Formularz oświadczenia reklamacyjnego

Kontakt : [email protected]
Formularz oświadczenia reklamacyjnego/ Cardholder Transaction Dispute Form
Imię i nazwisko/ Cardholder Name:
Numer karty/ Card No:
Kwota transakcji/ Transaction Amount:
Nazwa usługodawcy/ Merchant Name:
Reklamowana kwota/ Disputed Amount:
Data transakcji/ Transaction Date:
Niniejszym reklamuję powyższą transakcję z powodu (Prosimy zakreślić odpowiedni
):
Nie rozpoznaję transakcji/ Transaction Not Recognized: Nazwa usługodawcy/ Merchant Name
Adres usługodawcy/ Merchant Location
Data transakcji/ Transaction Date
Kwota transakcji/ Transaction Amount
Inne / Other ______________
1
2
Nie dokonałem(am) transakcji ani nikogo nie upoważniłem(am) do jej dokonania. Moja karta była cały czas w moim posiadaniu w
czasie dokonania transakcji/ I did not participate or authorize this transaction. My card was in my possession at the time of the transaction.
3
Nie dokonałem(am) powyższej transakcji, ale dokonałem(am) innej transakcji u tego usługodawcy. Moja karta była cały czas w moim
posiadaniu/ I did not authorize the above-mentioned charge but participated in another transaction with this merchant. The Card was in my
possession at all times.
4
5
y card
account.
Transakcja została przeprocesowana w innej walucie. Dokonałem(am) transakcji w walucie _______, natomiast zostałem(am)
obciążony(a) w walucie _______# / Transaction has been processed in different currency. I authorized in _______currency, but have been
charged in ____currency. #
6
Kwota transakcji została zmieniona. Dokonałem(am) transakcji na kwotę _________, a zostałem obciążony(a) kwotą
__________________# / Amount Altered. I authorized only _________, but have been charged ____________________#
7
Podwójne obciążenie (Dokonałem jednej transakcji, zostałem obciążony podwójnie/wielokrotnie)/ Duplicate billing (I accept one
transaction, but not the other).
Zapłata innymi środkami/ Paid by other means: Gotówka/ Cash
Inna karta/ Other Card
Czek / Check
Czek podróżny/ Travelers Check
Inne / Other __________________ #
8
9
Zgoda na obciążanie mojej karty za członkostwo/ prenumeratę została anulowana w dniu _____________(ddmmrr). # / I Cancelled the
recurring Membership / Subscription on _____________(ddmmyy). #
10
Zwróciłem(am) towar lub anulowałem(am) usługę, ponieważ nie były zgodne z opisem przedstawionym przez usługodawcę w dniu
zakupu. # / I returned the merchandise or cancelled the services as they did not match the description at time of purchase. #
Zwróciłem(am) towar, ponieważ był uszkodzony lub wadliwy. #/ I returned the merchandise as it was received damaged or defective.
11
#
12
13
14
15
16
17
Na moim rachunku nie został zaksięgowany zwrot należności. # / Refund / Credit not received. #
Transakcja została anulowana w dniu _____________ (ddmmrr). Numer anulowania: ____________ # / I cancelled the transaction on
_____________ (ddmmyy) with a cancellation no. ____________ #
Nie otrzymałem gotówki z bankomatu/ Cash not dispensed from ATM.
Nie otrzymałem(am) zamówionego towaru/ usługi. Towar miał zostać dostarczony/ usługa miała zostać wykonana do dnia
______________ (ddmmrr). / I did not receive the ordered merchandise / services which I expected by ________________ (ddmmyy). #
Usługodawca dodatkowo obciążył mój rachunek za płatność kartą kredytową. # / Merchant charged additional for paying
by credit card. #
Potrzebuję dowodu dokonania transakcji w celu: / Need a copy of transaction receipt for: Moja dokumentacja/ My records
Postępowanie prawne/ Legal purpose.
Uwaga: # Prosimy o załączenie stosownych dokumentów, potwierdzających powyższe oświadczenie.
Dokumenty są wymagane aby rozpocząć proces reklamacyjny.
Note: # Attach relevant documentation to support the dispute, without which, the dispute will not be processed.
Własnoręczny podpis/Signature: ........................................
Data/Date: .................................….………….
Numer sprawy/ Case no: