Zgoda – gradówka

Centrum Diagnostyczno – Lecznicze „Barska” Sp. z o.o.
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA (KI)……………………………………….……………………..
PESEL ……………………………………………….…….DATA………………………………
ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG
USUNIĘCIA GRADÓWKI
Gradówka jest to niebolesny guzek lub zgrubienie w obrębie powieki powstające wskutek
zablokowania natłuszczających ją gruczołów łojowych. Występuje zarówno u dorosłych, jak i
dzieci. Jeżeli dojdzie do rozwoju stanu zapalnego (wtórne zakażenie), skóra nad guzkiem może
być zaczerwieniona, a zmiana bolesna. Gradówka zazwyczaj powiększa się stopniowo. Stanowi
nie tylko defekt kosmetyczny. Nieleczona może powodować ucisk na rogówkę. Niekiedy zmiana
może ulec zakażeniu, zaostrzeniu i przebić się do worka spojówkowego. Gradówka może ulec
samowyleczeniu (rzadko) lub ustąpić po zastosowaniu ciepłych okładów, kropli z antybiotykami i
sterydami. Jeżeli to nie nastąpi, zazwyczaj konieczny jest niewielki zabieg chirurgiczny.
Przygotowanie do zabiegu
Pacjent powinien być zaszczepiony przeciwko żółtaczce WZW B.
Opis zabiegu
Zabieg leczniczy polega na nacięciu zmiany od i następnie wyłyżeczkowaniu gradówki wraz z jej
torebką. Przeprowadza się go w znieczuleniu miejscowym i
nie jest konieczny pobyt
w szpitalu. Usunięcie gradówki najczęściej nie wymaga też zakładania szwów chirurgicznych.
Postępowanie po zabiegu
Po operacji przez kilka godzin należy nosić opatrunek zasłaniający gałkę oczną, a przez kilka dni
stosować miejscowo maść z antybiotykiem. W przypadku założenia szwów na skórę, konieczne
jest ich usunięcie po 7 dniach.
Po otrzymaniu wyczerpujących informacji nt
zabiegu oraz nt ew. ryzyka wystąpienia powikłańwyrażam zgodę na zabieg
…………………………………..
czytelny podpis Pacjenta
Centrum Diagnostyczno – Lecznicze „Barska” sp. z o.o.
ul. Barska 13 87-800 Włocławek
tel. 54 233 40 00
Potwierdzam, że pacjent został poinformowany o
swoim schorzeniu, planowanym zabiegu, technice
operacyjnej i powikłaniach mogących powstać w
wyniku wykonywanego zabiegu
…………………………………
czytelny podpis Lekarza
ISO 9001:2008 F 273/17/2
1