trzy plus e.leclerc - E.Leclerc Lublin Turystyczna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
KARTY „TRZY PLUS E.LECLERC”
E.LECLERC TURYSTYCZNA LUBLIN
ROK 2016
NR. KARTY ”RODZINA TRZY PLUS”
.....................................................................
NR. KARTY ”TRZY PLUS E.LECLERC”
NR. FORMULARZA
..............................................................................
IMIĘ ............................................. NAZWISKO ................................................
ULICA ........................................... NR DOMU/MIESZKANIA ...... / ..............
MIEJSCOWOŚĆ ...................................... KOD POCZTOWY ........ - ............
TELEFON .................................. ADRES E-MAIL ..........................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Turis sp. z o.o. z siedzibą w Lublinie przy ul. Turystycznej 1, 20-207 Lublin, jako Administratora
Danych Osobowych, moich danych osobowych przekazanych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym do programu „Trzy Plus E. Leclerc”
zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jedn. Dz.U. z 2002r.,Nr 101, poz. 926 ze zm.) z
przeznaczeniem do wykorzystania ich w celach potrzebnych do realizacji programu „Trzy Plus E. Leclerc”.
Ponadto oświadczam, iż zostałem poinformowany o prawie do dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania,
jak też do wstrzymywania przetwarzania danych lub ich całkowitego usunięcia z bazy danych, a także o tym, że przekazanie danych osobowych
jest całkowicie dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w programie „Trzy Plus
E.Leclerc”.
Lublin, dn. ..............................
Podpis .................................................
Oświadczam, że przeczytałem, zrozumiałem i w pełni akceptuję Regulamin Programu „Trzy Plus E. Leclerc” i zobowiązuję się go przestrzegać.
Lublin, dn. ..............................
Podpis .................................................