Formularz koordynacji uzgodnienia dokumentacji projektowej w

Łęczyca, dnia …..................................
…...........................................................
…...........................................................
…...........................................................
(firma lub imię i nazwisko, adres)
STAROSTWO POWIATOWE
W ŁĘCZYCY
Proszę o dokonanie koordynacji uzgodnienia dokumentacji projektowej w zakresie
urządzeń infrastruktury podziemnej i nadziemnej.
Inwestor: ......................................................................................................................................
(firma lub imię i nazwisko, adres)
Obiekt położony w: ….................................................................................................................
(miasto/gmina)
(adres)
(działka)
Projekt dotyczy lokalizacji: ….....................................................................................................
…..................................................................................................................................................
Długość projektowanych sieci: ...................................................................................................
…..................................................................................................................................................
Ilość przyłączy: ...........................................................................................................................
Załączniki:
1. Dokumentacja projektowa ............... egz.
2. ..................................................................
3. ..................................................................
…....................................................
(podpis)