Nr 8 Opis pliku: Zał.nr 2 do opisu przedmiotu zamówienia

Nr 8 Opis pliku: Zał.nr 2 do opisu przedmiotu zamówienia

PROTOKÓŁ NR ..................
okresowej kontroli (rocznej) stanu technicznego dróg
Podstawa prawna : art.62 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane
(jednolity tekst Dz. U. z 2016 r. poz. 290) oraz art. 20 pkt. 10 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o
drogach publicznych (Dz.U. 2013 poz. 260 z poźn.zm.)
DROGA NR : ..................................................................................................................................................
ODCINEK : ......................................................................................................................................................
1.
Data kontroli : ..........................................
2.
Osoba dokonująca kontroli :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko, nr, rodzaj i zakres uprawnień)
3.
Elementy drogi (ocena i stwierdzone nieprawidłowości) :
3.1. Nawierzchnia drogi (podać rodzaj usterek i lokalizację) :
Rodzaj nawierzchni : …………………………………………………………………………………………
Stan nawierzchni - usterki:
Nazwa odcinka
km od - do
Uszkodzenia nawierzchni
Odkształcenia
Spękania
Uszkodzenia
powierzchniowe
Odwodnienie
Ocena
Odkształcenia (koleiny, garby i przemieszczenia, sfalowania, zapadnięcia) – stopień szkodliwości:
1 - mały – widoczne są koleiny o małej głębokości nie stwarzające zagrożenia dla użytkowników,
2 - średni – widoczne są koleiny o średniej głębokości powodujące utrudnienia dla użytkowników,
3 - duży - widoczne są koleiny o znaczącej głębokości powodujące znaczące utrudnienia dla użytkowników,
Spękania (połączenia technologiczne, spękania liniowe, spękania krawędziowe, spękania siatkowe,
poprzeczne, w śladach kół) – stopień szkodliwości:
1 - mały – pęknięcia o zamkniętych oczkach bez wykruszeń lub z niewielkimi wykruszeniami na krawędzi,
2 - średni – pęknięcia ze średnimi wykruszeniami na krawędziach lub luźnymi kawałkami nawierzchni,
3 - duży – pęknięcia ze znacznymi wykruszeniami na krawędziach lub luźnymi kawałkami nawierzchni,
Uszkodzenia powierzchniowe (ubytki powierzchniowe, wyboje, zapadnięcia także studzienek i włazów, łaty,
wgniecenia) – stopień szkodliwości:
1 - mały – niewielka ilość płytkich uszkodzeń nie stwarzająca zagrożenia dla użytkowników drogi,
2 - średni – średnia ilość uszkodzeń o różnej głębokości nie wpływająca znacząco na użytkowników drogi,
3 - duży – duża ilość głębokich ubytków stwarzająca zagrożenie dla użytkowników drogi,
Odwodnienie drogi, w tym:
 kratki ściekowe - zaniżone/zawyżone, drożne/ niedrożne
1
 studnie rewizyjne – zaniżone/zawyżone
 rowki i ścieki prefabrykowane - uszkodzenia, spadek, drożność
Ocena stanu technicznego nawierzchni drogi:
Klasa A- stan dobry – nawierzchnie nowe, odnowione,
Klasa B – stan zadowalający – nawierzchnie eksploatowane, dopuszczalne występowanie sporadycznych
uszkodzeń nawierzchni, nawierzchnie nie wymagające remontu,
Klasa C – stan niezadowalający – nawierzchnie ze znaczącymi uszkodzeniami, wymagane zaplanowanie
remontu,
Klasa D – stan zły – nawierzchnia z licznymi i rozległymi uszkodzeniami, wymagany natychmiastowy
remont.
Wnioski i uwagi pokontrolne :
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.2. Chodniki, ścieżki rowerowe, wydzielone pasy dla rowerów (podać rodzaj usterek i
lokalizację) :
3.2.1. Wyboje, brak elementów nawierzchni (orientacyjna lokalizacja):
Strona drogi : ……… Rodzaj nawierzchni: ………………od km …… do km …………
Nie dotyczy: …………..
3.2.2. Zniszczenia i uszkodzenia warstwy ścieralnej
Strona drogi : ……… Rodzaj nawierzchni: ………………od km …… do km …………
Nie dotyczy: …………..
3.2.3. Deformacje i zapadnięcia (orientacyjna lokalizacja):
Strona drogi : ……… Rodzaj nawierzchni: ………………od km …… do km …………
Nie dotyczy: …………..
3.2.4. Przeszkody i inne uszkodzenia utrudniające korzystanie z chodnika :
Strona drogi : ……… Rodzaj nawierzchni: ………………od km …… do km …………
Nie dotyczy: …………..
Wnioski i uwagi pokontrolne :
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.3. Pobocza drogi (podać rodzaj usterek i lokalizację) :
Nazwa odcinka
km od - do
P
L
4 – stan dobry ( pobocza równo z jezdnią, ze spadkiem od jezdni),
3 – stan zły (pobocze zaniżone/zawyżone do 5 cm),
2 – stan zły (pobocze zaniżone/zawyżone powyżej 5 cm),
2
Wnioski i uwagi pokontrolne :
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.4. Rowy (stan i drożność):
Nazwa odcinka
km od - do
P
L
5 – rowy drożne, umocnienie dna i skarp nieuszkodzone,
4 – rowy drożne, umocnienie dna i skarp uszkodzone,
3 – rowy niedrożne, brak właściwych spadków, uszkodzone umocnienie dna i skarp rowów,
Wnioski i uwagi pokontrolne :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3.5. Skrzyżowania z koleją (lokalizacja, uszkodzenia nawierzchni przejazdu).
Lokalizacja km
Uszkodzenia
Wnioski i uwagi pokontrolne :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3.6. Zadrzewienie (podać rodzaj usterek i lokalizację) :
Nazwa odcinka
km od - do
Uszkodzenia
Drzewa w
skrajni (tak/nie)
P
L
Zakrzaczenia pasa
drogowego
(tak/nie)
P
L
Wnioski i uwagi pokontrolne :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3.7. Inne uwagi (podać rodzaj usterek i lokalizację) :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3
4. Ogólna ocena obiektu : ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.......................................................................................
5. Wykonanie zaleceń z poprzedniej kontroli :
..................................................................................................................................................... .........................
..............................................................................................................................................................................
.......................................................................................
6. Zalecenia :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Oceny dokonał (a) :
Podpis:
............................................... ....................................................
Decyzje Kierownika RDW :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
…………, dnia ................................
.............................................
(podpis)
4