Adverse events in the practice of critical care and anesthesiological

● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (22-31)
(2) ●● ●
● JOURNAL
OF PUBLIC
HEALTH,
NURSING
ANDAND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
22
Zdarzenia niepożądane w praktyce zawodowej
pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej
opieki
(Adverse events in the practice of critical care and anesthesiological nurses)
M Głowacka1, L Rezmerska1, D Kochman1, A Soleta1
Streszczenie – Ta praca jest próbą ustalenia rodzaju i źródeł zdarzeń
niepożądanych w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki oraz wskazania działań prewencyjnych w
oparciu o analizę przedmiotowej literatury.
Słowa kluczowe- zdarzenia niepożądane, praktyka zawodowa pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej terapii.
Abstract – This paper is an attempt to determine the source and the
kinds of adverse events in the practice of critical care and anesthesiological nurses as well to indicate some procedures of prevention
based on related literature in the field.
Key words - adverse events, medical practice of critical care and anesthesiological nurses.
I. WSTĘP
awód pielęgniarki/pielęgniarza w specyfice wykonywanych obowiązków bywa szczególnie narażony na szeroko
pojęte zdarzenia niepożądane. Miejsce pracy oraz rodzaj
świadczonych usług wpływa na zdrowie psychiczne oraz fizyczne pracowników ochrony zdrowia. Obciążenie z tym
związane może wpływać negatywnie na funkcjonowanie tych
osób. Pierwsze w Polsce badanie oceniające świadomość personelu medycznego i refleksje towarzyszące zdarzeniom nie
Z
Afiliacja:
1. Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku
Instytut Nauk o Zdrowiu (korespondencja;
e-mail:[email protected]).
pożądanym zostało przeprowadzone przez Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej. Nikt w Polsce nie jest w
stanie wskazać rzeczywistej liczby zdarzeń niepożądanych,
które występują w systemie ochrony zdrowia, ponieważ są
rzadko zgłaszane. Bezpieczeństwo chorego w szpitalu to jeden
z podstawowych celów profesjonalnej opieki. Najnowsze
światowe badania donoszą, że każdego roku 770 tys. pacjentów ulega różnego rodzaju wypadkom, które stanowią rezultat
błędów medycznych. Według ICAHO do najczęstszych zdarzeń niepożądanych zalicza się: komplikacje w czasie i po
zabiegu, operowanie niewłaściwego miejsca, nieprawidłowe
podanie leku, samobójstwa w szpitalu, zgony spowodowane
zbyt późnym dostarczeniem opieki zdrowotnej, uszkodzenia i
zgony okołoporodowe, zgony spowodowane samowolnym
opuszczeniem oddziału przez pacjenta, napaść, gwałt i zabójstwa [1,2].
Niniejsza praca jest próbą ustalenia rodzaju i źródeł zdarzeń
niepożądanych w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki oraz wskazania działań prewencyjnych w oparciu o analizę przedmiotowej literatury.
Istota zdarzenia niepożądanego
Zdarzenie niepożądane jest to zdarzenie, które występuje u
osoby mającej powiązania z danym zdarzeniem niepożądanym
i jest uznane za ważne z medycznego punktu widzenia. Przykładem zdarzenia niepożądanego ciężkiego jest zgon, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie.
Zdarzenie niepożądane można również odnieść do niezamierzonego działania pielęgniarskiego w wyniku którego dochodzi do niepożądanych skutków. Może zarówno dotyczyć pacjenta jak i personelu medyczny. Zdarzenie niepożądane w
innym ujęciu przedstawione jest jako uszczerbek na zdrowiu
klienta, który wywołany jest w czasie diagnostyki i/lub leczenia, bez związku z naturalnym przebiegiem choroby lub sta-
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
nem zdrowia pacjenta, jak również ryzyko jego wystąpienia
[3].
Ostatnimi czasy coraz częściej społeczeństwo bulwersuje
się na wieści o takich wydarzeniach, jak poparzony pacjent na
bloku operacyjnym, niewłaściwie wykonana procedura zabiegu, niesprawny sprzęt, zakażone nici chirurgiczne. Tak być nie
może, to musi się zmienić. Bezpieczeństwo pacjenta staje się
coraz lepiej rozumianym priorytetem opieki zdrowotnej. Dowodem profesjonalizmu zawodu jest otwartość na doświadczenia z innych krajów, w których zostały wypracowane procedury analiz zdarzeń niepożądanych. Doskonałym przykładem zdarzenia niepożądanego jest pacjentka po operacji ginekologicznej– usunięciu mięśniaków. Została ona wybudzona
ze znieczulenia ogólnego. Lekarz anestezjolog zlecił podanie
Naloksonu czyli leku odwracającego depresyjne działanie podanych do znieczulenia narkotyków. Zamiast Naloksonu pielęgniarka podała lek ze strzykawki opisanej: Nimbex czyli
podała lek zwiotczający. Obie nazwy leków zaczynają się na
taką samą literę– N, strzykawki były tak samo oznakowane,
oba leki rozpuszczone w strzykawkach, położone były na tej
samej tacy. O pomyłkę w takiej sytuacji naprawdę nietrudno.
Na szczęście pacjentka przeżyła. Jednak w tym samym szpitalu doszło do podobnej sytuacji. Na bloku operacyjnym nic się
nie zmieniło. Strzykawki znajdują się na tej samej tacy obok
siebie, jednakowo oznakowane. Jest to doskonały przykład w
jak wielkim stopniu sam personel pielęgniarski przyczynia się
do występowania zdarzeń niepożądanych i na dodatek zdarza
się, że nie potrafi wyciągnąć wniosków z błędnego postępowania zagrażającemu pacjentowi i samym sobie [1].
Przyczyną zdarzenia niepożądanego jest najczęściej błąd
organizacyjny i ludzki. Innymi przyczynami zdarzeń niepożądanych są wadliwe procesy, profesjonaliści medyczni, wola
Boża. Do następnych przyczyn zdarzeń niepożądanych zaliczyć można zbyt liczne zespoły lekarskie, jak również zbyt
małą liczbę lekarzy, ograniczony czas dla pacjentów, za dużo
obowiązków spoczywających na profesjonaliście, wykonywanie zbyt wielu procedur u tego samego pacjenta (medycyna
asekuracyjna, defensywna). Za jedną z przyczyn można uznać
również braki w kadrach pielęgniarskich wywołane ograniczeniami finansowymi szpitala i zmniejszającą się ilością osób
wybierających ten zawód [3].
Zdarzenia niepożądane w Polsce występują coraz częściej,
przyczyn także jest coraz więcej. W polskim prawie zdarzenia
niepożądane nie są wyłączone z odpowiedzialności prawnej.
Odpowiedzialność za zaistniałe zdarzenia ponosi personel
medyczny na zwykłych zasadach czyli: karna, zawodowa, cywilna, pracownicza.
Jeżeli dochodzi do naruszenia zasad zapisanych w prawie obowiązującym społeczeństwo mowa o odpowiedzialności karnej. Wszelkie konsekwencje i postępowanie w przypadku złamania zasad określa Kodeks Karny. Za odpowiedzialność cy-
23
wilną uznaje się obowiązek wynagrodzenia wyrządzonej szkody/straty przez sprawcę. Odpowiedzialność cywilna posiada
charakter majątkowy. Odpowiedzialność służbowa oznacza
zobowiązanie pracownika do wykonywania powierzonych
przez pracodawcę zadań i ponoszenie odpowiedzialności za
czynności w tym obszarze. Natomiast odpowiedzialność zawodowa jest obowiązkiem moralnym/prawnym ponoszenia
konsekwencji wykonywanych osobiście lub poleconych innej
osobie czynności zawodowych, ich zaniechania czy też zaniedbania. Wiąże się ona z przynależnością do danej grupy zawodowej i interpretacją przyjętych przez tą grupę norm zawartych między innymi w kodeksie deontologicznym [3,4].
Każdy pacjent ma prawo do udzielania mu świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy
medycznej. Ma również prawo do bezpieczeństwa i bezpiecznych warunków podczas udzielania mu świadczeń zdrowotnych [3].
Anestezjologia i intensywna terapia stanowi dziedzinę o
szczególnie wysokim ryzyku występowania zdarzeń niepożądanych. Z tego powodu 11 października 2009 roku międzynarodowe i krajowe towarzystwa naukowe podpisały tzw. Deklarację Wiedeńską. W zapisie można znaleźć stwierdzenie, że
jednym z największych wyzwań współczesnej intensywnej
terapii jest zachowanie bezpieczeństwa pacjenta, a także zespołu terapeutycznego. Aktualne badania przedstawiają prawdziwość zagrożenia bezpieczeństwa pacjentów leczonych w
oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, jak również personelu tego oddziału [5, 6,7].
Anestezjologia i intensywna terapia stanowi dziedzinę interdyscyplinarną, gdzie współpraca z innymi specjalnościami
medycznymi zapewnia pacjentom konieczną pomoc w zakresie
procedur chirurgicznych i zachowawczych. Oddziały anestezjologii i intensywnej terapii są miejscami, które niezaprzeczalnie ze względu na wysokospecjalistyczne procedury monitorowania i leczenia pacjenta generują bardzo duże koszty.
Koszty oddziału mają związek także z zatrudnieniem personelu pielęgniarskiego, co tak naprawdę stanowi najpotężniejszą
inwestycję szpitali, stanowiącą prawie 50% ich ogólnych wydatków. Ograniczenie kosztów oznacza mniejszą liczbę zatrudnionych pielęgniarek, wówczas nietrudno o wystąpienie
zdarzenia niepożądanego [7-15].
Statystki straszą, że w 2008 roku 33% pielęgniarek osiągnęło
50 rok życia, a 68% ma już ponad 40 lat. W ciągu 10-20 lat
odjedzie około 2/3 zarejestrowanych obecnie pielęgniarek.
Problem tkwi również w niedostatecznym naborze przyszłych
pielęgniarek, które mogłyby zapewnić wymianę pokoleń pielęgniarskich [16]. Odbija się to oczywiście również na jakości
opieki pielęgniarskiej, ponieważ odpowiednia obsada pielęgniarska z odpowiednimi kwalifikacjami stanowią gwarancję
zapewnienia dobrej jakości opieki. Warto podkreślić, że w
oddziałach o najwyższym poziomie opieki stosunek liczby
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
pielęgniarek na dyżurze do liczby chorych powinien wynosić
1:1. Przy niższym poziomie opieki liczba zatrudnionych pielęgniarek stosunku do liczby chorych powinna wynosić 1:1,5.
Planując obsadę dyżuru przez personel pielęgniarski należy
pamiętać, że pielęgniarki w trakcie szkolenia specjalizacyjnego nie zastępują stałego personelu pielęgniarskiego w oddziale
anestezjologii i intensywnej terapii [15].
Zdarzenie niepożądane powinno zostać odnotowane w dokumentacji medycznej oraz w specjalnie utworzonym do takich zdarzeń, rejestrze zdarzeń niepożądanych. Zaistniałe wypadek musi zostać sklasyfikowany w zakresie zagrożenia, ryzyka. Następnie powinno być przeanalizowane i ocenione w
aspekcie związku przyczynowo-skutkowego [3].
W Polsce nie jest znana dokładna liczba zdarzeń niepożądanych, które występują w systemie ochrony zdrowia, ponieważ są rzadko zgłaszane. Zdecydowanie inaczej jest w Wielkiej Brytanii. Jako jedną z przyczyn obawy przed zgłaszaniem
zdarzeń niepożądanych polskie pielęgniarki wymieniają strach
przed tym, że wiadomość o popełnionym błędzie jest przekazywana nadzorowi specjalistycznego. Pielęgniarki boją się
także kompromitacji, dlatego próbują ukrywać zdarzenia niepożądane. W przeprowadzonych badaniach pielęgniarki wskazują, że w polskim środowisku medycznym nie rozmawia się
na temat popełnianych błędów medycznych, które są niejednoznaczne z przyjętym w Polsce określeniem „błędu w sztuce”.
Zazwyczaj zdarzenia niepożądane rozumie się jako zdarzenia
występujące w naturze medycznej, które wywołuje negatywne
skutki u pacjenta bądź uczestnika badania klinicznego w którym uczestniczył i podano mu produkt leczniczy. W Wielkiej
Brytanii zdarzenie niepożądane może zgłosić każdy po przejściu odpowiedniego szkolenia. Obowiązkiem szkolenia objęci
są wszyscy pracownicy. Zgłaszane są nie tylko zdarzenia niepożądane, które miały miejsce. Raportowane są także takie do
wystąpienia których prawie doszło. Na ręce bezpośredniego
przełożonego składa się raport w formie oryginalnej, jedną
kopię dokumentu dostarcza się do departamentu monitorowania zdarzeń niepożądanych, druga zostaje w oddziale. W raportowaniu zdarzeń niepożądanych używa się specjalny formularz ścisłego zarachowania. Formularz jest samokopiującym się dokumentem, ułatwia on szczegółowe i poprawne opisanie zdarzenia. Posiada również miejsce na adnotację przełożonego o podjętych działaniach. Dodatkowo zdarzenie niepożądane opisuje się w historii choroby, wpisując przy tym numer formularza. Dzięki temu można sprawdzić kroki podjęte
w związku z zaistniałym błędem. Zdarzenie niepożądane powinno się zgłosić natychmiast po jego wystąpieniu bądź sytuacji w której prawie doszło do jego wystąpienia. W przypadku
zdarzenia niepożądanego powodującego poważne skutki, np.
śmierć lub hospitacja/przedłużona hospitacja, należy zgłosić w
ciągu 24 godzin. W Wielkiej Brytanii szacunkowo wypełnia
się co najmniej 3 formularze dziennie w jednym oddziale. Za-
24
zwyczaj zdarzenia te dotyczą niekompetentnych decyzji personelu medycznego, np. transport pacjenta z oddziału anestezjologii i intensywnej terapii bez odpowiedniej obstawy medycznej. Za najczęstszy problem uważa się upadek pacjenta–
każda sytuacja tego rodzaju musi być odnotowana. Zdarzają
się również raporty o wadliwym działaniu aparatury medycznej. Osoba raportująca dokonuje oceny zdarzenia biorąc pod
uwagę jego szkodliwość i ryzyko powtórzenia, przelicza się to
wg specjalnego algorytmu. Od wyniku analizy zależą następne
działania jakie zostaną podjęte. Decyzja należy do bezpośredniego przełożonego konsultującego się z koordynatorem zdarzeń niepożądanych. Gdy zdarzenie jest uznane za poważne i
ryzyko jego powtórzenia jest wysokie, działanie jest natychmiastowe [17].
Mylne jest założenie, że celem raportowania zdarzeń niepożądanych jest donoszenie i wyciąganie konsekwencji personalnych. Celem raportu zdarzeń niepożądanych jest ochrona
pacjenta, personelu medycznego i odwiedzających. W dzisiejszych czasach każdy pracownik służby zdrowia jest bardzo
cennym pracownikiem, więc jakiekolwiek formy kar i sankcji
są złym pomysłem. Zdecydowanie lepszym pomysłem są formy szkolenia, które miałyby na celu zminimalizowanie bądź
zupełne wyeliminowanie zdarzeń niepożądanych. Jednak by
do tego doszło, najpierw należałoby zmienić stosunek Polaków do raportowania tych zdarzeń, odbieranych jako donoszenie. Wielką rolę odgrywają w tej kwestii przełożeni, mający za
zadanie ukazanie, że nie jest to forma donosu, a forma pomocy
przede wszystkim pacjentom i sobie [17].
Bezpieczeństwo pacjenta należy łączyć z bezpieczeństwem
pielęgniarki. W przypadku, gdy stosowana metoda lub technika wykonywanego zabiegu nie przynosi zamierzonych efektów
dla pacjenta, nie będzie też ona służyć pielęgniarce sprawującej nad nim opiekę [16,17].
II. RODZAJE ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH
Pielęgniarstwo jest przede wszystkim praktyką kliniczną realizowaną w placówkach zamkniętych, jak również w domach
pacjentów. W każdym z tych miejsc istnieje ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądanego. Oddział anestezjologii i intensywnej terapii jest jednym z miejsc, gdzie ryzyko jest szczególnie podwyższone biorąc pod uwagę np. dużą ilość obowiązków nakładanych na pielęgniarkę anestezjologiczną i intensywnej opieki, dużą liczebność członków zespołu terapeutycznego, wielość sytuacji podczas których można popełnić
błąd, stres wynikający z dużej odpowiedzialności czy tez duża
ilość oraz różnorodność wykonywanych zabiegów. Każde zdarzenie niepożądane stanowi niebezpieczeństwo dla pacjenta i
pielęgniarki. Ochrona zdrowia i bezpieczeństwo stanowi jeden
z celów polityki socjalnej Unii Europejskiej [18,19,20].
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
Przyjmuje się, że błąd medyczny ma miejsce wtedy, gdy lekarz, pielęgniarka lub inny pracownik medyczny w trakcie
wykonywania czynności zawodowych nie dołożył staranności
bądź przekroczył swoje kompetencje czego rezultatem jest
utrata przez pacjenta zdrowia lub życia. Ostatnio zauważa się
zjawisko zastępowania pojęcia błędu medycznego pojęciem
zdarzenia niepożądanego. Definicja zdarzenia niepożądanego
jest znaczeniowo szersza, gdyż udział czynników zewnętrznych, np. organizacja pracy bądź wyposażenie stanowisk, w
omawianym przypadku jest niezmiernie istotny. Warto podkreślić, że zarówno błąd medyczny, jak i zdarzenie niepożądane nie należą do szeregu pojęć kodeksowych czyli nie są definiowane przez przepisy prawa. Błąd zawodowy pielęgniarki
może nastąpić w każdej chwili podczas leczenia czy pielęgnowania pacjenta. Z tego powodu bardzo ważna jest świadomość
ryzyka, panowanie i kontrolowanie swojego postępowania
oraz przestrzeganie standardów danych czynności [2,
21,22,23].
Błąd mający związek z działalnością pielęgniarki w kwestii
prawa jest zazwyczaj kategorią błędu wykonawczego, który
polega na nieprawidłowym wykonaniu zleceń diagnostycznych
czy terapeutycznych. Tego rodzaju błędy obciążają zazwyczaj
pielęgniarkę, która została zaangażowana w złożony proces
diagnozowania oraz leczenia chorego. Liczne działania pielęgniarskie mogą stanowić przyczynę wystąpienia ryzyka wykonawczego, bowiem każda czynność natury medycznej obciążona jest ryzykiem błędu czyli szkodą pacjenta. Im bardziej
złożony zabieg, tym większe ryzyko. Wszyscy pracownicy
ochrony zdrowia, szczególnie personel pielęgniarski i lekarski,
są odpowiedzialni za zdrowie i życie pacjentów. W ramach
odpowiedzialności jaka spoczywa na personelu oddziału anestezjologii i intensywnej terapii podejmowane są działania
mające na celu eliminację czynników ryzyka wystąpienia błędów i powikłań, które w konsekwencji mogą doprowadzić do
utraty zdrowia lub życia podopiecznego. Wszelkie działania
zdrowotne są bardzo szczególne. Pacjent mający kontakt z
systemem opieki zdrowotnej powinien czuć, że jest bezpieczny, opieka nad nim sprawowana jest w sposób należny, powinien świadomie akceptować poziom istniejącego ryzyka. Systemy zdrowotne w dzisiejszych czasach przywiązują dużą wagę do zapewnienia jak najwyższej jakości opieki zdrowotnej,
mimo to błędy występują coraz częściej. W Stanach Zjednoczonych na skutek błędu dokonanego w terapii lekiem doszło
do siedmiu tysięcy zgonów rocznie. Ten argument jest wystarczający, by stwierdzić, że problemy jakimi są błędy będące
jednym z wielu zdarzeń niepożądanych, istnieją, są realne,
bardzo poważne ze względu na ilość ludzi, których dotyczą i
częstotliwość z jaką występują [2,23].
Przyczyny powstawania błędów medycznych, popełnianych
przez pielęgniarki, związanych z wykonywanymi czynnościami zawodowymi można podzielić na personalne, które leżą
25
po stronie pielęgniarki oraz organizacyjne, które leżą po stronie zakładu pracy. Powszechnym błędem popełnianym przez
pielęgniarki jest wykonywanie zleceń lekarskich, które nie są
wpisane w kartę zleceń lekarskich. Obowiązek ten zapisany
jest m.in. w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 grudnia
2006 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej
w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz.U. 2006 r., nr 9, poz. 45), w którym określono zasady zlecania leków i zabiegów. Jeżeli zlecenie jest niekompletne,
nieprawidłowe, pielęgniarka ma prawo by odmówić wykonania go, powiadamiając jednocześnie lekarza zlecającego. Za
wyjątek uznaje się sytuacje nagłe, interwencje i reanimacje,
które są określone osobnymi przepisami. Za jedyny dokument,
na którego podstawie pielęgniarka może wykonać zabieg medyczny uważa się indywidualną kartę zleceń lekarskich. Dobrze znaną praktyką w polskich szpitalach jest przepisywanie
zleceń do różnego rodzaju tzw. pomocników czyli zeszytów,
notesów, na karteczki. Dokonane wpisy są podstawą wykonywanych działań pielęgniarskich, np. pobierania krwi, zlecania
konsultacji, wykonywania iniekcji domięśniowych lub dożylnych, przetaczania krwi. Tymczasem przedstawiony zwyczaj
jest prostą drogą do pomyłek. W praktyce nieczytelne zlecenia
lekarskie, nieprawidłowo udokumentowane występują dość
często. Nierzadko akceptowane są przez pielęgniarki zlecenia
wydane przez telefon lub ustnie, źle bądź nieprawidłowo wpisane. Na podstawie przeprowadzonych badań przez Centrum
Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie
stwierdzono, że wśród zarejestrowanych zdarzeń niepożądanych tylko w kilku procentach winna popełnionego błędu jest
konkretna osoba. Zdecydowanie częściej jest to skutek niewłaściwej organizacji pracy. Jeżeli w szpitalu istnieje zwyczaj
przepisywania zleceń lekarskich do tzw. pomocników i jest on
zatwierdzony przez kadrę kierowniczą, mamy do czynienia z
nieprawidłową organizacją pracy, która sprzyja występowaniu
błędów medycznych [2,23].
Pielęgniarki podczas każdego dyżuru stają przed dylematem: czy mogą wykonywać część czynność bez przeszkolenia
specjalistycznego na zlecenie lekarskie. Zdecydowana część
pielęgniarek wykonuje je, ponieważ nie znają przepisów i zasad związanych z ich zawodem. Zakresy odpowiedzialności,
uprawnień i obowiązków również są niejasne. Do przykładowych czynności można m.in. zaliczyć: wykonywanie szczepień
ochronnych, podłączanie krwi lub preparatów krwiopochodnych, wykonywanie prób biologicznych, intubowanie pacjentów, odczytywanie prób uczuleniowych, obsługiwanie dializatorów, zakładanie prób tuberkulinowych. W Polsce zjawisko
popełnianych błędów nie jest wystarczająco rozpoznane,
główną przyczyną jest brak dokładnego monitorowania i rejestracji takich wydarzeń. Zagrożenia występujące w opiece
zdrowotnej mają z reguły złożone przyczyny. Przyczyny mogą
mieć związek z czynnikami organizacyjnymi, systemowymi,
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
psychologicznym i technicznymi, które zazwyczaj stanowią
podstawę popełnianych błędów. Zdarzają się one w praktyce
zawodowej lekarzy, pielęgniarek i pozostałych członków zespołu anestezjologicznego i intensywnej opieki. Jednak szczególnie niebezpieczne są błędy w wykonaniu pielęgniarek, ponieważ niezaprzeczalnie to one są najbliżej pacjenta. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki wykonują szereg działań o charakterze instrumentalnym i ekspresyjnym. To
one rozpoznają potrzeby swoich podopiecznych, uczestniczą
aktywnie w procesie diagnozowania i terapii pacjenta, prowadzą dokumentację, sprawują opiekę nad ludźmi w stanach zagrożenia życia. Mają bardzo wiele możliwości udzielania pomocy pacjentom, jednak tym samym istnieje wiele możliwości
popełnienia pomyłki, która może zniszczyć dotychczasowe
starania lekarzy i zagrozić zdrowiu i życiu pacjenta. W praktyce zawodowej pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej
opieki istnieje wiele okoliczności, które mogą sprzyjać popełnianiu błędów lub wykroczeniom zawodowym. Ryzyko jest
jeszcze większe, gdy złożone procedury wykonywane są przez
pielęgniarki przemęczone, o niskim poziomie motywacji do
pracy, sfrustrowane ciągłą obawą przed utratą pracy i niskim
wynagrodzeniem za ciężką służbę [2,23].
Za jeden z najczęściej popełnianych błędów uważa się pomyłki w terapii lekami. Leki w szpitalach podają przede wszystkim pielęgniarki. Zazwyczaj podaje się je drogą dożylną. Pod
względem bezpieczeństwa jednak stanowi ona największe zagrożenie dla pacjenta ze względu na ryzyko wprowadzenia
infekcji, szybkości działania produktu leczniczego i reakcji
immunologicznego lub układu sercowo-naczyniowego. Metoda ta jest wybierana, ponieważ jest wygodna zarówno dla pacjenta jak i pielęgniarki, podany lek działa szybciej i szybciej
można nawodnić chorego. Rezultatem wyboru tej metody jest
zwiększone ryzyko zawodowe pielęgniarki anestezjologicznej
i intensywnej opieki związane z wystąpieniem powikłań czy
błędu. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii rzadko
przebywają pacjenci bez założonego wkłucia do żyły centralnej. Stanowi to dodatkowy czynnik podwyższający ryzyko
wystąpienia błędu. Gdy pielęgniarka poda lek w nieodpowiedniej dawce lub inny niż jest w zleceniu lekarskim ryzyko powikłań czy nawet zgonu pacjenta jest zdecydowanie większe
niż w sytuacji podania leków inną drogą, np. enteralną. Reakcja organizmu na leki podawane drogą dożylną jest dużo szybsza. Szczególnie podwyższone ryzyko popełnienia błędu istnieje podczas reanimacji, gdy główną drogą podawania leków
przez pielęgniarkę anestezjologiczną i intensywnej terapii jest
droga dożylna, a towarzyszące sytuacji zagrożenia życia emocje nierzadko potrafią przyczynić się do popełnienia błędu
[24].
Do zdarzeń niepożądanych związanych z popełnieniem błędu
można zaliczyć pomylenie pacjenta. Nie zawsze pielęgniarki
spełniają obowiązek sprawdzenia leku trzykrotnie lub poda-
26
wania leków przez siebie przygotowanych. Nie przestrzeganie
podstawowych zasad doprowadza do podwójnego podania
leku jednemu pacjentowi, a drugiego pominięcie w związku z
czym ustalona farmakoterapia zostaje przerwana. Podanie leku
niewłaściwemu pacjentowi jest pomyłką najczęściej występującą biorąc pod uwagę błędy związane z podawaniem leków.
Można błędnie odczytać zlecenie lekarskie, zarówno nazwę
leku, dawkę, godzinę i dane pacjenta. Od czytelności zlecenia i
tego, czy pielęgniarka nie mogąc się doczytać pójdzie do lekarza z kartą zleceń czy poda bez pytania zależy jak zostanie
podany lek. Zdarzają się sytuacje przeoczenia zlecenia. Lek
nie jest podany bądź podany o późniejszej godzinie. Istnieją
leki, które należy podawać ściśle wg ustalonej godziny, ponieważ jest to podstawa terapii i ma wpływ na wynik leczenia,
powrót pacjenta do zdrowia. Pielęgniarki bardzo często same
dokonują korekty, nanoszą zmiany na własną rękę nie informując o tego rodzaju zdarzeniu. Złe wyliczenie dawki leku
zdarza się również w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki. Błąd polega na podaniu
zbyt dużej lub małej dawki leku, jak również dwukrotnym
podaniu tego samego leku. Zdecydowanie poważniejsze skutki
poniesie pacjent w przypadku podania mu większej dawki leku
niż podaniu dwukrotnie tego leku. Sądownictwo zawodowe
zna przypadki szkód pacjentów powstałych przez błąd w tym
zakresie. Leki zostają również podane niewłaściwą drogą.
Błąd ten powstaje zazwyczaj na skutek pośpiechu lub nieuwagi personelu medycznego czyli z winy pracownika. Podanie
leku drogą dotętniczą zamiast dożylną, śródskórnie zamiast
domięśniowo może wywołać wiele szkód. Pozostawienie pacjenta z czopkiem i poleceniem by zażył lek może się skończyć przyjęciem go drogą doustną. Nie zawsze rzeczy oczywiste dla pielęgniarki są jasne także dla pacjenta [2, 25,26].
Odczyn zapalny lub brak działania leku następuje w przypadku
podania leku przeterminowanego. Nadzór nad apteczką jest
obowiązkiem oddziałowej [2,25,26].
Błędem jest także zbyt szybkie podawanie leków. Wybranie
odpowiedniej techniki podania leku jest podstawą bezpieczeństwa i komfortu pacjenta. Gdy zbyt szybko zostanie podany
lek drogą dożylną może dojść do spadku ciśnienia lub zaburzeń rytmu serca. W przypadku zbyt szybkiego podania leku
drogą domięśniową narażony zostaje pacjent na ból [2,25,26].
Użycie nieodpowiedniego rozpuszczalnika i wystąpienie niezgodności również jest błędem popełnianym przez pielęgniarki
anestezjologiczne i intensywnej opieki. Stosowanie nieprawidłowych technik podania leku jest kolejnym zdarzeniem niepożądanym na oddziale [2,25].
Nieprawidłowa technika wiąże się z brakiem aseptyki, z
wprowadzaniem do tkanki ciała obcego, zbyt szybkim podaniem leku, zbyt częstym podawaniem leku w to samo miejsce,
złamaniem lub skrzywieniem igły, podaniem powietrza do
światła naczynia krwionośnego. Pacjent otrzymuje również
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
inne leki niż zalecone przez lekarza. Błąd zazwyczaj polega na
podaniu leku ze strzykawki leżącej obok tej ze zleconym lekiem. Najczęściej tego rodzaju pomyłki występują na bloku
operacyjnym, gdzie pielęgniarka anestezjologiczna używa wielu, najczęściej opisanych strzykawek podając kolejno zlecone
przez lekarza anestezjologa leki. Sytuacja taka może się wydarzyć w każdym oddziale, jeżeli na tacy jest wiele przygotowanych strzykawek z lekami. Zdarzają się sytuacje samowolnego
podania leku niezgodnie z prawem zawodowym i samowolne
nie podanie zleconego leku. Pielęgniarka może popełnić błąd
podając leki, których nie zna działania i reakcji niepożądanych
oraz postępowania w przypadku ich wystąpienia, nie zna historii choroby pacjenta z uwzględnieniem alergii, uzależnień, nie
obserwuje pacjenta podczas i po podaniu leku. Błędy popełniane mogą być podczas przygotowywania żywienia pozajelitowego dla pacjenta i podczas podłączania go do cewnika naczyniowego do żyły centralnej lub obwodowej. Warto jeszcze
zwrócić uwagę, że w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki dochodzi do sytuacji pomylenia próbek badań [2,25,26,27].
Za wykroczenie zawodowe mające miejsce w praktyce pielęgniarek uznawane jest niestaranne wykonywanie zabiegów
pielęgnacyjnych. Pacjenci przebywający w oddziale intensywnej terapii są uzależnieni przede wszystkim od pielęgniarek.
Od tego jak pielęgniarka będzie dbać o higienę skóry pacjentów zależy ich komfort życia, zmniejszenie ryzyka zakażeń,
usunięcie naturalnych wydzielin, zapobieganie powikłań np.
zapobieganie zakażeniom układu oddechowego. Pacjenci w
większości są unieruchomieni, dlatego błędem jest niewystarczająco częste zmiany pozycji ciała pacjentów, niedostateczne
stosowanie profilaktyki przeciwodleżynowej w sytuacji, gdy
chory jest zależny od pielęgniarki. Następnym błędem jest
nieodpowiednie przygotowanie pacjenta do badań i zabiegów
[2,27].
Pomyłki popełniane przez pielęgniarki anestezjologiczne i
intensywnej opieki mają również związek z nie przestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywanych
czynności zawodowych pielęgniarki, co prowadzi do nabycia
przez pacjenta zakażenia. Najczęściej popełniane błędy w tej
dziedzinie to nieprawidłowe mycie, odkażanie rąk, niezgodne
z zasadami używanie rękawic, nieprawidłowe odkażanie miejsca wkłucia, nieprzestrzeganie procedur zmiany opatrunków,
nieprzestrzeganie procedur przygotowywania płynów infuzyjnych, nakłuwanie butelek w celu odpowietrzenia, nieszczelność aparatów do przetaczania płynów, dodawanie leków do
zestawów kroplowych, nieprawidłowa opieka pielęgniarska
nad wkłuciem dożylnym [2,27,28].
W oddziale intensywnej terapii przebywają m.in. pacjenci po
zabiegach operacyjnych. Zakażenia miejsca operowanego zaliczane są do jednej z najczęściej występujących postaci klinicznych zakażeń szpitalnych. Zakażenia są przyczyną zwięk-
27
szonej chorobowości, przedłużenia czasu pobytu w szpitalu,
zwiększenia kosztów leczenia i wielu innych niekorzystnych
skutków społecznych i zdrowotnych. Pielęgniarka sprawująca
opiekę nad takim pacjentem powinna zwracać uwagę na
zwiększone ryzyko zakażenia rany pacjenta [2,27,28].
Bardzo ważnym zadaniem pielęgniarek anestezjologicznych
i intensywnej opieki jest prawidłowa higiena jamy ustnej i nosa pacjenta wentylowanego mechanicznie. Jest to jedna z podstawowych czynności wykonywa każdego dnia w oddziale,
która wpływa na poprawę komfortu fizycznego i psychicznego
pacjenta, ale przede wszystkim jest elementem profilaktyki
zakażeń szpitalnych. Wśród infekcji układu dróg oddechowych zapalenie płuc w oddziale intensywnej terapii występuje
z częstością 50%. Z kolei odrespiratorowe zapalenie płuc występuje u 9,1 na 1000 pacjentów wentylowanych mechanicznie. Intubacja i wentylacja mechaniczna 21 razy zwiększa
częstość zakażeń dróg oddechowych w porównaniu do pacjentów niewentylowanych mechanicznie. Pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej opieki nie zawsze używa jałowych rękawiczek do odsysania systemem otwartym, a do systemu zamkniętego, który ma zdecydowanie więcej zalet biorąc pod
uwagę ochronę pacjenta i personelu, część pielęgniarek ma
wątpliwości. Podczas dyżuru pominąć może sprawdzenie ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurkę intubacyjną. Przez
co m.in. ślina z jamy ustnej pacjenta może przedostać się do
okolicy podgłośniowej, podobnie wydzielina z zatok i treść w
przypadku refluksu żołądkowego może przedostać się w to
miejsce jeżeli pielęgniarka nie będzie kontrolować ciśnienia w
mankiecie. [2, 27,28].
Pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej opieki odpowiedzialna jest za kontrolowanie parametrów życiowych pacjenta. Monitorowania dokonuje się metodą inwazyjną lub
nieinwazyjną. W opiece nad chorym konieczna jest systematyczna kontrola stanu świadomości i wybudzenia chorego po
zabiegu. Bardzo ważna jest kontrola stanu świadomości pacjenta, któremu podano opioidowe leki. Pielęgniarka obserwuje diurezę chorego co godzinę. Kolejnym obowiązkiem jest
systematyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i tętna
pacjenta. Obserwowany jest oddech i stan skóry, błon śluzowych i mierzona jest temperatura ciała. Są to podstawowe parametry życiowe chorego, podczas obserwacji których jeden
błąd polegający na przeoczeniu, nieprawidłowej interpretacji,
braku wiedzy może spowodować pogorszenie stanu zdrowia, a
nawet śmierć pacjenta [28].
Dodatkowo za błędy popełniane przez pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki uważa się błędne wypełnienia
dokumentacji. Przede wszystkim wskazuje się na nieterminowe dokumentowanie wykonanych czynności, zdarzają się
przypadki odnotowania czynności, które w rzeczywistości nie
były wykonane. Zauważa się także braki wpisów, podpisów w
dokumentacji czy niestaranne ich wprowadzanie. Rzadko która
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej opieki nie popełniła podczas swojej praktyki zawodowej błędu. Zespół pielęgniarski anestezjologiczny i intensywnej opieki na szczęście
nie doprowadza do sytuacji, by konsekwencje popełnionych
błędów były drastyczne dla pacjenta. Z reguły pomyłki nie
zostają rozpoznawane i dokumentowane, dlatego jakiekolwiek
działania zapobiegawcze w ich kierunku są trudne do zrealizowania. Błędy są bardzo dużym zagrożeniem dla chorego,
prowadzą do obniżenia jakości leczenia i sprawowanej opieki
pielęgniarskiej. Przyczyniają się one do nieprawidłowego postępowania pozostałych członków zespołu terapeutycznego
oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. Opieka pielęgniarska rzutuje na całokształt leczenia chorego przebywającego w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii [2,17].
Wykonywanie czynności zgodnie z posiadanymi kompetencjami to wyzwanie dla każdej pielęgniarki oraz kadry zarządzającej. Każda z osób, która decyduje się na wykonywanie
zawodu pielęgniarki musi liczyć się z konsekwencjami swoich
błędów i czynności wykonanych wbrew jej kompetencjom.Warto więc znać przepisy, które regulują tę kwestię by
być pielęgniarką w pełni świadomą swoich praw i obowiązków. Brak znajomości prawa nigdy nie usprawiedliwia pielęgniarki [4].
Pielęgniarki w czasie nauki, a następnie szkolenia zawodowego, nabywają prawo do wykonywania czynności medycznych, które są mniej lub bardziej skomplikowane, wykonywane samodzielnie bądź na zlecenie lekarskie. Pielęgniarka jest
zobowiązana do poprawności w zakresie czynności wykonywanych samodzielnie oraz zleconych do wykonania przez inne
osoby. Ma również obowiązek egzekwowania jasnych i czytelnych wpisów wykonanych w karcie zleceń oraz zrozumiałego i prawidłowego ich formułowania. W przypadku nie zrobienia tego, postąpi ona nieprawidłowo i poniesie za to odpowiedzialność. Zdarzają się sytuacje, kiedy lekarz zleci pielęgniarce wykonanie czynności, która wykracza poza zakres jej
kompetencji. W razie popełnienia błędu lub nieprawidłowego
wykonania zlecenia odpowiedzialności ponosi lekarz z pielęgniarką.
Znajomość zagadnień dotyczących wykonywanego zawodu
czyli zakresu obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności
stanowi podstawę bezpieczeństwa wykonywanych działań
prócz dokładności, sumienności i staranności. Cechy psychologiczne pielęgniarki również odgrywają znaczącą rolę. Odmówienie wykonania zlecenia, które jest źle lub niepoprawnie
sformułowane nie należy do najłatwiejszych. Dokonując wyboru odmowy, zajmując takie stanowisko pielęgniarka musi
być pewna poprawności swojej decyzji i bronić jej umiejętnie
nie tworząc jednocześnie sytuacji konfliktowych [23,29].
Jeżeli pielęgniarka nie posiada wymaganych kwalifikacji, które są potwierdzone dokumentami do wykonania świadczeń
zdrowotnych, to nie powinna podejmować się ich wykonania.
28
Pielęgniarka posiadająca prawo wykonywania zawodu ponosi
pełną odpowiedzialność za wykonane przez siebie świadczenie
zdrowotne. Nie ma osoby nieomylnej, jednak najważniejsze
jest by wyciągać z nich prawidłowe wnioski. Jednocześnie
obowiązkiem jest reagowanie w sytuacji zauważenia odstępstwa codziennej praktyki od obowiązującej teorii. Pielęgniarki
anestezjologiczne i intensywnej opieki muszą mieć poczucie
odpowiedzialności za wykonywane przez nie czynności. Powinny wiedzieć, jakie akty prawne mają największe znaczenie
dla osób decydujących się na uprawianie tego zawodu, w takim oddziale. Należy podkreślić, że nieznajomość prawa nie
zwalnia z odpowiedzialności za ewentualne jego naruszenie.
Odczuwana przez pielęgniarki świadomość praw i obowiązków z znacznym stopniu ułatwia skupienie się na pracy, której
celem jest troska o zdrowie podopiecznego [4,29].
III. PREWENCJA NIEPOŻADNYCH ZDARZEŃ
ZAWODOWYCH
Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki medycznej są członkami grupy zawodowej narażonej na wiele
czynników występujących w miejscu pracy. Czynniki środowiska pracy oddziałują niekorzystnie na zdrowie. Wywołują one
różnego rodzaju reakcje organizmu, również ciężkie choroby.
Poważnym problemem w całej Unii Europejskiej powstałym w
wyniku występowania zdarzeń niepożądanych jest ryzyko zakażenia ciężką chorobą i zagrożenie bezpieczeństwa zdrowia
bądź życia personelu medycznego i pacjentów [19,30,31].
Głównym celem działań prewencyjnych w zakresie niepożądanych zdarzeń zawodowych jest ochrona zdrowia i życia
pielęgniarek oraz ich podopiecznych. Bezpieczeństwo chorych
powinno być kwestią priorytetową w polityce oraz programach
zdrowotnych na szczeblu krajowym, regionalnym i lokalnym.
Podstawowym działaniem zapobiegawczym, jakie powinno
być podjęte w celu prewencji zdarzeń niepożądanych w praktyce zawodowej pielęgniarek, jest zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych. Czynność ta obejmuje identyfikację, analizę i redukcję tych zdarzeń. Zadaniem zarządzania ryzykiem
jest wdrożenie do praktyki zawodowej pielęgniarek rozwiązań,
które umożliwiłyby eliminację bądź minimalizację występowania zdarzeń niepożądanych. Na podstawie przeprowadzonych badań i Raportu Narodowego Instytutu Zdrowia stwierdzono, że szpital jest miejscem, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne o wysokim stopniu złożoności, tym samym
wysokim poziomie ryzyka. Kompletne wyeliminowanie zdarzeń niepożądanych jest niemożliwe, jednak należy dążyć do
zmniejszania częstotliwości ich występowania. Nowoczesna
medycyna musi podążać kierunkiem nieustających zmian, budowania nowego modelu opieki nad pacjentem. Elementy tego
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
modelu mają związek z wiedzą medyczną i realizacją procedur
mających na celu poprawę jakości świadczeń medycznych,
tym samym bezpieczeństwa chorego [19,30,31].
Komisja Wspólnot Europejskich opiniuje, że Państwa
Członkowskie powinny utworzyć bądź udoskonalić systemy
zgłaszania oraz wyciągania wniosków by rejestrować skalę i
przyczyny zdarzeń niepożądanych oraz w celu opracowania
efektywnych rozwiązań i postępowania w sytuacji wystąpienia
zdarzenia niepożądanego. Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego jest niezależne z zapisem skarg, zażaleń czy wniosków pacjentów. Jest poufne i nie służy identyfikacji pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki oraz pacjenta. Nie służy
naznaczaniu personelu medycznego. W każdym przypadku
występuje połączenie się z analizą i szukaniem przyczyn.
Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego inicjuje działania zapobiegawcze [19,30, 31].
Należałoby organizować cykliczne szkolenia stałej kadry
anestezjologicznej i intensywnej terapii. Głównym tematem
szkoleń powinno być bezpieczeństwo pielęgniarek i pacjentów, które jest zagrożone przez występujące zdarzenia niepożądane. Zgodnie z przedstawionym stanowiskiem Komisji
Wspólnot Europejskich, powinno się zachęcać do czynnego
zgłaszania występujących zdarzeń niepożądanych przez tworzenie uczciwych okoliczności, które mają inny charakter niż
procedury dyscyplinarne. Współczesne kierowanie i zarządzanie zespołami oraz funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej powinno przywiązywać uwagę do problematyki bezpieczeństwa personelu medycznego i pacjenta [19,32,33]. Pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej opieki podczas praktyki zawodowej powinna przestrzegać obowiązujących norm,
zasad, procedur i standardów wykonywania zabiegów przy
pacjencie. Czynności wykonywane przez pielęgniarkę powinny być również zgodne z regulaminem obowiązującym w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Zdarzenia niepożądane występują również na skutek niesprawnej aparatury medycznej. W związku z tym powinny być dokonywane okresowe kontrole stanu technicznego urządzeń i aparatury medycznej. Należałoby wywierać większy nacisk na przestrzeganie
przepisów BHP i P/POŻ przez pielęgniarki i pozostałych
członków zespołu medycznego anestezjologii i intensywnej
terapii. Znaczące miejsce w prewencji zdarzeń niepożądanych
powinna mieć pielęgniarka epidemiologiczna oraz zespół ds.
zakażeń pracowni mikrobiologicznej. Powinni kontrolować
ilość zakażeń występujących w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii oraz przestrzeganie zasad higieny i epidemiologii przez personel medyczny. Powinno się uświadamiać pielęgniarki na temat zasadności utrzymywania czystości w swoim
środowisku pracy. Każdy oddział, tym bardziej oddział anestezjologii i intensywnej terapii z racji na wysokie ryzyko zakażeń, wyposażony jest w środki ochrony indywidualnej.
29
Środki te przeznaczone dla personelu medycznego i odwiedzających mają chronić obie strony czyli pacjenta i jego otoczenie. Istnieje wiele czynników wpływających na zaniechania w
kwestii używania tego rodzaju środków, dlatego działania
prewencyjne powinny być ukierunkowane również w tym kierunku. Działania profilaktyczne powinny być podejmowane
również odnośnie przestrzegania czasu pracy i norm zatrudnienia pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki,
których praca jest bardzo ciężką służbą, a mimo to bardzo
często pracują w kilku miejscach. W jednym miejscu pracy
dyżury pielęgniarek przebiegają bardzo intensywnie, bez możliwości spożycia obiadu czy chwili odpoczynku z uwagi na
dobro pacjenta, także pracując w kilku miejscach pielęgniarka
stanowi niebezpieczeństwo dla pacjenta i samej siebie. Powinien być sprawowany nadzór inspektora ochrony radiologicznej. Pielęgniarki w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii obciążone są bardzo dużą ilością obowiązków. Z powodu
braków w kadrze pielęgniarskiej wysoce prawdopodobne jest
wystąpienie zdarzenia niepożądanego. W związku z istniejącą
sytuacją, powinna być zatrudniona odpowiednia ilość personelu pielęgniarskiego w celu prewencji zdarzeń niepożądanych.
Szpitale o niskim poziomie zatrudnienia pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki mają zdecydowanie wyższy
wskaźnik występowania zdarzeń niepożądanych. Oddziały te
są miejscem, w którym pielęgniarki powinny być objęte szczególną ochroną ze względu na dużą liczebność źródeł promieniowania. Jak każdy pracownik, pielęgniarki zobowiązane są
do wykonywania badań okresowych w miejscu pracy. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki z racji wysokiego ryzyka poniesienia uszczerbku na zdrowiu powinny zdecydowanie częściej poddawać się profilaktycznym badaniom
lekarskim. Wzrost wynagrodzenia podstawowego pielęgniarek
również wpłynąłby na nastawienie do wykonywanego zawodu.
Pielęgniarki czerpałyby większą satysfakcję z wykonywanych
czynności, co przełożyłoby się na lepszą jakość świadczonych
usług medycznych [29,30,31].
Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki narażone są na zespół wypalenia zawodowego, któremu również należy zapobiegać. Przede wszystkim, powinny być przeprowadzane liczne szkolenia edukacyjne, mające na celu poznanie
zespołu wypalenia zawodowego. Podczas przyjmowania do
pracy powinna odbywać się selekcja na stanowiska szczególnie zagrożone syndromem wypalenia zawodowego, np. stanowisko pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki.
Powinny one być otoczone opieką psychologiczną czego brakuje w polskich szpitalach. Od początku praktyki zawodowej
pielęgniarki powinny uczyć się oddzielenia życia zawodowego
od osobistego. Wymagania stawiane przez kadrę kierowniczą,
jak i same pielęgniarki powinny być realistyczne, możliwe do
zrealizowania. Niemożliwe do zrealizowania zadania dostar-
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
czają bardzo negatywnych odczuć, które przyczyniają się do
wystąpienia zespołu wypalenia zawodowego [19,30,31].
Celem wszystkich działań jakie są podejmowane w kierunku
prewencji zdarzeń niepożądanych w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki jest zapewnienie wysokiego poziomu bezpieczeństwa pacjentów
przez eliminację czynników zagrażających zdrowiu lub życiu
człowieka, rozpoznanie przyczyn i wdrożenie działań naprawczych w dziedzinie zarządzania ryzykiem zdarzeń niepożądanych. Pracownicy medyczni muszą mieć zwiększoną odpowiedzialność za zachowanie bezpiecznych warunków hospitalizacji pacjenta. Celem jest realizowanie lepszej jakości świadczeń
medycznych i polepszenie jakości życia pacjentów. Zdarzenia
niepożądane powinny być monitorowane. Monitoring powinien być oceniany przez personel medyczny. Korzystne jest
również wdrożenie działań w zakresie usprzętowienia, wyeliminowanie barier organizacyjnych i technicznych celem prewencji zdarzeń niepożądanych [30,31].
Współczesny model zapewnienia wysokiej jakości opieki
medycznej sprawowanej nad pacjentem musi zawierać wewnętrzny system jakości. Pewnym jest, że to zadanie jest dla
kadry kierowniczej w celu zapewnienia profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej. Miałaby ona gwarantować zapewnienie warunków dla optymalnego bezpieczeństwa pacjenta. Personel
szpitalny odpowiedzialny jest za zdrowie i życie pacjenta,
szczególnie personel pielęgniarski i lekarski. O odpowiedzialności świadczą działania podejmowane w celu zapobiegania,
chronienia pacjenta przed ryzykiem doznania uszczerbku na
zdrowiu lub utraty życia. Nie istnieją idealne rozwiązania, nie
ma idealnych szpitali. Błędy medyczne oraz zdarzenia niepożądane zawsze istniały w praktyce zawodowej pielęgniarek
anestezjologicznych i intensywnej opieki i będą istnieć. Stanowią element charakteru pracy tych jednostek organizacyjnych. Najważniejsze, by ich nie ukrywać, mówić o nich otwarcie. Stanowi to sprawdzoną metodę jakości. Dzięki działaniom
prewencyjnym można efektywnie monitorować i eliminować
zdarzenia niepożądane [31].
IV. PODSUMOWANIE
Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki z racji
specyfiki środowiska pracy narażone są w znacznym stopniu
na występowanie zdarzeń niepożądanych. Wpływają one na
zdrowie i życie personelu medycznego oraz pacjenta, jak również obniżenie jakości świadczonych przez pielęgniarki usług.
V. PIŚMIENNICTWO
[1] Lisowska, B. Ujawnianie zdarzeń niepożądanych, Puls Medycyny 2005; Nr. 22 [online]
30
[2] Piątek A. Błędy i wykroczenia w praktyce zawodowej pielęgniarek i położnych a bezpieczeństwo pacjentów.
http://www.zdrowiepubliczne.pl/artykul/szczegoly/id/1605
[3] Zaczyk I. Praca źródłem stresu.
http://www.nursing.com.pl/Medinf_Praca_rdem_stresu_29
2.html
[4] Kieczka K. Opieka profesjonalna i zakres kompetencji pielęgniarek w Polsce w świetle prawa w ostatnim stuleciu. Pielęg XXI w 2010;1-2: 81-86.
[5] Dokumentacja oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pielęgniarki. Gdańsk: Wydawnictwo Ośrodka Doradztwa i
Doskonalenia Kadr, 2001.
[6] Kruszyński Z. Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii.
Poznań; Wydawnictwo Uniwersytetu Medyczny im. Karola
Marcinkiewicza w Poznaniu, 2010.
[7] Kübler A. Bezpieczeństwo pacjentów.
http://nagle.mp.pl/publikacje/show.html?id=54805
[8] Aitkenhead AR, Smith G. Podręcznik anestezjologii. Poznań: Oficyna Wydawnicza Atena 1995.
[9] Parsons PE, Wiener-Kronish JP. Sekrety intensywnej terapii.
Szczecin; D.W. Publishing Co., 1993.
[10] Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. Lublin; Wydawnictwo Czelej, 2004.
[11] Marcucci C, Cohen NA, Metro DG, Kirsch JR. Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej.
Warszawa; Medipage, 2010.
[12] Rybicki Z. Intensywna terapia dorosłych. Lublin; Wydawnictwo Makmed, 2009.
[13] Kusza K. Opinia o potrzebach kadrowych w dziedzinie
Anestezjologii i Intensywnej Terapii na obszarze Polski na
rok 2008.
http://anestezjologia.bydgoszcz.pl/index.php?option=com_
content&task=blogcategory&id=9&Itemid=52
[14] Kapała W, Sawicka-Lesińska M. Pasjonujący zawód. Mag
Pielęg Położ 2011;3:24-25.
[15] Frączek A, Kofta M. Frustracja i stres psychologiczny.
Warszawa; Wydawnictwo PWN, 1975.
[16] Kapała W, Sawicka-Lesińska M. Pasjonujący zawód. Mag
Pielęg Położ 2011;3.
[17] Muszak A. Czynniki niebezpieczne, szkodliwe i uciążliwe
w pracy pielęgniarki anestezjologicznej.
http://www.frpp.org.pl/index.php?option=com_content&vi
ew=article&id=5&Itemid=22&lang=pl
[18] Parszuto J. Narażenia zawodowe pielęgniarek i położnych.
Choroby zawodowe pielęgniarek można ograniczyć.
http://www.oipip.bydgoszcz.pl/public/tresc/file/biuletyn/Bi
uletyn2-08.pdf
[19] Hanson CW. Procedury w intensywnej terapii. Warszawa;
Medmedia, 2009.
[20] Kruszyński Z. Anestezjologia i intensywna terapia. Bydgoszcz; Akademia Medyczna im. Ludwika Rydygiera w
Bydgoszczy, 1999.
[21] Marczewska S. Błąd medyczny w pielęgniarstwie. Niczego
nie ukrywać! Mag Pielęg Położ 2010;12: 24-25
[22] Kutaj-Wąsikowska H, Kutryba B wsp. Światowy Sojusz Na
Rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów, Podstawy wprowadzania
okołooperacyjnej karty kontrolnej, Adaptacja na podstawie
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
Implementation Manual Surgical Safety Checklist (First
Edition) by World Alliance for Patient Safety, WHO CC
Krakow At Centrum Monitorowania w Ochronie Zdrowia,
Kraków, 2009.
Michalewicz M.J, Szarejko E, Golonko B, Kondzior DJ.
Ocena wiedzy pielęgniarek dotyczącej narażenia na zakażenie wirusami przenoszonymi drogą parenteralną, Probl
Hig Epidemiol 2007; 88 (suplement): 14-19.
Litzke M S, Schuh H. Stres, mobbing i wypalenie zawodowe. Gdańsk; Wydawnictwo GWP, 2007.
Curuś M. Procedury higieny w warunkach ochrony zdrowia. Warszawa; Instytut Problemów Ochrony Zdrowia Sp.
z o.o., 2009.
Szlachciński Ł, Gaszyński T, Gaszyński W. Ocena wypełnienia mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej przez
personel anestezjologiczny. Anest Ratow 2011; 2:28-32.
Obuchowska A. Ochrona pracownika przed czynnikami
biologicznymi.
http://www.nursing.com.pl/Standard_Ochrona_pracownika
_przed_czynnikami_biologicznymi_Podstawowe_obowizki
PTP, Stanowisko PTP w sprawie zapobiegania ekspozycji
personelu pielęgniarskiego na czynniki biologiczne.
http://www.nursing.com.pl/Medinf_Stanowisko_PTP_w_s
prawie_zapobiegania_ekspozycji_personelu_ pielgniarskiego
Kruk-Kupiec G. Zalecenia Konsultanta Krajowego w
Dziedzinie Pielęgniarstwa Dla Dobrej Praktyki Pielęgniarskiej. Zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych Projekt
bezpiecznej praktyki medycznej.
http://www.wpszdrowie.opole.uw.gov.pl/pliki/files/2011_w
ytyczne_pielegniarka.pdf
Kutryba B, Kutaj - Wąsikowska H. Programy bezpieczeństwa.
http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m7&ms=603&m
l=pl&mi=603&mx=0&mt=&my=602&ma=18078
Kutryba B, Kutaj-Wąsikowski H. Bezpieczny pacjent, bezpieczny szpital.
http://www.mz.gov.pl/wwwmz/slajd?mr=m7&ms=603&ml
=pl&mi=603&mx=0&mt=&my=602&ma=018078.
31