karta zgłoszenia dziecka do świetlicy
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do świetlicy
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ Uwagi: Kartę wypełniają rodzice/opiekunowie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY Imię (imiona) i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………… Klasa ( w przyszłym roku szkolnym) …………………………………… Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów …………………………………………………………………………………………………………………… Matka/opiekunka dziecka Tel. do pracy …………………………………… Tel. kom. ……………………………… Ojciec/opiekun dziecka Tel. do pracy ……………………………………Tel. kom. ……………………………… Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie , np. stała choroba, wady rozwojowe dziecka, kalectwo itp. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zgadzam się/ nie zgadzam się * na umieszczanie na stronie internetowej świetlicy szkolnej zdjęć z życia i uroczystości świetlicy lub szkoły, z udziałem mojego dziecka ( Ustawa o ochronie danych osobowych Art.19zdn.29 sierpnia1997 r.) Świadomy odpowiedzialności za własne dziecko oświadczam, że syn/córka będzie ze szkoły wychodził/a: a. sam/a b. będzie odbierany/a przez osoby upoważnione: Imię i nazwisko osoby upoważnionej: Nr dokumentu osoby upoważnionej: 1. …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami obowiązującymi w świetlicy i zobowiązuję się je przestrzegać oraz zostałem/łam poinformowany/na, że świetlica jest czynna w godzinach 7.00 – 17.00. Dnia …………………………………………… Podpisy obojga rodziców/opiekunów ………………………………………………………… *niepotrzebne skreślić