publikacja do pobrania

MINISTERSTWO ZDROWIA
Postępowanie
Zapobiegawcze i Diagnostyczne
w Przypadku Zakażenia HIV
i Zachorowania na AIDS
wydanie IV
poprawione i uzupełnione
obowiązujące standardy postępowania
dla pracowników medycznych
Krajowe Centrum ds. AIDS
Warszawa 2002
1
Opracował Zespół Specjalistów w składzie:
Dr med. Marek Beniowski
Dr Anna Marzec – Bogusławska
Dr Irena Głowaczewska
Prof. dr med. Jacek Juszczyk
Prof. dr med. Sławomir Majewski
Dr med. Magdalena Marczyńska
Dr med. Tomasz Niemiec
Dr med. Małgorzata Szczepańska – Putz
Prof. dr med. Wojciech Rowiński
Prof. dr med. Halina Seyfried
Dr med. Dorota Rogowska – Szadkowska
Dr med. hab. Sławomir Wołczyński
Dr Małgorzata Zalewska
Pod redak cją:
Dr med. Marka Beniowskiego
Dr Ireny Głowaczewskiej
Prof. dr. med. Jacka Juszczyka
Konsultacje:
Prof. dr med. Andrzej Gładysz
Prof. dr med. Dagna Bobilewicz
Przedstawione w opracowaniu standardy postępowania zostały
zatwierdzone przez Ministra Zdrowia Prof. dr.med. Mariusza Łapińskiego.
ISBN 83-87068-06-03
Krajowe Centrum ds. AIDS
WARSZAWA 2002
Ogólnopolski Całodobowy Telefon Zaufania AIDS (0 ... 22) 622 50 01
Zielona Linia (0 ... 22) 621 33 67
Skład i druk:
Drukarnia VACAT – Kraków, ul. Sarnie Uroczysko 11
Tel./Fax (0…12) 452 29 14
Nakład: 19 5050 egz.
2
S TREŚCI :
Strona
Zasady etyki lekarskiej ...............................................................................................................4
Wprowadzenie ...........................................................................................................................6
Podstawowe informacje epidemiologiczne ................................................................................8
Zasady postępowania dla lekarzy zlecających badanie wykrywające zakażenie HIV ............10
Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne wykonujące badania wykrywające zakażenie HIV
anonimowo i bezpłatnie ...........................................................................................................13
Zasady diagnostyki laboratoryjnej ...........................................................................................15
Definicje i klasyfikacja zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności ( HIV )
u dorosłych ( powyżej 13 roku życia) ......................................................................................23
Kliniczna klasyfikacja dzieci zakażonych HIV .......................................................................29
Zasady zgłaszania zakażeń HIV i zachorowań na AIDS .........................................................31
Zadania Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych
- zasady rejestracji zakażeń HIV i zachorowań na AIDS ................................................................33
Zasady postępowania w służbie krwi .......................................................................................34
Zasady postępowania w ośrodkach transplantacyjnych ...........................................................36
Zasady postępowania w ośrodkach leczących niepłodność technikami rozrodu
wspomaganego medycznie ......................................................................................................37
Profilaktyka zakażeń HIV w placówkach służby zdrowia ......................................................38
Postępowanie po ekspozycji na krew i inne potencjalnie infekcyjne materiały ( IPIM ) ……39
Zasady opieki medycznej nad ciężarną zakażoną HIV ............................................................46
Zasady postępowania z noworodkiem i niemowlęciem matki zakażonej HIV .......................50
Program szczepień ochronnych dzieci urodzonych przez matki HIV (+) ...............................51
Choroby przenoszone drogą płciową (STI) jako czynnik sprzyjający zakażeniom HIV ........54
ZAŁĄCZNIKI :
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Laboratoria wykonujące obok diagnostyki podstawowej HIV – testy
potwierdzenia. ………………………………………………………………………….56
Laboratoria wykonujące badania uzupełniające w diagnostyce HIV. …………………58
Placówki służby zdrowia świadczące opiekę ambulatoryjną dla osób
zakażonych HIV i chorych na AIDS. ………………………………………………….59
Oddziały szpitalne dla zakażonych HIV i chorych na AIDS. …………………………61
Punkty Konsultacyjno - Diagnostyczne wykonujące badania w kierunku HIV
anonimowo i bezpłatnie. ……………………………………………………………….62
Skierowanie na badanie w kierunku HIV. ……………………………………………..65
Wojewódzkie Przychodnie Skórno-Wenerologiczne. …………………………………67
Koordynatorzy i Pełnomocnicy Wojewodów ds. AIDS. ………………………………70
3
ZASADY ETYKI LEKARSKIEJ
Irena Głowaczewska
I.
Zgodnie z podstawami etycznymi swego zawodu lekarz nie może odmówić pomocy
osobie zakażonej HIV lub chorej na AIDS.
Art.2. Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi wyraźnie: „Powołaniem lekarza jest ochrona życia i
zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w
cierpieniu”. Dobro chorego jest dla lekarza najwyższym nakazem etycznym i dlatego „winien
on wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, płeć, rasę,
narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne czy
inne uwarunkowania” (Art.3 KEL).
Dla zabezpieczenia się przed zagrożeniem płynącym z wykonywania swoich obowiązków
lekarz stosuje środki ochronne, odpowiednie i stosowne do stopnia zagrożenia. Dostarczenie
tych środków jest obowiązkiem każdego pracodawcy.
II. Jako zasadę przyjmuje się konieczność uzyskania zgody pacjenta na wykonanie
testu wykrywającego zakażenie HIV oraz obowiązek poinformowania pacjenta o
jego wyniku, zarówno dodatnim jak i ujemnym, a także udzielenia porady „przed i
po teście”, zgodnie z zaleceniem WHO.
Postępowanie takie uzasadnia specyfika zakażenia HIV i AIDS. Przekazanie informacji o
dodatnim wyniku testu oznacza bowiem dla pacjenta wiadomość o podstawowym znaczeniu
dla jego dalszego życia. Dotyczy też wielu jego przejawów. Przede wszystkim niezbędna jest
modyfikacja życia seksualnego, podporządkowanie go bezpieczeństwu partnera czy
partnerów. Rozwagi wymagają ewentualne plany prokreacyjne. Przed zakażonym HIV stoi
ryzyko spotykania się z przejawami dyskryminacji ze strony społeczeństwa i rządów
niektórych państw (np. odmowa wizy), zakaz bycia dawcą krwi, nasienia, tkanek i narządów,
potrzeba okresowych badań lekarskich, poddanie się długotrwałemu leczeniu, itp. Pacjent
powinien zdawać sobie sprawę, że jego dalsze życie może być modyfikowane przez
zakażenie HIV. U zdecydowanej większości osób żyjących z HIV rozwija się AIDS.
Wiadomość o zakażeniu jest dla pacjenta bardzo ciężkim wstrząsem. Kompetentna rozmowa
przed testem jest oględnym przygotowaniem do zaistnienia takiej możliwości. Rozmowa po
uzyskaniu wyniku dodatniego jest kontynuacją tego wątku i ma na celu pomóc w przetrwaniu
najtrudniejszego, pierwszego okresu po uzyskaniu tak brzemiennej w skutki informacji.
Warunkiem skutecznego przeciwdziałania epidemii AIDS jest pozyskanie dla współpracy
osób zakażonych oraz osób o ryzykownych zachowaniach. Rozmowy przed i po teście mają
także i taki cel.
Jeśli wynik testu jest ujemny – rozmowa przed i po teście jest nie dającą się przecenić okazją
do uświadomienia pacjentowi skutków jego ryzykownych zachowań dla niego samego i dla
innych osób. Pozwala także na udzielenie wskazówek co do dalszego postępowania.
Test wykrywający zakażenie HIV wykonywany ze wskazań lekarskich może być częścią
postępowania rozpoznawczego i diagnostyki różnicowej. Także wówczas należy dążyć do
uzyskania nań zgody pacjenta. Można odstąpić od tej zasady, pod warunkiem rozpatrzenia
4
wszystkich okoliczności, które przemawiają za takim wyborem postępowania, gdy jest ono
podyktowane dobrem chorego. W razie wątpliwości – powinno się skorzystać z porady
innego, bardziej doświadczonego lekarza.
Jeżeli test ma być wykonywany z jakichkolwiek innych przyczyn, bez wskazań lekarskich,
wiedza i zgoda osoby poddawanej badaniu jest bezwzględnym nakazem etycznym i
prawnym.
III.
Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy wszystkich wiadomości o
pacjencie i jego otoczeniu, jakie uzyskał w związku z wykonywaniem swoich
czynności zawodowych ( Art. 23 KEL ).
Zwolnienie lekarza z tego obowiązku jest możliwe w następujących okolicznościach:
• gdy pacjent wyrazi na to zgodę
• jeśli zachowanie tajemnicy w istotny sposób zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta albo
innych osób ( Art. 25 KEL )
• w przypadkach jednoznacznie przewidzianych przez prawo (Art. 40 ustawy o zawodzie
lekarza ).
Ponieważ ujawnienie zakażenia HIV może spowodować dla zainteresowanego wielokrotnie
większe szkody niż w przypadku innej choroby, odstępstwa od zasady przestrzegania
tajemnicy muszą być niezwykle starannie rozważone.
Szczególnie trudnym problemem jest poinformowanie o zakażeniu partnera seksualnego
osoby zakażonej HIV. Lekarz powinien wyczerpać wszystkie możliwości perswazji aby
pacjent ostrzegł swego partnera i poinformował go o konieczności zgłoszenia się do lekarza.
Gdy pacjent nie chce tego uczynić lekarz może zaproponować pomoc w przekazaniu
informacji lub – w oparciu o w/w art. 25 KEL – poinformować partnera seksualnego pacjenta
o jego zakażeniu.
5
WPROWADZE
Jacek Juszczyk
W 1981 r. w Stanach Zjednoczonych rozpoznano pierwsze przypadki choroby nazwanej
później zespołem nabytego upośledzenia odporności ( Acquired Immunodeficiency Syndrome
– AIDS ). Od tego czasu choroba osiągnęła zasięg światowy stając się jedną z głównych
przyczyn zgonów wśród młodych osób. Pomimo znacznych osiągnięć ostatnich lat,
dotyczących zasobu wiedzy na temat wirusa, patogenezy zakażenia i leczenia
antyretrowirusowego, problem całkowitej eradykacji i swoistej profilaktyki zakażeń pozostaje
nadal otwarty. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera realizacja wypracowanych
metod prewencji pozwalających na ograniczenie szerzenia się zakażeń HIV.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), realizując postanowienia Zgromadzenia Ogólnego
ONZ, utworzyła w lutym 1987 r. odrębną agendę do spraw AIDS. Opracowała i przystąpiła
do realizacji Światowego Programu zapobiegania tej chorobie (Global Programme on AIDS –
GPA). Zawiera on, między innymi, wskazówki dotyczące działań zmierzających do
opanowania epidemii HIV i AIDS oraz koordynacji programów, realizowanych przez kraje
członkowskie i biura regionalne WHO.
Konieczność skuteczniejszego przeciwstawienia się pandemii HIV i AIDS była powodem
utworzenia programu Organizacji Narodów Zjednoczonych o nazwie UNAIDS, który od
1996 r. zastąpił GPA /GPA/. Jest on inspirowany i realizowany przez sześć agend ONZ, tj.
UNDP (Program Narodów Zjednoczonych do spraw Rozwoju), UNESCO (Organizacja
Narodów Zjednoczonych do spraw Oświaty, Nauki i Kultury), UNICEF (Fundusz Narodów
Zjednoczonych do spraw Pomocy Dzieciom), UNFPA (Fundusz Ludnościowy Narodów
Zjednoczonych), Bank Światowy i WHO (Światowa Organizacja Zdrowia). Agendy te
współpracują z różnymi instytucjami oraz organizacjami rządowymi i pozarządowymi państw
członkowskich. Skutecznie wspierają, a także inicjują różnorodne działania w zakresie
profilaktyki AIDS i opieki nad zakażonymi HIV i chorymi na AIDS.
W Polsce politykę Państwa w zakresie problemów HIV, AIDS określa Krajowy Program
Zapobiegania Zakażeniom HIV i Opieki nad żyjącymi z HIV i chorymi na AIDS. W realizacji
Programu uczestniczą Ministerstwa : Zdrowia, Pracy i Polityki Socjalnej , Edukacji
Narodowej, Sprawiedliwości, Spraw Wewnętrznych, Obrony Narodowej oraz Transportu i
Gospodarki Morskiej. Głównym celem Programu jest ograniczenie rozprzestrzeniania się
zakażeń HIV oraz poprawa jakości i dostępności opieki nad ludźmi żyjącymi z HIV i chorymi
na AIDS.
Wynikające z Programu działania profilaktyczne i oświatowe podnoszące stan wiedzy o HIV
i AIDS w różnych grupach społeczeństwa, realizowane są przez Krajowe Centrum ds. AIDS,
powołane przez Ministra Zdrowia.
Krajowy Program eksponuje również ważne zadania pracowników ochrony zdrowia. Z myślą
o nich specjaliści różnych dziedzin medycyny opracowali „Zasady postępowania
zapobiegawczego i diagnostycznego w przypadku zakażenia HIV i zachorowania na AIDS”.
Poprzednia wersja tego opracowania z 1997 r. uległa znacznej dezaktualizacji . W związku z
tym przygotowano nowe wydanie, które oddajemy do rąk lekarzy, pielęgniarek i innych
pracowników medycznych. Uwzględnia ono dotychczasowe doświadczenia w pracy z
pacjentami zakażonymi HIV i chorymi na AIDS oraz postęp wiedzy w tym zakresie.
6
Identyfikacja problemu AIDS ma już dwudziestoletnią historię. Jest to jedna z licznych
chorób zakaźnych, które pojawiły się w minionym właśnie stuleciu i z pewnością nie ostatnia.
Informacje na temat wywołującego ją wirusa, epidemiologii, patogenezy, rozpoznawania
serologicznego i klinicznego, zapobiegania i leczenia znajdują się w bardzo licznych
podręcznikach medycznych przeznaczonych dla różnych specjalności. Przedstawione w
prezentowanym opracowaniu dane mają charakter elementarny i tak powinny być traktowane.
Nie mogą zastępować innych źródeł. Przede wszystkim jednak sytuacja wymaga bardzo
osobistego zaangażowania lekarza w samokształceniu w tym zakresie. Jest to identyczny
sposób postępowania jak w zdobywaniu wiedzy o każdej częstej chorobie, niezależnie od jej
pochodzenia, niezakaźnej i zakaźnej. Doświadczenie uczy, że podejrzenie zakażenia HIV i
AIDS można wysunąć pracując na różnych szczeblach służby zdrowia. Ośrodki
specjalistyczne są powołane do rozstrzygania wątpliwości i opieki nad pacjentem ostatecznie
zakwalifikowanym do tej kategorii. System, w którym cały ciężar wstępnej diagnostyki byłby
związany wyłącznie z aktywnością takich ośrodków jest wadliwy i nie do przyjęcia. W
praktyce na szczęście tak nie jest.
Przedstawiając wytyczne postępowania zapobiegawczego i diagnostycznego w tym zakażeniu
autorzy opracowania chcą zaprezentować tylko podstawowe zasady, które z pewnością okażą
się pomocne w rozstrzyganiu choćby części wątpliwości, jak postępować w codziennej pracy.
7
PODSTAWOWE INFORMACJE EPIDEMIOLOGICZNE
Anna Marzec – Bogusławska
Ludzki wirus upośledzenia odporności HIV (Human Immunodeficiency Virus) został po raz
pierwszy zidentyfikowany w r. 1983 przez badaczy francuskich i amerykańskich. Zakażenie
HIV zwykle prowadzi do rozwoju AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Rok po
wprowadzeniu testów (1985) laboratoryjnych wykrywających przeciwciała w kier. HIV
wykryto drugi wirus indukujący rozwój AIDS. Dla odróżnienia został on nazwany HIV-2.
Typ ten występuje głównie w Afryce Zachodniej. Namnażaniu się HIV w komórce
towarzyszą nieustanne mutacje, prowadzące do powstania nowych podtypów serologicznych.
Do zakażenia HIV może dojść poprzez:
• stosunek seksualny z osobą zakażoną,
• wstrzykiwanie narkotyków dożylnych sprzętem używanym przez osobę zakażoną,
• zabiegi wykonane niesterylnym sprzętem, nie tylko medyczne, ale i kosmetyczne, takie
jak przekłuwanie uszu czy wykonanie tatuażu,
• kontakt z krwią zakażonych osób (w tym przetoczenie krwi dawcy będącego w okienku
serologicznym),
• przeszczepy tkanek lub narządów od zakażonych HIV osób,
• zapłodnienie in vitro nasieniem zakażonego mężczyzny,
• przeniesienie wirusa z ustroju matki na płód,
HIV nie można zakazić się poprzez codzienne kontakty z osobami zakażonymi, takie jak
przebywanie w tym samym pomieszczeniu, wspólne używanie toalety, kaszel czy katar.
Insekty nie przenoszą zakażenia HIV.
Każdego dnia na świecie zakaża się HIV ok. 15 tys. osób, z czego ok.10% stanowią dzieci.
Ok. 50 % zakażeń dotyczy osób między 16 a 24 r.ż. Wg szacunkowych danych UNAIDS na
koniec r. 2001 na świecie żyło z HIV lub było chorych na AIDS ponad 40 milionów. Tylko w
r. 2001 zakażeniu uległo blisko 5 milionów osób, z czego ok. 42% to kobiety. Od początku
pandemii na świecie, czyli przez ostatnie 20 lat, z przyczyn związanych z HIV i AIDS zmarło
ponad 20 milionów osób, a ponad 14 milionów dzieci straciło oboje rodziców. Regionem
najbardziej dotkniętym skutkami pandemii jest Afryka Podzwrotnikowa. W różnych
państwach tego rejonu zakażonych HIV lub chorych na AIDS jest nawet 45% populacji.
Pandemia szerzy się tam głównie drogą kontaktów heteroseksualnych, a czynniki takie jak
ogólnie zła sytuacja zdrowotna, niskie standardy higieniczne, bieda, współistnienie innych
chorób zakaźnych, w szczególności gruźlicy i chorób tropikalnych, ograniczony dostęp do
usług medycznych i wiele innych czynników sprzyjają szybkiemu rozprzestrzenianiu się
zakażeń. Szacuje się, że w tym regionie każdego dnia z przyczyn związanych z HIV i AIDS
umiera ok. 5 tys. osób. Nieco wolniej pandemia rozprzestrzenia się w regionie Azji płd.wsch., Karaibów, czy Ameryce Łacińskiej.
W ciągu ostatnich dwóch lat szczególnie niepokojąca stała się sytuacja w Regionie Europy
Wschodniej. Kraje o największej dynamice zakażeń w porównaniu z latami ubiegłymi, w tym
regionie to Estonia oraz Uzbekistan. Podobnie niepokojąca jest sytuacja na Ukrainie, gdzie
wg szacunków UNAIDS, żyje ok. 450 tys. osób zakażonych HIV i/lub chorych na AIDS. W
Federacji Rosyjskiej każdego miesiąca rejestruje się ponad 5,5 tys. zakażeń, a szacunkowe
dane mówią nawet o milionie osób zakażonych.
W krajach Europy Zachodniej, dzięki kontynuacji działań prewencyjnych oraz wprowadzeniu
terapii antyretrowirusowej, sytuacja uległa znaczącej stabilizacji . Obserwuje się spadek
zachorowań na AIDS oraz niewielką dynamikę nowych zakażeń HIV. W ostatnim czasie
pojawiły się jednak doniesienia z niektórych krajów (Włochy), o nowych, zmutowanych
hybrydach HIV, opornych na terapię antyretrowirusową. Ukazały się także informacje o
8
pojawieniu się w Europie zakażeń osób, które nigdy nie wyjeżdżały za granicę, podtypami
genetycznych „nie B”, które dotychczas występowały tylko na kontynencie Afrykańskim i w
Azji.
W Polsce - w porównaniu z innymi krajami Europy środkowej i Wschodniej - obserwujemy
w ostatnich latach stosunkowo niewielką dynamikę zakażeń. Od początku epidemii do 31
maja 2002 wykryto w sumie 7557 zakażeń HIV. Do 61,5% zakażeń doszło na drodze
dożylnego stosowania narkotyków. Wśród ogółu zakażeń przeważały osoby między 20 a 29
r.ż. ( ok. 53% ).
Częstsze były zakażenia mężczyzn.. Jednak w ostatnim czasie obserwuje się wzrost liczby
zakażeń u kobiet, co wynika z rozprzestrzeniania się wirusa drogą kontaktów
heteroseksualnych.
Od czasu rozpoznania pierwszego zachorowania na AIDS (1986) do 31 maja 2002
zarejestrowano ogółem 1173 przypadki zachorowań. W opisanym okresie odnotowano 576
zgonów z powodu AIDS.
Mimo pewnej stabilizacji sytuacji w naszym kraju, nadal kontynuowane są działania
prewencyjne. Jak pokazały doświadczenia krajów Europy Zachodniej, nawet krótkotrwałe
załamanie strategii przeciwdziałania epidemii, prowadzi w krótkim czasie do wzrostu liczby
nowych zakażeń HIV. W sytuacji, gdy - jak wypowiadają się naukowcy - na szczepionkę
przyjdzie nam jeszcze zaczekać kilka lat, zapobieganie jest wciąż najskuteczniejszą i
najbardziej efektywną ekonomicznie, metodą walki z pandemią HIV/AIDS.
9
ZASADY POSTĘPOWANIA DLA LEKARZY
ZLECAJĄCYCH BADANIE WYKRYWAJĄCE ZAKAŻENIE HIV
Irena Głowaczewska
Podane niżej zasady postępowania dotyczą wszystkich lekarzy zlecających badania
wykrywające zakażenie HIV , zatrudnionych zarówno w państwowej służbie zdrowia jak i
praktykujących prywatnie, niezależnie od tego, czy testy będą wykonywane bezpłatnie czy na
koszt pacjenta.
1. Badanie wykrywające zakażenie HIV może być zlecone wyłącznie przez lekarza.
Zlecenie badania powinno być połączone z poradnictwem, zarówno przed jak i po teście
(patrz pkt. 7 ).
2. Obowiązkiem lekarza jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na przeprowadzenie tego
badania. Możliwe odstępstwa od tej zasady dotyczące badań ze wskazań lekarskich podano
w rozdziale dotyczącym etyki lekarskiej.
3. Pacjent ma prawo poddać się badaniom anonimowo. Nie należy uzależniać wystawienia
skierowania na badanie w kierunku zakażenia HIV od uzyskania danych personalnych
pacjenta.
4. Przy kierowaniu pacjenta na badanie wykrywające zakażenie HIV nie obowiązuje
rejonizacja. Dotyczy to zarówno badań przesiewowych jak i testów potwierdzenia.
5. Obowiązkiem lekarza jest osobiste poinformowanie pacjenta o wyniku badania , zarówno
dodatnim jak i ujemnym.
• Podstawą wykluczenia zakażenia HIV jest ujemny wynik testu przesiewowego
wykonanego po okresie odpowiadającym tzw. okienku serologicznemu, nie krótszym
jednak niż 3 miesiące od potencjalnego momentu zakażenia,
• Podstawą rozpoznania zakażenia HIV jest dodatni wynik testu potwierdzenia,
wykonanego po dwóch uprzednich, dodatnich wynikach testów przesiewowych .
U W A G A ! Niedopuszczalne jest informowanie pacjenta o dodatnim wyniku badania na
podstawie dodatniego wyniku testu przesiewowego, bez testu potwierdzenia. Ok. 5%
wyników dodatnich w teście przesiewowym mogą stanowić testy fałszywie dodatnie,
zależne od różnych czynników związanych ze stanem zdrowia osoby badanej
(współistnienie innych zakażeń, alkoholowe zapalenie wątroby, hemofilia itd.) błędami
technicznymi w wykonaniu testu, względnie złą jakością próbek surowicy.
• W przypadku wyniku nieokreślonego należy poinformować pacjenta o potrzebie poddania
się kolejnemu badaniu nie sugerując jego dodatniego wyniku, nie wcześniej jednak niż po
upływie dwóch tygodni,
• U pacjentów z dodatnim wynikiem testu potwierdzenia, lekarz powinien ponownie pobrać
krew od pacjenta i zlecić test przesiewowy w celu potwierdzenia właściwej identyfikacji
pacjenta i wyeliminowania ewentualnej pomyłki (patrz rozdział o diagnostyce
laboratoryjnej str. 16)
6. W przypadku dodatnich wyników testów przesiewowych i testu potwierdzenia lekarz
powinien poinformować pacjenta o stwierdzonym u niego zakażeniu HIV i o
placówkach służby zdrowia, w których może korzystać ze stałej opieki lekarskiej
(patrz załącznik III ), otrzymać leki antyretrowirusowe w przypadku wskazań
10
lekarskich, pomoc psychologiczną itp. Rozmowa związana z poinformowaniem
pacjenta o jego zakażeniu HIV powinna spełniać wymogi poradnictwa po teście.
Między innymi lekarz powinien uświadomić pacjentowi o spoczywającym na nim obowiązku
poinformowania partnera seksualnego o jego zakażeniu, a zgodnie z art.20 ust.2 Ustawy o
chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia 6 września 2001 r. „... jest obowiązany
poinformować pacjenta o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego partnera lub partnerów
seksualnych”.
Wskazane jest również wręczenie pacjentowi „Poradnika dla osób żyjących z HIV”
zawierającego praktyczne porady dla zakażonych oraz informacje o grupach wsparcia i
innych organizacjach pozarządowych , do których może się zwrócić o pomoc. Poradnik
dostępny jest bezpłatnie w Działach Oświaty Zdrowotnej Wojewódzkich Stacji SanitarnoEpidemiologicznych.”.
Należy dążyć do objęcia opieką lekarską osób, które mogły być źródłem zakażenia dla
pacjenta oraz osób, które mogą być zagrożone przez zakażonego pacjenta ( np. partnerzy
seksualni, dzieci matek zakażonych HIV). Niedopuszczalne jest stosowanie jakichkolwiek
form nacisku i przymusu np. w postaci wzywania do stawienia się na badanie partnerów osób
zakażonych HIV.
7. Lekarz powinien z własnej inicjatywy proponować wykonanie badania w kierunku
zakażenia HIV następującym osobom:
- uprawiającym stosunki seksualne bez zabezpieczenia
- często zmieniającym partnerów seksualnych
- uprawiającym prostytucję
- nadużywającym alkoholu i stosującym narkotyki, szczególnie podawane
dożylnie
- osobom z tatuażem
- pacjentom, którym przetoczono w przeszłości krew lub preparaty
krwiopochodne
- pacjentom z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową
- kobietom w ciąży.
Propozycji przeprowadzenia testu, połączonej ze skierowaniem na badanie powinna
towarzyszyć rozmowa z pacjentem, spełniająca wymogi poradnictwa przed i po teście.
Wymaga to znajomości zasad poradnictwa.
Szczegółowe informacje na temat poradnictwa (konsultacji) „przed i po teście”
można znaleźć w następujących wydawnictwach:
1) „Wytyczne do konsultacji przed wykonaniem badań testowych na obecność
zakażenia HIV” Krajowe Biuro Koordynacyjne ds. Zapobiegania AIDS.
MZiOS. Warszawa 1994 r.
2) „Poradnictwo przed i po testowe dla lekarzy pierwszego kontaktu” Andrzej
Gładysz, Jacek Juszczyk, Alina Dubik. Volumed – Wrocław 1999 r.
Publikacje 1 i 2 są dostępne nieodpłatnie w Działach Oświaty Zdrowotnej
Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych.
UWAGA! propozycja przeprowadzenia testu może ograniczyć się do wskazania pacjentowi
tzw. PUNKTU KONSULTACYJNO-DIAGNOSTYCZNEGO wykonującego badania
11
wykrywające zakażenia HIV anonimowo i bezpłatnie. W Punktach tych pacjent może
przeprowadzić badanie i uzyskać profesjonalną poradę przed i po teście.
U kobiet ciężarnych, dla podjęcia decyzji o ewentualnym zastosowaniu terapii
antyretrowirusowej w celu ochrony noworodka przed zakażeniem HIV, niezbędne są imienne
wyniki badań.
8. Obowiązkiem przestrzegania tajemnicy lekarskiej względnie służbowej objęci są wszyscy
pracownicy ochrony zdrowia, mający jakiekolwiek informacje na temat pacjentów
zakażonych HIV. Do kierownictwa placówki medycznej należy szkolenie podległego
personelu i troska o rygorystyczne przestrzeganie tego obowiązku.
12
PUNKTY KONSULTACYJNO-DIAGNOSTYCZNE
WYKONUJĄCE BADANIA WYKRYWAJĄCE ZAKAŻENIA HIV
ANONIMOWO I BEZPŁATNIE
Irena Głowaczewska
Zgodnie Rekomendacją nr (89)14 Komitetu Ministrów Rady Europy, dobrowolne testy
połączone z poradnictwem i wsparte energiczną kampanią informacyjną są – w świetle
współczesnej wiedzy – najskuteczniejszym środkiem prewencji zakażeń HIV.
Tworzona obecnie w Polsce sieć poradnictwa związanego z przeprowadzaniem testów
wykrywających zakażenie HIV wynika z w/w Rekomendacji Rady Europy i założeń
Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV i Opieki nad żyjącymi z HIV i chorymi
na AIDS, który zakłada utworzenie w każdym województwie przynajmniej jednego punktu
anonimowych badań połączonych z poradnictwem przed i po teście.
Wykaz utworzonych dotychczas poradni dla których przyjęto nazwę PUNKTÓW
KONSULTACYJNO-DIAGNOSTYCZNYCH, wraz z ich adresami i numerami telefonów
przedstawia załącznik nr V.
Istnienie Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych ma wielorakie znaczenie i cele, przede
wszystkim zapewnia osobom, u których wykryje się zakażenie HIV wcześniejsze objęcie
opieką lekarską i zastosowanie właściwej terapii w zależności od potrzeb i stanu klinicznego.
Umożliwia też wsparcie psychiczne, co ma szczególne znaczenie w okresie bezpośrednio po
wykryciu zakażenia. Ponadto, poradnictwo spełnia niezwykle ważną funkcję edukacyjną dla
osób poddających się testowaniu, niezależnie od wyniku badania.
Osobom z ujemnym wynikiem testu poradnictwo umożliwi uświadomienie ich własnych
ryzykownych zachowań. Może też nakłonić do zmiany tych zachowań a w konsekwencji
zmniejszyć częstotliwość zakażeń HIV w populacji.
Osobom z dodatnim wynikiem , rozmowa po teście , obok wsparcia psychicznego,
umożliwia nawiązanie bliższego kontaktu z osobą zakażoną i ewentualny wpływ na dalsze jej
życie w kontekście przestrzegania określonych zasad, które z jednej strony umożliwią jej
zachowanie dobrego stanu zdrowia przez wiele lat, z drugiej zaś uświadomią
odpowiedzialność wobec innych osób (niedopuszczenie do przeniesienia zakażenia).
Edukacja w tym zakresie ma również za zadanie zmniejszenie częstości zakażeń HIV w
populacji.
Trzecim zasadniczym celem poradnictwa połączonego z przeprowadzaniem badań
wykrywających zakażenia HIV ( obok opieki i edukacji ) jest pozyskanie od osób
poddających się testowaniu ważnych informacji epidemiologicznych dotyczących – między
innymi – ewentualnej drogi zakażenia. Informacje te mają za zadanie umożliwienie właściwej
oceny sytuacji epidemiologicznej i podejmowanie skutecznych działań profilaktycznych, co
w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia częstotliwości zakażeń.
W Krajowym Centrum ds. AIDS opracowano niżej podane standardy dotyczące organizacji i
działania Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych:
1. Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne (PKD) przeznaczone są dla osób ,które chcą uzyskać
poradę i w dyskretny sposób przeprowadzić badanie wykrywające zakażenie HIV. W celu
spełnienia tych wymogów badania w PKD wykonywane są wyłącznie anonimowo i
13
bezpłatnie. Nie przewiduje się wykonywania badań i wydawania wyników na nazwisko
pacjenta.
2. Skierowanie z PKD na badanie wykrywające zakażenie HIV i wydanie pacjentowi wyniku
połączone jest z profesjonalnym poradnictwem przed i po teście.
3. Poradnictwo mogą prowadzić wyłącznie lekarze medycyny lub magistrzy psychologii
posiadający specjalny ( upoważniający do prowadzenia poradnictwa w PKD ) certyfikat
Krajowego Centrum ds. AIDS, odnawiany co 2 lata.
4. W PKD wymagane jest zatrudnienie co najmniej jednego lekarza medycyny.
5. Badanie wykrywające zakażenie HIV wykonuje się z jednego pobrania krwi, podzielonego
na dwie próbki surowicy . Z jednej powinien być wykonany, zgodnie z ustaloną
procedurą test przesiewowy – a w przypadku wyniku dodatniego - z drugiej próbki
surowicy powtórny test przesiewowy i test potwierdzenia. Niedopuszczalne jest
wydawanie wyników dodatnich w testach przesiewowych bez uzyskania wyniku
dodatniego w teście potwierdzenia. Wyniki dodatnie i ujemne uznaje się za ostateczne.
Wyniki nieokreślone wymagają kolejnych badań najwcześniej po upływie dwóch tygodni.
6. Testy przesiewowe i testy potwierdzenia stosowane w diagnostyce laboratoryjnej muszą:
- posiadać atest kraju producenta oraz spełniać uznane międzynarodowe normy
czułości i swoistości ( atest FDA i/lub Paul Ehrich Instytut , Unii Europejskiej)
- mieć zapewniony serwis aparatury i doradztwo medyczne.
Testy nie spełniające tych warunków nie mogą być stosowane.
7. Krew do badań wykrywających zakażenia HIV pobierana jest od pacjentów w PKD i
przekazywana do laboratorium z zachowaniem ogólnie obowiązujących zasad.
8. PKD współpracuje z określonym(i) laboratorium (laboratoriami) uzgodnionymi z
Krajowym Centrum ds. AIDS.
9. Wyniki badań, zarówno dodatnie jak i ujemne przekazywane są z laboratorium do
pracownika PKD, który skierował pacjenta na badanie. Pracownik ten jest zobowiązany
do wręczenia pacjentowi wyniku badania i przeprowadzenia z nim rozmowy po teście.
Nie przewiduje się wydawania bezpośrednio z laboratorium wyników badań pacjentom.
10. PKD zobowiązany jest do prowadzenia jednolitej dla wszystkich PKD w Polsce,
dokumentacji i sprawozdawczości, według wzorów opracowanych przez Krajowe
Centrum ds. AIDS.
Z indywidualnej , anonimowej dokumentacji pacjentów PKD sporządza kwartalne
sprawozdania i przesyła je do Krajowego Centrum ds. AIDS.
W PKD obowiązują ujednolicone skierowania na badania wykrywające zakażenie HIV,
stanowiące załącznik nr VI .
14
ZASADY DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ
Małgorzata Zalewska
Dysponujemy obecnie wieloma metodami laboratoryjnymi, które umożliwiają rozpoznanie
zakażenia HIV. Najważniejsze z nich to: wykrycie przeciwciał anty HIV, antygenów HIV,
stwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa w surowicy, w komórkach
jednojądrzastych krwi, ewentualnie w hodowli limfocytów i monocytów.
Nadal jednak podstawowym narzędziem w diagnostyce zakażenia HIV są testy serologiczne,
które umożliwiają potwierdzenie obecności specyficznych przeciwciał anty HIV,
skierowanych przeciwko antygenom wirusowym. Pozostałe wymienione metody znajdują
zastosowanie w trudnych diagnostycznie przypadkach np. w czasie trwania „okienka
serologicznego”, ostrej choroby retrowirusowej, u pacjentów z agammaglobulinemią, po
uzyskaniu nierozstrzygniętych wyników w rutynowych testach serologicznych, a także w
badaniach noworodków urodzonych przez matki HIV+. Czułość diagnostyczna
wymienionych testów zależy od zastosowanej techniki laboratoryjnej oraz fazy zakażenia
(>99% dla HIV DNA-PCR, 90%-95% dla HIV RNA, 95%-100% dla hodowli komórek
jednojądrzastych krwi /PBMC/, 8%-32% dla antygenu p24).
W większości opisanych sytuacji, powtórzenie standardowych badań serologicznych w
późniejszym terminie umożliwia potwierdzenie zakażenia HIV.
TESTY PRZESIEWOWE
Rutynową diagnostykę zakażenia HIV należy rozpocząć od wykonania serologicznego
testu przesiewowego w technice immunoenzymatycznej EIA /enzyme immunoassay/,
wykorzystującej różne metody detekcji /kolorymetria, fluorymetria, luminometria/.
Wśród komercyjnie dostępnych testów tego typu można wyróżnić dwie podstawowe grupy:
- testy, które umożliwiają wykrycie obecności przeciwciał anty-HIV (anty HIV-1,2; anty
HIV-1,2,0)
- testy, które umożliwiają wykrycie przeciwciał anty HIV i/lub antygenu HIV (p24)
(anty HIV-1,2 i/lub p24; anty HIV-1,2,0 i/lub p24)
Oznaczanie obecności antygenu HIV, jednocześnie z przeciwciałami anty-HIV w rutynowych
badaniach serologicznych (testy IV generacji), daje szansę wcześniejszego wykrycia
zakażenia, zwiększając diagnostyczną czułość testów. Podobną rolę odgrywa możliwość
stwierdzenia obecności przeciwciał anty-HIV, w klasie immunoglobulin IgM (testy III
generacji).
W konstrukcji testów EIA wykorzystywane są klasyczne rodzaje reakcji immunologicznych
(metoda bezpośrednia, kompetycyjna, kanapkowa).
Rekombinowane białka i/lub syntetyczne polipeptydy oraz przeciwciała specyficzne dla HIV
są wiązane z fazą stałą, którą mogą być np. studzienki płytki testowej. Szereg właściwie
dobranych reakcji antygen – przeciwciało, zakończonych odczytem wykonanym na
odpowiednim aparacie pomiarowym pozwala na stwierdzenie obecności poszukiwanych
przeciwciał i/lub antygenów.
Komercyjnie dostępne odczynniki są zaopatrzone w instrukcje, których ważnym punktem jest
szczegółowy opis zastosowanej metody. Wykonanie testu i interpretację wyników należy
przeprowadzać ściśle według zaleceń producenta. Niewątpliwą zaletą testów
immunoenzymatycznych jest ich relatywnie niska cena i krótki czas uzyskania wyniku.
TESTY POTWIERDZENIA
15
Testy te umożliwiają potwierdzenie wyników badań przesiewowych (EIA) oraz
określenie, przeciwko którym białkom HIV są skierowane przeciwciała stwierdzone w
badanej próbie.
Najbardziej popularną metodą wykorzystywaną w konstrukcji testów tego typu jest Western
blot, w którym białka antygenowe HIV-1 uzyskane poprzez lizę cząstek wirusa są
elektroforetycznie rozdzielane na nitrocellulozowym pasku testowym. Pozwala to na
stwierdzenie obecności następujących przeciwciał anty HIV-1: rdzeniowych (p17, p24 , p55),
polimerazy (p31 , p51 , p66) oraz otoczki (gp41, gp120/160). Istnieją modyfikacje testów
Western blot, które wykorzystują dodatkowo białka antygenowe HIV-2.
Inną, często stosowaną metodą jest LIA czyli „line immunoassay” („line immunoblot”).
W tym przypadku na pasku testowym znajdują się naniesione w formie wyraźnych pasm
syntetyczne peptydy i/lub rekombinowane białka HIV. Są one tak dobrane, aby możliwe było
potwierdzenie obecności przeciwciał anty HIV-1, łącznie z podtypem O, przeciwciał anty
HIV-2 oraz dokonanie rozróżnienia pomiędzy anty HIV-1 i anty HIV-2. Antygeny HIV-2
wykorzystywane w tym teście pochodzą z otoczki wirusa (gp36 , sgp105).
Przeciwciała obecne w badanej surowicy są wykrywane po związaniu z homologicznymi
antygenami, podobnie jak w metodzie immunoenzymatycznej.
W testach potwierdzenia można uzyskać wyniki ujemne, dodatnie oraz nieokreślone.
Jako wynik dodatni uznaje się obecność przeciwciał dla co najmniej dwóch białek
wirusowych, będących produktami genów env i/lub gag.
Wynik oceniany jest jako ujemny przy braku reakcji z którykolwiek z antygenów HIV.
Wynik nierozstrzygnięty oznacza, że reakcja obserwowana na pasku testowym nie spełnia
kryteriów rezultatów ujemnych i dodatnich.
Ostateczna interpretacja dokonywana jest w oparciu o precyzyjnie określone zasady i musi
uwzględniać szczegółowe zalecenia producenta odczynników.
Czułość i swoistość są głównymi parametrami, które pozwalają na dokonanie porównania
testów serologicznych. W testach o wysokiej czułości występuje niewiele wyników fałszywie
ujemnych, natomiast testy o wysokiej swoistości dają mało wyników fałszywie dodatnich.
W populacji o niskiej częstości występowania zakażeń HIV stwierdza się proporcjonalnie
więcej wyników fałszywie dodatnich i mniej wyników fałszywie ujemnych (w porównaniu z
populacją o wyższej częstości występowania zakażenia).
Produkowane obecnie testy serologiczne charakteryzują się wysoką czułością diagnostyczną i
swoistością (98 – 100%).
Wyniki fałszywie ujemne występują rzadko (około 0,001% w populacji o niskim ryzyku
zakażenia). Główną przyczyną wyników fałszywie ujemnych jest wykonanie testu w czasie
trwania „okienka serologicznego”.
Częstość występowania wyników fałszywie dodatnich również jest niska i wynosi od
0,0004% do 0,0007%. Wyniki fałszywie dodatnie mogą być związane z błędami
technicznymi w wykonaniu testu, złą jakością próbek surowicy (np. hemoliza, ogrzewanie)
oraz innymi czynnikami związanymi ze stanem zdrowia badanego (np. hemofilia, choroby
autoimmunologiczne itp.).
16
Zarówno testy przesiewowe, jak i potwierdzenia są obecnie produkowane przez wiele firm
diagnostycznych. Jest też bardzo dużo laboratoriów, które prowadzą diagnostykę zakażenia
HIV. Każde z tych laboratoriów musi zdecydować o wyborze konkretnego testu. Powinna to
być bardzo wyważona decyzja, uwzględniająca odpowiedzialność za wynik, który jest
niezwykle istotny dla pacjenta.
Stosowane testy serologiczne muszą spełniać następujące podstawowe warunki:
- mieć wysoką pozycję w rankingu WHO
- posiadać certyfikaty (FDA, Paul Ehrlich Institut, Unii Europejskiej) oraz spełniać uznane,
międzynarodowe normy czułości i swoistości
- mieć zapewniony serwis aparaturowy i doradztwo metodyczne
Poza tym przy wyborze testu należy ocenić następujące elementy:
- możliwości diagnostyczne testu (anty HIV1,2; anty HIV1,2,0; antyHIV1,2,0 i/lub HIVAg)
- niezbędne materiały kontrolne
- wielkość opakowania dostosowaną do potrzeb laboratorium
- terminy ważności i stabilność odczynników
- możliwość wykonywania małych serii badań
- czytelność opisu wykonania i interpretacji wyników
Testy przesiewowe EIA oraz testy potwierdzenia muszą być wykonywane przez
pracowników z odpowiednim przygotowaniem teoretycznym oraz praktycznym,
przestrzegających reguł dobrej praktyki laboratoryjnej.
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE – ZALECENIA EKSPERTÓW POLSKICH
1. Przygotowanie materiału do badań
•
•
•
•
•
•
•
pobrać 10 ml krwi żylnej na skrzep
- do pobrań używać systemu zamkniętego (np. próżniowego)
- probówkę opisać w sposób zapewniający identyfikację
pozostawić krew na 20 – 30 minut, a następnie odwirować (400 x g , 10 minut)
po odwirowaniu surowicę odlać (nie pipetować) do dwóch czystych, plastikowych,
szczelnie zamykanych probówek (próba 1, próba 2)
- w celu uniknięcia zanieczyszczenia próbki - do probówki po pobraniu krwi nie wolno
wkładać szklanych bagietek, pipet itp.
- probówki opisać w sposób zapewniający identyfikację
do momentu wykonania badania lub przesłania na badanie surowicę przechowywać w
temperaturze 4°C (do 3 dni)
- w celu dłuższego przechowywania surowicę zamrozić w temperaturze -20°C
do transportu (przesyłka ekspresowa lub goniec) szczelnie zamknięte probówki z
surowicą umieścić w specjalnej osłonce transportowej
wszystkie czynności wykonywać w jednorazowych rękawicach lateksowych
do surowicy dołączyć starannie wypełnione skierowanie (formularz „Skierowanie na
badanie w kierunku zakażenia HIV”)
- w przypadku przesyłania surowicy na test potwierdzenia – na skierowaniu dodatkowo
zamieścić następujące informacje o wynikach dwóch wykonanych badań
przesiewowych: nazwę użytego testu, producenta, datę badania, uzyskane wyniki,
odczyty prób badanych, wartości punktów odcięcia.
17
2. Przeprowadzanie badań
Zgodnie z podjętymi ustaleniami laboratoryjna diagnostyka zakażenia HIV będzie
przeprowadzana w dwóch próbkach surowicy (próba 1, próba 2) uzyskanych z jednego
pobrania krwi u pacjenta.
Wstępna
diagnostyka
będzie
wykonywana
przy
zastosowaniu
testów
immunoenzymatycznych.
Dodatnie wyniki testów EIA muszą zostać zweryfikowane poprzez wykonanie testu
potwierdzenia.
Badanie w kierunku zakażenia HIV może zostać wykonane wyłącznie na podstawie
skierowania wystawionego przez lekarza.
W badanej próbce surowicy uzyskanej od pacjenta (próba 1) należy wykonać test
immunoenzymatyczny.
Ujemny wynik testu EIA jest przekazywany lekarzowi, który skierował pacjenta na badania.
W przypadku podejrzenia, że wynik może być fałszywie ujemny (badanie wykonane w czasie
„okienka serologicznego”) lekarz powinien rozważyć wykonanie testów wirusologicznych
(HIV RNA, HIV DNA, antygen p24). Przesiewowe testy serologiczne należy powtórzyć po
upływie co najmniej 2 tygodni.
Dodatni wynik testu immunoenzymatycznego (próba 1) wymaga powtórzenia badania
metodą EIA w drugiej próbce surowicy (próba 2), uzyskanej z tego samego pobrania krwi u
pacjenta.
W przypadku powtórnego uzyskania wyniku dodatniego w teście immunoenzymatycznym
konieczne jest wykonanie testu potwierdzenia.
Zaleca się aby testy wykorzystywane w procesie diagnostycznym (EIA i testy potwierdzenia)
różniły się konstrukcją i/lub sposobem przygotowania białek antygenowych.
Test wykonywany jako pierwszy powinien charakteryzować się wysoką czułością, kolejny
natomiast – wysoką swoistością.
Test potwierdzenia nigdy nie powinien być zlecany i wykonywany jako pierwszy i jedyny.
Czułość obecnie stosowanych testów potwierdzenia jest zazwyczaj niższa niż testów
immunoenzymatycznych.
W przypadku uzyskania wyniku nieokreślonego w teście potwierdzenia pracownia
wykonująca test może zasugerować konieczność ponownego badania i podać jego termin.
Powtórne przeprowadzenie testu potwierdzenia musi być każdorazowo poprzedzone
immunoenzymatycznymi badaniami przesiewowymi.
Ostateczna interpretacja wyniku diagnostyki zakażenia HIV powinna uwzględniać
rezultaty uzyskane w badaniach EIA oraz w testach potwierdzenia.
Stwierdzenie reaktywności w trzech wykonanych oznaczeniach (w dwóch badaniach EIA
oraz w teście potwierdzenia) świadczy o obecności przeciwciał anty-HIV.
Wszelkie rozbieżności pomiędzy wynikami przeprowadzonych badań oraz nierozstrzygnięte
rezultaty testu potwierdzenia muszą być interpretowane ze szczególną ostrożnością. W takim
przypadku postępowanie diagnostyczne powinno zostać powtórzone w późniejszym terminie
(po upływie co najmniej 2 tygodni). Jeśli wynik nieokreślony utrzymuje się w kolejnych
badaniach - należy przeprowadzić dodatkowo testy wirusologiczne (np. HIV RNA - PCR,
18
HIV DNA - PCR, oznaczenie antygenu p24), które mogą być pomocne w rozstrzygnięciu
wątpliwości diagnostycznych.
W sytuacji kiedy w badaniu przesiewowym, wykonanym testem EIA czwartej generacji
(możliwość wykrycia anty-HIV i/lub HIV Ag) uzyskano wynik dodatni, natomiast w teście
potwierdzenia - wynik ujemny nie można wykluczyć, iż badanie zostało przeprowadzone w
czasie „okienka serologicznego”. Natychmiastowe wykonanie badań wirusologicznych
stwarza w tym przypadku szansę rozpoznania zakażenia HIV przed wystąpieniem
serokonwersji. Testy serologiczne powinny zostać powtórzone po upływie co najmniej 2
tygodni.
3. Wyniki
Wyniki badań w kierunku zakażenia HIV (dodatnie, nierozstrzygnięte i ujemne wyniki
testów potwierdzenia oraz ujemne wyniki testów immunoenzymatycznych) są
przekazywane lekarzowi, który skierował pacjenta na badanie.
W przypadku uzyskania dodatniego wyniku testu potwierdzenia lekarz ma obowiązek
ponownego pobrania krwi od pacjenta i
zlecenia wykonania testu
immunoenzymatycznego (EIA). Ma to na celu potwierdzenie właściwej identyfikacji
pacjenta oraz wyeliminowanie ewentualnych błędów technicznych, które mogły powstać
w czasie pobrania krwi lub wykonywania badań.
Wszystkie wyniki należy przesyłać w kopertach, wyniki dodatnie w podwójnej kopercie z
napisem „poufne” na wewnętrznej.
Lekarz przekazuje wynik pacjentowi.
Pacjent jest właścicielem wyniku.
Należy dążyć do ujednolicenia druków skierowań na badania, poprzez upowszechnienie
formularza „Skierowanie na badanie w kierunku zakażenia HIV”.
Na formularzu wyniku badania muszą znaleźć się następujące informacje:
nazwisko i imię badanego lub hasło, inicjały (pacjent decyduje o ujawnieniu lub zakodowaniu
danych, które mogą go zidentyfikować), data urodzenia, numer badania, data badania, wynik
badania, pieczątka laboratorium, podpis osoby odpowiedzialnej, dokładna nazwa użytego
testu, nazwa producenta, a w przypadku testów potwierdzenia także rodzaj reaktywności z
poszczególnymi antygenami HIV oraz ewentualne uwagi (np. o konieczności powtórzenia
badań).
Niedopuszczalne jest przekazywanie wyników pacjentom bezpośrednio z laboratorium.
Niedopuszczalne jest udostępnianie pacjentom wyników testów przesiewowych, innych niż
ujemne.
Niedopuszczalne jest informowanie pacjenta o „dodatnim” lub „wątpliwym” wyniku testu
EIA, z ustnym zaleceniem wykonania testu potwierdzenia.
4. Konsultacje przed i po teście
Diagnostyka zakażenia HIV powinna być związana z konsultacjami przed i po
wykonaniu badań.
Ich rola jest szczególnie istotna w przypadku osób, które same znalazły uzasadnienie dla
poddania się testom. Jedną z podstawowych funkcji konsultacji jest propagowanie wiedzy o
zapobieganiu przenoszenia zakażenia. Szczegółowe informacje na temat poradnictwa są
zawarte w publikacjach wyszczególnionych na str. 11.
Konsultacje przed testem pozwalają dokonać oceny czynników psychospołecznych oraz
wiedzy pacjenta o drogach zakażenia HIV, a także ocenić ryzyko wystąpienia zakażenia
(rodzaj zachowań seksualnych, przynależność do grupy o wysokim ryzyku zakażenia,
19
przebyte transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych itp.). Zainteresowany musi otrzymać
informacje na temat możliwych interpretacji rezultatu testu i wynikających z tego
konsekwencji. Doświadczenie wskazuje, że w większości przypadków osoby, które
zdecydowały się na badania bardzo chętnie zgadzają się na poradę.
Szczególne znaczenie mają konsultacje po przeprowadzeniu badań. Jeśli wynik testu jest
ujemny należy – w uzasadnionych przypadkach – rozważyć powtórzenie badań, a przede
wszystkim dążyć do przekonania pacjenta o konieczności unikania zachowań o wysokim
ryzyku przeniesienia zakażenia.
Jeśli ostateczny wynik diagnostyki zakażenia HIV (czyli testów przesiewowych oraz testu
potwierdzenia) jest dodatni lub nieokreślony absolutnie niezbędne jest przeprowadzenie
profesjonalnych konsultacji.
Należy podkreślić, że wykonanie testu EIA to tylko pierwszy etap diagnostyki zakażenia
HIV, dlatego wszystkie ośrodki (w tym także laboratoria), które nadal chcą wykonywać
immunoenzymatyczne badania przesiewowe są zobowiązane do stworzenia zasad
organizacyjnych, które w każdym przypadku zagwarantują doprowadzenie diagnostyki
do uzyskania ostatecznego wyniku.
Dotyczy to zapewnienia:
- stałej współpracy z lekarzem udzielającym konsultacji przed i po teście osobom
zgłaszającym się do laboratorium bez skierowania lekarskiego.
Konsultantem powinien być lekarz znający problemy zakażeń HIV / AIDS, ewentualnie
osoba posiadająca certyfikat ukończenia odpowiednich kursów. Osoby te biorą na siebie
odpowiedzialność za umożliwienie przeprowadzenia pełnej diagnostyki, a w przypadku
potwierdzenia zakażenia za skierowanie pacjenta do odpowiednich ośrodków
specjalistycznych.
- współpracy z laboratorium, które wykonuje testy potwierdzenia
- pokrycia kosztów zlecanych testów potwierdzenia
- właściwego obiegu informacji pomiędzy laboratorium, lekarzem i pacjentem
- właściwego trybu przyjmowania pacjenta na badania i wydawania wyników.
Wszystkie laboratoria zajmujące się diagnostyką zakażenia HIV muszą brać udział w
jednym z międzynarodowych programów kontroli jakości (np. Labquality).
Wszystkie laboratoria mają obowiązek składania kwartalnych sprawozdań do Zakładu
Epidemiologii PZH w Warszawie oraz do Działu Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji
Sanitarno – Epidemiologicznej na swoim terenie (wzór sprawozdania dostępny w PZH).
Laboratoria, które wykonują testy potwierdzenia są zobowiązane do informowania PZH
oraz WSSE o dodatnich wynikach testów potwierdzenia.
Testy potwierdzenia są nadal wykonywane w laboratoriach, których wykaz zawiera załącznik
nr I.
20
Schemat postępowania diagnostycznego
próba 1
EIA
EIA +
EIA –
wynik ujemny
próba 2
EIA
EIA + (próba 1)
EIA + (próba 2)
EIA + (próba 1)
EIA – (próba 2)
(ponownie pobrać krew i powtórzyć badania)
test potwierdzenia (TP)
EIA + (próba 1)
EIA + (próba 2)
TP + (próba 2)
EIA +(próba 1)
EIA +(próba 2)
TP nieokreślony
EIA +(próba 1)
EIA +(próba 2)
TP ujemny
wynik dodatni *
wynik nieokreślony
(powtórzenie diagnostyki,
testy wirusologiczne)
wynik nieokreślony
(testy wirusologiczne,
powtórzenie diagnostyki)
EIA
TP
próba 1, próba 2
*
- test immunoenzymatyczny
- test potwierdzenia (Western blot, LIA)
- próbki surowicy z jednego pobrania krwi
- ponownie pobrać krew i powtórzyć test EIA
21
Konsultanci wojewódzcy d/s diagnostyki laboratoryjnej razem z konsultantami chorób
zakaźnych ustalą na swoim terenie listę laboratoriów rekomendowanych do
wykonywania testów przesiewowych. Warunkiem wpisu na listę i otrzymania
certyfikatu wydawanego na wniosek konsultantów przez Krajowe Centrum ds. AIDS
jest spełnienie przez laboratorium następujących warunków:
- zapewnienie przeprowadzenia pełnego postępowania diagnostycznego, łącznie z
uzyskaniem wyniku testu potwierdzenia
- zapewnienie konsultacji lekarskich przed i po wykonaniu badania
- posiadanie odpowiedniej aparatury ( zapewniony serwis oraz doradztwo
metodyczne)
- stosowanie odczynników posiadających certyfikaty (FDA, Paul Ehrlich Istitut, Unii
Europejskiej)
- posiadanie opisanych procedur postępowania przedanalitycznego, analitycznego i
poanalitycznego w odniesieniu do wykonywania diagnostyki zakażenia HIV łącznie z
deklaracją personelu o bezwzględnym przestrzeganiu poufności badań
- udokumentowany kontakt z Ośrodkiem Referencyjnym
- posiadanie pełnej dokumentacji każdej serii badań
- udokumentowany udział w międzynarodowym programie kontroli jakości w
zakresie diagnostyki HIV
22
DEFINICJE I KLASYFIKACJA ZAKAŻENIA LUDZKIM WIRUSEM
UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI (HIV) U DOROSŁYCH
(POWYŻEJ 13 ROKU ŻYCIA)
Dorota Rogowska-Szadkowska
AIDS (ang. acquired immunodeficiency syndrome, po polsku: zespół nabytego upośledzenia
odporności) nie jest osobną jednostką chorobową. Stanowi zespół objawów lub jednocześnie
występujących chorób pojawiających się w wyniku upośledzenia odporności i stanowi
końcowe stadium zakażenia HIV, występujący z reguły po wielu latach trwania infekcji. U
osób nie leczonych antyretrowirusowo średnio po 10 latach.
Od początku epidemii definiowano stadia zakażenia HIV, przede wszystkim do celów
nadzoru epidemiologicznego. Najczęściej i najpowszechniej używane są klasyfikacje
amerykańskich Ośrodków Kontroli Zachorowań i Profilaktyki (Centers for Disease Control
and Prevention – CDC), zmieniane i uaktualniane w miarę postępu wiedzy o przebiegu
klinicznym infekcji HIV. Pierwszą z nich opublikowano w roku 1986. Kolejna, obowiązująca
do dzisiaj rewizja klasyfikacji powstała w roku 1992. Podkreślono w niej znaczenie
oznaczania liczby limfocytów CD4 (bezwzględnej lub ich odsetka), zalecając rozpoznawanie
AIDS u osób z liczbą CD4 mniejszą od 200/ml, do chorób definiujących AIDS dodano
gruźlicę płuc, nawracające zapalenia płuc i inwazyjnego raka szyjki macicy. Gruźlicę płuc
włączono dlatego, iż immunosupresja spowodowana zakażeniem HIV zwiększa
prawdopodobieństwo zachorowania, a także dlatego, że epidemia HIV przyczyniła się do
wzrostu zachorowań na gruźlicę. Nawracające zapalenia płuc ( dwa lub więcej epizodów w
ciągu 12 miesięcy) dodano, gdyż okazały się one główną przyczyną zachorowań i śmierci
wśród zakażonych HIV. Raka szyjki macicy uwzględniono także w celu podkreślenia
ogromnego znaczenia opieki ginekologicznej nad kobietami zakażonymi HIV.
Nowa klasyfikacja wymaga laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia HIV.
W Europie definicję AIDS poszerzono o trzy wymienione choroby wskaźnikowe, nie
wprowadzono jednak kryterium laboratoryjnego, opierającego się na liczbie limfocytów CD4
(Tabela 1).
W USA nowa klasyfikacja obowiązuje od 1.01.1993 roku, w Europie, także w Polsce od lipca
1993 roku. Na jej podstawie AIDS rozpoznać można, jeśli u osoby z laboratoryjnie
potwierdzonym zakażeniem HIV wystąpią objawy przynajmniej jednej choroby, znajdującej
się na liście chorób wskaźnikowych, czyli należącej do kategorii klinicznej C. Choroba
wskaźnikowa powinna być rozpoznana w sposób definitywny, to znaczy na podstawie badań
histologicznych, cytologicznych, mikrobiologicznych, radiologicznych i tym podobnych,
możliwe jest jednak także rozpoznanie prawdopodobne, oparte przede wszystkim na obrazie
klinicznym choroby.
23
Tabela 1. Klasyfikacja stadiów infekcji HIV według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) –
1992r.
Kryteria laboratoryjne
(komórki CD4+)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Kryteria kliniczne
A
B
C
bezobjawowa,
choroba objawowa,
choroby wskaźnikowe
ostra (pierwotna) infekcja HIV
stany nie należące
AIDS
lub PGL*
do A lub C
> 500/ml (> 29%)
A1
B1
C1
200 - 499/ml (14- 28%)
A2
B2
C2
< 200/ml (< 14%)
A3
B3
C3
* PGL- presistent generalised lymphadenopathy - przetrwała uogólniona limfadenopatia.
Kategoria kliniczna A
Kategoria kliniczna B
Kategoria kliniczna C
bezobjawowe zakażenie
1. objawy ogólne, jeśli nie mogą 1. bakteryjne, powtarzające się
HIV
zostać przypisane żadnej
zapalenia płuc (2 lub więcej epizodów
przetrwała uogólniona
określonej chorobie i
w czasie 12 miesięcy) *
limfadenopatia
utrzymują się przynajmniej
2. posocznica salmonellozowa,
ostra (pierwotna) infekcja
przez miesiąc, jak gorączka >
nawracająca
HIV (ostra choroba
38,5oC lub biegunka
3. zakażenie M. tbc - płuc * lub
utrzymująca się ≥ 1 miesiąc
retrowirusowa) z
pozapłucne
towarzyszącymi objawami 2. choroby zapalne miednicy,
4. zakażenie innymi gatunkami lub
lub ostra infekcja HIV w
szczególnie gdy powikłane są
niezidentyfikowanymi dotąd
wywiadzie.
ropniami jajników lub
mykobakteriami
jajowodów
5. kandidiaza przełyku
3. angiomatosis bacillaris
6. kandidioza oskrzeli, tchawicy lub płuc
4. kandydoza jamy ustnej lub
7. zapalenie płuc spowodowane P. carinii
pochwy (przewlekle
8. histoplazmoza (pozapłucna lub
nawracająca lub źle reagująca
rozsiana)
na leczenie)
9. kokcydioidomykoza (pozapłcna lub
5. dysplazja, rak szyjki macicy
rozsiana)
(in situ)
10. isosporiaza (biegunka utrzymująca się
≥ 1 miesiąc)
6. infekcja Herpes zoster ( > 2
dermatomy, > 2 epizody)
11. kryptosporidioza (biegunka
utrzymująca się ≥ 1 miesiąc)
7. idiopatyczna czerwienica
trombocytopeniczna
12. toksoplazmoza mózgu
8. listerioza
13. zakażenie Herpes simplex:
9. leukoplakia włochata jamy
przewlekłe owrzodzenia (utrzymujące
się ≥ 1 miesiąc), zapalenia płuc,
ustnej
10. neuropatie obwodowe
przełyku
11. inne choroby, które nie
14. postępująca wieloogniskowa
definiują AIDS, przypisywane
leukoencefalopatia
infekcji HIV i wskazujące na
15. zakażenie wirusem cytomegalii:
znaczne upośledzenie
zapalenie siatkówki z utratą widzenia
odporności komórkowej.
lub inne lokalizacje (poza wątrobą,
śledzioną, węzłami chłonnymi)
16. encefalopatia związana z zakażeniem
HIV
17. zespół wyniszczenia spowodowany
HIV
18. mięsak Kaposiego
19. chłoniak immunoblastyczny lub
Burkitta, lub pierwotny mózgu
20. inwazyjny rak szyjki macicy
* jednostki dodane do klasyfikacji w roku
1992.
Definicja kliniczna AIDS w Polsce obejmuje stadia C1, C2 i C3. W USA rozpoznaje się AIDS także u osób
mieszczących się w stadiach A3, B3 (niezależnie od stadium klinicznego) i C3.
Zasadą klasyfikacji jest, iż pacjent raz zaliczony do bardziej zaawansowanego stadium
zakażenia nie może – w razie poprawy stanu klinicznego – zostać przesunięty do stadium
wcześniejszego.
Niemal powszechnie stosowana klasyfikacja stadiów infekcji HIV CDC z 1992 roku
użyteczna jest w celach nadzoru epidemiologicznego. Mniej użyteczna jest dla celów
24
klinicznych, a zwłaszcza dla prognozowania dalszego jej przebiegu. W ocenie klinicznej
naturalnego przebiegu zakażenia HIV bardziej przydatny wydaje się podział na następujące
stadia:
1. zakażenie HIV:
możliwe jest w następstwie kontaktu parenteralnego z zawierającą wirus krwią lub w
konsekwencji kontaktów seksualnych z osobą zakażoną; (przeniesienia wirusa z matki na
dziecko wymaga osobnego omówienia),
po 2 – 3 tygodniach u większości zakażonych osób pojawiają się objawy, które powinny
sugerować iż pojawiła się:
2. pierwotna infekcja HIV (określana też jako zespół mononukleozopodobny, ostry zespół
retrowirusowy, ostra infekcja HIV):
wiodącym objawem infekcji pierwotnej jest gorączka, zwykle nie przekraczająca 38,9oC.
Ponadto pojawiać się mogą: poczucie zmęczenia, wysypka, powiększenie węzłów
chłonnych, zapalenie gardła, bóle mięśni i stawów, aseptyczne zapalenie opon mózgowordzeniowych, chudnięcie, depresja, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, nocne
poty oraz wysypka, opisywana jako czerwonawa, nieswędząca, odropodobna lub plamistogrudkowa, obejmująca początkowo tułów, później niekiedy kończyny, a wówczas także
dłonie i stopy, może się pojawić też na twarzy. Rozległość wysypki jest zmienna, od kilku
wykwitów łatwych do przeoczenia zarówno przez pacjenta jak i lekarza, do mnogich
zmian skórnych. Poza aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, występować
mogą także neuropatie obwodowe, porażenia nerwu twarzowego, zespół Guillain-Barré,
radikulopatie, a także psychozy.
Liczba objawów a także ich nasilenie podczas pierwotnej infekcji HIV jest zmienna, u
większości pacjentów pojawia się więcej, niż jeden objaw. Najczęściej występujące
objawy pierwotnej infekcji HIV przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Objawy występujące najczęściej podczas pierwotnej infekcji HIV.
Objaw
gorączka
poczucie zmęczenia
wysypka
bóle głowy
powiększenie węzłów chłonnych
zapalenie gardła
bóle mięśni i / lub stawów
nudności, wymioty lub biegunka
nocne poty
aseptyczne zapalenie opon mózgowordzeniowych
owrzodzenia jamy ustnej
owrzodzenia okolic narządów płciowych
trombocytopenia
leukopenia
podwyższona aktywność aminotransferaz
25
Częstość
występowania (%)
> 80 - 90
> 70 - 90
> 40 - 80
32 - 70
40 - 70
50 - 70
50 - 70
30 - 60
50
24
10 - 20
5 - 15
45
40
21
Infekcji pierwotnej HIV towarzyszyć mogą także zakażenia oportunistyczne, takie jak
kandydoza jamy ustnej lub przełyku, toksoplazmoza mózgu, zapalenie płuc wywołane
Pneumocystis carinii , gruźlica płuc i inne.
Nieswoistość objawów wskazuje na istotne znaczenie zebrania wywiadu uwzględniającego
możliwość kontaktu z wirusem HIV. Nasilenie dolegliwości bywa tak duże, iż pacjenci
poszukują często pomocy medycznej. Jednakże rozpoznanie infekcji HIV na tym etapie
zdarza się w mniej, niż 1% przypadków.
Rozpoznanie pierwotnej infekcji HIV opierać się powinno na wykazaniu ilościowym
obecności RNA HIV w plazmie lub jakościowym DNA HIV. Testy przesiewowe ( EIA ) w
kierunku obecności przeciwciał anty-HIV są w tym stadium infekcji ujemne, test Western blot
może być także ujemny lub nieokreślony. Ostrej chorobie towarzyszy zwykle wysoka
wiremia, powyżej 100 000 kopii RNA HIV/ml, stwierdzany jest też antygen p24 wirusa. W
interpretacji wyników określających ilość kopii RNA HIV w badanej surowicy należy jednak
brać pod uwagę możliwość występowania wyników fałszywie dodatnich (2-3%), szczególnie,
gdy stwierdzana ilość kopii jest mniejsza od 3 000/ml. Rozpoznanie powinno zostać zawsze
potwierdzone wykazaniem serokonwersji.
Objawy kliniczne ostrej infekcji HIV ustępują całkowicie, niezależnie od czasu utrzymywania
się i nasilenia. W tym czasie poziom RNA HIV w surowicy zmniejsza się, prawdopodobnie
wskutek pojawienia się immunologicznej odpowiedzi komórkowej i humoralnej. Odpowiedź
cytotoksycznych limfocytów T występuje przed pojawieniem się wykrywalnej odpowiedzi
humoralnej.
Objawowa pierwotna infekcja HIV stanowić ma o rokowaniu co do dalszego przebiegu
zakażenia. O szybszym postępie do AIDS, a co za tym idzie do śmierci, świadczyć mają:
1. odstęp między zakażeniem HIV a pojawieniem się objawów klinicznych krótszy, niż 21
dni,
2. wystąpienie objawów klinicznych towarzyszących infekcji pierwotnej, w przeciwieństwie
do bezobjawowej serokonwersji,
3. przedłużające się > 14 dni utrzymywanie objawów klinicznych,
4. gorączka 38,0oC utrzymująca się przez 7 dni lub dłużej,
5. pojawienie się pleśniawek w jamie ustnej,
6. limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub aseptyczne zapalenie mózgu,
7. równoczesne wystąpienie pierwotnej infekcji HIV i CMV.
Po ustąpieniu objawów pierwotnej infekcji HIV następuje:
3. serokonwersja,
to znaczy pojawienie się przeciwciał anty-HIV u osoby, u której wcześniej ich nie
wykazywano. Od tego momentu rozpoczyna się:
4. przewlekła, bezobjawowa infekcja (z towarzyszącą przewlekłą uogólnioną
limfadenopatią lub bez niej):
W tym okresie pacjent nie ma żadnych objawów klinicznych związanych z zakażeniem HIV,
nie stwierdza się także żadnych odchyleń od normy, poza występującym w części
przypadków przewlekłym uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych (PGL – persistent
generalised lymphadenopathy), definiowanym jako powiększenie węzłów przynajmniej w
dwóch nie sąsiadujących ze sobą miejscach, poza okolicą pachwinową. W czasie
26
bezobjawowej infekcji liczba komórek CD4 ulega systematycznemu obniżaniu, a szybkość
zmniejszania koreluje zwykle z poziomem wiremii.
Po około 6 miesiącach od zakażenia początkowo bardzo wysoka wiremia obniża się,
osiągając względnie stały poziom i wykazując stosunkowo niewielkie zmiany w ciągu
następnych lat u pacjentów nie otrzymujących leczenia antyretrowirusowego.
5. objawowa infekcja HIV,
którą charakteryzuje pojawienie się objawów klinicznych związanych z zakażeniem.
Wcześniej stadium to określano mianem zespołu związanego z AIDS (ang. AIDS- Related
Complex – ARC), obecnie definiowane jest jako stadium kliniczne B, zgodnie z klasyfikacją
CDC z 1992 r.
6. AIDS:
zaawansowane stadium infekcji, w Europie rozpoznawane na podstawie pojawiających się
schorzeń wskaźnikowych, znajdujących się na liście w kategorii klinicznej C przedstawionej
wyżej, w USA także przy spadku liczby komórek CD4 < 200/µl, niezależnie od stanu
klinicznego pacjenta, kończące się śmiercią średnio po 2 latach od rozpoznania.
W badaniach dużych grup pacjentów zakażonych HIV, których okres obserwacji wynosił 11
lat, wykazano, iż średnio od serokonwersji do AIDS mija 7 - 11 lat. Tylko 5% osób rozwija
AIDS w ciągu pierwszych 3 lat po zakażeniu. Jeszcze szybszy postęp infekcji HIV do AIDS
zdarza się niezwykle rzadko. Niewielki odsetek osób zakażonych HIV, według różnych
szacunków od 1 do 17%, żyje z infekcją znacznie dłużej niż 10 lat. W literaturze medycznej
określa się ich mianem długo żyjących lub niepostępujących do AIDS (ang. long-term
survivors, long-term nonprogressors).
Od roku 1996, tj. od czasu wprowadzenia do niemal powszechnego stosowania skojarzonego
leczenia antyretrowirusowego, określanego skrótem HAART (ang. higly active antiretroviral
therapy) przebieg infekcji HIV uległ zmianie. W krajach, w których terapia jest stosowana
obserwuje się znacznie rzadsze występowanie zachorowań, a także śmierci związanych z
zakażeniem HIV.
Leczenie to, by było skuteczne, wymaga niezwykłej skrupulatności w przyjmowaniu
przynajmniej trzech leków antyretrowirusowych, przestrzegania odstępów czasowych między
poszczególnymi dawkami leku, stosowania się do zaleceń dietetycznych (przyjmowania
leków na pusty żołądek lub wraz z posiłkiem). Dostępne obecnie leki nie powodują niestety
eradykacji zakażenia HIV, zwalniają tylko proces replikacji wirusa w organizmie, tak więc
raz rozpoczęta terapia powinna być kontynuowana do końca życia pacjenta. Wiadomo już
także, iż poza wczesnymi działaniami ubocznymi, występującymi krótko po rozpoczęciu
przyjmowania leków i ustępującymi zwykle wraz z czasem trwania leczenia, leki
antyretrowirusowe powodują także późne, pojawiające się po kilku latach leczenia, poważne
działania niepożądane. Wiedza o późnych działaniach ubocznych powiększa się wraz z
czasem powszechnego ich używania, co spowodowane jest szybszym dopuszczaniem ich do
stosowania, niż innych leków. Należą do nich:
! zaburzenia gospodarki węglowodanowej, manifestujące się hiperglikemią, zaostrzeniem
przebiegu istniejącej lub ujawnieniem cukrzycy,
! redystrybucja tkanki tłuszczowej, określana też mianem lipodystrofii, polegająca na
chudnięciu kończyn i twarzy i gromadzeniu się tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej,
niekiedy także na karku (tak zwany „byczy kark”, ang. buffalo-hump),
! zaburzenia gospodarki lipidowej: wzrost stężenia cholesterolu całkowitego i
trójglicerydów, zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL,
! osteopenia i osteoporoza,
27
! kwasica mleczanowa.
Coraz większy problem stanowi również pojawianie się oporności na stosowane leki
antyretrowirusowe, także oporności krzyżowej w obrębie poszczególnych grup leków,
utrudniający znacznie zmiany leczenia w przypadku nieskuteczności dotychczas stosowanego
schematu.
Dostępne obecnie leki należą do dwóch głównych grup: inhibitorów: odwrotnej transkryptazy
(enzymu niezbędnego w zapoczątkowaniu cyklu życiowego wirusa) oraz proteazy HIV,
koniecznej w końcowym jego etapie do produkcji nowych, zakaźnych cząstek wirusa.
Terapia antyretrowirusowa jest niezwykle złożona. Trwają badania nad uproszczeniem
stosowania leków już istniejących, a także nad nowymi, bardziej skutecznymi lekami,
hamującymi na innych jeszcze etapach replikację wirusa HIV i zapobiegających jego
wnikaniu do nie zakażonych komórek. Już istniejące leki wydłużają czas życia z HIV, choć
nie zawsze, niestety, jego jakość, dają jednak szansę dotrwania do momentu, w którym być
może bardziej skuteczne leki staną się dostępne. Jednakże niezbędnym warunkiem uzyskania
korzyści z leczenia jest świadomość zakażenia HIV.
28
KLINICZNA KLASYFIKACJA DZIECI ZAKAŻONYCH HIV
Magdalena Marczyńska, Małgorzata Szczepańska-Putz
N – pacjenci bezobjawowi
A – z co najmniej dwoma niżej wymienionymi, łagodnymi objawami zakażenia HIV
• powiększenie węzłów chłonnych ≥ 0,5 cm, dwóch różnych grup
• powiększenie wątroby
• powiększenie śledziony
• powiększenie ślinianek
• zapalenie skóry
• nawracające infekcje górnych dróg oddechowych
B – z umiarkowanymi objawami zakażenia HIV – najczęstszymi objawami z grupy B są:
• niedokrwistość (Hb<8mg/dL), neutropenia (<1000/mm³), małopłytkowość
(<100000/mm³) – utrzymujące się powyżej miesiąca
• przebycie jeden raz zapalenia płuc, posocznicy, zapalenia opon mózgowordzeniowych. Biegunka nawracająca lub przewlekła
• kandydoza j. ustnej i gardła przez > 2 miesiące, u dzieci > 6m.ż.
• gorączka utrzymująca się > 1 miesiąc
• nawracające zakażenie HSV, VZV
• zakażenie CMV
• kardiomiopatia
• nefropatia
• Leiomyosarcoma
• toksoplazmoza u dzieci > 1 miesiąca życia
• do grupy B zaliczono limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (LIP),
upoważniające równocześnie do rozpoznania AIDS.
C – pacjenci pełnoobjawowi – AIDS
• co najmniej dwa w ciągu roku zakażenia bakteryjne takie jak: posocznica, zapalenie
płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości, stawów, ropnie
narządów wewnętrznych lub jam ciała
• kandydoza przełyku, tchawicy lub płuc
• uogólniona kokcydioidomykoza
• kryptokokoza pozapłucna
• kryptosporydioza lub izosporydioza z przewlekłą biegunką trwającą > 1 miesiąc
• cytomegalia u dziecka w wieku > 1 miesiąca (z innymi objawami niż powiększenie
wątroby, śledziony, węzłów chłonnych)
• HIV-encefalopatia
• zakażenie HSV u dziecka w wieku > 1 miesiąca powodujące: owrzodzenie śluzówki
jamy ustnej utrzymujące się ponad 1 miesiąc lub zapalenie oskrzeli, płuc, przełyku
• uogólniona histoplazmoza
• mięsak Kaposiego
• chłoniak pierwotny OUN, inne chłoniaki
• gruźlica rozsiana lub pozapłucna
• inne mykobakteriozy
• pneumocystozowe zapalenie płuc
• nawracająca posocznica salmonellozowa
• toksoplazmowa OUN u dziecka w wieku > 1 miesiąca
29
•
zespół wyniszczenia (utrata masy ciała > 10%, w siatkach centylowych – spadek o 2
centyle – dla dziecka powyżej pierwszego roku życia, utrzymywanie się masy ciała <
5 centyla w odstępie co najmniej 1 miesiąca u dziecka z przewlekłą biegunką lub
gorączkującego > 30 dni)
IMMUNOLOGICZNA KLASYFIKACJA DZIECI ZAKAŻONYCH HIV
Wartość CD4 (w grupach wiekowych)
Klasyfikacja
immunologiczna
< 12 mies. ż.
µl
1 : Bez
immunosupresji
>1500
2 : Umiarkowana
immunosupresja
750-1499
3 : Głęboka
immunosupresja
<750
(%)
≥ 12 mies. - < 6 lat
µl
(>25) >1000
(15-24) 500-999
(<15)
<500
30
≥ 6 lat
(%) µl
(>25) >500
(15-24)
(<15)
200-499
<200
(%)
(>25)
(15-24)
(<15)
ZASADY ZGŁASZANIA ZAKAŻEŃ HIV I ZACHOROWAŃ NA AIDS
Irena Głowaczewska
Wszelkie informacje od osób zakażonych HIV i chorych na AIDS muszą być zbierane w
sposób zapewniający przestrzeganie praw człowieka. Jest to prawo do zachowania w
tajemnicy faktu zakażenia oraz gwarancji zabezpieczenia wszelkich informacji
dotyczących osób zakażonych, zwłaszcza informacji o charakterze osobistym.
ZGŁASZANIE ZACHOROWAŃ I ZGONÓW NA AIDS
Zgodnie z art.20 Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 r., lekarz
(felczer) ma obowiązek zgłoszenia zachorowania i zgonu na AIDS Wojewódzkiemu
Inspektorowi Sanitarnemu.
Przed wypełnieniem zgłoszenia lekarz zobowiązany jest poinformować pacjenta o
możliwości zastrzeżenia jego danych.
W zgłoszeniu zamieszcza się następujące dane chorego:
1. Imię i nazwisko
2. Datę urodzenia
3. Numer PESEL
4. Płeć
5. Adres zamieszkania
lub zameldowania
6. Rozpoznanie oraz kod
AIDS w międzynarodowej
klasyfikacji chorób.
lub
gdy pacjent zastrzeże swoje dane:
1. Inicjały imienia i nazwiska lub hasło
2. Wiek
3. Płeć
4. Obywatelstwo
5. Województwo stałego zameldowania
lub województwo, w którym przebywa.
Zgłoszenia dokonuje się na formularzu i w sposób określony w Rozporządzeniu Ministra
Zdrowia.
Sposób przekazania zgłoszenia musi spełniać wymogi ochrony danych osobowych.
W zgłoszeniu należy ponadto umieścić imię, nazwisko, adres i numer telefonu lekarza
dokonującego zgłoszenia.
UWAGA ! Rozpoznanie zachorowania na AIDS powinno być zgodne z
kryteriami przyjętymi dla krajów europejskich i przedstawionymi w
rozdziałach „Definicja i klasyfikacja zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia
odporności u dorosłych” i „Kliniczna klasyfikacja dzieci zakażonych HIV”.
ZGŁASZANIE ZAKAŻEŃ HIV
Obowiązek zgłaszania zakażeń HIV wynika z art. 21 Ustawy o chorobach zakaźnych i
zakażeniach z 6 września 2001 roku.
Do zgłaszania zakażeń zobowiązani są kierownicy laboratoriów.
Podstawą zgłoszenia jest dodatni wynik testu potwierdzenia wykonanego po dwukrotnym
dodatnim teście przesiewowym.
31
Zgłoszenie, które należy skierować do Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego , powinno
zawierać następujące dane:
1. Imię i nazwisko
2. Datę urodzenia
3. Numer PESEL
4. Płeć
5. Adres zamieszkania
lub zameldowania
6. Wynik badania i datę
pobrania próby
7. Inne informacje niezbędne
do rozpoznania i oceny
sytuacji epidemiologicznej
oraz przeciwdziałania
zakażeniom.
lub
gdy pacjent zastrzeże swoje dane
albo przeprowadza badania w
Punkcie Konsultacyjno - Diagnostycznym
wykonującym badania anonimowe :
1. Inicjały imienia i nazwiska lub hasło
2. Wiek
3. Płeć
4. Obywatelstwo
5. Miejsce stałego pobytu
6. Wynik badania i datę pobrania próby
Sposób przekazania zgłoszenia musi spełniać wymogi zabezpieczenia ochrony danych
osobowych.
Zgłoszenia dokonuje się na formularzu podanym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia.
UWAGA !
Zgłaszanie zakażeń wertykalnych i innych trudnych
diagnostycznie , które rozpoznano na podstawie hodowli wirusa lub przez
badanie wirusologiczne HIV RNA – PCR , HIV DNA – PCR, - należy do
obowiązków lekarzy.
32
ZADANIA STACJI SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH
ZASADY REJESTRACJI ZAKAŻEŃ HIV I ZACHOROWAŃ NA AIDS
Irena Głowaczewska
Zgodnie z zapisami zawartymi w art. 23 „Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach” z
dnia 6 września 2001 roku Wojewódzki Inspektor Sanitarny zobowiązany jest do :
•
prowadzenia rejestru zachorowań na AIDS, zgonów na AIDS oraz dodatnich wyników
badań laboratoryjnych w kierunku zakażeń HIV. Podstawą zgłoszenia i wpisania do
rejestru zakażenia HIV musi być dodatni wynik testu potwierdzenia,
•
sporządzania zbiorczych raportów z zachorowań i zgonów na AIDS oraz zakażeń HIV i
przekazywania ich do Głównego Inspektora Sanitarnego.
Do zadań Działu Epidemiologicznego WSSE należy ponadto:
•
bieżąca analiza epidemiologiczna zachorowań i zgonów na AIDS,
•
weryfikacja kart zgonów na AIDS,
•
prowadzenie i stała aktualizacja rejestru pracowni diagnostycznych wykonujących testy
przesiewowe na terenie województwa,
•
nadzór nad przestrzeganiem zasad aseptyki w zakładach opieki zdrowotnej, ze
szczególnym uwzględnieniem prawidłowej sterylizacji i dezynfekcji,
•
nadzór nad zapobieganiem zakażeniom HIV, HBV, HCV w zakładach usługowych
(fryzjerskich, kosmetycznych, wykonujących tatuaże itp., w których są wykonywane
zabiegi, mogące spowodować naruszenie ciągłości tkanek, np. skaleczenia) przez kontrolę
sposobu sterylizacji sprzętu i narzędzi oraz prawidłowości dezynfekcji,
•
nadzór nad prawidłową realizacją indywidualnego kalendarza szczepień u dzieci
urodzonych przez matki zakażone HIV,
•
ścisła współpraca :
- z oddziałami hospitalizującymi chorych na AIDS, w zakresie prawidłowości
zgłaszania zachorowań i zgonów na AIDS,
-
z lekarzami, odpowiedzialnymi w poszczególnych jednostkach służby zdrowia
za zwalczanie zakażeń szpitalnych oraz przestrzeganie zasad BHP,
-
z placówkami zakładów opieki zdrowotnej innych resortów (MON, MSW
itd.) w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV i innymi wirusami
krwiopochodnymi.
Działy Oświaty Zdrowotnej WSSE zobowiązane są do dystrybucji na terenie województwa
materiałów oświatowych dotyczących problematyki HIV i AIDS, otrzymywanych z
Krajowego Centrum ds. AIDS.
33
ZASADY POSTĘPOWANIA W SŁUŻBIE KRWI
Halina Seyfried
Strategia zapobiegania poprzetoczeniowym zakażeniom HIV
W celu ochrony chorych przed poprzetoczeniowym zakażeniem wirusami, w szczególności
HIV, został opracowany i wdrożony system postępowania z krwiodawcami. Jest on zgodny z
zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia i Rady Europy. Szczegółowe wytyczne są
opublikowane w zbiorze przepisów dla placówek służby krwi pt. „Krwiodawstwo i
krwiolecznictwo” wydanych w 2000 r. przez Ministerstwo Zdrowia, Krajowe Centrum
Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz Instytut Hematologii i Transfuzjologii, pod redakcją J.
Sablińskiego i M. Łętowskiej.
Procedury stosowane u krwiodawców są kilkuetapowe.
Pierwszym etapem jest tzw. samoeliminacja. Pisemna informacja o chorobach zakaźnych, z
którą zaznajamia się każdy kandydat na krwiodawcę, jak również wielokrotny krwiodawca,
pozwala mu na dokonanie oceny, czy na pewno nie zalicza się do grup o ryzykownym
zachowaniu. Dawcy, którzy ocenili swoje zachowanie jako ryzykowne, powinni zrezygnować
z oddania krwi, przy czym nikt nie będzie od nich żądał podania przyczyny rezygnacji.
W drugim etapie krwiodawca wypełnia i podpisuje kwestionariusz, który zawiera m.in.
szereg pytań dotyczących ewentualnego ryzyka zakażenia wirusami przenoszonymi przez
krew. Kwestionariusz obok zgody na zabieg pobrania krwi zawiera stwierdzenie krwiodawcy,
że jego krew nadaje się do celów leczniczych.
W trzecim etapie lekarz zapoznaje się z odpowiedziami na pytania zawarte w
kwestionariuszu i, o ile zajdzie taka potrzeba, przeprowadza uzupełniający wywiad, a
następnie badanie przedmiotowe. Podczas tych czynności eliminuje się na stałe lub na
określony okres (najczęściej na 12 miesięcy) osoby, co do których lekarz ma podejrzenie, że
mogą znajdować się w grupie o zwiększonym ryzyku zakażenia. Na przykład podstawą do
trwałej eliminacji z krwiodawstwa są osoby, u których stwierdza się ślady po wkłuciach.
Eliminacja okresowa dotyczy m.in. osób z niedawno wykonanym tatuażem, nakłuciami
małżowiny usznej, nosa, pępka i innych części ciała. Patologiczne zmiany w jamie ustnej oraz
powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, w co najmniej dwóch okolicach ciała (z
wyłączeniem okolicy pachwinowej), stanowią podstawę do skierowania krwiodawcy lub
kandydata na krwiodawcę do badania specjalistycznego. Osoba taka, do chwili ustalenia
rozpoznania i wyleczenia, nie może być dawcą krwi.
Ostatnim etapem jest poszukiwanie przeciwciał anty-HIV w surowicy dawcy. Badanie to
wykonuje się najczulszymi testami, wykrywającymi przeciwciała dla odmiany HIV-1 i HIV2. Wysoka czułość stosowanych testów sprawiła, że okres od zakażenia do ujawnienia
przeciwciał, czyli tzw. okienko serologiczne skrócił się z 45 dni do około 22 dni. Jest to
jednak ten niebezpieczny okres, w którym występuje wiremia, a więc krew już jest zakaźna, a
przeciwciał jeszcze się nie wykrywa. Badania potwierdzające obecność przeciwciał anty-HIV,
wykrywanych w testach przesiewowych, wykonuje się w Zakładzie Immunologii
Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii. W
przypadkach szczególnych jest także możliwość wykonania w tym Zakładzie badania
materiału genetycznego (RNA HIV) techniką PCR. Jeśli wynik testu przesiewowego jest
dodatni, to niszczy się pobraną od krwiodawcy krew i wszystkie wyprodukowane z niej
34
preparaty, nawet gdy test potwierdzenia wykazał, że krwiodawca nie jest zakażony HIV.
Krew od takiego dawcy może być dopuszczona do użytku klinicznego dopiero wówczas, jeśli
wynik badania przesiewowego stanie się ujemny.
Po wykryciu zakażenia HIV u krwiodawcy lub kandydata na krwiodawcę Zakład
Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej przekazuje informację do dyrektora
odpowiedniego regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa (RCKiK) oraz w
zakodowanej formie do wszystkich pozostałych RCKiK, które informują o tym wchodzące w
ich skład oddziały terenowe. Osobę zakażoną HIV wzywa się do RCKiK, gdzie lekarz
przeprowadza z nim rozmowę, udziela wskazówek dotyczących ochrony innych osób przed
zakażeniem i informuje o placówkach służby zdrowia, w których może on korzystać ze stałej
opieki lekarskiej. Są to poradnie dla osób zakażonych HIV i chorych na AIDS lub oddziały
szpitalne dla osób zakażonych HIV i chorych na AIDS.
Wykrycie zakażenia HIV u wielokrotnego krwiodawcy zobowiązuje do prześledzenia losów
uprzednio pobranej krwi i wszystkich z niej wyprodukowanych preparatów. Jeżeli były one
przetoczone, kontroluje się obecność przeciwciał anty-HIV u biorców, gdyż istnieje
prawdopodobieństwo, że poprzednie oddanie krwi przypadło na okres okienka
serologicznego. Poprzetoczeniowe zakażenie HIV w okienku serologicznym wykrywa się w
Polsce bardzo rzadko. Od wdrożenia w 1987 r. powszechnych badań każdej donacji krwi lub
osocza do 2000 r. zarejestrowano tylko 6 przypadków. W okresie tym zbadano ok. 13
milionów donacji. Częstość wykrywania przeciwciał anty-HIV u kandydatów na
krwiodawców jest ok. dziesięciokrotnie wyższa, niż u dawców wielokrotnych i w 2000 r.
wynosiła 16 / 100.000. Tak więc przetoczenie krwi od dawcy oddającego krew po raz
pierwszy jest obarczona większym ryzykiem przeniesienia wirusa w okresie okienka
serologicznego. Częstość wykrywania przeciwciał anty-HIV u dawców wielokrotnych
utrzymywała się przez kilka ostatnich lat na tym samym poziomie i wynosiła 1 / 100.000. W
2000 r. częstość ta wzrosła do 2 / 100.000.
Osocze jest składnikiem krwi, w stosunku do którego można jeszcze bardziej ograniczyć
ryzyko poprzetoczeniowego zakażenia HIV, ponieważ można je przechowywać przez dłuższy
czas w głębokim zamrożeniu. W polskiej służbie krwi wprowadzona jest karencja osocza,
która polega na tym, że może ono być wydane do szpitala, gdy u dawcy po upływie 16
tygodni od pobrania skontroluje się obecność przeciwciał anty-HIV. Karencja dotyczy także
krwinek czerwonych służących do uodparniania krwiodawców, które przez okres 6 miesięcy
przechowuje się w głębokim zamrożeniu, a dawcę w tym okresie bada się kilkakrotnie.
Preparaty osoczopochodne produkowane w zakładach frakcjonowania osocza, np. albumina,
immunoglobuliny do stosowania dożylnego i domięśniowego, koncentraty czynników
krzepnięcia podlegają od wielu lat obowiązkowym, stale ulepszanym procedurom, mającym
na celu inaktywację wirusów, w tym szczególnie HIV i praktycznie są całkowicie bezpieczne.
35
ZASADY POSTĘPOWANIA W OŚRODKACH
TRANSPLANTACYJNYCH
Wojciech Rowiński
Ośrodki transplantacyjne są zobowiązane we wszystkich przypadkach do przeprowadzenia,
według obowiązujących zasad, wywiadu i badania przedmiotowego dawców tkanek i
narządów pod kątem ewentualnego zakażenia HIV.
Ośrodki transplantacyjne są zobowiązane we wszystkich przypadkach do przeprowadzenia
badania serologicznego dawców tkanek i narządów w kierunku przeciwciał anty-HIV.
W przypadku przeszczepiania narządu od dawcy żywego obowiązuje zawsze wykonanie
pełnego badania w kierunku zakażenia wirusami krwiopochodnymi, w tym na obecność
przeciwciał anty-HIV, w celu uniknięcia możliwości przeniesienia zakażenia.
W przypadku przeszczepiania narządów pobranych od zmarłych warunkiem rozpoczęcia
typowania tkankowego jest ujemny wynik badania w kierunku przeciwciał anty-HIV.
Wszyscy biorcy przeszczepów powinni być badani w kierunku przeciwciał anty-HIV przed
wykonaniem przeszczepu. Ze względu na możliwość ujemnego wyniku badania
serologicznego krwi pobranej od dawcy zmarłego w okresie tzw. okienka serologicznego u
wszystkich biorców należy przeprowadzić badanie przeciwciał anty-HIV po upływie 6
tygodni, 3 miesięcy oraz 6 miesięcy od przeszczepu.
Dawców tkanek obowiązuje przeprowadzenie dwukrotnego badania serologicznego w
kierunku zakażenia HIV, tj. w dniu pobrania tkanki i po upływie czasu nie mniejszym niż 3
miesiące.
Pobrane tkanki można zastosować po uzyskaniu ujemnych wyników obydwu badań
serologicznych .
36
ZASADY POSTĘPOWANIA W OŚRODKACH LECZĄCYCH
NIEPŁODNOŚĆ TECHNIKAMI ROZRODU WSPOMAGANEGO
MEDYCZNIE
Sławomir Wołczyński
Lekarze w ośrodkach zajmujących się leczeniem niepłodności metodami rozrodu
wspomaganego medycznie są zobowiązani do poinformowania leczonej pary o możliwości
oznaczeń przeciwciał anty-HIV oraz przeprowadzenia, według obowiązujących zasad,
wywiadu i badania przedmiotowego pod kątem ewentualnego zakażenia wirusem HIV.
Leczona para powinna być poinformowana o celowości wykonania oznaczeń przeciwciał
anty-HIV, tak aby w przypadku stwierdzenia obecności zakażenia wirusem HIV rozpocząć
działania profilaktyczne, zmniejszające szansę przeniesienia zakażenia na dziecko lub wręcz
odstąpić od leczenia.
Materiał uzyskiwany od pacjentów – nasienie i płyn pęcherzykowy, powinien być traktowany
jako potencjalnie zakaźny. Przy wszystkich procedurach laboratoryjnych w technikach
rozrodu wspomaganego medycznie, obowiązuje zasada korzystania ze sprzętu
laboratoryjnego jednorazowego użytku bez możliwości jego kontaktu z materiałem
biologicznym innej pary.
Do inseminacji nasieniem dawcy zaleca się stosowanie nasienia mrożonego,
przechowywanego w ciekłym azocie przez co najmniej 6 miesięcy, pobranego od dawcy , u
którego oznaczono przeciwciała anty-HIV w dniu oddania nasienia i po 6 miesiącach od tej
daty.
37
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ HIV W PLACÓWKACH SŁUŻBY
ZDROWIA
Jacek Juszczyk
Zapobieganie zakażeniom HIV nie opiera się na wyodrębnionych zasadach. Podlega
wszystkim regułom związanym z niedopuszczaniem do szeroko rozumianych zakażeń
szpitalnych, a więc w tym kontekście także w placówkach pozaszpitalnych. Ich przestrzeganie
jest podstawą ochrony przed jakimikolwiek zakażeniami, których można uniknąć. Znajomość
obowiązujących zasad jest profesjonalnym obowiązkiem każdego pracownika służby
zdrowia. Ponieważ ulegają one okresowym i niezbędnym modyfikacjom, zatrudnieni w
szpitalach muszą wykazywać zainteresowanie tymi zmianami. Mogą i powinni korzystać ze
wskazówek lokalnego komitetu ds kontroli zakażeń szpitalnych.
Powinnością władz placówki jest stałe szkolenie personelu medycznego w zakresie
bezpiecznego wykonywania procedur medycznych oraz dostarczanie w odpowiedniej
ilości, terminowo i w pełnym zakresie, sprzętu i środków niezbędnych do przestrzegania
zasad kontroli zakażeń, z uwzględnieniem środków ochrony osobistej dla pracowników
medycznych.
Prawem pracowników jest domaganie się zapewnienia bezpiecznych warunków pracy i
stosowania metod ochrony pacjenta.
Jakiekolwiek względy ekonomiczne nie mogą być argumentem na rzecz ograniczania tych
środków.
Przestrzeganie przez personel właściwych metod postępowania z materiałem potencjalnie
zakaźnym jest główną drogą zapobiegania zakażeniom krwiopochodnym. Ważną ich część
stanowią ogólne środki ostrożności ( ang. universal precautions ) , od których przestrzegania
zależy zarówno ochrona pacjentów jak i bezpieczeństwo pracowników ochrony zdrowia.
Zgodnie z przyjętą zasadą, że każda krew jest potencjalnie zakaźna, całe wyposażenie i
każde narzędzie musi być traktowane jako potencjalne źródło patogenów przenoszonych
przez krew i we właściwy sposób przechowywane, używane, sterylizowane i niszczone. Są to
także podstawowe zasady zapobiegania zakażeniom szpitalnym jakiegokolwiek rodzaju.
Ich zrozumienie i przestrzeganie jest uzasadnieniem dla braku potrzeby wykonywania
rutynowo testów anty-HIV u pacjentów.
Niedopuszczalne jest uzależnianie wykonania jakichkolwiek procedur medycznych od
wykonania testu.
Wykonanie testu nie chroni personelu przed zakażeniem.
38
POSTĘPOWANIE PO EKSPOZYCJI NA KREW I INNE
POTENCJALNIE INFEKCYJNE MATERIAŁY (IPIM).
Marek Beniowski
Potencjalnym źródłem infekcji HIV, HBV czy HCV jest jakikolwiek materiał biologiczny
mogący zawierać ilość wirusa wystarczającą do zakażenia.
•
Najbardziej niebezpiecznym źródłem zakażenia ww. wirusami jest krew.
•
Ponadto, z ryzykiem zakażenia związany jest kontakt z następującymi materiałami
biologicznymi (innymi potencjalnie infekcyjnymi materiałami - IPIM):
− nasienie, wydzielina pochwowa, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy, maź
stawowa, płyn osierdziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, mleko kobiece,
ślina podczas zabiegów dentystycznych i jakikolwiek materiał biologiczny, który
jest w sposób widoczny skażony krwią oraz materiał biologiczny w sytuacji, gdy
jego rozróżnienie jest trudne lub niemożliwe;
− jakakolwiek oddzielona tkanka lub narząd człowieka żywego lub martwego;
− komórki lub hodowle tkankowe zawierające HIV, hodowle narządów, pożywki
zawierające HIV lub HBV lub HCV oraz inne roztwory zawierające te wirusy,
−
krew, narządy i inne tkanki zwierząt doświadczalnych zakażonych HIV, HBV lub
HCV.
Materiałami biologicznymi, które NIE ZAWIERAJĄ dostatecznej do przeniesienia
zakażenia ilości wirusa HIV, HBV czy HCV, są:
mocz, kał, plwocina, ślina, wymiociny, wydzielina z nosa, pot i łzy, w przypadku, gdy NIE
ZAWIERAJĄ KRWI, ani nie są zmieszane z innym potencjalnie infekcyjnym materiałem
(IPIM).
Spośród ww. wirusów HCV przenosi się najpewniej również innymi drogami, nie tylko
poprzez krew i kontakty seksualne.
DROGI ZAKAŻENIA
Drogą zakażenia nazywamy sposób, w jaki materiały zakaźne dostają się do ustroju innego
człowieka.
Głównymi drogami zakażenia ww. wirusami poza miejscem pracy są:
• kontakty seksualne – zarówno z powodu styczności z zakaźnym nasieniem jak i z
wydzieliną pochwową,
• używanie wspólnych igieł i strzykawek przez osoby zażywające narkotyki,
• przetaczanie zakażonej krwi - to niebezpieczeństwo jest niezwykle małe wobec
stosowania procedur badania krwi dawców,
• wirusy HIV, HBV i HCV mogą być również przeniesione z ciężarnej kobiety na jej
dziecko – zarówno w okresie ciąży, porodu, jak i w wyniku karmienia piersią; ryzyko to
jest najmniejsze w przypadku wirusa HCV.
39
Najważniejszymi drogami zakażenia w miejscu pracy są:
1. Skaleczenia zakażoną igłą (głównie są to zakłucia) lub innymi ostrymi narzędziami.
Nie każde skaleczenie powoduje zakażenie. W rzeczywistości od 7 do 30 % skaleczeń
igłą zainfekowaną wirusem HBV wywołuje zakażenie u osób, które nie były szczepione.
Dla wirusa HCV takie ryzyko szacuje się na 0,3 - 10%. Ponieważ stężenie wirusa HIV we
krwi osób zakażonych jest znacznie niższe, dlatego zakażenie wirusem HIV następuje
rzadziej niż jeden raz na trzysta ukłuć igłą skażoną HIV (ryzyko ok.0,23-0,32%).
2. Kontakt zakażonej krwi lub innych potencjalnie zakaźnych materiałów z
powierzchnią otwartych ran, skaleczeń albo z pękniętą lub uszkodzoną skórą.
3. Wniknięcie wirusa przez błony śluzowe wyściełające jamę ustną, nos i spojówki oczu.
Dla wirusa HIV ryzyko takie szacuje się na 0,09%, czyli rzadziej niż raz na tysiąc
przypadków. Dla wirusów HBV i HCV ryzyko zakażenia przy kontakcie ze śluzówkami
jest wielokrotnie większe.
Trzeba również pamiętać, że nie wszystkie kontakty są ryzykowne. Wirusy te NIE SĄ
PRZENOSZONE np. w trakcie pielęgnacji chorego, o ile nie dojdzie do ekspozycji na
materiał biologiczny.
Zakażenia można uniknąć również przez szybkie i właściwe postępowanie po wypadku, w
którym nastąpił kontakt z materiałem mogącym zawierać wirusy HIV, HBV, HCV
(ekspozycja).
•
Jeżeli doszło do przekłucia skóry należy umyć dobrze zranioną okolicę wodą i
mydłem (przy braku wody można użyć płynów do mycia rąk na bazie alkoholu [6090%]);
•
Jeżeli na skórze znajduje się krew, niezależnie od tego, czy skóra jest uprzednio
skaleczona (czy są na niej zmiany, otarcia itp.) należy umyć ją dobrze wodą i
mydłem.
•
Jeżeli skażone są oczy, należy wypłukać okolicę oczu delikatnie, lecz dokładnie wodą
lub 0,9% NaCl, przy otwartych powiekach;
•
Jeżeli krew dostanie się do ust, należy ją wypluć i przepłukać jamę ustną wodą
kilkanaście razy; nie należy do tej czynności używać środków dezynfekcyjnych na
bazie alkoholu.
•
Potem należy:
! bezzwłocznie udać się do osoby odpowiedzialnej za profilaktykę zakażeń
krwiopochodnych (lekarz zakładowy) lub do przełożonego.
! wypełnić kartę zgłoszenia wypadku w pracy, uwzględniając:
- datę i czas ekspozycji,
- okoliczności zajścia,
- dane osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia.
•
Konieczne jest - jeśli jest to możliwe - zbadanie krwi osoby będącej potencjalnym
źródłem zakażenia, by stwierdzić, czy materiał od niej pobrany był zakaźny. Wyniki tego
badania powinny być zanotowane i podane do wiadomości osoby eksponowanej.
40
•
Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem zakażenia była uprzednio testowana i jest
zakażona HIV, HBV lub HCV, osoba eksponowana powinna być niezwłocznie zbadana
przez lekarza mającego doświadczenie w postępowaniu z zakażeniami krwiopochodnymi
(specjalista chorób zakaźnych, wyznaczony lekarz). Pracownikowi po narażeniu
przysługuje bezpłatnie poufne orzecznictwo i obserwacja stanu zdrowia po ekspozycji.
•
Zaleca się również wykonanie badań krwi poszkodowanego w kierunku obecności
wirusów HIV, HBV, i HCV, by uzyskać następnie wynik porównawczy. W przypadku
wirusa HIV i HCV badanie krwi pozwoli na ustalenie, czy doszło w przeszłości do
zakażenia poszkodowanego pracownika. W przypadku HBV można dodatkowo wykazać,
czy ktoś posiada naturalnie nabytą odporność.
Dalsza kontrola krwi po 6 tygodniach, a następnie po 3 i 6 miesiącach wykaże, czy w
wyniku ekspozycji nastąpiło zakażenie.
•
Po wypadku pracownik ma prawo do profilaktyki poekspozycyjnej, o ile jest to
uzasadnione z lekarskiego punktu widzenia. Profilaktyka ma na celu niedopuszczenie do
rozwoju zakażenia. Wyniki badań retrospektywnych dowodzą, że skuteczność takiego
postępowania w przypadku zastosowania monoterapii zydowudyną wynosi 81%.
•
W przypadku wirusa HIV należy zatem zawsze rozważyć profilaktykę poekspozycyjną
przy pomocy leków antyretrowirusowych:
− Wskazane jest, aby u osoby po ekspozycji na HIV postępowanie profilaktyczne
zostało wdrożone jak najszybciej, najlepiej w ciągu 1-2 godzin.
− W przypadku wątpliwości co do konieczności wdrożenia profilaktyki osoba
eksponowana powinna otrzymać doraźnie 200-300mg zydowudyny (AZT)
(preparaty: Azovir®, Retrovir®) lub (wyjątkowo) jednorazową dawkę innego
leku antyretrowirusowego, jeżeli mógłby on być podany szybciej.
− Następnie należy pracownika skierować do najbliższego ośrodka specjalistycznego
(klinika chorób zakaźnych, oddział chorób zakaźnych, ośrodek diagnozowania i
leczenia AIDS). W ośrodku tym zostanie dokonana końcowa ocena ryzyka
zakażenia i podjęta decyzja odnośnie prowadzenia profilaktyki poekspozycyjnej.
Jej zasady przedstawiono poniżej.
• W przypadku wirusa HBV, o ile pracownik nie został uprzednio zaszczepiony, należy w
ciągu 24 godzin rozpocząć stosowanie przeciwciał odpornościowych (immunoglobuliny
anty-HBs). Równocześnie rozpoczyna się podawanie szczepionki przeciw wirusowi HBV.
Szczegóły opisano poniżej.
Uwaga! Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem zakażenia jest uznana za niezakażoną
HIV, nie ma potrzeby wdrażania profilaktyki; jeżeli takie ustalenie zostanie dokonane
po rozpoczęciu profilaktyki, to można profilaktykę przerwać!
41
Zasady profilaktyki poekspozycyjnej w przypadku zawodowego
narażenia na zakażenie wirusem HIV.
1. Podstawowy schemat profilaktyki poekspozycyjnej:
zawiera dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI):
zydowudyna (AZT; ZDV) + lamiwudyna (3TC)
• preparaty:
− zydowudyna (Azovir®, Retrovir®) co 8 godz. 200 mg + lamiwudyna (3TC®) co
12 godz. 150 mg – doustnie,
lub:
− Combivir® (preparat złożony: zydowudyna 300 mg + lamiwudyna 150 mg) co 12
godz. 1 tabletkę – doustnie;
2. Rozszerzony schemat profilaktyki poekspozycyjnej:
zawiera dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) i inhibitor proteazy
(PI):
zydowudyna (AZT; ZDV) + lamiwudyna (3TC) + indynawir (IDV)
• preparaty:
− zydowudyna (Azovir®, Retrovir®) co 8 godz. 200 mg + lamiwudyna (3TC®) co
12 godz. 150 mg – doustnie,
lub:
− Combivir® (preparat złożony: zydowudyna 300 mg + lamiwudyna 150 mg) co 12
godz. 1 tabletkę – doustnie;
oraz:
− Indynawir (Crixivan®) co 8 godz. 800 mg (l godz. przed posiłkiem lub 2 godz. po
posiłku, doustnie, wypijając co najmniej 2000 ml płynów dziennie)
3. Alternatywny schemat profilaktyki poekspozycyjnej:
•
Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem zakażenia była leczona AZT i/lub 3TC, lub
jeżeli wystąpią objawy uboczne po rozpoczęciu leczenia schematem podstawowym,
należy rozważyć wdrożenie schematu alternatywnego:
− zamiast zydowudyny, stawudyna (d4T; preparat: Zerit®) - w dawce 40 mg co 12
godzin doustnie; u osób poniżej 60 kg - 30 mg co 12 godz.
− zamiast lamiwudyny didanozyna (ddl; preparat: Videx®) - 200 mg co 12 godzin;
u osób poniżej 60 kg - 125 mg co 12 godz., na l godz. przed lub 2 godziny po
posiłku.
Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem zakażenia była leczona inhibitorami odwrotnej
transkryptazy (NRTI) należy, poza zamianą leków z grupy NRTI, zastosować rozszerzony
schemat profilaktyki poekspozycyjnej.
Zamiast indynawiru można podać inny inhibitor proteazy - nelfinawir; dotyczy to zwłaszcza
osób z przeciwwskazaniami do stosowania indynawiru oraz osób, u których pojawiły się
objawy uboczne stosowania indynawiru:
42
! Nelfinawir (preparat: Viracept®) - co 8 godzin 750 mg w czasie posiłku.
4. Wdrażanie profilaktyki poekspozycyjnej:
Wdrażanie profilaktyki poekspozycyjnej zależy od oceny rodzaju ekspozycji i stopnia
zaawansowania zakażenia HIV u osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia.
EKSPOZYCJA NA BŁONY ŚLUZOWE LUB USZKODZONĄ SKÓRĘ:
•
mała objętość krwi lub IPIM (kilka kropli); krótko trwający kontakt; pacjent, od
którego pochodziła krew z niską wiremią HIV: profilaktyka może nie być
uzasadniona: ten rodzaj ekspozycji nie stwarza znanego ryzyka zakażenia HIV;
rozważenie, czy ryzyko działań ubocznych leków przewyższa korzyści z ich
stosowania należy do pracownika służby zdrowia i konsultującego lekarza.
•
mała objętość krwi lub IPIM (kilka kropli); krótko trwający kontakt; pacjent z wysoką
wiremią HIV:
wysoka wiremia HIV może uzasadniać wdrożenie profilaktyki poekspozycyjnej
(schematem podstawowym); rozważenie, czy ryzyko działań ubocznych leków
przewyższa korzyści z ich stosowania należy do pracownika służby zdrowia i
konsultującego lekarza;
EKSPOZYCJA PRZEZSKÓRNA:
•
zakłucie igłą nie posiadającą światła lub powierzchowne zadrapanie; niska wiremia
HIV – ryzyko mniejsze - zalecany schemat podstawowy.
Większość zawodowych ekspozycji na HIV należy do tej kategorii. Nie obserwuje się
zwiększonego ryzyka zakażenia w przypadku tego rodzaju narażeń, ale zastosowanie
profilaktyki poekspozycyjnej jest właściwe.
•
zakłucie igłą nie posiadającą światła lub powierzchowne zadrapanie; wysoka wiremia
HIV - większe ryzyko zakażenia HIV - zalecany schemat rozszerzony. Tego rodzaju
narażenie jest związane ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV.
•
zakłucie igłą iniekcyjną o szerokim świetle; głębokie zakłucie; widoczna krew na
narzędziu; igła używana do kaniulizacji żyły lub tętnicy - większe ryzyko zakażenia
HIV - zalecany schemat rozszerzony. Tego rodzaju narażenie jest związane ze
zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV, niezależnie od wykazanej wiremii HIV.
•
Jeżeli stopień zakaźności jest nieznany (tj. nieznane jest źródło zakażenia lub nieznany
jest wynik badania), a rodzaj ekspozycji sugeruje możliwość nabycia zakażenia HIV,
należy rozważyć wdrożenie profilaktyki poekspozycyjnej schematem podstawowym.
EKSPOZYCJA NA SKÓRĘ NIEUSZKODZONĄ:
•
profilaktyka poekspozycyjna nie jest potrzebna chyba, że miał miejsce kontakt z dużą
objętością krwi lub IPIM, dotyczył rozległego obszaru skóry lub trwał długo wówczas należy rozważyć wdrożenie profilaktyki poekspozycyjnej (schemat
podstawowy).
43
5. Uwagi
•
Pracownik ma prawo do specjalistycznych porad lekarskich na temat ryzyka rozwoju
zakażenia HIV, objawów związanych z zakażeniem , możliwości zakażenia innych osób
oraz podawania leków antyretrowirusowych. Pracownik ma także prawo do diagnostyki i
leczenia wszystkich zachorowań występujących po ekspozycji. Działania te winny być
realizowane w oparciu o najbliższy ośrodek specjalistyczny (klinika chorób zakaźnych,
oddział chorób zakaźnych, ośrodek diagnozowania i leczenia AIDS).
•
Do czasu wyjaśnienia, czy doszło do zakażenia HIV konieczne jest zalecenie
poszkodowanemu pracownikowi wstrzemięźliwości seksualnej bądź przestrzeganie zasad
bezpieczniejszego seksu, unikania ciąży, oraz powstrzymania się od oddawania krwi,
plazmy, spermy, tkanek, oraz od ewentualnego karmienia piersią.
•
Czas od ekspozycji do wdrożenia profilaktyki nie powinien przekraczać 24-36 godzin.
•
Rozpoczynanie profilaktycznego podawania leków po dłuższym czasie (nawet do dwóch
tygodni) należy rozważyć w przypadku dużego ryzyka zakażenia; wówczas może mieć to
znaczenie dla złagodzenia objawów zakażenia HIV i opóźnienia rozwoju AIDS.
•
Na stosowanie leków pracownik musi wyrazić pisemną zgodę.
•
U kobiet w wieku rozrodczym powinno się wykonać test ciążowy przed wdrożeniem
leczenia antyretrowirusowego, jednak ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem
do rozpoczęcia tej terapii. Ciężarna pracownica powinna podjąć decyzję o leczeniu w
oparciu o informacje na temat ewentualnego zagrożenia płodu związanego z leczeniem
antyretrowirusowym.
•
Profilaktykę poekspozycyjną lekami antyretrowirusowymi prowadzi się przez 4 tygodnie.
•
Pracownikom, którym podano profilaktycznie leki antyretrowirusowe, należy wstępnie
oraz co 2 tygodnie wykonywać pełne badanie morfologiczne krwi oraz badania oceniające
funkcję nerek, trzustki i wątroby. Badania na obecność przeciwciał anty-HIV należy
wykonać po 6 tygodniach, 3, i 6 miesiącach, a w szczególnych przypadkach – po 12
miesiącach.
•
Bez względu na to, czy pracownik został zakażony czy nie, pracodawca ma obowiązek
zachowania dokumentacji postępowania poekspozycyjnego w tajemnicy.
44
Pozazawodowe narażenie na zakażenie wirusem HIV.
Pozazawodowe narażenie na zakażenie wirusem HIV obejmuje kontakty seksualne z osobą
zakażoną lub podejrzaną o zakażenie tym wirusem, a także ekspozycje przezskórne, skóry
uszkodzonej i śluzówek, na materiał biologiczny mogący zawierać HIV.
W tej sytuacji jednak ocena ryzyka zakażenia jest niezwykle trudna. Często informacja o
zakażeniu HIV osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia jest niepełna, lub niemożliwa
do ustalenia. Brak jest również jakichkolwiek danych o skuteczności wdrażanej - w sytuacji
pozazawodowej ekspozycji - chemioprofilaktyki poekspozycyjnej. Ponadto, stosowanie takiej
terapii może mieć negatywne długofalowe skutki, wytwarzając w społeczeństwie fałszywe
przekonanie, że istnieje skuteczna metoda profilaktyki poekspozycyjnej, i że wobec tego nie
jest konieczne przestrzeganie zasady unikania ekspozycji na HIV. Chociaż z drugiej strony
mogą zaistnieć sytuacje, w których postępowanie takie należy podjąć (np. gwałt).
W każdym przypadku pozazawodowej ekspozycji na HIV decyzję o ewentualnym wdrożeniu
chemioprofilaktyki powinien podjąć lekarz specjalista chorób zakaźnych, mający
doświadczenie w stosowaniu terapii antyretrowirusowej, po wstępnym omówieniu wszystkich
za i przeciw takiego postępowania i po uzyskaniu pisemnej akceptacji danej osoby (a w
przypadku nieletnich – ich prawnego opiekuna). Nie należy wdrażać chemioprofilaktyki
wyłącznie na życzenie eksponowanej osoby – chemioprofilaktyka nie jest powszechnie
uznaną metodą postępowania poekspozycyjnego u osób nie będących pracownikami
medycznymi, jest to skomplikowana metoda lecznicza, polegająca na stosowaniu silnie
działających leków o różnorodnej toksyczności.
Przy ocenie możliwości nabycia zakażenia przez daną osobę ważne są informacje na temat
ryzyka zakażenia HIV w wyniku różnych rodzajów ekspozycji. Pojedynczy receptywny
kontakt analny związany jest z ryzykiem nabycia zakażenia HIV rzędu 0,1% - 3%. Podobny
kontakt waginalny – to ryzyko 0,1% - 0,2%. W przypadku mężczyzn ryzyko nabycia
zakażenia jest mniejsze w przypadku kontaktu waginalnego i wynosi 0,03% - 0,09%. Ryzyko
nabycia zakażenia zależy również od poziomu wiremii HIV: w przypadku kontaktu z osobą, u
której wiremia HIV wynosi poniżej 3500 kopii/ml ryzyko dla kontaktu waginalnego szacuje
się na 0,01%, przy wiremii powyżej 50000 kopii/ml ryzyko to wzrasta do 0,51%. Możliwość
nabycia zakażenia zwiększa współwystępowanie chorób przenoszonych drogą płciową (STI) .
Nie ma bliższych oszacowań ryzyka zakażenia HIV w wyniku kontaktów oralno-genitalnych,
czy oralno-analnych, jest ono jednak prawdopodobne. Ryzyko zakażenia HIV w wyniku
wkłucia zakażonej igły do żyły ocenia się na 0,67%, natomiast ekspozycja wyłącznie
przezskórna związana jest ze wspomnianym wyżej ryzykiem rzędu 0,3%.
Zasadniczym elementem postępowania w przypadku ekspozycji pozazawodowej winna być
rozmowa z osobą poszkodowaną. W wielu sytuacjach pozwoli ona na prawidłowe
oszacowanie ryzyka i ustalenie w wyniku rozmowy z poszkodowaną osobą zasad
postępowania, niekoniecznie obejmującego podawanie leków.
Działania diagnostyczne, opisane w części poprzedniej, powinny być poszerzone w
przypadku kontaktów seksualnych o poradnictwo i badania w kierunku STI.
Przy podjęciu decyzji o wdrożeniu chemioprofilaktyki stosuje się te same zestawy leków jak
po ekspozycji zawodowej. Pamiętać jednak należy, że w przypadku ekspozycji
pozazawodowych nie ma wskazań do rozpoczynania podawania leków po upływie 72 godzin
od zdarzenia.
45
ZASADY OPIEKI MEDYCZNEJ NAD CIĘŻARNĄ ZAKAŻONĄ HIV
Tomasz Niemiec
Oferowanie wykonywania badań w kierunku zakażenia HIV kobietom mającym bliskie plany
prokreacyjne lub ciężarnym jest rutynowym postępowaniem w Stanach Zjednoczonych
Ameryki oraz większości krajów europejskich. Wiedza na temat wyniku testu w kierunku
zakażenia HIV umożliwia kobiecie podjęcie świadomych decyzji prokreacyjnych, a kobiecie
ciężarnej daje szansę zastosowania terapii antyretrowirusowej i urodzenia zdrowego dziecka.
Doświadczenia innych krajów (np. USA, Wielka Brytania) wskazują, że dzięki
upowszechnieniu oferowania testu w kierunku zakażenia HIV kobietom ciężarnym udało się
zmniejszyć liczbę nowych zakażeń u dzieci o ponad 60%. Z badań prowadzonych w Polsce
przez Marczyńską i Szczepańską wynika, że w grupie matek, których wynik testu (HIV) był
znany, i które były pod opieką medyczną w okresie ciąży – nie obserwujemy nowych zakażeń
u dzieci.
Pozostaje grupa kobiet, którym nie zaoferowano testu i które, nieświadome swojego statusu
(HIV+) – narażają swoje dzieci na zakażenie HIV. Z aktualnie prowadzonych badań własnych
w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie wynika, że liczba dzieci narażonych na zakażenie
HIV w okresie ciąży, porodu i karmienia piersią jest znacznie wyższa niż się powszechnie
uważa. Obecność przeciwciał anty-HIV stwierdzono u 0,3% noworodków urodzonych w
2001 roku w województwie Mazowieckim (badana populacja – 10 000 noworodków).
Z przedstawionych powodów upowszechnienie oferowania testu w kierunku zakażenia
HIV w Polsce wszystkim kobietom ciężarnym oraz tym, które planują ciążę w
najbliższej przyszłości, jest pilnym zadaniem dla wszystkich lekarzy ginekologów oraz
lekarzy rodzinnych.
W przypadku potwierdzenia zakażenia HIV u kobiety w ciąży najistotniejsze jest zapewnienie
jej wczesnego objęcia opieką oraz fachowej porady, obejmującej zagadnienia związane z
ciążą, zakażeniem HIV i możliwościami ograniczenia ryzyka zakażenia dziecka. Poradnictwo
w zakresie zakażeń HIV/AIDS jest również ważne w przypadku kobiet, które nie są zakażone
HIV, ponieważ pozwala na dyskusję na temat ograniczenia liczby zachowań ryzykownych i
uniknięcia zakażenia HIV.
Kobieta zakażona HIV winna być objęta opieką multidyscyplinarną już w okresie, kiedy
podejmuje decyzje prokreacyjne, planuje ciążę, a następnie podczas ciąży, porodu i w okresie
poporodowym. Istotne wydaje się, aby opiekę tę sprawował ten sam zespół ludzi, znający
pacjentkę. W skład takiego zespołu wchodzi lekarz prowadzący pacjentki, zwykle specjalista
chorób zakaźnych, położnik-ginekolog, pediatra, psychiatra oraz pracownik socjalny –
wszyscy posiadający doświadczenie w pracy z kobietami zakażonymi HIV oraz osobami
używającymi środków psychoaktywnych. Opieka perinatalna nad ciężarną HIV+ obejmuje
standardową opiekę lekarza położnika we współpracy z lekarzem chorób zakaźnych. U
zakażonej HIV ciężarnej wykonuje się badania kontrolne w taki sam sposób jak w przypadku
pacjentki HIV+ nie-ciężarnej. Obejmują one pomiar liczby limfocytów CD4 oraz poziomu
HIV RNA w odstępach co 3-4 miesiące (tzn. w każdym trymestrze).
Krytycznym problemem jest włączenie i/lub kontynuacja terapii antyretrowirusowej w
okresie ciąży u pacjentki HIV+. Zasady terapii antyretrowirusowej oraz wskazania do
rozpoczęcia podawania leków antyretrowirusowych u kobiet w ciąży powinny być takie same
jak w przypadku pacjentki nie-ciężarnej. Tak więc, podejmując decyzje w zakresie leczenia
antyretrowirusowego w ciąży, należy brać pod uwagę ogólny stan kliniczny chorej
(zaawansowanie choroby), poziom wiremii oraz odporność. Jednocześnie trzeba pamiętać o
potencjalnych skutkach ubocznych tej terapii na rozwój wewnątrzmaciczny płodu. Uważa się,
że decyzje o rozpoczęciu lub zmianie terapii antyretrowirusowej podejmuje ciężarna, po
46
konsultacji z lekarzem, który ma obowiązek poinformowania jej o wszystkich korzystnych i
ubocznych, znanych konsekwencjach zastosowania leczenia antyretrowirusowego w ciąży.
Zaleca się, aby dzieci, które były narażone na działanie leków antyretrowirusowych in utero
pozostawały w długoletniej obserwacji. Wybór odpowiedniego leku antyretrowirusowego dla
pacjentki ciężarnej wymaga indywidualnego postępowania. Aktualnie, istnieją skąpe
doniesienia na temat bezpieczeństwa i ryzyka stosowania w ciąży leków antyretrowirusowych
innych niż AZT.
Poród jest okresem, w którym zwykle następuje zarówno naruszenie integralności tkanki
łożyskowej, co zwiększa możliwość przecieków krwi płodowo-matczynych i matczynopłodowych, jak i bezpośredni kontakt płodu z krwią matki oraz wydzielinami szyjki i pochwy
matki. W przebiegu porodu należy unikać tych metod intensywnego nadzoru płodu, które
łączą się z naruszeniem ciągłości powłoki skórnej płodu oraz innych inwazyjnych procedur,
które zwiększają ryzyko ekspozycji płodu na obecność wirusa we krwi matki. Należy unikać:
pobierania krwi włośniczkowej, zakładania elektrod klipsowych lub spiralnych, sztucznego
przerywania ciągłości pęcherza płodowego, nacięcia krocza, stosowania kleszczy lub
wyciągacza próżniowego. W sytuacji zaistnienia konieczności skrócenia operacyjnie drugiego
okresu porodu, zaleca się operację kleszczową, zwykle mniej uszkadzającą naskórek i skórę
główki płodu aniżeli wyciągacz próżniowy. Należy dążyć do jak najdłuższego utrzymania
ciągłości pęcherza płodowego, ponieważ wydłużenie czasu odpływania płynu owodniowego
łączy się ze znacznym zwiększeniem ryzyka odmatczynego zakażenia HIV. U pacjentki
HIV+, ze sprawnym układem odporności ( wysoka liczba limfocytów CD4) oraz niskim
poziomem wiremii ( liczba kopii < 1000/ml3) wskazania do wykonania cięcia cesarskiego
opierają się na tych samych zasadach, jak w przypadku pacjentki HIV-.
Poporodowa opieka nad kobietami HIV+ i ich dziećmi powinna być kompetentna i mieć
multidyscyplinarny charakter. Obejmuje to pełen zakres usług i poradnictwa dotyczących
opieki medycznej, planowania rodziny i opieki społecznej dla kobiet, ich dzieci i innych
członków rodziny wymagających opieki.
W okresie poporodowym zaleca się:
• edukację matki w zakresie karmienia dziecka ( karmienie piersią jest
przeciwwskazane ze względu na możliwość zakażenia dziecka HIV poprzez mleko
matki),
• edukację matki w zakresie: antykoncepcji, okresowych badań cytologicznych,
zapobiegania transmisji HIV,
• ocenę sytuacji rodzinnej i społecznej matki i jej dziecka, ewentualnie kontakt z
ośrodkami pomocy społecznej lub organizacjami pozarządowymi,
• ustalenie daty wizyty u ginekologa po ukończonym okresie połogu ( 6-8 tygodni po
porodzie).
Jednocześnie, prowadzi się stałą kontrolę dzieci narażonych na działanie leków
antyretrowirusowych in utero, a kontrola ta obejmuje okres dzieciństwa i dojrzałości.
Długotrwałe monitorowanie obejmuje coroczne badanie fizykalne wszystkich narażonych na
ekspozycję dzieci, i dla młodocianych dziewcząt – badanie ginekologiczne z badaniem
cytologicznym.
47
Aneks:
Częstość wykonywania badań cytologicznych u kobiet HIV+
• Pierwotne zakażenie HIV – podczas pierwszej wizyty u ginekologa
• Wynik prawidłowy – 1 x w roku
• Objawy zakażenia HIV / CD4 < 200 – co pół roku
• Wynik podejrzany (ASCUS/ LGSIL) – co 4 miesiące
• Kontrola po leczeniu zmian przed nowotworowych – co 3 miesiące
Wskazania do kolposkopii u kobiet zakażonych HIV
• Nieprawidłowy wynik badania cytologicznego ( atypia, ASCUS, AGCUS)
• Nie leczone zmiany w nabłonku szyjki macicy, potwierdzone badaniem cytologicznym
• Kontrola po leczeniu zmian dysplastycznych – co pół roku
• Objawy zakażenia HIV
• CD4 < 200/mm3
• Schemat podawania AZT ( Retrovir) podczas porodu (wg. 076):
^ Dawka wysycająca: AZT 2 mg/kg dożylnie przez pierwszą godzinę porodu
^ Dawka podtrzymująca: 1 mg/ kg / godz. Dożylnie do końca porodu
Dawkowanie u noworodka: ^ Doustnie syrop AZT 2 mg/kg, 4 x dziennie przez 6 tygodni,
nie później niż 8 godzin po porodzie.
Zasady terapii antyretrowirusowej u ciężarnych zakażonych HIV
• Zasady terapii antyretrowirusowej oraz wskazania do rozpoczęcia podawania leków
antyretrowirusowych u kobiet w ciąży powinny być takie same jak w przypadku
pacjentki nie-ciężarnej.
• Decyzje o rozpoczęciu lub zmianie terapii antyretrowirusowej podejmuje ciężarna
wspólnie z lekarzem, który ma obowiązek poinformowania jej o wszystkich korzystnych
i ubocznych, znanych konsekwencjach zastosowania leczenia antyretrowirusowego w
ciąży.
• Zaleca się, aby dzieci, które były narażone na działanie leków antyretrowirusowych in
utero pozostawały w długoletniej obserwacji.
• Wybór odpowiedniego leku następuje po dyskusji z pacjentką, biorąc pod uwagę
dostępne informacje na temat wyników klinicznych badań oceniających ryzyko
stosowania poszczególnych leków.
• Podawanie AZT powinno być częścią kombinowanej terapii w ciąży, podczas porodu i
po porodzie u dziecka.
• Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania AZT u matki, zaleca się podawanie AZT
wyłącznie u dziecka.
• U pacjentki ciężarnej, nie otrzymującej leków antyretrowirusowych, u której poziom
wiremii jest niewykrywalny – należy podawać AZT od 36 tygodnia ciąży, zgodnie z
zasadami protokółu 076.
• U pacjentki ciężarnej, otrzymującej kombinowaną terapię antyretrowirusową, u której
poziom wiremii jest niewykrywalny – należy podać AZT dożylnie podczas porodu (
jeżeli uprzednio chora nie otrzymywała AZT).
48
•
•
•
U pacjentki ciężarnej, u której wiremia jest wykrywalna – należy zastosować
kombinowaną terapię antyretrowirusową, zgodnie z zasadami przyjętymi dla kobiet nieciężarnych, niezależnie od wielkości ciąży.
Zastosowanie Nevirapiny podczas porodu jest wskazane u kobiet ciężarnych, które późno
zgłosiły się do lekarza lub, u których zakażenie HIV ujawniono podczas porodu.
Nevirapinę stosuje się w jednorazowej dawce 200 mg u matki przed porodem oraz u
noworodka w jednorazowej dawce 2 mg/kg masy ciała, do 72 godzin po porodzie.
Po porodzie, matka powinna zgłosić się z dzieckiem miedzy 10 i 14 dobą jego życia do
ośrodka prowadzącego diagnostykę i terapię HIV.
49
ZASADY POSTĘPOWANIA Z NOWORODKIEM I NIEMOWLĘCIEM
MATKI ZAKAŻONEJ HIV.
Magdalena Marczyńska, Małgorzata Szczepańska-Putz.
W Europie, około 90 % wszystkich zakażeń HIV u dzieci to zakażenia poprzez transmisję
wertykalną. Ryzyko zakażenia matczyno-płodowego wynosi 15% – 30% i zwiększa się w
przypadkach dzieci urodzonych przez kobiety z zaawansowanym klinicznie i
immunologicznie zakażeniem HIV, karmionych piersią. Szukanie możliwości zmniejszenia
ryzyka zakażenia wertykalnego doprowadziło do ustalenia zasad postępowania z
noworodkiem matki HIV (+).
Postępowanie w oddziale noworodkowym:
A. Dokładne obmycie noworodka z mazi płodowej jak najszybciej po urodzeniu.
B. Odessanie zalegającej treści ew. zaaspirowanych wód płodowych z górnych dróg
oddechowych.
C. Rozpoczęcie w ciągu 24 godzin po porodzie podawania zidovudiny (Retrovir, ZDV) w
syropie w dawce 2 mg/kg m.c./dawkę co 6 godzin, tj. 4 x 2 mg/kg m.c. – przez 6 tygodni
(niezależnie od stosowania u matki profilaktyki w czasie ciąży i porodu).
D. W ciągu pierwszych 24 godzin życia szczepienie BCG i przeciwko WZW B. U dzieci
matek HBsAg(+) łącznie z immunoglobuliną anty HBs w ciągu. pierwszych 12 godzin
życia.
E. Zakaz karmienia piersią.
Obserwacja dziecka w kierunku zespołu abstynencji i ew. leczenie również z powodu innej
patologii powinna odbywać się w najbliższym oddziale patologii noworodka. Większość
dzieci zakażonych HIV perinatalnie nie ma żadnych objawów w okresie noworodkowym.
Tylko 1,6 % zakażonych rozwijaAIDS w pierwszych 2 mies. życia.
Rozpoznanie zakażenia HIV u dziecka matki HIV (+) będącego poniżej 18 miesiąca
życia, opiera się na dwukrotnym stwierdzeniu obecności wirusa jedną lub więcej z
wymienionych metod:
• hodowli wirusa
• oznaczenia materiału genetycznego wirusa metodą PCR
• oznaczenia antygenu p24.
Rozpoznanie zakażenia powinno być postawione do 3 - 6 miesiąca życia.
U każdego dziecka matki HIV (+) w ciągu pierwszych 48 godzin życia należy wykonać
następujące badania: morfologię krwi obwodowej z rozmazem
- oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8
- hodowlę wirusa, PCR HIV.
Diagnostyka wczesna zakażenia HIV u dzieci matek HIV ( + ) wykonywana jest w
Laboratorium S.P.Z.O.Z. Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, ul. Wolska
37, tel. 0- prefix -22- 632- 22-86.
50
Przy wypisywaniu dziecka z oddziału noworodkowego lub oddziału patologii noworodka,
rodzice (opiekunowie) powinni być poinformowani o konieczności dalszych badań i mieć
uzgodniony termin badania dziecka w najbliższym ośrodku zajmującym się diagnostyką
wczesną zakażenia HIV. W przypadku wątpliwości informacje dotyczące postępowania z
dzieckiem można uzyskać w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego A.M. w
Warszawie, ul. Wolska 37 tel.0- prefix -22- 632-06-83.
Badania należy wykonywać zgodnie z niżej zamieszczonym schematem postępowania
Schemat postępowania:
Wiek dziecka
do 48 h ż.
l4 dni
45 dni
3 mies.
4 mies.
6 mies
Badanie
fizykalne
X
X•
X
X
X
X
Morfologia krwi
X
X•
X
X
X
X
Hodowla HIV,
Ag 24,PCR HIV
X
X
X
CD4, CD8
X
X
X
Leczenie
ZDV przez
6 tygodni
od zakończenia ZDV - profilaktyka PCP* do wykluczenia
zakażenia HIV, dzieci zakażone otrzymują profilaktykę
do końca 1 r..ż.
2 mg/kg/dawkę
co 6 h
• u dzieci otrzymujących ZDV należy kontrolować morfologię krwi obwodowej co najmniej
co 2 tygodnie.
* PCP - zakażenie pierwotniakiem Pneumocystis carinii (Pneumocystis Carinii Pneumonia)
Rozpoznanie zakażenia HIV u dziecka powyżej 18 miesiąca życia opiera się na dwukrotnym
stwierdzeniu obecności przeciwciał anty HIV w testach immunoenzymatycznych i
potwierdzenie testem referencyjnym lub stwierdzeniem obecności wirusa w hodowli,
materiału genetycznego wirusa metodą PCR lub antygenu p24.
Wykluczenie zakażenia HIV u dzieci matek HIV(+) następuje na podstawie dwukrotnie
ujemnych wyników badań wirusologicznych: jednego wykonanego w wieku co najmniej 30
dni, drugiego po ukończeniu 3 miesięcy życia.
51
PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH DZIECI URODZONYCH
PRZEZ MATKI HIV (+)
Małgorzata Szczepańska-Putz
Program szczepień ochronnych dla dzieci urodzonych przez matki HIV (+) stanowi
modyfikację kalendarza rekomendowanego przez Centers of Disease Control and Prevention
z uwzględnieniem Kalendarza Szczepień Ochronnych obowiązującego w naszym kraju. W
Programie uwzględniono specyfikę środowiska w jakim najczęściej żyją dzieci urodzone
przez matki HIV (+).
Schemat szczepień zamieszczono poniżej.
Dalsze szczepienia u dzieci, u których wykluczono zakażenie H1V powinny być
przeprowadzone jak w obowiązujacym kalendarzu szczepień, z wyjątkiem szczepienia
przeciwko poliomyelitis – należy stosować szczepionkę zabitą, poliwalentną.
U dzieci zakażonych HIV, w zależności od stanu immunologicznego i klinicznego
przeprowadzane są szczepienia indywidualne. Dzieciom HIV (+) po kontakcie z odrą podaje
się immunoglobuliny niezależnie od tego czy były szczepione.
Wiek
w ciągu 24 godz.
po urodzeniu
Szczepienie przeciw
GRUŹLICY-szczepionką BCG
śródskórnie
WZW B-domięśniowo (I dawka)
2 mies. życia
(po 6 tyg.
od szczepienia
przeciw gruźlicy
i wzw typu B)
BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWIszczepionką DTP podskórnie (I dawka)
Uwagi
szczepienie BCG noworodków winno
być wykonane jednocześnie lub nie
później niż w 24 godz. od szczepienia
wzwB
*dzieci matek HbsAg(+) łącznie
z immunoglobuliną antyHBs do 12
godz. po porodzie
3 kolejne dawki szczepienia DTP
i przeciw poliomyelitis podawane
są w odstępach sześciotygodniowych
POLIOMYELITIS - szczepionką zabitą,
poliwalentną (1,2,3 typ wirusa)- domięśniowo
lub podskórnie (I dawka)
HEMOPHILUS INFLUENZAE typu B szczepionką polisacharydową domięśniowo
lub podskórnie (I dawka)
przełom 3/4 mies.
życia (po 6 tyg. od
poprzedniego
szczepienia)
WZW B domięśniowo (II dawka)
BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI –
szczepionką DTP podskórnie (II dawka)
*Uwagi jak wyżej.
POLIOMYELITIS szczepionką zabitą,
poliwalentną (1,2,3 typ wirusa)- domięśniowo
lub podskórnie (II dawka)
HEMOPHILUS INFLUENZAE typu B
szczepionką polisacharydową domięśniowo
lub podskórnie ( II dawka )
WZW B domięśniowo (III dawka)
52
tylko dzieci zakażone HIV
5 mies. życia
(po 6 tyg. od
poprzedniego
szczepienia
BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWIszczepionką DTP podskórnie (III dawka)
*Uwagi jak wyżej
POLIOMYELITIS - szczepionką zabitą,
poliwalentną- domięśniowo lub podskórnie
(III dawka)
HEMOPHILUS INFLUENZAE typu B ( III
dawka )
6/7 mies. życia
WZW B – III dawka
dzieci z ekspozycji HIV
(niezakażone)
7 mies. życia
*GRYPIE - domięśniowo lub podskórnie
8 mies. życia
*GRYPIE - domięśniowo lub podskórnie
*Szczepienie przeciw grypie
co rok wyprzedzając sezon
epidemiczny u dzieci między
6 a 12 mies. życia w 2 dawkach.
jak wyżej
12 mies. życia
WZW B- domięśniowo (IV dawka)
dawka, uzupełniająca
szczepienie podstawowe, tylko dzieci
zakażone HIV
GRUŹLICY- szczepionką BCG
śródskórnie
należy wykonać próbę tuberkulinową
i szczepić dzieci tuberkulinoujemne
w dniu odczytania próby
(w tym również dzieci
zakażone HIV bezobjawowo)
13 mies. życia
16-18 mies. życia
ODRZE, ŚWINCE, RÓŻYCZCE
- podskórnie
BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI
- szczepionką DTP podskórnie
(IV dawka)
POLIOMYELITIS- szczepionką zabitą,
poliwalentną (1,2,3 typ wirusa)
- domięśniowo lub podskórnie
(IV dawka)
53
dawka uzupełniająca szczepienie
podstawowe
CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ
CZYNNIK SPRZYJAJĄCY ZAKAŻENIOM HIV
Sławomir Majewski
(STI)
JAKO
1. Sytuacja epidemiologiczna w zakresie STI
Badania epidemiologiczne wskazują, że w ostatnich latach zwiększa się w Europie
zapadalność na STI. Dotyczy to przede wszystkim krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Na
przykład w krajach Wspólnoty Niepodległych Państw (WNP) - dawny Związek Radziecki- w
ciągu ostatnich 5-7 lat liczba zachorowań na kiłę zwiększyła się ponad 50 razy! W niektórych
obszarach wynosi ona nawet 500-1000 przypadków na 100.000 mieszkańców, podczas gdy w
Europie Zachodniej i w Polsce współczynnik ten wynosi około 2/100.000. Wzrostowi
zachorowań na STI, zwłaszcza na te choroby które przebiegają z owrzodzeniami na narządach
płciowych, towarzyszy w tych krajach gwałtowny przyrost liczby zakażeń HIV. Dodatkowym
czynnikiem znacznie pogarszajacym sytuację epidemiologiczną jest też szerząca się
narkomania, gdyż u osób przyjmujących środki odurzające bardzo często stwierdza się
zachorowania na różnego rodzaju STI.
Zjawiska w Europie Środkowo-Wschodniej nie pozostają bez wpływu na sytuację
epidemiologiczną w zakresie STI w Polsce. Tzw. przydrożna prostytucja uprawiana przez
obcokrajowców, częste wyjazdy Polaków do krajów WNP i innych sprzyjają przywleczeniu
tych zakażeń i chorób do Polski. Istotnie, w ostatnich latach liczba przypadków zarażenia kiłą
obywateli polskich od obcokrajowców wzrosła ponad 5-krotnie. Sytuacja w Polsce w zakresie
STI ulega dodatkowo pogorszeniu ze względu na ograniczenie środków niezbędnych do
utrzymania nadzoru epidemiologicznego prowadzonego przez wojewódzkie przychodnie
skórno-wenerologiczne. W ciągu kilku lat zmniejszyła się w Polsce liczba wykonywanych
badań przesiewowych w kierunku kiły z prawie 7 mln (w 1997r) do 1.5 (w ostatnim roku).
Mimo zmniejszenia liczby badań w dalszym ciągu wykrywa się podobną liczbę przypadków
kiły, co sugeruje, że rzeczywista liczba takich przypadków jest znacznie większa. W ostatnich
latach w Polsce obserwuje się także zjawisko częstego zgłaszania się pacjentów z STI do
lekarzy sektora prywatnego, którzy nierzadko nie mają kwalifikacji i doświadczenia w
diagnostyce i leczeniu tych chorób. Z powyższych powodów istnieje niebezpieczeństwo
istotnego zwiększenia się w Polsce liczby zachorowań na STI, które jak wiadomo sprzyjają
szerzeniu się zakażeń HIV.
2. Związek zakażeń HIV z innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (STI,
sexually transmitted infections).
W piśmiennictwie istnieją liczne dowody na biologiczny i epidemiologiczny związek między
STI, zwłaszcza przebiegającymi z owrzodzeniami i nadżerkami na narządach płciowych, a
zakażeniami HIV. Uważa się, że tego typu STI „torują” drogę zakażeniu HIV, ze względu na
łatwiejsze przenikanie wirusa przez uszkodzoną barierę skórną lub śluzówkową. Ryzyko
zakażenia HIV zwiększa się wówczas nawet 5-krotnie, zwłaszcza gdy w kontaktach
płciowych nie są stosowane prezerwatywy. Również rzeżączka i inne stany zapalne dróg
moczowo-płciowych zwiększają ryzyko zakażenia HIV, chociaż w mniejszym stopniu niż
kiła czy opryszczka. Największe ryzyko zakażenia HIV występuje gdy u partnera liczba kopii
wirusa jest bardzo duża (w ostrej fazie wiremii i później gdy znacznie zmniejsza się liczba
limfocytów CD4+). W fazie ostrej choroby retrowirusowej ryzyko zakażenia HIV w wyniku
kontaktu płciowego bez zabezpieczenia wynosi do 30%. Ryzyko to zależy od rodzaju
kontaktu płciowego. Jest ono największe w przypadku biernego kontaktu analnego, mniejsze
w przypadku kontaktu waginalnego. Z ostatnich badań wynika, że również seks oralny nie
54
jest w pełni bezpieczny i nie wyklucza ryzyka zakażenia HIV. Samo zakażenie HIV,
zwłaszcza gdy dochodzi do znacznego upośledzenia odporności, zmienia przebieg STI,
szczególnie kiły (najczęściej dochodzi do przyspieszonego rozwoju kiły układu nerwowego i
wystąpienia tzw. kiły złośliwej).
3. Zapobieganie zakażeniom HIV i innym STI
Obecnie przyjmuje się, że skuteczny nadzór nad STI ma kluczowe znaczenie w pierwotnej
profilaktyce zakażeń HIV i generalnie obniża koszty zapobiegania zakażeniom HIV. Istnieje
przekonanie, że bez działań na rzecz ograniczenia STI nie jest możliwe opanowanie szerzenia
się HIV i AIDS.
55
Załącznik I
LABORATORIA WYKONUJĄCE OBOK DIAGNOSTYKI
PODSTAWOWEJ HIV - TESTY POTWIERDZENIA
1. Centralne Laboratorium Analityczne
Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego
01-201 Warszawa, ul. Wolska 37
tel. 0-(22) 632-34-11 w 266
Kierownik – mgr Hanna Paprocka – Czeszko
2. Zakład Doświadczalno-Laboratoryjny
Instytutu Wenerologii
02-018 Warszawa, ul. Nowogrodzka 82 - II piętro
tel. 0-(22)629-51-84
Kierownik Zakładu – dr n. med. Magdalena Malejczyk.
3. Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny
Dział Diagnostyki Laboratoryjnej
85-030 Bydgoszcz, ul. Św. Floriana 12
tel. 0-(52)325-56-23, 325-56-77
Kierownik laboratorium – dr Ewa Jędryczka
4. Wojewódzki Szpital Zakaźny Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
80-214 Gdańsk, ul. Smoluchowskiego 18
tel.0-(58)344-68-95
Kierownik Zakładu – dr Irena Bonin.
5. Centralne Laboratorium
Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych
40-338 Katowice, ul. Lompy 16
tel. 0-(32)255-29-50, 255-11-81
Kierownik Laboratorium – mgr Ilona Kulawik.
6. Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Zakład Diagnostyki – Pracownia Serologii HIV
31-501 Kraków, ul. Kopernika 15B
tel. 0-(12)424-87-70
Kierownik Pracowni – dr Bogdan Solnica.
7. Pracownia Wirusologiczna
Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
20-708 Lublin, ul. Pielęgniarek 6
tel. 0-(22)743-42-72 w 118
Kierownik – Małgorzata Stefańczak
56
8. Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra Władysława Biegańskiego –
Dział Diagnostyki Laboratoryjnej
91-347 Łódź, ul. Kniaziewicza 1/5
tel. 0-(42)251-61-96
Kierownik Działu – dr Mirosława Krajewska.
9. Laboratorium Specjalistyczne
Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych AM
51-149 Wrocław, ul. Koszarowa 5 budynek C
tel. 0-(71)326-13-25 wewn. 138, 140
Kierownik Laboratorium – dr Małgorzata Zalewska.
10. Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
00-791 Warszawa ul. Chocimska 5
tel. 0-(22)849-36-51 w 203
Kierownik – prof. Barbara Żupańska
11. Zakład Transfuzjologii i Transplantologii
Centralnego Szpitala Klinicznego
Wojskowej Akademii Medycznej
00-909 Warszawa 60, ul. Szaserów 128
tel. 0-(22)681-66-73
Kierownik – płk. prof. dr hab. n. med. Mirosław Kłos
12. Katedra Biologii Molekularnej, Biochemii i Biofarmacji
Śląskiej Akademii Medycznej
41-200 Sosnowiec, ul. Narcyzów 1
tel. 0-(32)291-43-93 w 31, 291-74-66
Kierownik – dr Urszula Mazurek
57
Załącznik II
LABORATORIA WYKONUJĄCE BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE W
DIAGNOSTYCE HIV
1. Zakład Immunologii
Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego
01-201 Warszawa, ul. Wolska 37
tel. 0 – (22) 632-34-11 w 335
Kierownik - dr Janusz Stańczak
Zakład wykonuje badania:
- oznaczanie profilu immunologicznego
- wczesną diagnostykę zakażenia
- (hodowla, oznaczanie antygenu P24, badanie PCR –HIV)
- oznaczanie wiremii HIV
- identyfikacja szczepów opornych.
2.
Laboratorium Specjalistyczne
Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych AM ,
51-149 Wrocław, ul. Koszarowa 5 budynek C ,
tel. 0 – (71) 326-13-25 w 138, 140,
Kierownik Laboratorium – dr Małgorzata Zalewska.
Laboratorium wykonuje badania:
- oznaczanie wiremii HIV
- identyfikacja szczepów opornych
- badanie PCR – HIV.
3. Dział Diagnostyki Laboratoryjnej
Wojewódzkiego Szpitala Obserwacyjno - Zakaźnego
85-030 Bydgoszcz, ul. Św. Floriana 12
tel. 0 – (52)325-56-23, 325-56-77
Kierownik Laboratorium – dr Ewa Jędryczka
Laboratorium wykonuje badania:
- oznaczanie profilu immunologicznego
- wczesna diagnostyka : hodowla, oznaczanie antygenu P24
- oznaczanie wiremii HIV.
58
Załącznik III
PLACÓWKI SŁUŻBY ZDROWIA ŚWIADCZĄCE OPIEKĘ
AMBULATORYJNĄ DLA OSÓB ZAKAŻONYCH HIV
I CHORYCH NA AIDS
•
Warszawa
Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza,
ul. Leszno 17, tel. (0-22) 632-07-25,
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM,
ul. Wolska 37,
tel. (0-22) 632-06-83, 631-05-31;
•
Białystok
Punkt AIDS przy Klinice Chorób Zakaźnych AM,
ul. Żurawia 14,
tel. (0-85) 741-69-29;
•
Bydgoszcz
Poradnia Profilaktyki i Leczenia Zakażeń Wirusowych,
ul. Św. Floriana 12,
tel. (0-52) 325-56-39;
•
Chorzów
Szpital Specjalistyczny
Ośrodek Diagnostyki i Terapii AIDS,
ul. Zjednoczenia 10,
tel. (0-32) 241-32-55;
•
Gdańsk
Centrum Diagnostyki i Leczenia AIDS
przy Klinice Chorób Zakaźnych, Oddział II,
ul. Smoluchowskiego 18,
tel. (0-58) 341-40-41 w 209, 247;
•
Kraków
Poradnia Nabytych Niedoborów Odporności,
ul. Śniadeckich 5,
tel. (0-12) 424-73-56;
•
Łódź
Poradnia Nabytych Zaburzeń Odporności,
ul. Pogonowskiego 44/46,
tel. (0-42) 633-13-14 w. 323, 315.
59
•
Poznań
Klinika Chorób Zakaźnych AM,
ul. Wincentego 21,
tel. (0-61) 877-36-71
•
Szczecin
Poradnia Nabytych Niedoborów Immunologicznych,
ul. Broniewskiego 12,
tel. (0-91) 454-24-50;
•
Wrocław
Klinika Chorób Zakaźnych AM,
ul. Koszarowa 5,
tel. (0-71) 325-52-42, 326-13-25;
Dziecięcy Szpital Kliniczny Oddział Obserwacyjno-Zakaźny,
ul. Bujwida 44,
tel. (0-71) 328-60-28.
60
Załącznik IV
ODDZIAŁY SZPITALNE DLA ZAKAŻONYCH HIV
I CHORYCH NA AIDS
•
Warszawa
Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych AM, ul. Wolska 37,
tel. (0-22) 632-06-04;
Wojewódzki Szpital Zakaźny, ul. Wolska 37, tel. (0-22) 632-34-11;
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM, ul. Wolska 37, tel. (0-22) 632-06-83,
631-05-31;
•
Białystok
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Żurawia 14, tel. (0-85) 741-69-29;
•
Bydgoszcz
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul.Św. Floriana 12, tel. (0-52) 322-48-70;
•
Chorzów
Ośrodek Diagnostyki i Terapii AIDS, ul. Zjednoczenia 10, tel. (0-32) 241-32-55;
•
Gdańsk
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Smoluchowskiego 18, tel. (0-58) 341-40-41;
•
Kraków
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Śniadeckich 5, tel. (0-12) 421-38-91, 424-73-56;
•
Łódź
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Kniaziewicza 1/5, tel. (0-42) 659-52-22;
•
Poznań
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Wincentego 2, tel. (0-61) 877-36-71;
Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Dzieci, ul. Szpitalna 27/33, tel. (0-61) 849-12-00;
•
Szczecin
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Arkońska 4, tel. (0-91) 454-14-59;
•
Wrocław
Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Koszarowa 5, tel. (0-71) 325-52-42, 326-13-25,
Dziecięcy Szpital Kliniczny Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, ul. Bujwida 44, tel.
(0-71) 328-60-28.
61
Załącznik V
PUNKTY KONSULTACYJNO – DIAGNOSTYCZNE WYKONUJĄCE
BADANIA W KIERUNKU HIV ANONIMOWO I BEZPŁATNIE
Warszawa
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
przy Centrum Diagnostyki Laboratoryjnej „ANALCO”
00-194 Warszawa, ul. Dzika 4
tel. 0 (22) 636-37-84 lub 86
czynny: poniedziałek, wtorek, środa, czwartek i piątek 09.00 – 11.00
Białystok
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
przy Ośrodku Diagnostyczno – Badawczym
Chorób Przenoszonych Drogą Płciową
15-879 Białystok, ul. Św. Rocha 3
tel. 0 (85) 742-35-30, 742-63-61
czynny: środa 15.00 – 17.00
Bydgoszcz
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
przy Wojewódzkiej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej
85-031 Bydgoszcz, ul. Kujawska 4
tel. 0 (52) 372-94-98
czynny: wtorek i czwartek 16.00 - 18.00
Chorzów
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
Górnośląskie Stowarzyszenie „Wspólnota”
przy Ośrodku Diagnostyki i Terapii AIDS
41-500 Chorzów, ul. Zjednoczenia 10
tel. 0 (32) 241-32-55
czynny: poniedziałek 15.00 – 17.00
Gdańsk
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
Przy Wojewódzkiej Przychodni Skórno – Wenerologicznej
80-331 Gdańsk, ul. Długa 84/85
czynny: czwartek 18.00 – 20.00
Kielce
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
25-205 Kielce, ul. Wojska Polskiego 230a
tel. 0 (41) 362-92-50
czynny: poniedziałek i środa 15.00 – 16.00
62
Koszalin
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136
tel. 0 (94) 346-05-11 (w godzinach pracy punktu)
czynny: środa 15.00 - 19.00
Kraków
Punkt Konsultacyjno - Diagnostyczny
przy Lekarskiej Przychodni Specjalistycznej TRR
30-091 Kraków, ul. Bronowicka 73
tel. 0 (12) 638-34-34
czynny: wtorek i środa 16.00 – 19.00, czwartek 10.00 – 12.00
Lublin
Punkt Konsultacyjno - Diagnostyczny
przy Ośrodku Leczenia Uzależnień
20-121 Lublin, al. 1000-lecia 5
tel. 0 (81) 532-29-79
czynny: wtorek i czwartek 16.00 – 18.00
Olsztyn
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
przy Wojewódzkiej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej
10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 16 (p.15, parter)
tel. 0 (89) 527-95-00 wewn. 359
czynny: wtorek i czwartek 15.00 - 18.00
Opole
Punkt Konsultacyjno - Diagnostyczny
przy Poradni Przedmałżeńskiej i Rodzinnej
45-064 Opole, ul. Damrota 6
tel. 0 (77) 454-48-45
czynny: środa 16.00 - 19.00
Poznań
Punkt Konsultacyjno - Diagnostyczny
przy Centrum Profilaktyki Uzależnień
61-745 Poznań, al. Marcinkowskiego 21
tel. 0 (61) 855-73-54
czynny: wtorek 15.00 - 17.00, czwartek 17.00 - 19.00
Szczecin
Punkt Konsultacyjno – Diagnostyczny
70-656 Szczecin, ul. Energetyków 2
tel. 0 (91) 462 43 18
czynny: poniedziałek i środa 15.00 – 19.00
63
Wrocław
Punkt Konsultacyjno - Diagnostyczny
przy Ośrodku Interwencji Kryzysowej TRR
50-449 Wrocław, ul. Podwale 74
tel. 0 (71) 342-14-13, 343-79-55
czynny: poniedziałek 15.00 – 19.00
Zielona Góra
Punkt Konsultacyjno - Diagnostyczny
przy Poradni Młodzieżowej i Rodzinnej TRR
65-625 Zielona Góra, ul. Energetyków 2
tel. 0 (68) 323-79-43, 323-79-47
czynny: poniedziałek 14.00 – 17.00
64
Załącznik VI
Tu wklej
numer
badania !
Skierowanie na badanie w kierunku HIV
wyłącznie dla Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych !
1. ………… pierwsza litera nazwiska
…………………pierwsza litera imienia
lub określone hasło ……………………………………..
2. Wiek ………………. lub data urodzenia …………………………………
3. Płeć: ……………………. mężczyzna ………………….. kobieta
4. Obywatelstwo …………. polskie
………… inne (jakie?)..................................
5. Województwo stałego pobytu
………………………….
6. Miejsce zamieszkania … miasto ….. wieś
data
…….. bez miejsca zamieszkania
pieczątka i podpis lekarza
65
Wynik badania w kierunku HIV
Wypełnia laboratorium wykonujące badania przesiewowe
Test................................................................................................................................................
Wynik
Producent
Test................................................................................................................................................
Wynik
Producent
Pieczątka laboratorium
Data badania
Czytelna pieczątka i podpis
kierownika laboratorium
Uwaga ! W przypadku dwukrotnego dodatniego testu przesiewowego laboratorium zobowiązane jest
do potwierdzenia wyniku testem Western blot (lub innym) w laboratorium referencyjnym
Niedopuszczalne jest wydanie wyniku dodatniego testu przesiewowego bez
potwierdzenia !
Wypełnia laboratorium wykonujące test potwierdzenia
Metody badania
Western blot
PCR
Inne metody
.......................................................................................................................................................................
Producent
Obecność przeciwciał przeciw antygenom HIV-1
p17 p24 p31 p51 p55 p66 gp41 gp120/ gp160
Obecność przeciwciał przeciw antygenom gp36 HIV-2
Wynik badania:.........................................
Uwagi:
Pieczątka laboratorium
Data badania
Czytelna pieczątka i podpis
kierownika laboratorium
66
Załącznik VII
WOJEWÓDZKIE PRZYCHODNIE SKÓRNO-WENEROLOGICZNE
1.
Samodzielny Wojewódzki Zakład Dermatologicznej Opieki Zdrowotnej
ul. Leszno 15
01-199 Warszawa
tel. 632 35 51
Dyrektor - dr Jerzy Wnorowski
2.
Specjalistyczny Dermatologiczny Zespół Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Świętego Rocha 3
15-959 Białystok
tel. /85/ c. 742-53-01
Kierownik - dr Maria Poznańska
3.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Kurpińskiego 5
85-950 Bydgoszcz
tel. /52/ 341 52 25
Kierownik - dr Barbara Zegarska
4.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Długa 84/85
80-958 Gdańsk
tel. /58/ 301 16 86
Kierownik - dr Ewa Zarazińska
5.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Lompy 16
40-951 Katowice
tel. /32/ 256 55 68
Kierownik - dr Jerzy Prohaska
6.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Artwińskiego 1
25-311 Kielce
tel. /41/ 366 44 84
Kierownik - dr Bogusława Kupis
7.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Dunajewskiego 5
31-002 Kraków
tel. /12/ 422 46 37
Kierownik - dr Jan Szczurek
67
8.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. 3-go Maja 5A
20-078 Lublin
tel. /81/ 532 48 89
Kierownik - dr Bogusław Wach
9.
Poradnia Skórno-Wenerologiczna
Przy Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dra W. Biegańskiego
ul. Pogonowskiego 44
90-618 Łódź
tel. /42/ 633 13 14 w 337
Kierownik – dr n. med.Małgorzata Klimczak – Kapszewicz
10.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Kościuszki 37
10-503 Olsztyn
tel. /89/ 527 48 06
Kierownik - dr Irena Bernecka
11.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
przy Oddziale Dermatologicznym Szpitala Wojewódzkiego
ul. Kośnego 3
45-369 Opole
tel. /77/ 443 30 79
Kierownik - dr Grażyna Wąsik
12.
Zespół Przychodni Specjalistycznych
Poradnia Dermatologiczna
ul. Słowackiego 8/10
60-821 Poznań
tel. /61/ 665 66 30
Kierownik - dr Grzegorowska Jolanta
13.
Wojewódzki Zespół Specjalistyczny
Poradnia Dermatologiczna
ul. Warzywna 3
33-310 Rzeszów
tel. /17/ 620 768
Kierownik - dr Stanisław Bajcar
14.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Marszałka J.Piłsudskiego 40/42
70-421 Szczecin
tel. /91/ 433 38 14
Kierownik - dr Helena Małysa
68
15.
Wojewódzka Przychodnia Skórno-Wenerologiczna
ul. Dobrzyńska 21/23
50-403 Wrocław
tel. /71/ 343 36 54
Kierownik - dr Ewa Hołowata-Siwoń
69
Załącznik VIII
KOORDYNATORZY I PEŁNOMOCNICY
WOJEWODÓW DS. AIDS
1.
Województwo dolnośląskie
dr n. med. Brygida Knysz
lek. med. Jacek Gąsiorowski
Pl. Powstańców W-wy 1
50-951 Wrocław
tel. 0 (71) 343-34-70, fax 344-27-57
2.
Województwo kujawsko-pomorskie
Marta Jakubowska
ul. Konarskiego 1/3
85-950 Bydgoszcz
tel. 0 (52) 349-75-47, fax 349-75-16
3.
Województwo lubelskie
dr Piotr du Château
ul. Lubomelska 1/3
20-072 Lublin
tel. 0 (81) 742-45-52, fax 740-22-74
4.
Województwo lubuskie
Magdalena Bielejewska
ul. Jagiellończyka 8
66-400 Gorzów Wlkp
tel. 0 (95) 721-52-86, 721-53-24, 721-56-00,
fax 722-36-80
5.
Województwo łódzkie
p.o. Ryszard Kałużny
ul. Roosvelta 18
90-056 Łódź
tel. 0 (42) 632-90-40, 636-39-83 w. 217
6.
Województwo małopolskie
Justyna Stopińska
ul. Basztowa 22
31-156 Kraków
tel. 0 (12) 616-02-00, 616-03-38, 616-09-44
7.
Województwo mazowieckie
mgr Elżbieta Piechowiak - Modrzejewska
Mazowieckie Centrum Zdrowia Publicznego Dział
Promocji Zdrowia
ul. Rakowiecka 36
02-532 Warszawa
tel. 0 (22) 646-13-54 wew.108
8.
Województwo opolskie
Eugeniusz Wasyliszyn
ul. Piastowska 14
45-082 Opole
tel. 0 (77) 452-42-68, 452-41-00, 453-69-75
9.
Województwo podkarpackie
Nina Kitlińska
ul. Grunwaldzka 15
35-959 Rzeszów
tel. 0 (17) 862-75-11 wew. 1714
70
10.
Województwo podlaskie
dr med. Dorota Rogowska-Szadkowska
Podlaskie Centrum Zdrowia Publicznego
ul. Dojlidy Fabryczne 23
15-554 Białystok
tel. 0 (85) 743-41-02, fax 743-41-12
11.
Województwo pomorskie
dr Maciej Merkisz
Krystyna Kmiecik - Baran
ul. Okopowa 21/27
80-810 Gdańsk
tel. 0 (58) 346-28-35, 307-74-94
12.
Województwo śląskie
Ryszard Majer
Krzysztof Czekaj
Śląski Urząd Wojewódzki w Katowicach Oddział
Zamiejscowy Wydziału Spraw Społecznych i Zdrowia
ul. Sobieskiego 7
42-200 Częstochowa
tel. 0 (34) 378-20-00 , fax 378-21-91
13.
Województwo świętokrzyskie
Grażyna Wesołowska
al. IX Wieków Kielc 3
25-517 Kielce
tel. 0 (41) 342-13-33, 342-13-90, fax 344-48-32
14.
Województwo warmińsko-mazurskie
Marek Płodowski
al. J. Piłsudskiego 7/9
10-959 Olsztyn
tel. 0 (89) 527-47-31, 523-22-00, 527-74-47
15.
Województwo wielkopolskie
dr n. med. Hubert Rokossowski
ul. Noskowskiego 23
61-705 Poznań
tel. 0 (61) 852-99-18, 854-48-00, fax 852-50-03
16.
Województwo zachodniopomorskie
dr Anna Nowak
ul. Wały Chrobrego 4
70-502 Szczecin
tel. 0 (91) 430-32-00, 433-85-22, 430-33-46,
fax 433-55-31
71
NOTATKI
72