Padaczka - Warszawski Uniwersytet Medyczny

Padaczka - Warszawski Uniwersytet Medyczny

Padaczka – charakterystyka oraz metody leczenia
Konferencja Warszawskiej Akademii Pediatrii: Padaczka – czy można jej zapobiec? O
najnowszych osiągnięciach w dziedzinie epileptologii i metodach leczenia, 21.05.2016,
Warszawa
Autorzy: Małgorzata Łukawska, Kamila Saramak, Monika Słowińska
Studenckie Koło Naukowe Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Opiekun naukowy: prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak
Definicja
Napad padaczkowy jest to nagłe, przejściowe zaburzenie czynności mózgu wskutek nadmiernych i
gwałtownych wyładowań elektrycznych w komórkach nerwowych. [4]
Padaczka jest zaburzeniem czynności mózgu, które cechuje się trwałą skłonnością do napadów
padaczkowych
wraz z neurobiologicznymi, poznawczymi, psychologicznymi i społecznymi
następstwami tego stanu. [4]
Zespół padaczkowy to zaburzenie o podłożu padaczkowym, na które składają się: charakterystyczny
obraz kliniczny, często również określony przedział wiekowy, określone typy napadów oraz zmiany w
EEG, objawy i choroby współwystępujące oraz sposób leczenia i odpowiedzi na leczenie, które mogą
być odmienne od leczenia i odpowiedzi na leczenie w przypadku napadów nawet o takim samym
charakterze, ale nie występujących w związku z zespołem padaczkowym.
Według najnowszych kryteriów [5] padaczkę możemy rozpoznać w trzech następujących sytuacjach:
1) po wystąpieniu przynajmniej 2 nieprowokowanych (lub odruchowych) napadów padaczkowych w
odstępie ≥24 godzin,
2) po wystąpieniu 1 nieprowokowanego (lub odruchowego) napadu padaczkowego u osoby z dużym
ryzykiem wystąpienia kolejnych napadów (pacjenci ze strukturalnym uszkodzeniem mózgu),
3) rozpoznanie zespołu padaczkowego.
Padaczka jest chorobą przewlekłą, ale mówimy o jej ustąpieniu wówczas, gdy rozpoznany u pacjenta
zespół padaczkowy jest związany z wiekiem, a wiek chorego przekroczył okres występowania
napadów, lub gdy pacjent jest wolny od napadów od co najmniej 10 lat, w tym od co najmniej 5 lat
nie przyjmuje leków przeciwpadaczkowych. [5]
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Epidemiologia
Padaczka jest częstą chorobą układu nerwowego – na świecie choruje 50 milionów ludzi, a w
Polsce 400 tysięcy. Szacowana zachorowalność na tę chorobę w populacji wynosi 50-100/100000
rocznie [6], natomiast wyróżniamy dwie grupy wiekowe, w których jest ona zwiększona. Pierwszą
stanowi populacja dziecięca, głównie do 5 roku życia, w której choruje 1%, natomiast drugi szczyt
zachorowalności, powyżej 65 roku życia, jest spowodowany przede wszystkim zwiększoną częstością
występowania chorób naczyniowych mózgu, m.in. udarów mózgu. W populacji dziecięcej padaczka
jest najczęstszą chorobą układu nerwowego.
Patogeneza – czyli czym jest epileptogeneza
Epileptogeneza jest to szereg procesów i zmian zachodzących w neuronach oraz sieciach
neuronalnych, które rozpoczynają się w momencie zadziałania czynnika uszkadzającego na neurony,
a następnie prowadzą, poprzez okres latentny, do zmian w funkcji neuronów i do wystąpienia
klinicznych napadów padaczkowych i rozwoju padaczki. Jednakże zmiany epileptogenne zachodzące
w neuronach nie kończą się z chwilą pierwszego napadu i rozwoju padaczki, lecz postępują dalej,
przyczyniając się do pogłębiania i
utrwalania
zmian
w
funkcjonowaniu neuronów, sieci
neuronalnych i całego mózgu.
Wśród czynników inicjujących
proces epileptogenezy wymienia
się urazy okołoporodowe, infekcje
ośrodkowego układu nerwowego, urazy czaszkowo-mózgowe, czynniki genetyczne (np. w
stwardnieniu guzowatym), a także choroby naczyniowe takie jak udar. Epileptogeneza jest procesem
dynamicznym, w trakcie którego dochodzi do przebudowy prawidłowych sieci neuronalnych w układy
o zwiększonej pobudliwości, czyli ognisko padaczkowe [13]. Okres latentny miedzy uszkodzeniem
mózgu a pierwszym napadem padaczkowym trwa często miesiące, a nawet lata [12].
Inicjacja i rozprzestrzenianie się napadu
Napad padaczkowy rozpoczyna się w ognisku padaczkowym, będącym grupą neuronów generującą
okresowo napadową czynność bioelektryczną w formie napadowych wyładowań depolaryzacyjnych
(PDS - paroxysmal depolarization shift) wywołujących (po osiągnięciu pewnej "masy krytycznej
neuronów", czyli hipersynchronizacji) kliniczny napad padaczkowy. PDS jest wynikiem gwałtownej
depolaryzacji błon komórek nerwowych, czyli zmiany ich potencjału z -85 mV do 30 mV. W
warunkach fizjologicznych podczas trwania potencjału czynnościowego, obserwuje się wypływ jonów
potasu z komórki do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, co zapobiega nadmiernemu pobudzeniu.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Natomiast w warunkach patologicznych komórki glejowe tracą zdolności buforowania, co prowadzi
do sumowania się wyładowań z większej ilości neuronów[6].
Patomechanizm napadów padaczkowych
Na poziomie komórkowym i synaptycznym równowagę pomiędzy procesami hamującymi i
pobudzającymi w OUN zapewniają dwa podstawowe elementy: przezbłonowe kanały jonowe oraz
neuroprzekaźniki.
Głównym neuroprzekaźnikiem pobudzającym w OUN,
odpowiedzialnym za powstawanie postsynaptycznych
potencjałów
pobudzających(
EPSP
-excitatory
postsynaptic potentials), jest kwas glutaminowy (Glu).
Glutaminian wywołuje EPSP działając na receptory
postsynaptyczne
NMDA,
AMPA
i
kainowe,
+
2+
uruchamiając napływ jonów Na i Ca
do wnętrza
komórek i wywołując w ten sposób depolaryzację błon
neuronalnych. Blokada receptorów NMDA i AMPA,
wykorzystana przez niektóre leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat), hamuje
nadmierną aktywność układu glutaminergicznego w padaczce.
Z kolei kwas γ-aminomasłowy (GABA) pełni funkcję głównego neuroprzekaźnika o działaniu
hamującym. Receptor GABA-A jest sprzężony z kanałem chlorkowym. Napływ jonów Cl- do komórek
nerwowych prowadzi do hiperpolaryzacji neuronów i zmniejszenia ich pobudliwości. Nasilenie
przewodnictwa gabaergicznego to jeden z licznych mechanizmów działania kwasu walproinowego i
główny mechanizm działania benzodiazepin. [8]
Etiologia padaczki
Padaczka może mieć różną etiologię, nie zawsze możliwą do wykrycia. W Tabeli 1 przedstawiono
główne przyczyny padaczki u dzieci według podziału zgodnego z najnowszą Klasyfikacją padaczek i
zespołów padaczkowych Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (The International League
Against Epilepsy ILAE).
Czynniki genetyczne są przyczyną niektórych padaczek dziecięcych, natomiast nie każda padaczka jest
uwarunkowana genetycznie i dziedziczona. Jak już wspomniano w części Epidemiologia, ryzyko
populacyjne wynosi 1% [3]. Gdy jedno z rodziców choruje na padaczkę ryzyko u potomstwa wynosi 48%, a gdy chorują oboje – 30%. Znane są jednak zespoły padaczkowe, które mają określony sposób
dziedziczenia, np. łagodna padaczka częściowa z iglicami w okolicy centralnoskroniowej (padaczka
Rolanda) dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, a zespół MELAS jest chorobą
mitochondrialną.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Padaczki o etiologii strukturalnej/metabolicznej obejmują grupę padaczek, w których napady
padaczkowe są wtórne do uszkodzeń mózgu. Są one szczególnie często (66%) obserwowane u dzieci
w 1. roku życia.
Tabela 1. Przyczyny padaczki u dzieci. Na podstawie: Dunin-Wąsowicz D, Padaczka i inne zaburzenia napadowe
u dzieci. Wyd. Medical Tribune Polska 2013 [3]
Etiologia genetyczna
Etiologia
Nieznana etiologia
strukturalna/metaboliczna
Łagodna padaczka częściowa z Wady
ośrodkowego
układu Nie dające się potwierdzić
iglicami
w
okolicy nerwowego
obecnymi
badaniami
centralnoskroniowej
(padaczka
 Dysplazje korowe
genetycznymi
i
obrazowymi
Rolanda)
 Bezzakrętowość
podłoże
genetyczne
lub
 Agenezja i hipoplazja ciała strukturalne
migdałowatego
Zespół Dravet
Dziecięca padaczka z napadami Guzy mózgu
nieświadomości
 Oligodendroglioma
 Astrocytoma
Łagodne
rodzinne
drgawki Toksyczne uszkodzenie mózgu
niemowlęce
 Hiperbilirubinemia
 Płodowy
zespół
alkoholowy (FAS)
 Choroby spichrzeniowe
Zespół MELAS
Zaburzenia metaboliczne
 Fenyloketonuria
 Choroba
syropu
klonowego
Stwardnienie guzowate
Choroby zwyrodnieniowe układu
nerwowego
Zespoły genetyczne
 Zespół Angelmana
 Zespół Downa
Typy napadów padaczkowych
W tabeli 2 przedstawiona została najnowsza klasyfikacja napadów padaczkowych. Napady
dzielimy na trzy typy, w zależności od lokalizacji obszaru, w którym napad zostaje zapoczątkowany.
Napady uogólnione rozpoczynają się w obu półkulach jednocześnie, natomiast napady ogniskowe, jak
sama nazwa wskazuje, mają swój początek w ognisku, w jednej półkuli mózgu. Trzecią kategorią są
napady o nieznanym początku, w której wyróżniamy napady zgięciowe.
Spośród napadów uogólnionych najbardziej znanymi (i często najbardziej kojarzonymi z
napadami padaczkowymi) są napady toniczno-kloniczne (inaczej napady grand mal). [11]
Charakteryzują się one występowaniem fazy tonicznej oraz fazy klonicznej. Faza toniczna, trwająca
średnio około 10 sekund, zaczyna się krzykiem, zwanym płaczem padaczkowym. W trakcie tej fazy
chory ma otwarte oczy, źrenice są rozszerzone, występuje szczękościsk oraz bezdech i wynikająca z
tego sinica. Kończyny górne są w pozycji zgięciowej – zgięte w stawie ramiennym, łokciowym, w
nadgarstku oraz w stawach palców, natomiast kończyny dolne są w pozycji wyprostnej –
wyprostowane w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym. Pod koniec fazy tonicznej może dojść
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
do utraty kontroli nad zwieraczem pęcherza, rzadziej zwieraczem odbytu, i mimowolnego oddania
moczu lub kału. Faza kloniczna trwa średnio około 1-2 minuty, występują drgawki uogólnione,
naprzemienne pionowe ruchy gałek ocznych, tachykardia, źrenice są rozszerzone i niereagujące na
światło, dochodzi także do przygryzienia języka. Po napadzie pacjent jest senny, splatany, nie pamięta
całego zdarzenia (niepamięć wsteczna), skarży się na ból głowy i mięśni, często ma urazy, szczególnie
głowy, które są spowodowane drgawkami uogólnionymi. Niezwykle ważnymi objawami,
bezpośrednio wskazującymi na przebyty napad padaczkowy, są mimowolne oddanie moczu,
przygryzienie języka oraz charakterystyczna senność ponapadowa.
Netter's Neurology, 2nd edition, Elsevier 2012
Napady toniczne polegają na nagłym i utrzymującym się skurczu mięśni przebiegającym z utratą
świadomości.
Napady kloniczne charakteryzują się drgawkami uogólnionymi i zostały opisane w części o fazie
klonicznej napadów toniczno-klonicznych.
Napad nieświadomości (inaczej petit mal,
absence) to krótkotrwała, trwająca kilka –
kilkadziesiąt sekund, utrata świadomości bez
utraty przytomności. Napad zaczyna się nagle i
równie nagle się kończy, pacjent „zapatruje się” w
bliżej nieokreślony punkt i nie reaguje na uwagi
osób z otoczenia. W trakcie napadu mogą
wystąpić automatyzmy, czyli powtarzające się
ruchy, np. cmokanie, oblizywanie ust, mruganie.
Napady absence występują głównie u dzieci, m.in.
w dziecięcej padaczce nieświadomości, w której
mogą pojawiać się nawet do 200 razy na dobę.
Netter's Neurology, 2nd edition, Elsevier
2012
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Napady atoniczne są przeciwieństwem napadów tonicznych, tzn. dochodzi tu do krótkotrwałego,
całkowitego zaniku napięcia mięśniowego – może być ono uogólnione i prowadzić do upadku lub
częściowe (np. opadnięcie głowy).
Napady miokloniczne mają charakter nagłych, krótkotrwałych skurczów mięśniowych. Najczęściej
występują w łagodnej młodzieńczej padaczce miokloniczne.
Napady ogniskowe (dawniej napady częściowe) są bardzo zróżnicowaną grupą, a ich charakter jest
zależny od tego, w którym płacie mózgu znajduje się ognisko padaczkorodne. Napady te mogę
przebiegać bez zaburzeń świadomości i przytomności (dawniej napady częściowe proste) lub z
takimi zaburzeniami (dawniej napady częściowe złożone). Każdy z obu tych typów napadu może
rozprzestrzenić się z półkuli, w której się rozpoczął, na drugą półkulę – mówimy wtedy o wtórnym
uogólnieniu napadu ogniskowego.
Napady z płata czołowego są to napady ruchowe, np. padaczka Jacksonowska, w której występuje
marsz ruchów drgawkowych wzdłuż objętej napadem części ciała, automatyzmy ruchowe kończyn
dolnych (np. ruchy pedałowania). Wartym podkreślenia jest fakt, że po napadzie z płata czołowego
może wystąpić porażenie Todda – jest to przemijające porażenie części ciała, w której wystąpił napad
i mija po 2-48 godzinach, a z racji podobieństwa w obrazie klinicznym wymaga różnicowania z
przemijającym atak niedokrwiennym mózgu (Transient Ischemic Attack - TIA).
Napady z płata ciemieniowego mają charakter czuciowy, np. napadowe parestezje (mrowienie
drętwienie) lub odczuwanie bólu.
Napady z płata skroniowego są bardzo zróżnicowane, co wiąże się z wieloma funkcjami, jakie pełnią
struktury w tym płacie. Pacjenci mogą odczuwać dyskomfort w nadbrzuszu, mogą mieć automatyzmy
oralne (cmokanie, żucie, oblizywanie ust), omamy węchowe lub słuchowe, a nawet mogą wystąpić
zaburzenia pamięci, takie jak deja vu („to się już zdarzyło”), jamais vu („poczucie obcości”, „nigdy
niewidziane”) czy zaburzenia psychiczne, np. napady gniewu lub rozkoszy.
Napady z płata potylicznego objawiają się w postaci różnego rodzaju zaburzeń widzenia, od
omamów wzrokowych prostych (np. widzenie światła), złożonych (np. widzenie ludzi), zaburzenie
widzenia rozmiarów (mikro-/makropsje) lub barw (achromatopsja) po napadową ślepotę.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Tabela 2. Klasyfikacja napadów padaczkowych [18]
Napady toniczno-kloniczne (grand mal)
Napady toniczne
Napady uogólnione
Napady kloniczne
Napady atoniczne
Napady miokloniczne
Napady nieświadomości (petit mal, absence)
Napady ogniskowe z zaburzeniem przytomności lub świadomości
Napady ogniskowe
Napady ogniskowe bez zaburzenia przytomności lub świadomości
Napady ogniskowe przechodzące w obustronny napad
Napady o nieznanym
początku
Napady zgięciowe (zespół Westa)
Diagnostyka padaczki
A. WYWIAD
W rozpoznawaniu padaczki i klasyfikacji typu napadu kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad,
uzyskany od chorego i świadków napadu. Bardzo pomocne jest nagranie jego przebiegu przez rodzinę
pacjenta. [6,7].
Podczas zbierania wywiadu należy poruszyć zagadnienia takie jak:
 przebieg ciąży, porodu oraz rozwój dziecka
 występowanie drgawek gorączkowych, szczególnie drgawek złożonych
 przebyte urazy głowy, zwłaszcza urazy z utratą przytomności
 występowanie padaczki w rodzinie
 wiek pierwszego napadu
 dokładny opis napadu
o co wyzwala napad (brak snu lub sen, niepokój, okres okołomiesiączkowy u kobiet, alkohol,
telewizja lub komputer)? w jakich okolicznościach występują napady?
o czy pacjent wie, że będzie miał napad? jak rozpoczyna się napad?
o jak przebiega napad? czy pacjent jest blady? czy zdarza mu się oddać mocz lub przygryźć
język? czy ma zamknięte oczy? czy jest sztywny? czy występują drgawki?
o ile trwa napad?
o czy pacjent jest świadomy podczas napadu?
o co się dzieje po napadzie? czy pacjent śpi? czy może mówić? czy jest spokojny? czy jest
splątany?
 jak często występują napady?
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
 u kobiet - czy miesiączka ma wpływ na występowanie napadów?
 leki przyjmowane przez pacjenta, które mogą obniżać próg drgawkowy i środki
antykoncepcyjne u kobiet
B. BADANIA LABORATORYJNE
Ponieważ wystąpienie napadu padaczkowego może być spowodowane odwracalnymi zaburzeniami
elektrolitowymi, metabolicznymi czy infekcją, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych,
takich jak [10,12]:
 morfologia krwi obwodowej
 parametry stanu zapalnego
 stężenie glukozy we krwi
 parametry czynności wątroby i nerek
 poziom elektrolitów : Na+ , K+, Ca2+ , Mg2+
 toksykologia krwi i moczu
 badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy podejrzeniu infekcji OUN
C. ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG)
Podstawowym badaniem w diagnostyce padaczki jest EEG, rejestrujące czynność bioelektryczną
mózgu z powierzchni czaszki. Niestety podczas rutynowego badania EEG rzadko udaje się
zarejestrować napad padaczkowy, a międzynapadowy zapis EEG u chorych z padaczką może być
prawidłowy. Rutynowy zapis trwa od 20 do 30 minut. Pacjent pozostaje w spoczynku, ale nie śpi. W
celu prowokacji napadu jest poddawany hiperwentylacji oraz fotostymulacji.
Ogromnym postępem w diagnostyce padaczki okazało się wprowadzenie długotrwałego
monitorowania pacjenta, szczególnie wideo-EEG. Pozwala ono ocenić zjawiska bioelektryczne
rozpoczynające napad i ich rozwój w powiązaniu z zachowaniem chorego. Monitorowanie pacjenta
powyżej 24 godzin znacznie zwiększa prawdopodobieństwo uchwycenia incydentu padaczkowego.
Równoczesna kontrola EKG, czynności oddechowej oraz EMG pozwala na różnicowanie padaczki
m.in. z omdleniami, zaburzeniami rytmu, napadami lęku czy narkolepsją [7].
D. NEUROOBRAZOWANIE - TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA I JĄDROWY REZONANS MAGNETYCZNY
Badanie MRI jest, według Komisji Neuroobrazowania Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej,
preferowanym badaniem obrazowym wykonywanym w diagnostyce padaczki.
Neuroobrazowanie wykonuje się w poszukiwaniu nieprawidłowości strukturalnych takich jak guzy czy
malformacje naczyniowe po pierwszym napadzie padaczkowym. Badanie MRI należy powtórzyć w
przypadku podejrzenia wolno rosnącego guza mózgu (skąpodrzewiaki, wyściółczaki), prowadzącego
do padaczki lekoopornej. Ponadto ponowne wykonanie badania jest konieczne w przypadku
pogorszenia stanu neurologicznego i funkcji poznawczych pacjenta a także zwiększenia
częstotliwości, intensywności lub zmiany charakteru napadów [7].
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Różnicowanie napadów padaczkowych
Napady padaczkowe mogą być jednym z objawów ostrego uszkodzenia mózgu – wybrane
przyczyny napadów padaczkowych zostały przedstawione w Tabeli 3. W przypadku objawowych
napadów padaczkowych w wywiadzie pacjent może podać uraz głowy, zażycie substancji
uzależniającej, rozpoznaną chorobę metaboliczną czy objawy infekcji z wysoką gorączką, które mogą
wskazywać na drgawki gorączkowe lub infekcję ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu
neurologicznym u pacjentów z guzem mózgu, krwawieniem śródczaszkowym lub infekcją
ośrodkowego układu nerwowego można stwierdzić świeże objawy ogniskowe, których nie ma u
chorych na padaczkę. Niezwykle istotne u pacjentów po napadzie padaczkowym jest wykluczenie
hipoglikemii, która może być skutkiem zbyt intensywnej insulinoterapii u chorych z cukrzycą typu 1,
choroby rozpoczynającej się w wieku wczesnoszkolnym.
Napady padaczkowe wymagają również różnicowania ze stanami niepadaczowymi, które
mają charakter epizodycznych, nawracających zaburzeń ruchu, zachowania lub świadomości, ale nie
są związane ze zmianami czynności bioelektrycznej mózgu, gdyż nawet u 20-30% chorych są one
rozpoznawane i leczone jak napady padaczkowe [7]. Przykłady stanów niepadaczkowych zostały
podane w Tabeli 4. Należy zwrócić uwagę na okoliczności ich pojawienia, objawy towarzyszące,
ewentualne czynniki spustowe i łagodzące, wywiad rodzinny.
Tabela 3. Przyczyny objawowych napadów padaczkowych.
Przyczyny objawowych napadów padaczkowych
1. Hipoglikemia
2. Hiponatremia
3. Gorączka (drgawki gorączkowe proste/złożone)
4. Uraz
5. Infekcje ośrodkowego układu nerwowego
6. Guzy mózgu
7. Krwawienia śródczaszkowe
8. Wrodzone choroby metaboliczne
9. Substancje uzależniające, np. alkohol, narkotyki
Tabela 4. Stany napadowe niepadaczkowe wymagające różnicowania z napadami padaczkowymi.
Napady niepadaczkowe
1. Napady afektywnego bezdechu, omdlenia blade
2. Refluks żołądkowo-przełykowe (zespół Sandifera)
3. Zaburzenia ruchowe: drżenia, tiki, napadowy kręcz szyi,
napdowe dyskinezy, łagodne mioklonie przysenne
4. Onanizm dziecięcy
5. Lęki nocne, somnambulizm
6. Migrena
7. Omdlenie wazowagalne, kardiogenne
8. Łagodne napadowe zawroty głowy
9. Zespół hiperwentylacji
10. Tężyczka
11. Napady rzekomopadaczkowe (psychogenne)
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Wpływ napadów na rozwój dziecka
Rozwój ośrodkowego układu nerwowego jest szybki w pierwszych latach życia, dzięki czemu
mózg ma wtedy zdolność do reorganizacji wokół uszkodzonych obszarów i złagodzenia następstw
uszkodzenia, ale jednocześnie oddziałuje to negatywnie na proces dojrzewania.
Wpływ padaczki na rozwój dziecka, w tym na funkcje poznawcze (spostrzeganie, ruch i działanie,
pamięć, mowa, uwaga, myślenie niewerbalne i werbalne), ma wieloczynnikowe podłoże.
Najważniejszymi czynnikami są:

Choroba podstawowa leżąca u podstaw padaczki,

Przebieg padaczki:
 Wiek ujawnienia się choroby,
 Rodzaj i częstość napadów,
 Wzorzec i nasilenie zmian w zapisie elektroencefalograficznym (EEG), typ zespołu
padaczkowego,
 Czas trwania choroby, długość okresów beznapadowych, długość okresów z częstymi
napadami,
 Wpływ leków przeciwpadaczkowych. [3]
U dzieci z padaczką w porównaniu z grupą kontrolną częściej stwierdza się deficyty uwagi,
zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi (attention-deficit hyperactivity disorder ADHD), różne
wzorce zaburzeń pamięci, problemy językowe, m.in. z generowaniem i rozumieniem mowy,
przetwarzaniem fonologicznym oraz fluencją słowną. Pacjenci ci są w związku z tym w grupie
podwyższonego ryzyka wystąpienia trudności z uczeniem się. [15]
Leczenie:
Zaburzenia czynności elektrycznej neuronów, które mają miejsce podczas napadów
padaczkowych, istotnie wpływają na funkcjonowanie i rozwój mózgu, będąc często przyczyną
pogorszenia funkcji intelektualnych i upośledzenia umysłowego. Dlatego tak istotne znaczenie ma jak
najwcześniejsze wprowadzenie leczenia przeciwpadaczkowego dla zapewnienia prawidłowego
rozwoju dziecka i zmniejszenia ryzyka opóźnienia umysłowego.
Przy podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia kluczowe znaczenie ma prawidłowe rozpoznanie
i zakwalifikowanie napadów, co warunkuje również wybór odpowiedniego leku
przeciwpadaczkowego. W tabeli 5. przedstawiono zastosowanie wybranych leków
przeciwpadaczkowych w zależności od występujących rodzajów napadów padaczkowych.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Tabela 5. Zastosowanie wybranych leków przeciwpadaczkowych w zależności od występujących rodzajów
napadów padaczkowych. Na podstawie Steinborn B. i wsp. (2013) [16] w modyfikacji własnej
Rodzaj napadów
Lek przeciwpadaczkowy
Dodatkowe wskazania/informacje
Karbamazepina
Okskarbamazepina
u dzieci > 6 rż
Kwas walproinowy
Topiramat
napady oporne na leczenie do 12 rż
Lewetiracetam
w monoterapii > 16 rż
Napady częściowe proste lub Lamotrygina
złożone
Wigabatryna
Gabapentyna
napady oporne na leczenie
w politerapii u dzieci > 6 rż
w monoterapii u dzieci > 12 rż
Fenytoina
Zonisamid
Tiagabina
w politerapii napadów opornych > 12 rż
Okskarbamazepina
Kwas walproinowy
Napady
częściowe
uogólnione
wtórnie
Topiramat
napady oporne na leczenie do 12 rż
Lewetiracetam
w monoterapii > 16 rż
Wigabatryna
napady oporne na leczenie
Gabapentyna
w politerapii u dzieci > 6 rż
w monoterapii u dzieci > 12 rż
Zonisamid
Tiagabina
w politerapii napadów opornych > 12 rż
kwas walproinowy
Karbamazepina
Napady
uogólnione
Topiramat
Toniczno-kloniczne
Lewetiracetam
(TSC)
Lamotrygina
monoterapia > 6 rż
terapia dodana
Fenytoina
Zonisamid
Nieświadomości
Kwas walproinowy
Lamotrygina
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Etosuksymid
Kwas walproinowy
Miokloniczne
Lewetiracetam
Topiramat
Kwas walproinowy
z.
LennoxaLamotrygina
Gestauta
Topiramat
Kwas walproinowy
Atoniczne
Lamotrygina
Topiramat
Leczenie należy dostosować indywidualnie do pacjenta. Ważne jest jednak przestrzeganie
podstawowych zasad podczas rozpoczynania i prowadzenia leczenia:
1. Leczenie rozpoczyna się od jednego leku przeciwpadaczkowego
2. Zazwyczaj (zwłaszcza u dzieci) lek wprowadza się powoli, zaczynając od małych dawek i
stopniowo je zwiększając aż do całkowitej założonej dawki (2 - 4 tygodni w zależności od
leku)
3. Ocenę skuteczności leczenia należy przeprowadzić 2-4 tygodnie po osiągnięciu dawki
całkowitej (w zależności od rodzaju i częstości napadów przed leczeniem). W ocenie częstości
napadów może być przydatne prowadzenie tzw. dzienniczka napadów
4. W przypadku braku należytej kontroli napadów należy zwiększyć dawkę leku do dawki
maksymalnej lub do wystąpienia objawów ubocznych leku.
5. W przypadku braku jakiejkolwiek poprawy zamienia się dotychczasowy lek na inny,
pamiętając, aby w pierwszej kolejności zacząć wprowadzać nowy lek, a następnie stopniowo
odstawiać poprzedni. W przypadku częściowej poprawy należy rozważyć dodanie drugiego
leku przeciwpadaczkowego.
6. U pacjentów pediatrycznych należy pamiętać o konieczności zwiększania dawki u pacjentów
pediatrycznych wraz z przyrostem masy ciała.
Przy doborze leków przeciwpadaczkowych bierze się pod uwagę ich powinowactwo do
określonych typów napadów padaczkowych oraz w przypadku łączenia leków ich powinowactwo do
receptorów. Zazwyczaj dobiera się leki o odmiennych mechanizmach działania. W tabeli 6
przedstawiono wybrane leki przeciwpadaczkowe wraz z mechanizmem działania.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Tabela 6. Mechanizmy działania leków przeciwpadaczkowych na podstawie Rosati et al. (2015) w modyfikacji
własnej. [14]
Bloker
kanału
sodowego
Bloker kanału Wzmocnienie
wapniowego działania GABA
Bloker
receptora
Inne
glutaminianowego
Benzodiazepiny (np. klobazam
+
(CLB), klonazepam (CZP))
-
+
-
Etosuksymid (ETS)
+
+
-
-
Felbamat (FBM)
+/-
-
+
+(NMDA)
Fenobarbital (PB)
+
+
+
-
Fenytoina (PHT)
+
-
-
-
Gabapentyna (GPT)
-
+
+
-
Karbamazepina (CBZ)
+
-
-
-
Kwas walproinowy (VPA)
+
-
+
+
Lamotrygina (LTG)
+
+
-
-
Levetiracetam (LEV)
?
?
?
?
Octan eslikarbazepiny (ESL)
+
-
-
-
Okskarbazepina (OXC)
+
-
-
-
Primidon
+
-
+
-
Rufinamid (RUF)
+
-
-
-
Tiagabina (TGB)
-
-
+
-
Topiramat (TPM)
+
-
+
+(AMPA)
Wigabatryna (GVG)
-
-
+
-
Zonisamid (ZNS)
+
+
-
-
Lek przeciwpadaczkowy
SV2A
W przeciwieństwie do pacjentów dorosłych, należy również pamiętać o konieczności
zwiększania dawkek leków wraz z przyrostem masy ciała dziecka, co związane jest również z
częstszymi kontrolami, wymagających niekiedy oznaczania poziomu leku w surowicy, dla zapewniania
optymalnej ochrony. Dawki leków w przeliczeniu na kg masy ciała przedstawiono w tabeli 7.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
Tabela 7. Dawki leków przeciwpadaczkowych w przeliczeniu na kg masy ciała/dobę. Na podstawie Rosati et al.
(2015) [14]
Lek przeciwpadaczkowy
Dawka doustna (mg/kg/dobę)
Klobazam (CLB)
0.5 - 1 (max. 30 mg/dobę)
Klonazepam (CZP)
3-6
Etosuksymid (ETS)
20 - 30
Felbamat (FBM)
15 - 45
Fenobarbital (PB)
3 – 5 < 5 rż
2 – 3 > 5 rż
Fenytoina (PHT)
8 – 10 < 3 rż
4 – 7 > 3 rż
Gabapentyna (GPT)
25 - 35
Karbamazepina (CBZ)
10 - 20
Kwas walproinowy (VPA)
15 - 45
Lamotrygina (LTG)
5 - 15 (+ leki przyspieszające metabolizm LTG)
1 – 3 ( + VPA)
1 – 5 (+ VPA i leki przyspieszające metabolizm LTG)
Levetiracetam (LEV)
20 - 40
Octan eslikarbazepiny (ESL)
800 - 1200 (dorośli)
Okskarbazepina (OXC)
30 - 45
Rufinamid (RUF)
30 - 40
Tiagabina (TGB)
0.5 - 2
Topiramat (TPM)
4-6
Wigabatryna (GVG)
20 – 80
100 – 150 w zespole Westa
Zonisamid (ZNS)
4 - 12
Poza lekami przeciwpadaczkowymi istnieją również inne metody leczenia padaczki. Jedną z
nich jest dieta ketogenna (DK). [2] Jest to jedna z ogólnie uznanych, niefarmakologicznych metod
leczenia padaczki. Dieta charakteryzuje się wysoką zawartością tłuszczu, niską zawartością
węglowodanów oraz prawidłową dla wieku ilością białka. Określa się również tzw. proporcję
ketogenną, czyli wagowy stosunek tłuszczu do łącznej ilości białek i węglowodanów (4:1, 3:1, 2:1).
Mechanizm działania diety ketogennej nie jest do końca wyjaśniony. Zwiększenie zawartości
tłuszczu w diecie wraz z jednoczesnym zmniejszeniem ilości węglowodanów skutkuje zmianą
metabolizmu organizmu na stan podobny do tego, który obecny jest w czasie głodzenia. W DK
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
zdecydowana większość uzyskiwanej energii pochodzi z tłuszczów, z których powstają ciała ketonowe
włączane następnie do cyklu Krebsa. Na efekt przeciwdrgawkowy składa się z pewnością wiele
procesów związanych ze zmianą przemian biologicznych w obrębie neuronów.
Dietę ketogenną można stosować w każdym wieku oraz we wszystkich rodzajach napadów z
wyjątkiem objawowych, możliwych do leczenia neurochirurgicznego. Można ją stosować także
łącznie z lekami przeciwpadaczkowymi. Warunkiem skuteczności leczenia jest dobra współpraca z
rodzicami i przestrzeganie zaleceń. U wielu pacjentów DK zmniejsza liczbę napadów, poprawia
ogólne funkcjonowanie, koncentrację, zachowanie, sen. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do
stosowania DK są niektóre choroby metaboliczne, choroby wątroby, kamica dróg żółciowych, kamica
nerkowa, rodzinna hiperlipidemia, niewyjaśniona hipoglikemia.
Dieta ketogenna powinna być stosowana przez okres co najmniej 3 – 6 miesięcy, a przy
zadowalających efektach leczenie powinno trwać przynajmniej 2 lata. Wycofywanie diety powinno
się odbywać stopniowo. Nawrót napadów po odstawieniu DK obserwowany jest u ok. 20%
pacjentów.
W niektórych przypadkach, w których napady padaczkowe związane są z występowaniem
dobrze zlokalizowanych zmian strukturalnych w mózgu (zmiany epileptogenne), dobre wyniki
leczenia można uzyskać przez zastosowanie metod neurochirurgicznych. [1,17] Jednymi z najczęściej
leczonych chirurgicznie padaczek są:

Padaczka z przyśrodkowej części skroni (MTLE)

Padaczka z napadami połowiczymi i hemiplegią (HHE)

Hamartoma podwzgórza z napadami śmiechu (HH)

Zespół Rasmussena

Padaczki związane ze zmianami strukturalnymi takimi jak:
o Dysplazje korowe
o Zmiany strukturalne w przebiegu zespołów nerwowo-skórnych (stwardnienie
guzowate, z. Sturge’a - Webera)
o Guzy i naczyniaki
o Zmiany pourazowe
Do metod stosowanych w ramach neurochirurgicznego leczenia padaczki należą:

Resekcja obszaru mózgu, w którym znajduje się padaczkorodna zmiana

Lobektomia

Hemisferektomia

Całkowite lub częściowe przecięcie ciała modzelowatego (komisurotomia)

Mnogie nacięcia kory mózgu

Ablacja stereotaktyczna zmian epileptogennych

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) [9] - w Unii Europejskiej jest stosowana jako leczenie
dodatkowe, wyłącznie u pacjentów z padaczką lekooporną. Stymulujący prąd, docierający do
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl
mózgowia przez nerw błędny, powodując zmianę w stężeniu neurotransmiterów, co
bezpośrednio zmienia zapis EEG, przyczynia się do zmniejszenia liczby napadów, poprawia
czynności poznawcze oraz mózgowy przepływ krwi. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań
do VNS, choć u pacjentów z głęboką niepełnosprawnością umysłową, przejawiających cechy
autoagresji, może dojść do uszkodzenia elektrody. Implantacja VNS nie ogranicza
codziennego funkcjonowania pacjenta. Podczas badań MRI zaleca się czasowe wyłączenie
urządzenia.
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Cosgrove GR, Cole AJ, Surgical treatment of epilepsy. Department of Neurosurgery at Massachusetts General
Hospital, http://neurosurgery.mgh.harvard.edu/functional/ep-sxtre.htm
Dudzińska M. Dieta ketogenna w leczeniu padaczki u dzieci. Standardy postępowania diagnostycznoterapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży pod red. Steinborn B., BiFolium 2015;
187-196
Dunin-Wąsowicz D, Padaczka i inne zaburzenia napadowe u dzieci. Wyd. Medical Tribune Polska 2013.
Fisher RS, van Emie Boas W, Blume W, et al.: Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by International
League against epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsy 2005;46(4):470-472.
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al.: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55(4):475–
482
Jędrzejczak J. Padaczka. Wyd. Czelej 2006
Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M. Padaczka. Diagnostyka różnicowa padaczkowych i niepadaczkowych
incydentów napadowych. Wyd. PZWL 2016.
Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M., Szczudlik A. Padaczka. Tom1 Wyd. Termedia 2012
Kuczyński D, Stymulator nerwu błędnego w leczeniu padaczki lekoopornej. Standardy postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży pod red. Steinborn B.,
BiFolium 2015, s. 197-202
Krumholz A. et al. Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidencebased review). Neurology 2007
Lindsay K. W., Bone I., Fuller G.: Neurologia i neurochirurgia, tłum. Buraczyńska K., Jaworski J., red. Kozubski W.,
Elsevier 2010, s. 92-105.
Lowenstein D. Seizures and Epilepsy w Harrison's Neurology in Clinical Medicine. McGraw-Hill. 2013
Pitkänen A, Lukasiuk K. Mechanisms of epileptogenesis and potential treatment targets. Lancet Neurol. 2011
Feb;10(2):173-86
Rosati A. i wsp.: Antiepileptic Drug Treatment in Children with Epilepsy. CNS Drugs (2015) 29:847–863
Schachter S, Holmes GL, Trenie DGA, Padaczka aspekty behawioralne w teorii i praktyce. Pod red. Jóźwiak S, Czelej
2009;374-380.
Steinborn B. i wsp.: Padaczka wieku rozwojowego. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w
schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży. wyd. BiFolium 2013; 115-125
Tatum WO, Benbadis SR, Vale FL, The Neurosurgical Treatment of Epilepsy. Arch Fam Med. 2000;9:1142-1147.
Turaj W, Omówienie zmian dotyczących terminologii i podstaw teoretycznych klasyfikacji napadów padaczkowych
i padaczek International League Against Epilepsy, Medycyna Praktyczna Neurologia 2010;6(6): 8-12.
Warszawska Akademia Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
www.wap.edu.pl