Podanie o przyjęcie do Szkoły

LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI
ul. 3 Maja 15, 09-500 Gostynin
tel. 24 235-22-10, e-mail [email protected], www.logostynin.neostrada.pl
Gostynin, ............................... 2016
..........................................................................................................................................................
(nazwisko i imię/imiona kandydata – proszę wpisać drukowanymi literami)
PESEL
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej Liceum Ogólnokształcącego im. Tadeusza
Kościuszki w Gostyninie na rok szkolny 2016/2017 według zaznaczonego wyboru:
PIERWSZY WYBÓR
wybór
(proszę wpisać jeden krzyżyk zgodnie z
wyborem)
rozszerzenia
matematyka, fizyka, informatyka z programowaniem w
AUTOCAD
matematyka, język angielski, geografia z programem
wyjazdów w atrakcyjne regiony geograficzne
biologia, chemia, język angielski – klasa dwujęzyczna
biologia, chemia, matematyka – z programem
dodatkowych zajęć w szpitalu
język polski, historia, wiedza o społeczeństwie (z
zajęciami kulturowymi i warsztatami dziennikarskimi)
DRUGI WYBÓR
rozszerzenia
wybór
(proszę wpisać jeden krzyżyk zgodnie z
wyborem)
matematyka, fizyka, informatyka z programowaniem w
AUTOCAD
matematyka, język angielski, geografia z programem
wyjazdów w atrakcyjne regiony geograficzne
biologia, chemia, język angielski – klasa dwujęzyczna
biologia, chemia, matematyka – z programem
dodatkowych zajęć w szpitalu
język polski, historia, wiedza o społeczeństwie (z
zajęciami kulturowymi i warsztatami dziennikarskimi)
Nauka drugiego języka obcego nowożytnego:
Jako drugi język obcy wybieram*:
j. niemiecki,
j. francuski,
j. rosyjski
I. DANE O UCZNIU**
Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów: ……………………....................................................................
Adres zameldowania: ................................................................................................................................
Telefony kontaktowe: ................................................................................................................................
II. DOBROWOLNA INFORMACJA O PRAWNYCH OPIEKUNACH UCZNIA
Zawód i miejsce pracy ojca/opiekuna ......................................................................................... ..............
.................................................................................... telefon ...................................................................
Zawód i miejsce pracy matki/opiekuna .....................................................................................................
.................................................................................... telefon ..................................................................
III. DEKLARACJA
Nauka religii i etyki*
Wychowanie do życia w rodzinie*
Zgoda na wykorzystanie
wizerunku dziecka (w publikacjach
RELIGIA
ETYKA
ŻADEN Z TYCH PRZEDMIOTÓW
TAK
NIE
TAK
NIE
papierowych i elektronicznych, w tym
internetowych, związanych z życiem szkoły)
*deklaracja jest wiążąca na okres jednego roku szkolnego w związku z organizacją roku szkolnego
IV. OŚWIADCZENIE KANDYDATA
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem przyjęć do Liceum Ogólnokształcącego im. Tadeusza
Kościuszki w Gostyninie. Regulamin dostępny jest na stronie internetowej Szkoły: www.logostynin.neostrada.pl.
..............................................................
..............................................................
podpis rodziców/opiekunów
podpis kandydata
**Na podstawie art. 24 ust. 1. Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r.
Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
- Administratorem danych jest LO im. Tadeusza Kościuszki z siedzibą w Gostyninie, ul. 3 Maja 15;
- dane będą przetwarzane wyłącznie w cela realizacji zadań statutowych Liceum;
- dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa;
- dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem / prawnym opiekunem w przypadkach
wymagających takiego kontaktu;
- przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
…………………………………………………………
podpis rodziców/opiekunów
………………………………………………….
podpis kandydata