zał. do 285

Załącznik do Uchwały Nr 131/285/13
Zarządu Powiatu Dzierżoniowskiego
z dnia 31 stycznia 2013 r.
Zasady przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem
lokalu mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych wychowujących powyżej trójki dzieci
i rodzinnych domów dziecka /zwane dalej zasadami/
Zgodnie z art. 83 i 84 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2011r.,
nr 149, poz. 887 z późn. zm.) składniki pomocy na utrzymanie mieszkania bądź domu obejmują:
czynsz, opłatę z tytułu najmu, opłaty za energię elektryczna i cieplną, wodę, gaz, odbiór nieczystości
stałych i płynnych oraz z tytułu anten zbiorczych, abonamentu telewizyjnego i radiowego, dźwigu
osobowego usług telekomunikacyjnych (jeden numer telefonu oraz Internet) oraz związanych
z kosztami eksploatacji.
1. Rozliczenie
kosztów
na
utrzymanie
mieszkania
bądź
domu
będzie
następowało
w systemie kwartalnym, po każdorazowym złożeniu wniosku według załącznika nr 2 do zasad.
Rozliczenie kosztów należy składać do: 10 kwietnia za I kwartał, do 10 lipca za
II kwartał do 10 października za III kwartał do 10 stycznia za IV kwartał. Rozliczenia złożone po
tym terminie nie będą uwzględniane. Dopuszcza się rozliczenie miesięczne na wniosek rodziny.
2. W przypadku, gdy rodzina zastępcza bądź prowadzący rodzinny dom dziecka ponosi koszty
związane z wynajmem lokalu, w którym rodzina zastępcza zamieszkuje bądź jest prowadzony
rodzinny dom dziecka, istnieje możliwość rozliczania kosztów utrzymania mieszkania bądź domu
na koniec bieżącego miesiąca.
3. Rozliczenie kosztów utrzymania mieszkania bądź domu następuje na podstawie rachunków lub
umów oraz potwierdzenia zapłaty dołączonego do danego rachunku lub umowy w formie
wydruku potwierdzenia wykonania przelewu lub dowodu wpłaty, wyciąg z rachunku bankowego
nie stanowi potwierdzenia zapłaty i nie będzie stanowił podstawy do zwrotu poniesionych
kosztów. Przedłożone dokumenty muszą być czytelne i jasno wskazywać czego dotyczą.
Rozliczenie należy złożyć według załącznika nr 3 do zasad. W przypadku wynajmu mieszkania
musi zostać przedłożona umowa, która będzie przez PCPRiOZ sprawdzana pod kątem zgłoszenia
do Urzędu Skarbowego.
4. Rachunki lub umowy nie mieszczące się w katalogu składników pomocy na utrzymanie
mieszkania bądź domu nie będą uwzględniane przy rozliczeniu.
5. Wypłata świadczenia na utrzymanie mieszkania bądź domu, w przypadku zawodowych rodzin
zastępczych, będzie uzależniona od możliwości finansowych jednostki w danym roku
budżetowym.
6. W przypadku braku środków finansowych bądź wyczerpania zasobów finansowych
przeznaczonych na wypłatę świadczeń na utrzymanie mieszkania bądź domu w danym roku
budżetowym istnieje możliwość odmowy przyznania świadczenia w przypadku zawodowych
rodzin zastępczych.
7. Rodzina po raz pierwszy składająca wniosek o przyznanie świadczenia dodatkowo składa
oświadczenie dotyczące poniesionych kosztów utrzymania mieszkania za rok poprzedni według
załącznika nr 1 do zasad.
Załącznik Nr 1 do zasad przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu
mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych wychowujących powyżej trójki dzieci i rodzinnych domów dziecka /zwane dalej
zasadami/
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
/Imię i nazwisko Wnioskodawcy/
………………………………………………………………………..
/adres rodzinnego domu dziecka, rodziny zastępczej/
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia
w Dzierżoniowie
ul. Piastowska 1, 58-200 Dzierżoniów
Oświadczam/-y, że w roku ………… na koszt utrzymania lokalu mieszkalnego składały się n/w wydatki:
- czynsz:………………………………………………………………………………………………………………………………..,
- opłata z tyt. najmu:…………………………………………………………………………………………………………….,
- energia elektr.:…………………………………………………………………………………………………………………,
- energia cieplna*:………………………………………………………………………………………………………………..,
- woda:………………………………………………………………………………………………………………………………..,
- gaz:……………………………………………………………………………………………………………………………………,
- wywóz nieczystości:……………………………………………………………………………………………………………..,
- abonament telewizyjny i radiowy:………………………………………………………………………………………..,
- Internet:……………………………………………………………………………………………………………………………….,
- usługi telekomunikacyjne /tylko jeden nr tel./:………………………………………………………………………….…,
- dźwig osobowy:…………………………………………………………………………………………………………….…….,
*proszę podać szacunkowe zużycie oraz koszt
Oświadczenie
1.
Świadomy/-a odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że dane
zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
2.
Oświadczam, że moje miesięczne wydatki na utrzymanie lokalu mieszkalnego obejmujące składniki określone w ustawie
o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej za rok poprzedni wyniosły ………………………….
……………………………………………………………………….
Podpis wnioskodawcy
Załącznik Nr 2 do zasad przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu
mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych wychowujących powyżej trójki dzieci i rodzinnych domów dziecka /zwane dalej
zasadami/
…………………………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………………………………………………
( Imię i nazwisko Wnioskodawcy)
…………………………………………………………………………………
( adres )
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia
w Dzierżoniowie
ul. Piastowska 1, 58-200 Dzierżoniów
Wniosek o przyznanie świadczenia na utrzymanie lokalu mieszkalnego
Zwracam się z prośbą o przyznanie środków finansowanych na utrzymanie lokalu mieszkalnego, którym zamieszkuję
wraz z powierzonymi mi wychowankami.
Status rodziny: (rodzina zawodowa, niezawodowa, rodzinny dom dziecka)
…………………………………………………………………………………………………
Osoby zamieszkujące w lokalu:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Podpis wnioskodawcy
………………………………………………….
Opinia koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Podpis pracownika:
…………………………………
Uwagi pracownika rozpatrującego wniosek: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Podpis pracownika:
…………………………………
Decyzja dyrektora PCPR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Podpis dyrektora PCPR
……………………………………
Załącznik Nr 3 do zasad przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu
mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych wychowujących powyżej trójki dzieci i rodzinnych domów dziecka /zwane dalej
zasadami/
Wykaz dokumentów do rozliczenia kosztów utrzymania lokalu mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych oraz rodzinnych
domów dziecka.
Lp
Wystawca r-ku/f-ry/umowy*
Kwota
Nr r-ku/
f-ry/ umowy*
Potwierdzenie zapłaty**
* dotyczy tylko nowo zawartych umów lub na żądanie PCPRiOZ
** należy wpisać datę wpłaty lub przelewu
………………………………………………………………………..
podpis pracownika PCPRiOZ
...........................................
podpis składającego