry z GNP
 Dzieci < 3 miesiąca życia:
 Diagnostyka:
 Morfologia,
 Posiew krwi,
 CRP,
 Badanie moczu: ogólne i posiew,
 RTG klatki piersiowej jeżeli obecne objawy ze strony układu oddechowego,
 Posiew kału: jeżeli obecna biegunka,
 Nakłucie lędźwiowe u następujących dzieci (jeżeli nie ma przeciwwskazań):
∙ Niemowląt <1 miesiąca życia
∙ Niemowlęta w wieku 1-3 miesiące życia, które wyglądają na chore
∙ Niemowlęta w wieku 1-3 miesiąc życia, u których stwierdzono WBC <5000/mm3
lub >15 000/mm3
 Antybiotykoterapia
 Antybiotyk dożylny powinie być podany następującym dzieciom
∙ Niemowlęta <1 roku życia
∙ Niemowlęta w wieku 1-3 miesiące życia, które wyglądają na chore
∙ Niemowlęta w wieku 1-3 miesiąca życia u których stwierdzono WBC <5000/mm3
lub >15 000/mm3
 U dzieci <3 miesiąca życia antybiotykoterapia powinna obejmować cefotaksym
lub ceftriakson w skojarzeniu z ampicyliną
 Dzieci >3 miesiąca życia:
Dzieci >3 miesiąca życia z GNP, u których stwierdza się jedną lub więcej czerwonych flag
powinny mieć wykonane następujące badania:
 Morfologia krwi,
 Posiew krwi,
 CRP,
 Badanie ogólne i posiew moczu,
 Następujące badania powinny być przeprowadzone w zależności od obrazu klinicznego:
 Nakłucie lędźwiowe,
 Rtg klatki piersiowej, niezależnie od temperatury ciała i poziomu WBC,
 Poziom elektrolitów i parametry gazowe krwi.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 98 z 102
 Dzieci z GNP powinny otrzymać niezwłocznie antybiotyk jeżeli stwierdza się:
 Wstrząs,
 Dziecko nie daje się dobudzić
 Objawy inwazyjnej choroby menigokokowej: nieblednąca przy ucisku wysypka
w szczególności z jednym z następujących objawów: dziecko wyglądające na chore, zmiany
plamicze o średnicy >2 mm, czas ponownego napełniania włośniczkowego ≥3 sek.,
sztywność karku.
 Niezwłocznie antybiotyk dożylny powinien zostać podany dzieciom z GNP i zmniejszonym
poziomem świadomości; w tej sytuacji i przy obecności objawów oponowych należy
podejrzewać zakażenie wirusem Herpes simplex i podać acyklowir dożylnie.
 Jeżeli antybiotyk jest wskazany należy podać cefotaksym lub cetriakson.
b) Wytyczne American College of Emergency Medicine postępowania z dziećmi do 3 roku życia
z gorączka >38oC:
 U dzieci <28 dnia życia z gorączką należy założyć, że przyczyną gorączki jest ciężkie zakażenie
bakteryjne.
 Spadek gorączki po lekach przeciwgorączkowych nie zmniejsza prawdopodobieństwa obecności
ciężkiego zakażenia bakteryjnego.
 Badanie RTG klatki piersiowej powinno być wykonane u dzieci <3 miesiąca życia z objawami
ostrego schorzenia dróg oddechowych; brak jest dowodów aby ocenić potrzebę wykonana badania
rtg klatki piersiowej u dzieci >3 miesiąca życia; należy rozważyć wykonanie tego badania u dzieci
>3 miesiąca życia z temperaturą >39oC i liczbą leukocytów większą niż 20 000/mm3.
 Dzieci poniżej 1 roku życia z GNP powinny być traktowane jak dzieci z ryzkiem zakażenia układu
moczowego; dziewczynki w wieku 1-2 lata z gorączką bez określonej przyczyny powinny być
traktowane jak dzieci z ryzkiem zakażenia układu moczowego.
 Mocz na posiew powinien być pobierany drogą cewnikowania lub nakłucia nadłonowego; mocz
na posiew powinie być pobrany razem z badaniem ogólnym moczu u dzieci < 2 roku życia,
gdyż prawidłowy wynik badania ogólnego nie wyklucza zakażenia.
 Należy rozważyć empiryczną antybiotykoterapię u dziecka w wieku 3-36 miesięcy, wcześniej
zdrowego, w dobrym stanie ogólnym z gorączką bez określonego źródła >39oC i leukocytozą
≥15 000/mm3.
 U dzieci, które nie dostały antybiotyku zalecana jest czujna obserwacja.
c) Wytyczne Children’s HealthCare of Atlanta do postępowania z dziećmi <60 dnia życia z gorączką
o nieustalonej etiologii.
 Dzieci <30 dni życia:
 Przyjęcie do szpitala,
 Badania: morfologia, badanie ogólne i posiew moczu, nakłucie lędźwiowe, posiew krwi,
 Antybiotykoterapia empiryczna.
 Dzieci 30-90 dni życia:
 Badania: morfologia krwi, badanie ogólne i posiew moczu, CRP, posiew krwi.
 Dziecko niskiego ryzyka wg skali Rochester, CRP <5 mg/dl: możliwe rozważenie leczenia
ambulatoryjnego; rozważ podanie domięśniowo ceftriaksonu jeżeli płyn pobrany z nakłucia
lędźwiowego nie wykazuje odchyleń.
 Dziecko wysokiego ryzyka wg skali Rochester, CRP ≥5 mg/dl: przyjęcie do szpitala, rozważ
nakłucie lędźwiowe, antybiotykoterapia empiryczna.
Dziecko niskiego ryzyka w skali Rochester: uprzednio zdrowe dziecko, donoszony noworodek bez
powikłań w oresie opieki neonatologicznej, dobry stan ogólny, bez cech ogniskowego zakażenia (z
wyjątkiem zapalenia ucha środkowego), WBC 5 000-15 000/mm3, liczba form pałeczkowatych
granulocytów ≤ 1 500/mm3, badanie ogólne moczu bez odchyleń, jeżeli ma biegunkę to bez
leukocytów w kale.
Dziecko wysokiego ryzyka: stan kliniczny wskazujący na toksemię lub niespełnione kryteria
Rochester.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 99 z 102
5. Gorączka i wybroczyny u dzieci
Nie zostały opracowane rekomendacje dotyczące postępowania z dzieckiem z gorączką z wybroczynami w
związku z tym przedstawiony zostaje jedynie przegląd najważniejszych publikacji dotyczących tego
zagadnienia.
Analiza publikacji opisujących przyczyny gorączki i wybroczyn u dzieci.
1.) Badanie z udziałem 190 dzieci z gorączką i wybroczynami w wieku od 3 miesiąca do15 lat, z których
54% było poniżej 24 miesiąca życia: etiologia została zidentyfikowana u 61 dzieci, inwazyjne
zakażenie bakteryjne stwierdzono u 15 dzieci (8%).
Dzieci, u których zdiagnozowano przyczynę.
Drobnoustrój
Grupa I: inwazyjne zakażenie bakteryjne (bakteriemia lub
zapalenie opon)
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Grupa II: zakażenie bakteryjne bez bakteriemii
Streptococcus pyogenes (jako zakażenie górnych dróg
oddechowych)
Liczba pacjentów
15 (8%)
13 (z tego 8 jako zapalenie opon a 5 jedynie
jako bakteriemia)
1
1
19
RSV
12
Inne wirusy powodujące zakażenie układu oddechowego
11
Zakażenie układu moczowego E.coli
1
Enterowirus (jako biegunka)
1
Rotawirus
1
Enterovirus (jako zapalanie opon)
2
Obraz kliniczny pacjentów z gorączka i wybroczynami, u których nie zidentyfikowano drobnoustroju.
Obraz kliniczny
Zespół wirusowy (głównie drogi oddechowe)
Zapalenie uch środkowego
Aseptyczne zapalenie opon
Pneumonia
Zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc
Inne
Liczba pacjentów
85
25
6
5
4
11
2.) U 264 dzieci w wieku od 1miesiąca do 16 lat z wysypką krwotoczną, która była powodem przyjęcia do
szpitala etiologia została zidentyfikowana w 28% przypadków: 15% zakażenie menigokokowe, 2% inne
inwazyjne bakteryjne, 7% enterowirusy, 4% adenowirusy; na zakażenie meningokokowe wskazywały:
wysypka o charakterystycznym wyglądzie, uogólniona wysypka na całym ciele, największy rozmiar
jednego lub dwóch wybroczyn większy niż 2mm, zły stan dziecka, sztywność karku.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 100 z 102
3.) Z 411 dzieci w wieku 3-36 miesięcy życia z gorączką i wybroczynami u 8 dzieci (1,9%) stwierdzono
obecność bakteriemii lub sepsy: 2 pacjentów N. meningitidis, Streptococcus pyogenes 1 pacjent,
2 pacjentów Streptococcus pneumoniae i u 3 sepsa bez bakteriemii; żadne z dzieci w dobrym stanie
ogólnym nie miało bakteriemii; czułość liczby leukocytów w identyfikowaniu dzieci z bakteriemią
> 15 000/mm3 wyniosła 100%
4.) U 218 dzieci oceniono przyczyny nieblednącej wysypki: zakażenie o etiologii meningokokowej
stwierdzono u 24 dzieci (11%).
5.) W jednym z badań przeprowadzonych w grupie 55 dzieci z gorączką i wybroczynami, u których sepsę
stwierdzono w 5 przypadkach (9%), oceniono że najważniejszymi odchyleniami wskazującymi
na bakteriemię były drażliowość, letarg, wydłużony czas ponownego napływu włośniczkowego, WBC
>15 000/mm3 lub <5000 /mm3, CRP >5 mg/l; zaproponowano aby dzieci, u których nie stwierdza się
żadnego z w wymienionych odchyleń były obserwowane przez 4 godziny i po tym czasie ponownie
oceniane; w przypadku nie stwerdzenia pogorszenia stanu można zaproponować obserwację
ambulatoryjną
6.) .W jednym z ośrodków brytyjskich wprowadzono algorytm postępowania zweryfikowany na próbie
49 dzieci pojawiających się w szpitalu z powodu gorączki z wybroczynami w okresie analizowanych
trzech miesięcy, z których tylko u jednego stwierdzono zakażenie meningokokowe: szybka diagnostyka
zakażenia oraz empiryczne podanie antybiotyku było wdrażane u dzieci, u których stwierdzono
wybroczyny większe niż 3 mm, liczbę oddechów >40/ min, czas ponownego napływu włośniczkowego
>5 sek., objawy zapalenia opon, letarg, drażliwość lub progresję wybroczyn.
7.) Obraz kliniczny zakażeń meningokowych w momencie przyjmowania do szpitala: na podstawie analizy
159 dzieci z inwazyjnym zakażeniem meningokokowym:
Obraz kliniczny zapalenia opon u 112 dzieci, jedynie bakteriemia u 43; 26% wymagało leczenia
respiratorem, 33% wymagało leczenia lekami wazopresyjnymi, wybroczyny były stwierdzane
u 78 dzieci, plamica u 60 dzieci.
8.) Obraz kliniczny od momentu pierwszych objawów do postawienia diagnozy, u 448 dzieci z inwazyjną
chorobą meningokokową na terenie Wielkiej Brytanii:
a) Większość dzieci w ciągu pierwszych 4-6 godz. miało jedynie niespecyficzne objawy ale była bliska
śmierci w około 24 godz. od początku objawów.
b) Jedynie 51% dzieci zostało wysłane do szpitala po pierwszej konsultacji lekarskiej.
c) Klasyczne objawy kliniczne: wykładniki zapalenia opon, wysypka krwotoczna, zaburzenia
świadomości rozwijały się między 13-22 godz. od początku objawów.
d) 72% dzieci ok. 8 godz. od początku objawów miało wczesne objawy sepsy: bóle kończyn, zimne
ręce i stopy, nieprawidłowy kolor skóry.
e) średni czas jaki upływał między początkiem objawów a przyjęciem do szpitala wyniósł 19 godz.
9.) Niewłaściwe postępowanie w szpitalu: na podstawie analizy 55 dzieci z inwazyjną chorobą
menigokokową oceniono, że postępowanie szpitalu było niewłaściwe w 71% przypadków, głównie
wskutek opóźnienia wdrożenia właściwego leczenia.
10.) Rekomendacje dotyczące szczegółowego postępowania w inwazyjne chorobie meningokokowej
dostępne są m.in. jako:
a) Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia: Management of bacterial meningitis and
meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and
secondary care, NICE clinical guideline 102 Developed by the National Collaborating Centre for
Women’s and Children’s Health, 2010
b) SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkManagement of invasive meningococcal disease
in children and young people A national clinical guideline, 2008
c) M. Kadłubowski, A. Skoczyńska, W. Hryniewicz Rekomendacje diagnostyczne inwazyjnych
zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem , KOROUN, NIL, 2009: opisują sposób postępowania
diagnostycznego w przypadku podejrzenia inwazyjnej choroby menigokokowej.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 101 z 102
MayWnioski z opublikowanych badań
1.) Brak jest wystarczających liczby i jakości badań aby proponować rekomendacje postępowania
z dzieckiem z gorączka i wybroczynami.
2.) Diagnostyka inwazyjnego zakażenia bakteryjnego oraz niezwłoczna antybiotykoterapia powinna
zostać wdrożona u dziecka u którego stwierdzane jest jeden z następujących objawów: drażliwość,
letarg, wydłużony czas napływu włośniczkowego, leukocyty >15 000/mm3 lub <5 000 /mm3,
CRP >5 mg/l, wybroczyny większe niż 3 mm.
3.) U dziecka z silnym podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej należy niezwłocznie podać
antybiotyk; powinien być pobrany posiew krwi i w uzasadnionych przypadkach posiew płynu
mózgowo-rdzeniowego, jednakże ich pobranie nie powinno opóźniać podania antybiotyku.
4.) Należy zwrócić uwagę, że u niektórych dzieci wczesne objawy inwazyjnej choroby meningokokowej
mogą być mało specyficzne i podobne do tych występujących w zakażeniach o etiologii wirusowej.
5.) U dziecka przekazywanego do innego ośrodka należy niezwłocznie pobrać posiew krwi i podać
antybiotyk: ceftriakson lub penicylinę.
F. Oddział okulistyczny.
1. Endophtalmitis
1.) Diagnostyka mikrobiologiczna: płukanie ciała szklistego: 3 ml Nacl
2.) Leczenie:
a) Do ciała szklistego: wankomycyna 1 mg + ceftazydym 2, 25 mg: każdy składnik rozpuszczony
w 0,1 ml sterylnej wody lub NaCl
b) Brak poprawy po 48 godz.: należy rozważyć podanie wankomycyny i ceftazydymu.
c) Antybiotyk systemowo: kontrowersyjne; w ciężkich sytuacjach wankomycyna 2 x 1 g
+ ceftazydym 3 x 2 g iv i następnie moksifloksacyna 1 x 400 mg po; czas kuracji 7-10 dni.
2. Keratitis
1.) Diagnostyka mikrobiologiczna
a) Materiał: zeskrobiny rogówkowe
b) Wskazania do pobrania zeskrobin: duży i głęboki naciek, przewlekły proces, brak odpowiedzi
na leczenie, nietypowy wygląd sugerujący zakażenie grzybicze, mykobakteriozę
c) Przed pobraniem należy poinformować Laboratorium Mikrobiologiczne
2.) Leczenie
a) Stosowanie leków w kroplach a nie maści
b) Zakażenie o ciężkim przebiegu: dawka nasycająca tj. zakraplanie co 5-15 min. przez pierwsze
1-3 godz. i następnie co 30-60 min.
c) Wybór leku: ciprofloksacyna w kroplach w stężeniu 3 mg /ml lub wzmocnione antybiotyki
przygotowane ex tempore: cefazolina 50 mg/ml + gentamycyna 9-14 mg/ml; leki wzmocnione
zalecane są jako pierwszy rzut w ciężkim zakażeniu.
3. Antybiotyki jako profilaktyka zakażenia w urazie penetrującym gałki ocznej.
1.) Pod koniec zabiegu: wankomycyna + ceftazydym – jak w endophtalmitis
2.) W mniej ciężkich urazach niektóre źródła proponują ciprofloksacynę 2 x 750 mg doustnie; brak
potwierdzenia skuteczności w badaniach klinicznych.
4. Profilaktyka okołooperacyjna.
1.) Zalecane jest stosowanie profilaktyki antybiotykowej u pacjentów poddanych zabiegom związanym
z leczeniem zaćmy, jaskry, przeszczepem rogówki oraz zabiegom na gruczole łzowym.
Procedura
Wydanie nr 1
z dnia
Strona 102 z 102
2.) Przedoperacyjnie: krople z moksifloksacyną oraz środoperacyjnie povidone-iodine 5%; Sposób
. (do 5 dawek) przed
zabiegiem; brak danych wskazujących na konieczność przedłużania profilaktyki przez okres
pooperacyjny.
3.) Antybiotyki podawane podspojówkowo: badania nie wykazują statystycznie istotnego zmniejszenia
powikłań infekcyjnych.
5. Zakażenia w obrębie oczodołu typu: cellulitis, ropień.
Wankomycyna 2 x 1 g + ceftriakson 1 x 2 g iv + metronidazol 3 x 500 mg iv.
6. Zakażenia obrębie powiek i dróg łzowych.
1.) Zakażenia bakteryjne mają najczęściej etiologię gronkowcową lub paciorkowcową
2.) Jeżeli istnieją wskazania do antybiotyku zalecane jest podanie cefazoliny 3 x 1 g iv lub cefaleksyny
4 x 0,5 g.

Podstawowa lista antybiotyków

Transkrypt

Podobne dokumenty

PROPONOWANE ZASADY NADZORU EPIDEMIOLOGICZNEGO

Warsztaty dla członków zespołów ds. antybiotykoterapii 13

Posiew ogólny kału – wykonywany jest w celu oceny składu flory

CZĘŚĆ I. OBJAWY ZABURZEŃ NEUROLOGICZNYCH 1

charakterystyka chorób cz. 2 - Graniczna Stacja Sanitarno

Wybrane szczepienia zalecane i obowiązkowe

CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ WIRUSY 1. Odra 2