Formularz - Berlo Administratie

Pytania w celu złożenia zeznania podatkowego o dochodach w Holandii
Dane osobowe i informacje ogólne
Nazwisko
: ......................................................................
Imię
: …..................................................................
Adres (pobytu) w Holandii
• Ulica
: …..................................................................
•
Kod pocztowy / miejscowość
Adres w Polsce
• Ulica
•
:
…..........................................
: …..................................................................
Kod pocztowy / miejscowość
:
….........................................
Numer telefonu
: …..................................................................
E-mail
: …..................................................................
Data urodzenia
: …..................................................................
Numer BSN / SoFi
: …..................................................................
Pana(i) konto bankowe w Holandii :
…..................................................................
Stan cywilny
: żonaty/zamężna / stanu wolnego*
Jeżeli żonaty/zamężna
Nazwisko małżonka :
…..................................................................
Imię małżonka
…..................................................................
:
Data urodzenia
: …..................................................................
Numer BSN / SoFi
: …..................................................................
Czy ma Pan(i) dzieci?
Jeżeli tak:
• Imię 1-go dziecka
: tak / nie*
:
….................................................................
:
•
Data urodzenia : ….................................................................
•
Imię 2-go dziecka
•
Data urodzenia : ….................................................................
•
Imię 3-go dziecka
•
Data urodzenia : ….................................................................
:
:
….................................................................
….................................................................
Czy jest Pan(i) zameldowany(a)
w Holandii?
: tak / nie*
jeżeli tak: od ….......................
Dochody w Holandii
Liczba pracodawców w Holandii: …..................................................................
Okres pobytu w Holandii
: od ….......................... do …............................
Inne dochody w Holandii
: tak / nie*
Jeżeli tak, rodzaj dochodów
: …..................................................................
Kwota tych dochodów
: ................ EUR
Dochody / majątek w Polsce
Czy ma Pan(i) dochody w Polsce? : tak / nie*
Jeżeli tak, to czy pochodzą one
Kwota tych dochodów
: z własnego przedsiębiorstwa / ze stosunku pracy*
: €............................... przysłać w załączeniu wyszczególnienie
Czy ma Pan(i) własne mieszkanie?:
tak / nie*
jeżeli tak: wartość ................. euro
.
Hipoteka na własne mieszkanie : tak / nie*
jeżeli tak: kwota zadłużenia ................. euro
zapłacone odsetki €.................
(przysłać w załączeniu dowody zapłaty)
Czy płaci Pan(i) alimenty na
byłego partnera?
: tak / nie*
Nazwisko beneficjenta
jeżeli tak, w roku podatkowym zapłacono
............................ EUR
(przysłać w załączeniu dowody zapłaty)
: ….................................................................
Adres beneficjenta
: ….................................................................
Czy posiada Pan(i) kwoty na
kontach bankowych lub inny
majątek o wartości powyżej
21.000 EUR?
: tak / nie*
jeżeli tak, załączyć wyszczególnienie
* Skreślić jeżeli nie dotyczy
Oświadczenie i upoważnienie
Niżej podpisany(a) oświadcza, że zarówno dane podane powyżej, jak i dane dostarczone
w załącznikach są poprawne i pełne oraz że odpowiedzi na pytania zostały wypełnione
zgodnie z prawdą. Poza tym niżej podpisany(a) upoważnia pana M. van Berlo do złożenia
w Urzędzie Skarbowym w jej (jego) imieniu zeznania podatkowego w sprawie podatku
dochodowego za rok …......
…................., ….-....-2013
(miejscowość)
(data)
…...............................................
(podpis)
Załącznik
Dokumenty, które należy dostarczyć (jeżeli ma to zastosowanie):
•
•
•
•
•
•
•
kopia ważnego dowodu tożsamości (paszportu lub dowodu osobistego)
formularz zeznania podatkowego, otrzymany z Urzędu Skarbowego
roczne zestawienie dochodów uzyskanych w Holandii
wyszczególnienie dochodów uzyskanych w Polsce
dowody zapłaty rat na spłatę kredytu hipotecznego na własne mieszkanie
dowoty zapłaty alimentów na rzecz byłego partnera
wyszczególnienie pozostałych składników majątku