PRACE ORYGINALNE

PRACE ORYGINALNE
Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 208–214
ISSN 1644−387X
© Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław
and Polish Stomatological Association
RAFAŁ NOWAK, JAN WNUKIEWICZ, HANNA GERBER−LESZCZYSZYN, WOJCIECH PAWLAK,
ANDRZEJ KOMORSKI
Zmiany olbrzymiokomórkowe kości szczęk
w materiale Kliniki Chirurgii Szczękowo−Twarzowej
Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 1999–2004
Giant Cell Containing Lesions of Jawbones Treated in Department
of Maxillofacial Surgery Silesian Piasts University of Medicine
in Wrocław between 1999–2004
Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo−Twarzowej AM we Wrocławiu
Streszczenie
Wprowadzenie. Zmiany olbrzymiokomórkowe są grupą podobnych morfologicznie i biologicznie zmian chorobo−
wych występujących w kościach. Ich wspólną cechą jest obecność w utkaniu komórek wielojądrowych olbrzymich.
Różnią się cechami klinicznymi i radiologicznymi, a także budową mikroskopową. W zakresie twarzoczaszki zmia−
ny umiejscawiają się najczęściej w żuchwie, a następnie w szczęce. Obserwuje się je także w obrębie oczodołu, za−
tok przynosowych i rzadziej w innych kościach czaszki. Etiopatogeneza zmian olbrzymiokomórkowych nie jest je−
szcze dokładnie zdefiniowana, bierze się pod uwagę tło urazowe, odczyn reparacyjny kości. Podstawową metodą le−
czenia jest leczenie chirurgiczne (ryzyko nawrotu wynosi 4–20%), którego zakres zależy od rodzaju zmiany,
alternatywnie jest stosowana terapia suplementacyjna kalcytoniną i leczenie miejscowe za pomocą iniekcji steroidów.
Materiał i metody. Retrospektywna analiza dokumentacji medycznej 23 pacjentów hospitalizowanych w Klinice
Chirurgii Szczękowo−Twarzowej AM we Wrocławiu z powodu zmian olbrzymiokomórkowych występujących
w zakresie kości szczęk w latach 1999–2004.
Wyniki. Wśród badanej grupy najczęściej występującą zmianą był obwodowy ziarniniak naprawczy (nadziąślak
olbrzymiokomórkowy) – 16 przypadków, następnie centralny ziarniniak olbrzymiokomórkowy – 5 przypadków
i guz olbrzymiokomórkowy – 2 przypadki. Wszystkie zmiany były leczone chirurgicznie (wycięcie w granicach
zdrowej tkanki, w przypadku guza – częściowa resekcja kości), w jednym przypadku guza stwierdzono nawrót po
nieradykalnym wycięciu (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 208–214).
Słowa kluczowe: zmiany olbrzymiokomórkowe, szczęka, żuchwa.
Abstract
Background. Giant cell rich lesions of bone represent a group of morphologically and biologically diverse tumo−
urs of the skeleton. They are all related one to another by the presence of numerous multinucleated osteoclast−like
giant cells. However, they differ from each other by virtue of their clinical and radiographic characteristics and in
many cases, their morphology. They may occur in jawbones, most often in mandible and maxilla. They may also
occur in orbital cavity, paranasal sinuses, rarely in other bones of facial skeleton.
The origin is still unknown. Basic method of treatment is surgery (risk of recurrence 4–20%), other way of treat−
ment like calcitonin supplementation or intralesional corticosteroid are also used.
Material and Methods. We performed a study in case to investigate kinds of lesions, causes, methods and effects
of treatment. A total of 23 patients were hospitalized in Department of Maxillofacial Surgery Silesian Piasts Uni−
versity of Medicine in Wrocław in years 1999–2004 due to giant cell lesions of jawbones. We performed a retro−
spective study of medical files.
Results and Conclusions: We found that the most common lesion in our group is peripheral giant cell granuloma
– 16 cases, next central giant cell granuloma – 5 cases and giant cell tumour – 2. All lesions were treated by sur−
gery. In one case, we observed recurrence after non−radical treatment (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 208–214).
Key words: giant cell lesions, maxilla, mandible.
209
Zmiany olbrzymiokomórkowe kości szczęk
Zmiany olbrzymiokomórkowe są grupą zmian
chorobowych o podobnych cechach morfologicz−
nych i biologicznych, które umiejscawiają się w ko−
ściach. Ich wspólną cechą jest występowanie
w utkaniu komórek wielojądrowych olbrzymich ty−
pu osteoklast. Różnią się natomiast przebiegiem
i obrazem klinicznym, co też w pewnym stopniu
ukierunkowuje leczenie. Kluczem do ich rozróżnie−
nia jest wnikliwa analiza histologiczna pozostałych
komórek występujących w zmianie oraz obraz kli−
niczny, agresywność i obraz radiologiczny [1–5].
Pomocna w pierwszym etapie diagnostyki
może być zawarta w tabeli 1 klasyfikacja zapropo−
nowana przez Rosenberg i Nielsen [1], dzieląca
zmiany olbrzymiokomórkowe na reakcyjno−zapal−
ne oraz łagodne i złośliwe. Klasyfikacja ta nie
uwzględnia dysplazji włóknistej, cherubizmu
i choroby Pageta, w których występują również
komórki wielojądrowe olbrzymie [2–3].
Do zmian występujących najczęściej w zakresie
twarzoczaszki zalicza się obwodowy ziarniniak na−
prawczy, zwany również nadziąślakiem olbrzymio−
komórkowym, centralny ziarniniak olbrzymioko−
mórkowy, rzadziej guz olbrzymiokomórkowy, guz
brunatny w przebiegu nadczynności przytarczyc,
torbiel krwotoczną [1, 4, 5]. Występowanie guzów
olbrzymiokomórkowych w zakresie twarzoczaszki
jest dyskusyjne, cześć autorów uważa, że występu−
ją one jedynie w kościach długich [1, 6, 7].
Jaffe [8] w 1953 r. zaproponował rozgraniczenie
śródkostnych zmian zawierających w utkaniu ko−
mórki wielojądrowe olbrzymie na występujące
w kościach szczęk ziarniniaki oraz w kościach dłu−
gich guzy, które zaliczył do zmian nowotworowych,
co wiązało się z innym sposobem ich leczenia.
Rok później Bernier i Cahn [9] wprowadzili
pojęcie ziarniniaka obwodowego w celu odróżnie−
nia zmian rozwijających się na powierzchni kości
od zmian występujących śródkostnie.
W zakresie twarzoczaszki zmiany olbrzymio−
komórkowe umiejscawiają się najczęściej w żu−
chwie, szczęce, rzadziej w oczodole, zatokach
przynosowych i innych kościach [2, 10–11]. Pod−
stawową metodą leczenia jest leczenie chirurgicz−
ne (ryzyko nawrotu wynosi 4–20%), którego
zakres zależy od rodzaju zmiany. W zmianach
o charakterze ziarniniaków centralnych istnieją
doniesienia o stosowaniu terapii suplementacyjnej
kalcytoniną i leczeniu miejscowym za pomocą
iniekcji steroidów [10, 12], w przypadku natomiast
nadziąślaków stosuje się techniki laserowe [13].
Materiał i metody
Dokonano retrospektywnej analizy dokumen−
tacji medycznej pacjentów hospitalizowanych
w Klinice Chirurgii Szczękowo−Twarzowej Aka−
demii Medycznej we Wrocławiu w latach 1999–
–2004 z powodu obecności zmian olbrzymioko−
mórkowych.
W omawianym okresie leczono 23 chorych
w tym 15 (65,2%) mężczyzn i 8 (34,8%) kobiet.
Najmłodszy pacjent miał 6 lat, najstarszy 71, śre−
dnia wieku wynosiła 38,3. Rozkład wieku pacjen−
tów zestawiono w tabeli 2.
Tabela 1. Kalasyfikacja zmian olbrzymiokomórkowych według Rosenberg i Nielsen [1]
Table 1. Giant cell lesions of bone – Rosenberg and Nielsen classification [1]
Reakcyjno−zapalne
(Reactive)
Łagodne
(Benign)
Złośliwe
(Malignant)
guz brunatny
(brown tumour)
ziarniniak olbrzymiokomórkowy
(giant cell reparative granuloma)
osteosarcoma
(malignant fibrous histiocytoma)
wylew wewnątrzkostny
(intraosseous haemorrhage)
włókniak niekostniejący
(non−ossifying fibroma)
mięsakochrzęstniak jasnokomórkowy
(clear cell chondrosarcoma)
psuedoguz krwotoczny
(haemophiliac pseudotumour)
guz olbrzymiokomórkowy
(giant cell tumour)
przerzuty raka
(metastatic carcinoma)
torbiel krwotoczna
(aneurysmal bone cyst)
chondroblastoma
histiocytoza z komórek Langerhansa
(Langerhans’ cell histiocytosis)
włókniak chrzęstno−mięśniowy
(chondromyxoid fibroma)
znamię barwnikowe guzowate
(pigmented villonodular synovitis)
210
R. NOWAK et al.
Tabela 2. Wiek pacjentów
Table 2. Patients age
Wiek pacjentów (lata)
(Patients age – years)
Liczba przypadków
(Number of cases)
< 10
4
11–20
2
21–30
2
31–40
2
41–50
6
51–60
3
> 60
4
Razem
(Total)
23
Ryc. 1. Typowy obraz obwodowego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego żuchwy
Fig. 1. Peripheral giant cell granuloma – a typical view
Wyniki
Na podstawie przeprowadzonej analizy stwier−
dzono, że najczęściej występującą zmianą był ob−
wodowy ziarniniak naprawczy – 16 przypadków,
w 5 przypadkach stwierdzono centralnego ziarni−
niaka olbrzymiokomórkowego, natomiast w 2 przy−
padkach rozpoznano na podstawie badania histopa−
tologicznego guz olbrzymiokomórkowy. Umiejsco−
wienie i rodzaj zmiany przedstawiono w tabeli 3.
Zmiany były rozpoznawane na podstawie ba−
dania klinicznego, radiologicznego, a w przypad−
ku rozległych zmian lub niepewnego rozpoznania
klinicznego wykonywano badanie BAC lub pobie−
rano wycinek do badania histopatologicznego
przed zaplanowaniem leczenia operacyjnego. Ca−
łość zmiany po usunięciu była weryfikowania hi−
stopatologicznie.
Typowy obraz kliniczny ziarniniaka obwodo−
wego to egzofitycznie rozwijający się guz na wy−
rostku zębodołowym szczęki lub części zębodoło−
wej żuchwy, barwy od różowej do sinej, niebole−
sny, łatwo krwawiący przy niewielkim urazie. Guz
charakteryzuje się różną dynamiką wzrostu, wy−
Ryc. 2. Typowy obraz obwodowego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego żuchwy
Fig. 2. Peripheral giant cell granuloma – a typical view
wiad najczęściej kilkumiesięczny, w 2 przypad−
kach zmiana rozwijała się ponad rok (ryc. 1–3).
W 11 przypadkach w sąsiedztwie zmiany ob−
serwowano czynnik drażniący w postaci nieprawi−
Tabela 3. Rodzaj i umiejscowienie zmiany
Table 3. Kind and localization of lesions
Żuchwa
(Mandible)
Szczęka
(Maxilla)
Zatoka szczękowa
(Maxillary sinus)
Razem
(Total)
Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy
(Peripheral giant cell granuloma)
11
5
–
16
Centralny ziarniniak olbrzymiokomórkowy
(Central giant cell granuloma)
3
1
1
5
Guz olbrzymiokomórkowy
(Giant cell tumour)
2
–
–
2
Razem
(Total)
16
6
1
Zmiany olbrzymiokomórkowe kości szczęk
211
dłowo wykonanego wypełnienia zęba, klamry pro−
tetycznej lub ubytków próchnicowych.
W materiale własnym centralny ziarniniak
olbrzymiokomórkowy i guz olbrzymiokomórko−
wy charakteryzowały się obecnością wygórowa−
nia na wyrostku zębodołowym, pokrytym prawi−
dłową błoną śluzową o zabarwieniu od różowego
do sinofioletowego, guz nie dawał dolegliwości
bólowych, zęby w sąsiedztwie nie wykazywały re−
akcji na chlorek etylu (ryc. 4).
U wszystkich pacjentów ze zmianami o cha−
rakterze centralnym w diagnostyce kontrolowano
stężenie parathormonu, wapnia i fosforu we krwi
w celu wykluczenia nadczynności przytarczyc. We
wszystkich przypadkach poziomy były w normie.
W jednym przypadku centralnego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego duża zmiana rozwijająca
się w szczęce doprowadziła do asymetrii twarzy
(ryc. 5)
Podstawowe badania rentgenowskie, które
stosowano w diagnostyce to zdjęcia panoramicz−
Ryc. 5. Asymetria twarzy spowodowana obecnością
centralnego ziarninika olbrzymiokomórkowego
w szczęce
Fig. 5. Face asymmetry due to central giant cell granu−
loma in maxilla
Ryc. 3. Typowy obraz obwodowego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego żuchwy
Fig. 3. Peripheral giant cell granuloma – a typical view
Ryc. 6. Zdjęcie panoramiczne – obwodowy ziarniniak
olbrzymiokomórkowy
Fig. 6. Panoramic X−ray – peripheral giant cell
granuloma
Ryc. 4. Centralny ziarniniak olbrzymiokomórkowy
żuchwy
Fig. 4. Central giant cell granuloma of mandible
ne, wewnątrzustne przylegające i PA zatok w pro−
jekcji Watersa (ryc. 6, 7).
W przypadku zmiany rozwijającej się w zato−
ce szczękowej i na wyrostku zębodołowym szczę−
ki było konieczne wykonanie tomografii kompute−
rowej w celu określenia rozległości guza przed
zaplanowaniem leczenia operacyjnego (ryc. 8).
Wszystkie zmiany były leczone chirurgiczne.
W przypadku ziarniniaków obwodowych u 13 pa−
cjentów guz został wycięty na ostro w granicach
zdrowych tkanek wraz z wyłyżeczkowaniem
podłoża kostnego. W 2 przypadkach wykonano
212
Ryc. 7. Zdjęcie wewnątrzusnte – widoczne zniszcze−
nie struktury kostnej
Fig. 7. Intraoral X−ray – visible destruction of bone
structure
R. NOWAK et al.
Ryc. 9. Preparat centralnego ziarniniaka olbrzymioko−
mórkowego, powiększenie 40×, barwienie H+E,
w centralnej części widoczna komórka wielojądrowa
olbrzymia
Fig. 9. Histopathological specimen of central giant
granuloma, hematoxylin + eosin staining showed mul−
tinucleated giant cell in central part; magnification 40×
są zbudowane z tkanki włóknistej z fibroblastami,
jednojądrzastych komórek zapalnych, olbrzymich
komórek wielojądrowych rozrzuconych nierów−
nomiernie oraz utkania kostnego z ogniskami
krwotocznymi i złogami hemosyderyny. Komórki
olbrzymie mogą układać się w grupach, mają
okrągłe lub owalne jasne jądra z jednym lub kilko−
ma jąderkami oraz obfitą kwasochłonną cytopla−
zmę (ryc. 9). W niektórych przypadkach jest ko−
nieczne wykonanie badania immunohistochemicz−
nego w celu ustalenia dokładnego rozpoznania [1].
Omówienie
Ryc. 8. Obraz TK zmiany w szczęce
Fig. 8. CT view – lesion in maxilla
dodatkowo ekstrakcję zębów sąsiadujących ze
zmianą ze względu na stwierdzone w badaniach
radiologicznych zniszczenie struktury kostnej,
w obrębie której rozwinął się guz. Centralne ziar−
niniaki olbrzymiokomórkowe i guzy olbrzymio−
komórkowe były usuwane wraz z odcinkową re−
sekcją kości, w przypadku zmiany penetrującej
w kierunku zatoki szczękowej (ryc. 8) było ko−
nieczne jej otwarcie z dostępu Caldwella−Luca.
Gojenie pooperacyjne we wszystkich przypadkach
przebiegało bez powikłań.
W jednym przypadku obserwowano nawrót
choroby po nieradykalnym usunięciu guza, po−
czątkowo rozpoznanego jako nadziąślak, a po po−
wtórnym zabiegu histopatologicznie stwierdzono
guz olbrzymiokomórkowy.
Histologicznie zmiany olbrzymiokomórkowe
Pomimo wieloletnich obserwacji i doświad−
czeń w leczeniu, dotychczas nie udało się jedno−
znacznie ustalić etiopatogenezy zmian olbrzymio−
komórkowych; rozważa się tło urazowe, zapalne,
a także odczyn reparacyjny kości [2, 14]. W mate−
riale własnym w 11 przypadkach obwodowego
ziarniniaka olbrzymiokomórkowego działał prze−
wlekły czynnik urazowy mogący sprzyjać rozwo−
jowi choroby. W jednym przypadku centralnego
ziarniniaka olbrzymiokomórkowego z wywiadu
ustalono wcześniejszy uraz w miejscu, w którym
powstał guz. Na podstawie własnych obserwacji
można stwierdzić, że uraz może mieć wpływ na
rozwój zmian olbrzymiokomórkowych w obrębie
szczęk.
W badanym materiale zmiany częściej wystę−
powały u mężczyzn, co nie znajduje potwierdze−
nia w obserwacji innych autorów [4, 15, 16].
Zmiany mogą się rozwinąć w każdym wieku, naj−
więcej obserwowano w przedziale 41–50 lat, co
Zmiany olbrzymiokomórkowe kości szczęk
Ryc. 10. Resorpcja korzeni zębów w przebiegu cen−
tralnego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego
Fig. 10. Teeth roots resorption due to central giant cell
granuloma
stwierdza się również w doniesieniach z innych
ośrodków [4, 16].
Leczeniem z wyboru w obwodowych ziarni−
niakach olbrzymiokomórkowych jest postępowa−
nie chirurgiczne, którego zakres w każdym przy−
padku należy ustalić indywidualnie na podstawie
obrazu klinicznego i radiologicznego. Stosuje się
takie metody, jak: łyżeczkowanie, wycięcie w gra−
nicach makroskopowo zdrowych tkanek, elektro−
chirurgia, laserochirurgia.
Jeżeli zmiana, rozwijając się w obrębie zębów,
powoduje niszczenie struktury wyrostka zębodo−
213
łowego, to jest konieczna ich ekstrakcja w celu za−
pobieżenia nawrotowi.
W przypadku natomiast zmian centralnych
i guzów konieczna jest często odcinkowa resekcja
kości ze względu na duże ryzyko nawrotu po nie−
radykalnym usunięciu. Tak też postępowano u ba−
danych pacjentów, wykonując częściową resekcję
części zębodołowej żuchwy lub wyrostka zębodo−
łowego szczęki w jednym przypadku poszerzoną
o otwarcie i rewizję zatoki szczękowej, w kierun−
ku której penetrował guz.
Niektórzy autorzy [2, 11] wyróżniają dodatko−
wo postać agresywną centralnego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego, w której guz charaktery−
zuje się szybszym wzrostem, powoduje dolegli−
wości bólowe i resorpcję korzeni zębów.
W materiale własnym obserwowano u jednego
pacjenta zmianę, która spowodowała zniszczenie
zarówno kości wyrostka zębodołowego, jak i ko−
rzeni zębów (ryc. 10). W pozostałych przypadkach
nastąpiło jedynie rozsunięcie korzeni zębów.
Podsumowując można stwierdzić, że u leczo−
nych pacjentów wcześniejszy lub przewlekły uraz
mógł mieć wpływ na powstawanie zmian olbrzy−
miokomórkowych. Metoda leczenia powinna być
w każdym przypadku dobierana indywidualnie
w zależności od obrazu klinicznego i radiologicz−
nego, a podstawowym kryterium rozpoznania jest
badanie histopatologiczne.
Piśmiennictwo
[1] ROSENBERG A. E., NIELSEN G. P.: Giant cell containing lesions of bone and their differential diagnosis. Curr. Diag.
Path. 2001, 7, 235–246.
[2] STYPUłKOWSKA J.: Nowotwory zębopochodne i zmiany nowotworopodobne kości szczękowych. Studium klinicz−
ne i ocena wyników leczenia. Folia Med. Crac. 1998, 39, 1/2, 35–141.
[3] NOWAK R., PAWLAK W., KACZKOWSKI H.: Centralny ziarniniak olbrzymiokomórkowy u 16−letniego pacjenta – opis
przypadku. Dent. Med. Probl. 2004, 41, 803–806.
[4] WNUKIEWICZ J.: Klinika i leczenie nadziąślaków. Czas. Stomat. 1978, 31, 865–870.
[5] LEWANDOWSKI B.: Analiza kliniczna i wyniki leczenia obwodowych olbrzymiokomórkowych ziarniniaków na−
prawczych. Pol. Merk. Lek. 1998, 26, 5, 60–62.
[6] POGORZELSKA−STRONCZAK B., SZPOREK B., SKOWRONEK J., SABAT D., GABRIEL A.: Centralne olbrzymiokomórko−
we guzy szczęk u dzieci. Czas. Stomat. 1997, 50, 343–350.
[7] KAUGARS G. E., NIAMTU J., SVIRSKI J. A.: Cherubism: diagnosis, treatment and comparison with central giant cell
granulomas and giant cell tumours. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1992, 73, 369–374.
[8] JAFFE HL.: Giant cell reperative granuloma, traumatic bone cyst and fibrous (fibro−osseous) dysplasia of the jaw−
bones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1953, 6, 159–175.
[9] BERNIER J. I., CAHN L. R.: The peripheral giant cell reparative granuloma. J. Am. Dent. Ass. 1954, 49, 141–146.
[10] DE LANGE J., VAN DEN AKKER H.: Clinical and radiological features of central giant−cell lesions of the jaw. Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol. 2005, 99, 464–470.
[11] BONETTI F., PELOSI G., MARTIGNONI G.: Peripheral giant cell granuloma. Evidence for osteoclastic differentiation.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1990, 70, 471–475.
[12] CARLOS R., SEDANO H.: Intralesional corticosteroids as an alternative treatment for central giant cell granuloma.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 2002, 93, 161–166.
[13] GRZESIAK−JANAS G., JANAS A., PAPIERZ W.: Zastosowanie techniki laserowej w leczeniu nadziąślaków olbrzymio−
komórkowych. Magazyn Stomat. 2002, 12, 12, 61–63.
[14] IWASZKIEWICZ−PAWłOWSKA A., SULIK M., WASILEWSKA A., SZARMACH J., ZOCH−ZWIERZ W.: Ziarniniak olbrzymio−
komórkowy żuchwy u dziecka dziewięcioletniego. Czas. Stomat. 1997, 50, 488–491.
[15] USTUNDAG E., ISERI M., KESKIN G., MUEZZINOGLU B.: Central giant cell granuloma. Int. J. Ped. Otorhin. 2002, 65,
143–146.
[16] CAWSON R., LANGDON J., EVESON J.: Surgical pathology of the mouth and jaws. Wright, Oxford 1996, 82–84.
214
R. NOWAK et al.
Adres do korespondencji:
Rafał Nowak
Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo−Twarzowej AM
ul. Chałubińskiego 5
50−368 Wrocław
tel.: +48 71 784 22 78
email: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 16.02.2006 r.
Po recenzji: 29.03.2006 r.
Zaakceptowano do druku: 29.03.2006 r.
Received: 16.02.2006
Revised: 29.03.2006
Accepted: 29.03.2006