Formularz dla laureata nagrody BILET

Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa
93-569 Łódź, ul. Inżynierska 15
www.smolar.pl
KONKURS KAUFLAND
Uwaga: Prosimy odesłać wypełniony formularz oraz pozostały dokument ( podpisany przez
każdego uczestnika ) w terminie 3 dni od otrzymania informacji (SMS,e-mail) o wygranej
wraz z oryginalnym paragonem. Przesyłkę prosimy kierować na adres:
Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa, 93-569 Łódź, ul. Inżynierska 15
DANE LAUREATA:
………………………………………………………………………..……………………………………………
imię i nazwisko
………………………………………………………………………..……………………………………………
Nr telefonu z którego zostało wysłane zgłoszenie
………………………………………………………………………..……………………………………………
adres zameldowania (miasto, kod pocztowy, ulica, numer)
………………………………………………………………………..……………………………………………
adres na który ma zostać wysłana nagroda (miasto, kod pocztowy, ulica, numer)
Wyrażenie następujących zgód:
- „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2015 poz. 2135 j.t. z późn. zm.) przez Carlsberg Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Iłżecka 24,
02-135 Warszawa oraz Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi, ul. Inżynierska 15, 93-569 Łódź
dla celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu „Konkurs Carlsberg w Kaufland”. Moje dane osobowe
udostępniam dobrowolnie oraz wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do nich i żądania ich poprawiania lub usunięcia. Podanie
danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania uniemożliwia wzięcie udziału w konkursie.”
- „Zapoznałem/am się z regulaminem konkursu „Konkurs Carlsberg w Kaufland” i wyrażam zgodę na jego treść.”
Oświadczam, że:
- „Jestem autorem wszelkich treści, utworów - w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, jakie powstały w
związku z wykonaniem ww. zadania konkursowego w konkursie „Konkurs Carlsberg w Kaufland”, polegającego na wymyśleniu i
przesłaniu własnej autorskiej propozycji toastu za zwycięstwo Naszych w meczach UEFA Euro 2016, zwanego dalej:
„konkursem.”
- „Przysługują mi wszelkie prawa autorskie osobiste i majątkowe do ww. zadania konkursowego, powstałe w związku z
wykonaniem zadania konkursowego w konkursie „Konkurs Carlsberg w Kaufland”, polegającego na wymyśleniu i przesłaniu
własnej autorskiej propozycji toastu za zwycięstwo Naszych w meczach UEFA Euro 2016. Treści te nie naruszają w żaden
sposób przepisów obowiązującego prawa ani jakichkolwiek praw lub dóbr osobistych osób trzecich oraz przysługujące mi
autorskie prawa majątkowe do tych utworów nie są w jakimkolwiek zakresie ograniczone lub obciążone, nie udzieliłem/am
żadnej osobie licencji uprawniającej do korzystania z zadania konkursowego, posiadam wyłączne prawo do udzielania
zezwoleń na rozporządzanie i korzystanie z opracowań zadania konkursowego.”
- „Ponoszę pełną odpowiedzialność prawną wobec Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi oraz
Carlsberg Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie z tytułu niezgodności z prawdą oświadczeń określonych powyżej i
zobowiązuję się zwolnić: Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi oraz Carlsberg Polska Sp. z o.
o. z siedzibą w Warszawie od jakiejkolwiek odpowiedzialności w zakresie objętym tym oświadczeniem, w szczególności w
przypadku wystąpienia, w tym także na drodze sądowej, osób trzecich z roszczeniami wynikającymi z naruszenia
przysługujących im praw.”
- „Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się, że z chwilą wydania nagrody w konkursie zgodnie z pkt. 4.5 regulaminu przenoszę
na Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi autorskie prawa majątkowe do mojego rozwiązania
zadania konkursowego na polach eksploatacji wskazanych w pkt. 4.5 regulaminu konkursu.”
………………………………………
……………………………………………………….
Miejscowość, data
Podpis Laureata
1
DANE 2 OSÓB DO UMIESZCZENIA NA BILETACH:
OSOBA NR 1:
Imię i nazwisko
Firma
Adres e-mail
Seria i nr dowodu osobistego lub
paszportu
PESEL
Adres zameldowania i zamieszkania
Telefon kontaktowy w trakcie wyjazdu
Wyrażenie poniższej zgody przez osobę nr 1
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2015 poz. 2135 j.t. z późn. zm.) przez Carlsberg Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Iłżecka 24,
02-135 Warszawa oraz Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi, ul. Inżynierska 15, 93-569 Łódź
dla celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu „Konkurs Carlsberg w Kaufland”. Moje dane osobowe
udostępniam dobrowolnie oraz wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do nich i żądania ich poprawiania lub usunięcia. Podanie
danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania uniemożliwia wzięcie udziału w konkursie.”
………………………………………
…………………………..
Miejscowość, data
Podpis osoby nr 1
OSOBA NR 2:
Imię i nazwisko
Firma
Adres e-mail
Seria i nr dowodu osobistego lub
paszportu
PESEL
Adres zameldowania i zamieszkania
Telefon kontaktowy w trakcie wyjazdu
Wyrażenie poniższej zgody przez osobę nr 2
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2015 poz. 2135 j.t. z późn. zm.) przez Carlsberg Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Iłżecka 24,
02-135 Warszawa oraz Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi, ul. Inżynierska 15, 93-569 Łódź
dla celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu „Konkurs Carlsberg w Kaufland”. Moje dane osobowe
udostępniam dobrowolnie oraz wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do nich i żądania ich poprawiania lub usunięcia. Podanie
danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania uniemożliwia wzięcie udziału w konkursie.”
………………………………………
…………………………..
Podpis osoby nr 2
( lub przedstawiciela ustawowego/opiekuna małoletniego)
Miejscowość, data
2
________________, dnia _______________
INFORMACJA O SZCZEGÓLNYCH ZAGROŻENIACH ŻYCIA I ZDROWIA NA
ODWIEDZANYCH OBSZARACH ORAZ MOŻLIWOŚCI UBEZPIECZENIA
Informujemy, iż zgodnie z informacjami zamieszczonymi na stronie Ministerstwa Spraw
Zagranicznych, w związku z zamachami terrorystycznymi, które miały miejsce w Paryżu w
dniu 13 listopada 2015 roku wprowadzony został w całej Francji stan nadzwyczajny
i wzmocniono środki bezpieczeństwa.
Wzmożone zostały kontrole na granicach francuskich. Osoby udające się do Francji drogą
lądową muszą się liczyć z dodatkowymi kontrolami na drogach prowadzących do Francji i na
terenie Francji oraz kolejkami pojazdów oczekujących na wjazd i wyjazd z Francji.
Kontynuowane są loty do Polski i z Polski do Francji, lotniska we Francji pozostają otwarte.
W samym Paryżu i regionie Ile-de-France obowiązuje najwyższy stopień alertu
antyterrorystycznego Vigipirate (Alerte-Attentat). Wzmocniona została ochrona i kontrola
miejsc publicznych (środki transportu, centra handlowe, muzea, miejsca zgromadzeń
publicznych), władze porządkowe wzywają mieszkańców do zachowania szczególnej
ostrożności w miejscach publicznych i sygnalizowania funkcjonariuszom policji potencjalnych
zagrożeń. Mogą występować utrudnienia w transporcie publicznym. Apeluje się o bieżące
monitorowanie sytuacji bezpieczeństwa i bezwzględne stosowanie się do zaleceń
miejscowych służb porządkowych.
Mając na względzie sytuację geopolityczną w Francji, informujemy o zagrożeniu atakami
terrorystycznymi.
Informujemy jednocześnie o możliwości wykupienia dodatkowego ubezpieczenia od ryzyk do
ubezpieczenia zagwarantowanego przez organizatora.
Informujemy, iż możliwe jest podróżowanie do Francji na podstawie ważnego paszportu lub
ważnego dowodu osobistego. Nie jest wymagane posiadanie wizy wjazdowej na terytorium
Francji. Nie są wymagane szczepienia ochronne.
Zapoznałem się
_____________________
PODPIS DWÓCH UCZESTNIKÓW
3